Radiografía de la columna y la médula espinal.

La columna está formada por 24 vértebras, sacro y cóccix. En personas sanas, forma curvas fisiológicas características: anteriormente en las regiones cervical y lumbar y posteriormente en las regiones torácica y sacra. El tamaño de los cuerpos vertebrales aumenta gradualmente en dirección caudal, es decir, abajo. El cuerpo vertebral en las radiografías tiene la forma de un rectángulo con bordes laterales algo cóncavos y esquinas redondeadas. Las plataformas horizontales adyacentes de los cuerpos vertebrales forman un contorno amplio y claro en las radiografías (el segundo contorno se debe a uno de los bordes del cuerpo vertebral). Delante, la vértebra descansa sobre el disco intervertebral y detrás, en dos articulaciones intervertebrales, una especie de complejo de tres articulaciones.

El disco intervertebral consta de un núcleo pulposo, ubicado principalmente en sus partes central y posterior, un anillo fibroso formado por fibras fibrocartilaginosas y de colágeno a lo largo de la periferia, y dos placas hialinas delgadas, cada una de las cuales, la superior e inferior, se une estrechamente a la horizontal. Plataforma de la vértebra correspondiente... En la periferia, la placa hialina está rodeada por el borde óseo marginal (extremidad) de la vértebra. Los límites del disco intervertebral coinciden aproximadamente con los bordes de las plataformas horizontales o sobresalen un poco más allá de ellos.

Las superficies anterior y lateral de la columna vertebral están rodeadas por el ligamento longitudinal anterior. Se adhiere sobre el limbo de cada vértebra, pero se extiende sobre los discos intervertebrales. El delgado ligamento longitudinal posterior cubre la superficie posterior de los cuerpos vertebrales, se une a los discos y recubre la pared anterior del canal espinal.

Anatomía de la radiación de la columna vertebral y la médula espinal

En las radiografías de la columna vertebral, los arcos y procesos de los cuerpos vertebrales son claramente visibles. En la imagen en proyección directa, las apófisis espinosas se proyectan sobre el fondo de los cuerpos vertebrales. La línea que los conecta, por así decirlo, divide los cuerpos vertebrales en dos partes iguales. La altura de las mitades derecha e izquierda de la vértebra es normalmente la misma (si no hay escoliosis). Una imagen de las raíces de los arcos y las articulaciones intervertebrales se superpone en las partes laterales de los cuerpos.

Las imágenes de las paredes del canal espinal, las paredes de los canales de las raíces nerviosas y la médula espinal con sus membranas, así como una serie de ligamentos intervertebrales se obtienen mediante TC. En las tomografías, se diferencian los cuerpos vertebrales, sus procesos, las articulaciones intervertebrales, las depresiones laterales del canal espinal, en las que se encuentran las raíces nerviosas anterior y posterior. La resonancia magnética abre oportunidades adicionales, ya que le permite estudiar directamente la estructura del disco intervertebral y obtener una imagen de la sustancia de la médula espinal en todas las proyecciones. También se ha hecho posible la reconstrucción tridimensional de las imágenes de rayos de la columna vertebral.

Para contrastar los espacios subaracnoideo, subdural y epidural, se inyecta en ellos una sustancia radiopaca, tras lo cual se realiza una radiografía o una tomografía computarizada. Esta combinación, especialmente la combinación de tomografía y mielografía (contraste del espacio subaracnoideo), proporciona un examen detallado de la superficie de la médula espinal con la medición de su diámetro en diferentes partes, el volumen y la configuración del saco dural, raíces nerviosas. Que van al agujero intervertebral en las vainas.

Con la flexión y la extensión, la relación entre las vértebras cambia, lo que es claramente visible en las radiografías. En particular, durante la flexión, la parte anterior del disco intervertebral se estrecha y su parte posterior se expande. El conjunto de dos vértebras adyacentes y el disco que las conecta se suele denominar segmento motor de la columna. Las imágenes en diferentes posiciones de la columna vertebral (la llamada radiografía funcional) permiten detectar tanto el bloqueo del segmento motor como su inestabilidad, es decir, Desplazamiento anormal de una vértebra con respecto a la adyacente.

