Enfermedad por arañazo de gato: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento

La enfermedad por arañazo de gato (felinosis, linforreticulosis benigna) es una enfermedad infecciosa zoonótica aguda con mecanismos de contacto y transmisión del patógeno, caracterizada por linfadenitis, afectación primaria en forma de pápula supurante, en algunos casos - conjuntivitis, angiomatosis y daño hepático.

Código CIE 10

A28.1. Fiebre por arañazo de gato.

Epidemiología de la enfermedad por arañazo de gato

La fuente del patógeno para los humanos son los gatos, más frecuentemente los gatitos. Los gatos se infectan fácilmente con B. henselae a través de picaduras de pulgas Cfenocephalides felis. En el cuerpo del gato, B. henselae persiste durante más de un año sin causar problemas de salud y es parte de la microflora normal de la cavidad oral. Los gatos pueden tener bacteriemia asintomática que dura hasta 17 meses (período de observación), que se detiene después de un ciclo de terapia con antibióticos. Los humanos se infectan durante el contacto cercano con un gato (mordedura, arañazo, lamido) cuando la piel o la conjuntiva del ojo está dañada. Las pulgas también pueden atacar a los humanos, transmitiendo la enfermedad. Aproximadamente el 90% de los infectados tienen antecedentes de contacto con gatos; también se han descrito contactos con ardillas, perros, cabras, picaduras de pinzas de cangrejo y alambre de púas. La susceptibilidad es baja.

Los niños y las personas menores de 20 años suelen enfermarse, con mayor frecuencia en otoño e invierno. En ocasiones, se producen brotes familiares. Los pacientes no representan un peligro para los demás. Tras la enfermedad, se desarrolla una inmunidad fuerte, pero se han descrito recaídas en adultos.

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¿Qué causa la enfermedad por arañazo de gato?

La enfermedad por arañazo de gato es causada por Bartonella henselae. B. quintanae, de la familia Bartonella, es un bacilo móvil, pequeño, gramnegativo y redondo que mide entre 0,3 y 0,5 x 1,0 x 3,0 µm. Posee un flagelo y es capaz de parasitismo intracelular.

En secciones de tejido infectado, los bacilos pueden ser curvados, pleomórficos y, a menudo, agrupados en grupos compactos. Se tiñen según Romanovsky-Giemsa y, en biopsias de tejido, con colorantes que utilizan plata (según Warthing-Starry). En estudios inmunoquímicos, se utiliza naranja de acridina. La bacteria posee una membrana tricapa claramente estructurada que contiene hasta 12 proteínas con un peso molecular de 28-174 kDa. La reproducción del patógeno se produce por división transversal simple.

B. henselae se puede cultivar fuera del cuerpo humano en pulgas de gato, así como en medios nutritivos semilíquidos o sólidos enriquecidos con 5-10% de sangre humana o animal (esto requiere un mantenimiento a largo plazo, más de 15-45 días, de placas de agar sembradas en condiciones óptimas).

No se han estudiado los factores de patogenicidad de B. henselae.

Patogenia de la enfermedad por arañazo de gato

El patógeno se propaga desde el punto de entrada por vía linfogénica y hematógena. B. henselae se adhiere primero a la superficie mediante flagelos y luego penetra en los eritrocitos y las células endoteliales de los vasos y el endocardio, estimulando posteriormente la proliferación de células endoteliales y el crecimiento de pequeños vasos (capilares), lo que puede provocar angiomatosis.

Por lo general, en la enfermedad por arañazo de gato, la ubicación de la puerta de entrada determina la localización y la forma del proceso (las formas típicas son las que se manifiestan por afectación primaria y linfadenitis regional; las formas atípicas son las que afectan a los ojos, al SNC o a otros órganos). La angiomatosis bacilar puede distinguirse como una forma generalizada independiente, característica de pacientes con infección por VIH y otros tipos de inmunodeficiencia.

