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Radioterapia para el cáncer de próstata
Último revisado: 06.07.2025
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Se cree que los resultados a largo plazo de la radioterapia para el cáncer de próstata son iguales a los del tratamiento quirúrgico, sin que la calidad de vida se vea afectada. Desde 1990, las posibilidades de la radioterapia se han ampliado gracias a la introducción de la irradiación de contacto y la planificación volumétrica. En los últimos años, los centros especializados han utilizado cada vez más la modulación de la intensidad de la irradiación.
Aún no se han obtenido estudios comparativos de la efectividad de la radioterapia (externa o de contacto) y la prostatectomía para el cáncer de próstata localizado.
El cirujano y el radiólogo participan en la elección de las tácticas de tratamiento. Se deben tener en cuenta el estadio de la enfermedad, el índice de Gleason de Yandex, el nivel de PSA, la esperanza de vida y los efectos secundarios del tratamiento. El paciente debe recibir toda la información sobre el diagnóstico y las opciones de tratamiento. La decisión final la toma el paciente. Al igual que en la prostatectomía radical, el índice de Gleason se considera el factor pronóstico más importante.
Técnica de irradiación del cáncer de próstata
La planificación volumétrica de los campos de radiación se basa en la TC realizada en la posición donde se irradiará al paciente. Se asigna un volumen clínico (volumen tumoral) que, junto con los tejidos sanos circundantes, constituye el volumen terapéutico. Los colimadores multiláminas dan automáticamente al campo de radiación la forma deseada. La visualización de los campos de radiación permite comparar en tiempo real los campos reales con los simulados y corregir desviaciones superiores a 5 mm. La planificación volumétrica ayuda a aumentar la dosis y, en consecuencia, la eficacia de la irradiación sin aumentar el riesgo de complicaciones. La modulación de la intensidad de la irradiación es posible en un acelerador lineal equipado con un moderno colimador multiláminas y un programa especial: el movimiento de las aletas del colimador distribuye uniformemente la dosis en el campo de radiación, creando curvas de isodosis cóncavas. La radioterapia (independientemente de la técnica) es planificada y ejecutada por un radiólogo, un dosimetrista, un ingeniero-físico y un programador.
Radioterapia para el cáncer de próstata T 1-2c N 0 M 0
Para pacientes con bajo riesgo oncológico T 1-2b ( índice de Gleason menor de 6, nivel de PSA menor de 10 ng/ml), la dosis de irradiación externa es de 70-72 Gy; aumentarla no mejora los resultados.
En riesgo moderado (T 2b, nivel de PSA 10-20 ng/ml o puntuación de Gleason 7), aumentar la dosis a 76-81 Gy mejora significativamente la supervivencia libre de recaída a 5 años sin causar reacciones tardías graves a la radiación. Los ensayos aleatorizados han demostrado que el aumento de la dosis de radiación está justificado en el grupo de riesgo moderado. Un estudio comparó el efecto de 70 y 78 Gy (con planificación convencional y volumétrica, respectivamente) en 305 pacientes con tumores T 1-3 y un nivel de PSA de más de 10 ng/ml. Con un tiempo de seguimiento medio de 40 meses, la supervivencia libre de recaída a 5 años fue del 48 y el 75%, respectivamente. Otro ensayo incluyó a 393 pacientes con tumores T 1b-2b (en el 15% de los casos, la puntuación de Gleason fue inferior a 6, el nivel de PSA fue inferior a 15 ng/ml). En el primer grupo, los pacientes se sometieron a irradiación prostática con haz de protones a una dosis de 19,8 isogias, seguida de la irradiación de un mayor volumen de la glándula a una dosis de 50,4 Gy. En el segundo grupo, la dosis de irradiación protónica se incrementó a 28,8 isogias. Con una mediana de seguimiento de 4 años, la supervivencia sin recaída a 5 años en el primer grupo fue significativamente mayor que en el segundo. La dosis óptima aún no se ha determinado, pero se puede recomendar una dosis de 78 Gy para la práctica diaria.
En el grupo de alto riesgo (T2c , puntuación de Gleason superior a 7 o concentración de PSA superior a 20 ng/mL), aumentar la dosis de radiación aumenta la supervivencia sin recaídas, pero no previene las recaídas fuera de la pelvis. Según un ensayo aleatorizado con 206 pacientes (con una concentración de PSA de 10-40 ng/mL, puntuación de Gleason de al menos 7 o extensión tumoral más allá de la cápsula; mediana de seguimiento de 4,5 años), añadir hormonoterapia a la radioterapia con planificación volumétrica durante 6 meses aumenta significativamente la supervivencia, reduce el riesgo de muerte relacionada con el tumor y prolonga el tiempo hasta el inicio de la hormonoterapia.
Radioterapia adyuvante para el cáncer de próstata T3
La radioterapia adyuvante es más eficaz en pacientes con evidencia de invasión extracapsular o márgenes quirúrgicos positivos que en pacientes con invasión de vesículas seminales o metástasis ganglionar. Si el tumor se extiende más allá de la cápsula prostática (pT3), el riesgo de recurrencia local alcanza el 10-50%. Como se mencionó anteriormente, el riesgo depende del nivel de PSA, la puntuación de Gleason y la presencia de células tumorales en el margen de resección. La radioterapia adyuvante es bien tolerada: pueden presentarse complicaciones graves del tracto urinario en el 3,5% de los casos; la incontinencia urinaria y las estenosis en la zona anastomótica no son más frecuentes que sin radiación. La supervivencia libre de recaída a cinco años es del 12,2% (en el grupo control: 51,8%).
