Radioterapia del cáncer de próstata
Último revisado: 24.06.2018
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Se cree que los resultados a largo plazo de la radioterapia para el cáncer de próstata son los mismos que en el tratamiento quirúrgico, y la calidad de vida no sufre de esto. Desde 1990, las posibilidades de la radioterapia se han ampliado mediante la introducción de técnicas de irradiación de contacto y la planificación volumétrica. En los últimos años, la intensidad de la irradiación se ha utilizado cada vez más en centros especializados.
Hasta la fecha no se han obtenido estudios comparativos de la efectividad de la radioterapia (remota o de contacto) y la prostatectomía para el cáncer de próstata localizado.
Al elegir las tácticas de tratamiento, participan el cirujano y el radiólogo. Debe tener en cuenta la etapa de la enfermedad, Yandex Gleason, el nivel de PSA, la esperanza de vida y los efectos secundarios del tratamiento. El paciente debe ser informado de toda la información sobre el diagnóstico y las posibilidades de tratamiento. La decisión final la toma el paciente. Al igual que con la prostatectomía radical, se considera que el índice de Gleason es el factor pronóstico más importante.
Método de irradiación del cáncer de próstata
La planificación volumétrica de los campos de irradiación se lleva a cabo sobre la base de una TC, realizada en la posición en la que el paciente será irradiado. Aísle el volumen clínico (el volumen del tumor) que, junto con los tejidos sanos circundantes, constituye el volumen terapéutico. Los colimadores de múltiples pétalos adjuntan automáticamente la forma deseada al campo de irradiación. La visualización de los campos de irradiación permite la comparación en tiempo real de los campos reales con los de simulación y la corrección de las desviaciones superiores a 5 mm. La planificación volumétrica ayuda a aumentar la dosis y, en consecuencia, la eficacia de la irradiación, sin aumentar el riesgo de complicaciones. Intensidad de la radiación de modulación puede ser un acelerador lineal equipado con moderna colimador multiláminas y un programa especial: el movimiento de las aletas del colimador distribuye la dosis de campo de irradiación, la creación de una concavidad curvas de isodosis. La radioterapia (independientemente de la técnica) es planificada y llevada a cabo por un radiólogo, un dosímetro, un ingeniero de física y un programador.
Radioterapia para el cáncer de próstata T 1-2c N 0 M 0
Para pacientes con bajo riesgo oncológico T 1-2b índice de Gleason inferior a 6, nivel de PSA inferior a 10 ng / ml) con dosis de exposición remota de 70-72 Gy, su aumento no mejora los resultados.
En situación de riesgo moderado (T 2b, PSA - 10-20 puntuación ng / ml o Gleason - 7) El aumento de la dosis a 76-81 Gy mejora significativamente la supervivencia libre de enfermedad a los 5 años sin causar graves reacciones finales de radiación. Los ensayos aleatorizados han demostrado que en un grupo de riesgo moderado, se justifica un aumento en la dosis de radiación. Un estudio comparó los efectos de dosis de 70 Gy y 78 (y, correspondientemente, en la planificación volumétrica convencional) en 305 pacientes con tumores, T 1-3 y el nivel de PSA mayor de 10 ng / ml. Después de una mediana de tiempo de observación de 40 meses a 5 años las tasas de supervivencia libre de enfermedad fueron 48 y 75%, En otro ensayo incluyó 393 pacientes con tumores, T 1b-2b (15% de los casos puntuación de Gleason fue de menos de 6, los niveles de PSA - menos de 15 ng / ml ) El primer grupo de pacientes se sometió a irradiación de próstata haz de protones a una dosis de 19,8 izoGr seguido de irradiación de próstata mayor volumen en una dosis de 50,4 Gy. En el segundo grupo, la dosis de irradiación con un haz de protones se incrementó a 28.8 isoGr. Con una mediana de tiempo de seguimiento de 4 años, la supervivencia libre de enfermedad a 5 años en el primer grupo fue significativamente más alta que en el segundo. La dosis óptima aún no se ha determinado, pero para la práctica diaria es posible recomendar una dosis de 78 Gy.
En el grupo de alto riesgo (T 2c, índice de Gleason mayor que 7 o un nivel de PSA de 20 ng / ml) aumento de la dosis de radiación aumenta la supervivencia libre de enfermedad, pero no impide la recaída fuera de la pelvis. Según el estudio aleatorizado de 206 pacientes (contenido de PSA de 10-40 ng / ml, el índice de Gleason - no menos de 7 o tumor saliendo desde la cápsula; mediana de observación - 4.5 años), conexión de 6 meses a la terapia hormonal con la terapia de radiación la planificación volumétrica mejora significativamente la supervivencia, reduce el riesgo de muerte por un tumor y prolonga el tiempo antes del inicio de la terapia hormonal.
Radioterapia adyuvante del cáncer de próstata T 3
El uso de radioterapia adyuvante es más exitoso en pacientes con signos de germinación extracapsular o con margen quirúrgico positivo que en pacientes con invasión de vesículas seminales o metástasis linfogenadas. Si el tumor va más allá de la cápsula de la próstata (pT3), el riesgo de recurrencia local alcanza el 10-50%. Como se mencionó anteriormente, el riesgo depende del nivel de PSA, el índice de Gleason y la presencia de células tumorales en el margen de la resección. Los pacientes toleran bien la radioterapia adyuvante: la aparición de complicaciones graves en el tracto urinario es posible en el 3,5% de los casos; la incontinencia urinaria y la estenosis en la zona de anastomosis ocurren con mayor frecuencia que sin irradiación. La tasa de supervivencia sin recurrencia a cinco años es del 12,2% (en el grupo de control: 51,8%).