 

Lesiones de la columna y la médula espinal

El examen de radiación de la columna en las víctimas se realiza según las indicaciones de un cirujano o neuropatólogo (neurocirujano). En caso de trauma agudo, no se requiere preparación del paciente para el examen, pero se debe observar el principio básico de transporte: posición horizontal y cuerpo enderezado de la víctima. El estudio, por regla general, se lleva a cabo en la posición en la que fue entregado a la sala de rayos X.

Durante mucho tiempo, los rayos X en dos proyecciones se consideraron el método principal para detectar una lesión en la columna. Es con ella con quien conviene empezar a investigar. Las imágenes convencionales nos permiten evaluar la deformidad de la columna vertebral, detectar fracturas, subluxaciones y luxaciones de los cuerpos y procesos de las vértebras, y aclarar el nivel de daño.

En los últimos años, la TC y la RM han cobrado especial importancia. En el traumatismo espinal, la TC tiene una serie de ventajas distintas. En primer lugar, es fácil realizarlo en posición horizontal de la víctima sin ninguna manipulación con él. Sin embargo, lo principal es que la TC proporciona el estudio de las paredes del canal espinal, los tejidos intra y paraespinales, y la gravedad y el pronóstico del daño en esta área están determinados principalmente por el estado de la médula espinal, sus membranas y el nervio. Raíces. La resonancia magnética permite obtener una imagen de la médula espinal en toda su longitud en diferentes proyecciones.

La primera tarea en el análisis de radiografías es establecer la forma de la columna vertebral. En el caso de daño a las vértebras y los ligamentos y músculos circundantes, se produce una deformidad traumática de la columna, se suavizan o eliminan las curvas fisiológicas normales, y la línea se dibuja a lo largo del contorno de la superficie posterior de los cuerpos vertebrales y normalmente forma un plano., incluso el arco se endereza o dobla al nivel del daño. Una forma importante de identificar lesiones traumáticas del aparato ligamentoso de la columna vertebral es la radiografía funcional, obteniendo radiografías en las fases de máxima flexión y extensión. Este estudio revela un síntoma importante de inestabilidad: el desplazamiento de las vértebras en más de 1-2 mm (que se observa en la norma).

La segunda tarea es identificar la violación de la integridad de los cuerpos vertebrales, sus arcos o procesos. Dependiendo del mecanismo de la lesión, ocurren varias fracturas, pero la inmensa mayoría de ellas pertenecen a las llamadas fracturas por compresión. Con ellos, se determina una deformidad en forma de cuña del cuerpo vertebral, especialmente en una imagen lateral; la parte superior de la cuña mira hacia delante; principalmente la parte superior del cuerpo vertebral está aplanada; un cambio en las condiciones anatómicas topográficas se expresa en cifosis angular y subluxación en las articulaciones intervertebrales; alrededor de la vértebra dañada, se puede ver en las imágenes una sombra semiovalada con contornos externos arqueados, una imagen de un hematoma paravertebral. Es necesario comprobar con especial atención los contornos del canal espinal al nivel de la vértebra rota: si ha habido un estrechamiento de este canal. Además, es necesario examinar cuidadosamente los contornos de los arcos y los procesos de las vértebras para no perder su fractura, así como la dislocación en las articulaciones intervertebrales y, en caso de heridas de bala, la localización de cuerpos extraños.