Si el nivel de PSA es inferior a 0,1 ng/ml 1 mes después de la cirugía y se detecta invasión de la cápsula o vesícula seminal (pT 3 N 0 ), las células tumorales están en el margen de resección, se indica radioterapia adyuvante. Se inicia inmediatamente después de la normalización de la micción y la cicatrización de la herida (después de 3-4 semanas). Otra opción es la observación dinámica en combinación con la radioterapia (con un nivel de PSA de más de 0,5 ng/ml). Ya que con un contenido de PSA de más de 1 ng/ml, la eficacia de la radioterapia disminuye significativamente. La dosis de radiación al lecho de la próstata extirpada debe ser de al menos 64 Gy. La radioterapia generalmente se realiza inmediatamente después de la cirugía.
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Radioterapia para tumores T 3-4 N 0 M 0 y T 1-4 N 1 M 0
Desafortunadamente, a pesar del éxito del diagnóstico temprano, estos tumores se observan en Rusia con mayor frecuencia que en los países desarrollados. Debido al alto riesgo de micrometástasis, el campo de radiación debe incluir no solo los ganglios linfáticos pélvicos agrandados (N 1 ), sino también los ganglios linfáticos pélvicos externamente inalterados (N 0 ). El uso aislado de radioterapia en estos casos es ineficaz; por lo tanto, dada la naturaleza hormonodependiente del cáncer de próstata, se combina con la terapia hormonal.
Numerosos estudios confirman las ventajas de la terapia combinada: reducción del riesgo de metástasis a distancia (debido a la destrucción de micrometástasis), aumento del efecto sobre el tumor primario, una fuente potencial de nuevas metástasis (al aumentar la apoptosis en el contexto de la irradiación).
Irradiación profiláctica de los ganglios linfáticos pélvicos
La metástasis en los ganglios linfáticos pélvicos empeora el pronóstico, pero los ensayos aleatorizados realizados en las décadas de 1970 y 1980 no confirmaron la eficacia de la radioterapia profiláctica. La exposición a la radiación en los ganglios linfáticos no afecta el riesgo de recurrencia local ni la supervivencia. Los nomogramas de Partin y una fórmula especial permiten evaluar el riesgo de metástasis en los ganglios linfáticos.
Riesgo de metástasis (%) = 2/3 PSA + (puntuación de Gleason 6) x 10.
La biopsia de ganglio linfático también puede realizarse durante la laparoscopia o la laparotomía.
Modulación de la intensidad de la irradiación
La modulación de la intensidad de la radiación permite aumentar la dosis a 80 Gy con una distribución uniforme en el tumor y sin causar daño adicional a los tejidos sanos. El Memorial Sloan-Kettering Cancer Center de Nueva York cuenta con la mayor experiencia en el uso de la modulación: entre 1996 y 2001, 772 pacientes recibieron radioterapia con una dosis de 81-86,4 Gy. Con una mediana de observación de 2 años (6-60 meses), el riesgo de desarrollar proctitis moderada por radiación fue del 4% y el de cistitis, del 15%. La supervivencia sin recaída a tres años en los grupos de riesgo bajo, medio y alto fue del 92%, el 86% y el 81%, respectivamente. Este método permite aumentar las fracciones de radiación, reduciendo así la duración del tratamiento (por ejemplo, se administran 70 Gy en 28 fracciones de 2,5 Gy durante 5,5 semanas).
Complicaciones de la radioterapia para el cáncer de próstata
La probabilidad de desarrollar complicaciones posradiación depende de la dosis seleccionada, la técnica de irradiación, el volumen de tejido irradiado y la tolerancia (radiosensibilidad) de los tejidos sanos expuestos a la radiación. Generalmente se observan efectos secundarios agudos (durante 3 meses de irradiación) y complicaciones tardías (que ocurren entre 1 mes y 1 año después de la irradiación). Las reacciones agudas (proctitis, diarrea, hemorragia, trastornos disúricos) desaparecen entre 2 y 6 semanas después de finalizar la irradiación.
Antes de la irradiación, siempre se informa a los pacientes sobre el riesgo de complicaciones tardías de la radiación en el tracto urinario y el tracto gastrointestinal (TGI), así como disfunción eréctil. En el ensayo de la Organización Europea para la Investigación y el Tratamiento de Tumores (EORTT) realizado entre 1987 y 1995, 415 pacientes (90 % con tumores T3-4 ) recibieron 70 Gy de radioterapia; se observaron complicaciones tardías en 377 pacientes (91 %). Se observaron complicaciones moderadas (cambios en el tracto urinario y TGI; linfostasis en las extremidades inferiores) en 86 pacientes (23 %): en 72 pacientes fueron moderadas, en 10 pacientes fueron graves y en 4 pacientes (1 %) fueron mortales. En general, a pesar de los desenlaces mortales notificados, las complicaciones tardías graves fueron poco frecuentes y se produjeron en menos del 5 % de los pacientes.
Según una encuesta a pacientes, la radioterapia con planificación volumétrica y modulación de intensidad causa impotencia con menos frecuencia que la cirugía. Un metaanálisis reciente mostró que la probabilidad de mantener una erección un año después de la radioterapia externa, la prostatectomía con conservación del nervio cavernoso y la cirugía convencional es del 55 %, 34 % y 25 %, respectivamente. Al analizar estudios con un período de seguimiento de más de dos años, estas cifras se redujeron al 52 %, 25 % y 25 %, respectivamente; es decir, la diferencia entre la radioterapia y la cirugía ha aumentado.