Si en 1 mes después de la cirugía nivel de PSA inferior a 0,1 ng / ml y detectados cápsulas de germinación o vesículas seminales (Pt 3 N 0 las células tumorales), en el margen de resección es la radioterapia adyuvante ilustrada. Comienza inmediatamente después de la normalización de la micción y la curación de la herida (después de 3-4 semanas). Otra opción es la observación dinámica en combinación con la irradiación (a un nivel de PSA de más de 0,5 ng / ml). Dado que el contenido de PCA es más de 1 ng / ml, la efectividad de la radioterapia disminuye significativamente. La dosis de radiación en la cama de la próstata extirpada debe ser de al menos 64 Gy. Por lo general, la radioterapia se realiza inmediatamente después de la operación.
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Radioterapia para tumores T 3-4 N 0 M 0 y T 1-4 N 1 M 0
Desafortunadamente, a pesar de los éxitos del diagnóstico precoz, tales tumores en Rusia se observan con más frecuencia que en los países desarrollados. En vista del alto riesgo de micrometástasis, no solo se deben incluir en el campo de irradiación no solo ganglios linfáticos pélvicos (N 0 ) aumentados (N 1 ), sino también externamente . El uso aislado de la radioterapia en tales casos es ineficaz, por lo tanto, teniendo en cuenta la naturaleza dependiente de la hormona del CaP, se combina con la terapia hormonal.
Muchos estudios han confirmado la ventaja del tratamiento combinado: la reducción del riesgo de metástasis a distancia (mediante la destrucción de micrometástasis), el fortalecimiento de efecto sobre el tumor primario - una fuente potencial de nuevas metástasis (mediante el aumento de la apoptosis en la radiación de fondo).
Radiación preventiva de los ganglios linfáticos pélvicos
La metástasis en los ganglios linfáticos pélvicos empeora el pronóstico, sin embargo, los ensayos aleatorizados realizados en los años 1970 y 1980 no confirmaron la efectividad de su irradiación preventiva. La exposición a los ganglios linfáticos no afecta el riesgo de recurrencia local y supervivencia. Para evaluar el riesgo de metástasis a los ganglios linfáticos, los nomogramas de Partin y una fórmula especial lo permiten;
Riesgo de metástasis (%) = 2/3 PSA + (índice de Gleason 6) x 10.
La biopsia del ganglio linfático durante la laparoscopía o laparotomía también es posible.
Modulación de la intensidad de la radiación
La modulación de la intensidad de la irradiación permite aumentar la dosis a 80 Gy con una distribución uniforme en el tumor y sin daño adicional a los tejidos sanos. La mejor experiencia en el uso de la modulación es el Sloan-Kettering Cancer Center en Nueva York: en 1996-2001, 772 pacientes recibieron radioterapia en una dosis de 81-86,4 Gy. Con una mediana de tiempo de seguimiento de 2 años (6-60 meses), el riesgo de desarrollar una proctitis por radiación moderada fue del 4%, la cistitis del 15%; De tres años de supervivencia libre de recaída en bajo, intermedio y alto riesgo - respectivamente 92, 86 y 81%, el método permite incrementar la fracción de la radiación, reduciendo así el tiempo de tratamiento (por ejemplo, 70 Gy es suministrada por 28 fracciones de 2,5 Gy en 5,5 semanas) .
Complicaciones de la radioterapia para el cáncer de próstata
La probabilidad de complicaciones después de la radiación depende de la técnica seleccionada irradiación de dosis, el volumen de tejido irradiado, y la tolerancia (radiosensibilidad) sometido a la irradiación de los tejidos sanos, por lo general marcar reacciones agudas laterales (durante una exposición de tres meses) y las complicaciones tardías de la radiación (que tiene un período de 1 mes antes de la año después de la exposición). Las reacciones agudas (proctitis, diarrea, hemorragia, trastornos disóricos) ocurren dentro de 2-6 semanas después del final de la irradiación.
Antes del inicio de la irradiación, los pacientes están necesariamente informados del riesgo de complicaciones tardías de la radiación del tracto urinario y el tracto gastrointestinal (TGI), así como de la disfunción eréctil. . En una prueba de la Organización Europea para la Investigación y Tratamiento de los tumores (EOKTS) gastado en 1987-1995, 415 pacientes (90% de ellos - con tumores de T 3-4 ) se obtuvo de la radioterapia en una dosis de 70 Gy; se observaron complicaciones tardías en 377 pacientes (91%). Complicaciones de gravedad moderada (cambios en el tracto urinario y el tracto gastrointestinal; lymphostasis en las extremidades inferiores) se observaron en 86 pacientes (23%) en 72 pacientes eran moderados, y 10 - pesado y 4 pacientes (1%) - fatal. En general, a pesar de estas muertes, las complicaciones tardías graves fueron poco frecuentes, menos del 5% de los pacientes.
De acuerdo con la encuesta de pacientes, la radioterapia con planificación volumétrica y la modulación de la intensidad es menos probable que cause impotencia que el tratamiento quirúrgico. Un reciente meta-análisis mostró que la probabilidad de mantener una erección un año después de la radioterapia de haz externo, la prostatectomía con preservación de los nervios cavernosos y el funcionamiento estándar es de respectivamente 55, 34 y 25%, en el análisis de los estudios con seguimiento, estas cifras más de dos años cayeron a 52, 25 y 25% respectivamente, es decir la brecha entre la radioterapia y la cirugía ha aumentado.