En los sitios de adhesión del patógeno a las células sensibles, se forman cúmulos de microorganismos con el desarrollo de inflamación y proliferación de células endoteliales y tejidos adyacentes. Algunas células endoteliales se necrosas. Como resultado, se desarrolla linfadenopatía (principalmente en formas típicas de la enfermedad por arañazo de gato), angiomatosis o una combinación de ambas, con daño simultáneo a las células de la médula ósea y los eritrocitos. Los neutrófilos y los eosinófilos se agrupan alrededor de áreas con células "inflamadas" ("epitelioides"). Las bacterias se encuentran en los eritrocitos, las células endoteliales vasculares, el bazo, los ganglios linfáticos, el hígado, la médula ósea y la piel. En las válvulas cardíacas de pacientes con endocarditis grave, aparecen numerosas vegetaciones compuestas de fibrina y plaquetas (microscópicamente, se detectan masas de patógenos extracelulares e infiltrados inflamatorios superficiales en las aletas valvulares, es decir, perforaciones). En personas con inmunodeficiencia, durante la formación de bacteriemia crónica, parte de la población de B. henselae en los infiltrados inflamatorios se localiza intracelularmente. En la angiomatosis bacilar, la base morfológica de la enfermedad es la proliferación local de células endoteliales inflamadas que protruyen hacia la luz de los vasos; por lo tanto, con daño predominante en la piel, se encuentran pápulas y hemangiomas indoloros, únicos o múltiples (posiblemente más de 1000), a menudo con la formación de un tallo, en diversas áreas, que se elevan por encima del nivel de la piel y, en ocasiones, alcanzan el tamaño de ganglios linfáticos. Con una ubicación subcutánea más profunda de los crecimientos vasculares, se forman plexos nodulares de hasta varios centímetros de tamaño. La necrosis es a menudo posible, con daños menores. - Hemorragia. La microscopía de biopsias teñidas con argéntica revela agregados eosinofílicos perivasculares con áreas de acumulación masiva de bacterias. Se observa un cuadro similar en caso de daño a órganos internos; puede desarrollarse necrosis del tejido óseo.

¿Cuáles son los síntomas de la enfermedad por arañazo de gato?

La enfermedad por arañazo de gato tiene un periodo de incubación de 3 a 20 días (normalmente de 7 a 14). Se distingue entre las formas oculares típicas de la enfermedad y la angiomatosis bacilar. Las formas típicas se caracterizan por el desarrollo de afectación primaria y linfadenitis regional. En una herida ya cicatrizada tras una mordedura o arañazo, aparece una pequeña pápula dolorosa de 2 a 5 mm de diámetro con un borde de hiperemia cutánea, que luego se transforma en una vesícula o pústula y, más tarde, en una pequeña úlcera (no siempre), cubierta por una costra seca. Las pápulas se presentan en el 60% de los pacientes, pero para cuando se consulta al médico, la reacción inflamatoria ha desaparecido, la costra puede desprenderse y el arañazo cicatriza, por lo que a menudo no se detecta la afectación primaria. La afectación primaria se localiza con mayor frecuencia en la mano o el antebrazo, y con menor frecuencia en la cara, el cuello, la clavícula y la espinilla. El estado general no se ve afectado. En la mitad de los pacientes, después de un mes o más, se produce supuración de los ganglios linfáticos, que se fusionan con la piel; aparecen hiperemia congestiva y fluctuación; se forma una fístula, de la cual se libera pus en un plazo de 2 a 3 meses, y posteriormente se produce la curación con la formación de una cicatriz. La linfadenitis regional se desarrolla entre 15 y 30 días después de la infección; es un síntoma constante y, a veces, el único de la enfermedad por arañazo de gato. Con mayor frecuencia, se afectan los ganglios linfáticos axilares y del codo, y con menor frecuencia, los parótidos e inguinales. Alcanzan un diámetro de 3 a 5 cm o más, suelen ser densos, ligeramente dolorosos y móviles; no se fusionan entre sí, ni con la piel ni con los tejidos circundantes. El agrandamiento de los ganglios linfáticos persiste de 2 a 4 meses a un año. De uno a varios ganglios linfáticos del mismo grupo (10-20% de los casos) se ven afectados en el proceso. La linfadenopatía bilateral es poco frecuente. En este caso, los ganglios linfáticos alcanzan un diámetro de 2 a 3 cm. Son densos, indoloros y no supuran. Los síntomas de la enfermedad por arañazo de gato: intoxicación, fiebre, escalofríos, debilidad, dolor de cabeza, etc. se observan en el 30-40% de los pacientes. La temperatura corporal puede elevarse a 38-41 °C, ser paroxística y persistir durante 1 a 3 semanas. La debilidad, el aumento de la fatiga y el dolor de cabeza son característicos. El hígado y el bazo a menudo se agrandan, incluso en ausencia de una reacción febril. La enfermedad por arañazo de gato avanza en oleadas. El daño al sistema nervioso se registra en el 5-6% de los pacientes. Se desarrolla en casos graves de la enfermedad 1-6 semanas después del inicio de la linfadenopatía, se acompaña de fiebre intensa, intoxicación y puede manifestarse como meningitis serosa con baja pleocitosis linfocítica del líquido cefalorraquídeo, radiculitis, polineuritis, mielitis con paraplejía. Las complicaciones en casos graves de la enfermedad incluyen púrpura trombocitopénica, neumonía, miocarditis y absceso esplénico.