Aunque las imágenes convencionales son una herramienta de diagnóstico confiable, aún revelan de manera más completa la imagen del daño de la TC. Las fracturas de cuerpos, arcos y procesos y, lo que es más importante, el estado de las paredes del canal espinal se distinguen más claramente en las tomografías. Las hernias traumáticas de los discos intervertebrales, los hematomas en los espacios epidural y subaracnoideo y el desplazamiento de la médula espinal son claramente visibles. Para una detección más precisa de la lesión de la médula espinal, la TC se realiza en combinación con la introducción de un agente de contraste en el espacio subaracnoideo, es decir, con mielografía. En la resonancia magnética, la lesión de la médula espinal y la hemorragia intramedular se reconocen sin mielografía. La resonancia magnética proporciona la detección de hernia de disco traumática y hematoma epidural, es decir, Daño, para cuya eliminación es necesaria la intervención quirúrgica. En el período de rehabilitación, generalmente ocurre un quiste postraumático en el sitio de la hemorragia intracerebral y también se encuentra en la resonancia magnética.

 

Síndrome de dolor vertebral

Una causa común de dolor en cualquier parte de la columna (cervical, torácica, lumbar o sacra) es la compresión de la médula espinal, sus membranas y las raíces de los nervios que se extienden desde ella, y la compresión es causada por la estenosis central o lateral de el canal espinal. Un canal espinal estrecho como variante individual de desarrollo puede ser un factor predisponente.

La frecuente aparición del síndrome de dolor vertebrogénico se explica por la complejidad de la estructura anatómica de la columna y la importancia de su función. Baste señalar que solo en la columna cervical, además de 7 vértebras, hay 25 articulaciones sinoviales y 6 fibrocartilaginosas y numerosas estructuras ligamentosas. La sobrecarga de la columna vertebral, el mal desarrollo de los músculos del cuello y la espalda, muchos procesos patológicos conducen a cambios degenerativos y distróficos en los discos intervertebrales y las articulaciones. En las articulaciones, inicialmente se expresan en sinovitis, y luego en subluxación (fase inestable), en los discos, en una violación de su función y una disminución de la altura, inestabilidad en el segmento motor. Ya estos cambios conducen a la estenosis dinámica de el canal espinal, es decir a la estenosis que ocurre cuando las vértebras se flexionan, extienden o rotan. En particular, el proceso articular superior ejerce presión sobre la raíz nerviosa.

En el futuro, comienza la fase de estabilización, que se caracteriza por una estenosis orgánica más o menos persistente del canal espinal. En las articulaciones intervertebrales, su aparición se debe a un aumento de los procesos articulares y la formación de osteofitos, especialmente en los procesos articulares inferiores. Las hernias cartilaginosas suelen ser la causa de la estenosis. Una hernia es una protuberancia posterior de una parte del disco, que causa una estenosis central del canal espinal, o lateral, que conduce a una estenosis lateral y un estrechamiento del canal en el que se encuentra la raíz nerviosa. Hay tres grados de gravedad de la hernia de disco:

1. protuberancia local: el núcleo gelatinoso del disco se aplana, como resultado de lo cual el anillo fibroso sobresale ligeramente hacia la luz del canal espinal;
2. protuberancia: un aplanamiento más significativo del núcleo pulposo, que aún permanece dentro del anillo fibroso, mientras que hay una protuberancia más significativa del disco en la luz del canal espinal;
3. prolapso, o disco extruido, el núcleo pulposo penetra en el disco fibroso, pero está dentro del ligamento longitudinal posterior. La fragmentación del disco se distingue por separado, es decir desprendimiento de su pieza y formación de un fragmento libre (secuestro).

El reconocimiento y el diagnóstico diferencial de las enfermedades que causan el síndrome de dolor vertebral se realizan con mayor frecuencia mediante métodos de radiación. El método inicial fue una radiografía simple de la columna. Le permite determinar la configuración de la columna vertebral, establecer la presencia y la naturaleza de la lesión, delinear el nivel de investigación para CT y MRI.

La TC y la RM se han convertido en los principales métodos de diagnóstico del síndrome de dolor, más precisamente, estableciendo su naturaleza. Midiendo el canal espinal, determinando el grado y tipo de su deformidad, identificando calcificaciones, hipertrofia de los ligamentos, hernias cartilaginosas, artrosis de las articulaciones intervertebrales, tumores en el canal espinal, evaluando el estado de la médula espinal - esto no es un completo lista de las posibilidades de los métodos de radiación.