Si la conjuntiva sirve como punto de entrada, se desarrolla una forma ocular de la enfermedad (3-7% de los pacientes), similar a la conjuntivitis de Parinaud. Por lo general, solo un ojo se ve afectado. En el contexto de fiebre e intoxicación, aparece un edema pronunciado de los párpados y la conjuntiva, y se desarrolla quemosis. Aparecen nódulos gris-amarillos en la conjuntiva de los párpados (o solo en el párpado superior) y el pliegue transicional, que a menudo se ulceran. La secreción de la cavidad conjuntival es mucopurulenta. La córnea no suele verse afectada. El ganglio linfático ubicado delante del lóbulo de la oreja aumenta significativamente de tamaño y posteriormente suele supurar con la formación de fístulas, tras lo cual persisten los cambios cicatriciales. En ocasiones, los ganglios linfáticos submandibulares también aumentan de tamaño. Los cambios inflamatorios persisten durante 1-2 semanas; la duración total de la enfermedad varía de 1 a 28 semanas.

En la mayoría de los pacientes, la enfermedad por arañazo de gato se presenta en la forma típica descrita anteriormente. En ocasiones, la evolución de la enfermedad es inusual y se acompaña de daño sistémico, manifestado por el polimorfismo del cuadro clínico. Es posible que se presenten diversas erupciones cutáneas, púrpura trombocitopénica, daño óseo, articular, hepático y esplénico, y el desarrollo de linfadenopatía visceral. Esta evolución es característica principalmente de personas con daño inmunitario grave y se describe con claridad en pacientes con infección por VIH. Estos síntomas de la enfermedad por arañazo de gato se conocen a menudo como "angiomatosis bacilar", que puede caracterizarse como una forma generalizada de linforreticulosis benigna. En este caso, la angiomatosis cutánea se presenta en forma de pápulas indoloras, una o varias, de color rojo o púrpura, desde puntiformes hasta más grandes, distribuidas aleatoriamente en diversas partes del cuerpo, extremidades, cabeza y cara. Posteriormente, las pápulas aumentan de tamaño (hasta alcanzar el tamaño de ganglios linfáticos o pequeños tumores, similares a hemangiomas) y pueden extenderse por encima de la piel como hongos. Algunos se vuelven purulentos y se asemejan a granulomas piógenos. En ocasiones, las lesiones se desarrollan en forma de placas con hiperqueratosis o necrosis central. Muchos crecimientos vasculares sangran. Con una localización subcutánea más profunda de los crecimientos vasculares, aparecen formaciones nodulares que pueden alcanzar varios centímetros. También se localizan en cualquier parte del cuerpo, a menudo de forma difusa por todo el cuerpo o la cabeza. Es posible una combinación de crecimientos vasculares subcutáneos superficiales y profundos, así como daño vascular en órganos internos y huesos, hasta una osteólisis grave. La angiomatosis bacilar se presenta con fiebre e intoxicación grave. Son característicos un aumento significativo de la VSG y leucocitosis.

Algunos autores distinguen la hepatitis púrpura bacilar (hepatitis peliosis bacilar) como una forma independiente de la enfermedad; sin embargo, es más correcto considerar esta forma como una variante del curso de la angiomatosis bacilar, en la que predominan los signos de daño al parénquima hepático. Debido al daño a los pequeños vasos del hígado, se forman formaciones quísticas llenas de sangre en ellos, que comprimen las células hepáticas. Como resultado, se desarrolla un estancamiento de la sangre y se altera la función hepática. Las molestias incluyen náuseas, diarrea, distensión abdominal con fiebre y escalofríos. El examen revela hepatoesplenomegalia, anemia, trombocitopenia, aumento de la actividad de las enzimas hepáticas en el suero sanguíneo e histológicamente en las biopsias hepáticas: múltiples capilares dilatados y espacios cavernosos en el parénquima llenos de sangre.

¿Cómo se diagnostica la enfermedad por arañazo de gato?

El diagnóstico de la enfermedad por arañazo de gato se basa en los síntomas de la enfermedad: antecedentes de afectación primaria que surgió después del contacto con un gato varios días o semanas antes del inicio de la enfermedad, agrandamiento del ganglio linfático regional.

El diagnóstico puede confirmarse mediante un análisis de sangre bacteriológico, así como histológicamente: se examina el tejido de la pápula o del ganglio linfático, tiñéndolo con plata según Warthing-Starry para determinar la acumulación bacteriana. En la angiomatosis bacilar, se observan acumulaciones anidadas del patógeno en infiltrados eosinofílicos perivasculares masivos. La microscopía electrónica muestra claramente bacilos pleomórficos con una membrana gramnegativa de tres capas. Se utiliza el serodiagnóstico, que permite detectar anticuerpos en sangre (y un aumento de su título) contra un antígeno específico del microorganismo (RIF y ELISA). Se han desarrollado métodos genéticos moleculares mediante PCR.