En combinación con la mielografía, la TC puede diferenciar deformidades del espacio subaracnoideo en hernias, tumores extradurales, intradurales e intramedulares, meningocele, deformidades vasculares, etc. Es evidente la importancia de los resultados de la TC en la planificación del tratamiento quirúrgico. Se obtiene información similar con la resonancia magnética, y su valor es especialmente grande en la radiculopatía cervical, ya que la médula espinal, las hernias de disco y los osteofitos son claramente visibles en la tomografía.

En los casos en los que el paciente se queja de dolor en la columna y no se han detectado cambios patológicos durante los exámenes neurológicos y radiológicos, siempre es conveniente, especialmente en los ancianos, realizar una gammagrafía ósea, ya que las metástasis de un tumor clínicamente no manifestado en las vértebras generalmente se ven en las gammagrafías mucho antes que en las radiografías. Por lo tanto, las tácticas de investigación de la radiación en el síndrome de dolor vertebrogénico deben seleccionarse en función de las capacidades de los métodos de radiación.

La mayor parte de los que acuden al médico por dolor en la columna son pacientes con lesiones distróficas. Todo médico, independientemente de su especialización, debe tener un conocimiento general de ellos. Las lesiones distróficas espinales son lesiones complejas que afectan a todos los huesos, articulaciones y tejidos blandos de la columna vertebral. Según el componente predominante, conviene distinguir entre cinco tipos de lesiones: osteocondrosis, espondilosis deformante, artrosis intervertebral, hiperostosis anquilosante (ligamentosis fijadora) y calcificación discal.

Los cambios distróficos en el disco intervertebral conducen a su falla funcional, que inicialmente puede determinarse mediante radiografías funcionales. Con movimientos de flexión, extensión o rotación en la columna, se determina el bloqueo o la inestabilidad del segmento motor afectado. Esto significa que en imágenes funcionales o la relación entre dos vértebras adyacentes no cambia en absoluto o, por el contrario, su mayor movilidad surge hasta el deslizamiento de una de las vértebras en relación con la otra. Este deslizamiento se llama pseudoespondilolistesis, es decir, deslizamiento falso. El hecho es que hay una anomalía en el desarrollo de la columna vertebral, en la que hay un espacio (defecto) en el arco interarticular de la vértebra, como resultado de lo cual se puede desarrollar el deslizamiento de la vértebra anteriormente, es decir, espondilolistesis.

Otro signo de osteocondrosis, directamente relacionado con la degeneración del disco intervertebral, es una disminución de su altura. Las placas terminales de los cuerpos vertebrales se engrosan y el tejido óseo esponjoso subyacente se vuelve esclerosado (esclerosis subcondral). El disco no puede cumplir plenamente su función. Como compensación, se producen crecimientos óseos a lo largo de los bordes de los cuerpos vertebrales, como resultado de lo cual aumenta la superficie articular. Estos crecimientos se dirigen principalmente perpendicular al eje longitudinal de la columna, es decir. Son una continuación de las plataformas horizontales de los cuerpos vertebrales.

A través de las roturas en las fibras del anillo fibroso, el cartílago puede sobresalir hacia un lado; así es como se forman las hernias cartilaginosas. La localización distingue entre hernia de disco central, posterolateral, foraminal lateral y extraforaminal lateral. A veces, la masa cartilaginosa penetra en el tejido esponjoso del cuerpo vertebral, donde está rodeada por el borde de la esclerosis. Tal hernia con el nombre del científico que la estudió se llamó hernia de Schmorl. Sin embargo, son principalmente las hernias posteriores y posterolaterales las que son clínicamente significativas, ya que implican compresión de las raíces nerviosas, las meninges de la médula espinal y el tejido cerebral. Ya se ha señalado anteriormente que estas hernias se reconocen por CT, MRI y mielografía.