Diagnóstico diferencial de la enfermedad por arañazo de gato

El diagnóstico diferencial de la enfermedad por arañazo de gato se realiza con la tuberculosis ganglionar, la tularemia, la linfadenitis bacteriana y otras enfermedades. En todos los casos, es necesario tener en cuenta la anamnesis característica. En caso de angiomatosis bacilar o lesiones sistémicas graves, el diagnóstico diferencial de la enfermedad por arañazo de gato también se realiza con el sarcoma de Kaposi (examen histológico obligatorio).

Diagnóstico diferencial de la enfermedad por arañazo de gato

Firmar	Enfermedad por arañazo de gato	Tuberculosis de los ganglios linfáticos	Tularemia bubónica cutánea	Linfadenitis bacteriana
Ganglios linfáticos	Linfadenitis regional, dolor, edema, hiperemia de la piel, el proceso es unilateral.	Los ganglios linfáticos del grupo cervical suelen estar agrandados. Es posible la formación de fístulas.	Linfadenitis regional	Dolor agudo, hiperemia de la piel, fluctuación, linfangitis.
Afecto primario	Pápula o rasguño unos días antes de la linfadenitis	Ausente	Úlcera indolora con cicatrización	Ausente
Erupción	Con el desarrollo de la angiomatosis bacilar, se presentan pápulas indoloras, únicas o múltiples, de color rojo o morado, desde puntiformes hasta muy grandes, que posteriormente aumentan de tamaño. Es posible la presencia de elementos nodulares y sangrado.	Ausente	En el punto álgido de la enfermedad, puede aparecer una erupción alérgica (eritema, petequias, vesículas; seguida de una descamación similar a la pitiriasis o lamelar).	Ausente
Fiebre, intoxicación	Posible con supuración del ganglio linfático.	Ninguno	Expresado desde el primer día de enfermedad.	Posible con supuración del ganglio linfático.

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Indicaciones de consulta con otros especialistas

En caso de angiomatosis bacilar, se recomienda consultar con un dermatovenerólogo para el diagnóstico diferencial con el sarcoma de Kaposi y otras lesiones cutáneas; en caso de supuración de un ganglio linfático, consultar con un cirujano; y en caso de la forma ocular de la enfermedad, consultar con un oftalmólogo. En algunos pacientes con endocarditis, incluso tras la administración prolongada de antibióticos intravenosos (4-6 meses), puede ser necesario un reemplazo valvular.

Indicaciones de hospitalización

Las indicaciones de hospitalización son la necesidad de diagnóstico diferencial con adenopatías de otras etiologías, angiomatosis bacilar.

¿Cómo se trata la enfermedad por arañazo de gato?

Régimen y dieta

Modo hogar.

No es necesaria una dieta especial.

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Tratamiento farmacológico de la enfermedad por arañazo de gato

En casos típicos, se realiza un tratamiento sintomático para la enfermedad por arañazo de gato; en caso de supuración del ganglio linfático, se realiza su punción con extracción de pus. No se recomienda abrir el ganglio linfático, ya que pueden formarse fístulas que no cicatrizan hasta después de un año o más. En la práctica clínica, en particular, en caso de supuración de los ganglios linfáticos y angiomatosis bacilar, se utiliza ciprofloxacino a dosis de 0,5 a 1,0 g dos veces al día, azitromicina 0,5 g una vez al día y rifampicina 0,9 g/día en dos dosis. La duración del tratamiento antibiótico es de 2 a 3 semanas. También se utilizan doxiciclina, tetraciclina, roxitromicina y norfloxacino. En caso de daño óseo, se recomienda el uso combinado de fluoroquinolonas y rifampicina. Además de los antibióticos, a los pacientes con infección por VIH se les prescribe tratamiento antirretroviral para la enfermedad por arañazo de gato (según corresponda).

Periodos aproximados de incapacidad laboral

La duración de la discapacidad depende de la recuperación clínica.

Examen clínico

Sólo los pacientes con infección por VIH se someten a examen médico.

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¿Cómo prevenir la enfermedad por arañazo de gato?

La enfermedad por arañazo de gato no tiene una prevención específica. Se recomienda la desungulación, especialmente en gatitos, y la desinfestación felina. Al cuidar gatos, es fundamental observar las normas de higiene personal. No se debe permitir que los gatos salgan al exterior. Las heridas por mordeduras y arañazos se tratan con yodo o tintura verde brillante.