Bajo el control de la TC, se realizan intervenciones percutáneas: biopsia del disco intervertebral, discectomía, quimionucleólisis (introducción de la enzima quimopaína en el núcleo del disco). En algunos casos, para aclarar los detalles de las lesiones estructurales del disco, se inyecta un agente de contraste por punción y luego se toma una radiografía de la sección investigada. Este examen de rayos X se llama discografía.

La espondilosis deformante es una condición adaptativa que se desarrolla cuando se afectan las capas periféricas del anillo fibroso. En esta condición, la altura del disco intervertebral casi o no disminuye en absoluto, no se observa esclerosis subcondral, pero en la radiografía, aparecen puentes óseos desde el cuerpo de la vértebra suprayacente hasta el cuerpo de la vértebra subyacente, es decir. Ubicado a lo largo del eje longitudinal de la columna vertebral. Estos puentes óseos se forman como resultado de la degeneración y osificación del ligamento longitudinal anterior y los tejidos paravertebrales.

La artrosis en las articulaciones intervertebrales esencialmente no es diferente de la osteoartritis deformante en cualquier articulación. Se caracteriza por un estrechamiento del espacio articular, engrosamiento de las placas óseas de cierre de las epífisis, esclerosis subcondral y la aparición de crecimientos óseos marginales, osteofitos, que pueden provocar un estrechamiento de las bolsas laterales (recesiones) del canal espinal y compresión de las raíces nerviosas.

La hiperostosis anquilosante (ligamentosis fijadora, enfermedad de Forestier) se parece a la espondilosis deformante de varias formas. Con él, la formación de hueso también se produce debajo del ligamento longitudinal anterior y en los tejidos prevertebrales, pero se extiende en una extensión considerable, cubriendo generalmente la totalidad o casi toda la columna torácica. El diagnóstico de calcificación del disco intervertebral no causa ninguna dificultad: los depósitos de cal en él se vislumbran de manera demostrativa en las imágenes y tomografías. Debido a la razvlecheniya y al secado del disco, a veces se forman grietas en él, no llenas de cal, sino de gas, que también se distinguen claramente en los patrones de difracción de rayos X y tomografías computarizadas. Este síntoma de una condición distrófica del cartílago generalmente se denomina fenómeno de vacío. Ocurre cuando no solo se dañan los discos intervertebrales, sino también otras articulaciones, como la rodilla.

 

Enfermedades inflamatorias de la columna.

Las causas de las enfermedades inflamatorias de la columna pueden ser bacterias, mycobacterium tuberculosis, hongos, parásitos. La espondilitis aséptica rara vez se observa, por ejemplo, en la artritis reumatoide o la espondilitis deformante. El diagnóstico oportuno de todas estas enfermedades es extremadamente importante, ya que permite un tratamiento conservador o quirúrgico adecuado en el momento oportuno.

De los métodos de investigación de radiación, el principal es una radiografía de estudio de la columna en dos proyecciones: frontal y lateral. En este caso, se debe prestar especial atención al análisis de la estructura del patrón óseo del cuerpo vertebral, el estado de las placas terminales de los cuerpos vertebrales y el disco intervertebral. Los primeros signos de espondilitis séptica son erosión, destrucción, esclerosis subcondral y rarefacción de las placas terminales. En el futuro, el proceso se traslada a los discos intervertebrales, que se estrechan notablemente. En la espondilitis séptica, se destaca una disminución en la altura del disco, y solo entonces se revelan los cambios óseos marginales. Cabe señalar que, a pesar de la importancia del examen de rayos X de la columna vertebral en la espondilitis séptica, los signos de la enfermedad detectados en este caso se retrasan en sus manifestaciones clínicas a veces de 2 a 3 semanas.

La TC juega un papel muy modesto en el diagnóstico de espondilitis. Los datos obtenidos con él son útiles solo en la etapa avanzada de la enfermedad, cuando se revela una zona de destrucción heterogénea y esclerosis en las tomografías en el cuerpo de la vértebra afectada. Con este método, se pueden identificar abscesos paravertebrales y epidurales que no son visibles en las radiografías simples. Cuando se cura la espondilitis, se encuentran osteosclerosis, un estrechamiento significativo del espacio intervertebral o incluso anquilosis ósea en radiografías y tomografías computarizadas.

Un método más valioso en el diagnóstico de espondilitis es la resonancia magnética. Con su ayuda, los cambios patológicos en los discos intervertebrales, la médula ósea y los tejidos paravertebrales se detectan muy temprano. En las tomografías de resonancia magnética ponderada en T1, las áreas de fusión purulenta de tejido óseo se muestran en forma de focos hipodensos y en las tomografías ponderadas en T2, como zonas de mayor intensidad.

La gammagrafía de columna con pirofosfato de 99mTc es muy sensible. Los gammagramas revelan una zona de hiperfijación lo suficientemente temprano en osteomielitis séptica y aséptica, discitis, tumores, procesos degenerativos, así como en lugares de fracturas traumáticas y osteoporóticas. Sin embargo, este estudio tiene una especificidad extremadamente baja: según sus resultados, es imposible determinar qué enfermedad específica tiene un paciente determinado.

En la espondilitis tuberculosa, la manifestación más común de tuberculosis osteoarticular, las radiografías simples muestran áreas de erosión subcondral y destrucción en las placas terminales de los cuerpos vertebrales. En el caso de una lesión de la columna torácica, estos cambios se manifiestan al máximo en las partes anteriores de los cuerpos vertebrales, lo que conduce a su compresión y la formación de una joroba. En las vértebras lumbares, la destrucción de los cuerpos vertebrales a menudo ocurre en las secciones medias y luego se produce la compresión axial. El trasfondo radiológico general de la espondilitis tuberculosa, así como las lesiones tuberculosas del esqueleto en general, es un aumento de la transparencia del tejido óseo en las radiografías. Este aumento de la transparencia es un signo de osteopenia, una especie de pérdida ósea.

El estrechamiento de los discos intervertebrales ocurre mucho más tarde que con un proceso purulento (esto, por cierto, facilita el diagnóstico diferencial de estas enfermedades). Los abscesos paravertebrales son un rasgo característico de la espondilitis tuberculosa. Un absceso suele tener el aspecto de una intensa sombra biconvexa, cuyo diámetro máximo corresponde al diámetro del segmento afectado de la columna. Sin embargo, a menudo los abscesos tuberculosos se extienden a distancias considerables: penetran en el músculo psoas, los espacios subpleurales, el interior del tórax, la ingle e incluso descienden a la fosa poplítea. En algunos casos, estos abscesos contienen cal y luego su reconocimiento en las radiografías es más fácil. El método principal para diagnosticar la espondilitis tuberculosa son los rayos X: radiografías simples y tomografía lineal. Más claramente, todos los cambios anteriores son reconocidos por AT y MRI, que, sin embargo, con esta enfermedad son solo de naturaleza auxiliar.

Por lo tanto, los principales síntomas de la espondilitis tuberculosa son cambios destructivos en las vértebras, destrucción de los discos intervertebrales, abscesos perifocales o por goteo, osteoporosis.

La espondilitis no tuberculosa provoca, en general, los mismos cambios en la radiografía, pero los focos de destrucción suelen ser pequeños, localizados en las esquinas de los cuerpos vertebrales. La disminución de la altura del disco intervertebral ocurre mucho más rápido que en las lesiones tuberculosas, y los cambios reparadores se determinan casi con la misma rapidez: aparecen depósitos de cal en el ligamento longitudinal anterior en forma de brackets entre los cuerpos de las vértebras afectadas. En la espondilitis tuberculosa, la osificación de los ligamentos ocurre mucho más tarde.

Los procesos patológicos que ocurren a menudo en la columna incluyen metástasis de tumores malignos en los cuerpos, arcos y procesos de las vértebras. Inicialmente se detectan como defectos de imagen en las imágenes por resonancia magnética. Con casi la misma frecuencia, pueden identificarse como focos "calientes" en los osteoscintigramas. Luego, los focos de destrucción se determinan en tomografías computarizadas y radiografías de la columna.

 

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