Hemorragia por úlcera gástrica y úlcera 12-rectal

La úlcera péptica se complica con sangrado en aproximadamente uno de cada diez pacientes. Según datos de investigación, el sangrado evidente se presenta en el 10-15% de los pacientes con úlcera péptica, y el sangrado oculto, detectado únicamente por la reacción de Gregersen y sin manifestación clínica, acompaña a una exacerbación de la enfermedad. Las úlceras duodenales sangran de 4 a 5 veces más a menudo que las úlceras gástricas. El sangrado suele ser el primer signo de la enfermedad.

El mecanismo de desarrollo del sangrado es que un vaso sanguíneo se daña en la zona de la úlcera y comienza a sangrar. Si se daña un vaso pequeño, el sangrado es muy leve, sin manifestaciones clínicas, y solo se detecta mediante la reacción de Gregersen.

El sangrado evidente de una úlcera se caracteriza por tres síndromes principales:

• vómitos con sangre;
• heces alquitranadas;
• síntomas de pérdida aguda de sangre.

Los vómitos con sangre son más comunes en casos de hemorragia por úlcera estomacal y mucho menos comunes en casos de úlcera duodenal. En este último caso, se observan vómitos con sangre porque el contenido del duodeno con sangre se expulsa al estómago. El contenido gástrico en los vómitos con sangre suele tener un aspecto similar al de los posos de café (de color marrón oscuro), debido a la conversión de la hemoglobina de la sangre derramada, bajo la influencia del ácido clorhídrico, en hematina, que tiene un color oscuro. Los vómitos con sangre ocurren poco después de la hemorragia, y a veces un tiempo después. Si la hemorragia es muy rápida y la cantidad de sangre derramada es abundante, es posible que se presenten vómitos de sangre escarlata.

Las heces alquitranadas, melena, son el signo más importante de sangrado por úlcera duodenal y generalmente se observan después de la pérdida de más de 80-200 ml de sangre.

La melena se caracteriza por la consistencia líquida o pastosa de las heces y su color negro. Bajo la influencia de la flora intestinal, se forma sulfuro de hierro negro a partir de la hemoglobina presente en la sangre derramada. Las heces típicas con melena son negras, como el alquitrán, sin forma (líquidas, pastosas), brillantes y pegajosas. Es necesario distinguir la melena de la pseudomelena, es decir, heces negras y pastosas asociadas con la ingesta de arándanos, bismuto, cereza de pájaro, moras y preparados de hierro. A diferencia de la melena verdadera, la pseudomelena tiene una consistencia y forma normales.

La melena también puede observarse en caso de sangrado masivo por una úlcera estomacal. En este caso, la sangre no solo brota del estómago en forma de posos de café, sino que también puede penetrar en el duodeno.

Se debe tener en cuenta que, en caso de sangrado intenso, las heces pueden no ser alquitranadas, sino adquirir un color escarlata.

Cabe destacar que, en caso de sangrado por úlcera duodenal, las heces negras y alquitranadas no aparecen en el momento del sangrado, sino varias horas o incluso un día después. La melena suele observarse tras una sola hemorragia durante 3 a 5 días más.

Un signo característico del sangrado ulcerativo es la desaparición repentina del síndrome doloroso: el síntoma de Bergman.

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Síntomas generales de pérdida aguda de sangre

La gravedad de los síntomas generales de una hemorragia aguda depende de su magnitud y velocidad. Cuanto más rápido sea el sangrado y más abundante la pérdida de sangre, más pronunciados serán los trastornos generales.

El volumen sanguíneo circulante (VSC) es de 2,4 l/m² ^de superficie corporal en mujeres y 2,8 l/m² ^de superficie corporal en hombres, o 70 ml/kg de peso corporal en hombres y 65 ml/kg en mujeres. El VSC promedio de un adulto de 70 kg es de 5 l, de los cuales 2 l corresponden a elementos celulares (eritrocitos, leucocitos, plaquetas) y 3 l a plasma.

Una pérdida de sangre de aproximadamente el 10% del BCC (400-500 ml) no provoca síntomas generales (es decir, shock, caída de la presión arterial, alteraciones de la conciencia y otros síntomas) o los trastornos generales se expresarán débilmente (náuseas leves, escalofríos, sequedad y sabor salado en la boca, debilidad general, una ligera tendencia a disminuir la presión arterial).

La pérdida de sangre de aproximadamente el 10-15% del BCC es compensada bien y rápidamente por el cuerpo liberando la sangre depositada en el torrente sanguíneo.

La pérdida de sangre de aproximadamente el 15-25% del CCB (700-1300 ml) provoca el desarrollo de un shock hemorrágico en etapa I (shock compensado y reversible). Esta etapa del shock se compensa adecuadamente mediante la activación del sistema simpático suprarrenal, la alta liberación de catecolaminas y la vasoconstricción periférica. En esta fase aparecen los siguientes síntomas:

• el paciente está consciente, tranquilo o, a veces, algo excitado (agitado);
• la piel está pálida, las manos y los pies están fríos;
• venas subcutáneas de los brazos en estado colapsado;
• pulso acelerado a 90-100 por 1 min, llenado débil;
• La presión arterial se mantiene normal o tiende a disminuir;
• Se observa oliguria, la cantidad de orina excretada se reduce a la mitad (la norma es 1-1,2 ml/min o 60-70 ml/h).

La pérdida de sangre es de aproximadamente el 25-45% del BCC (1300-1800 ml). Con esta pérdida de sangre, se desarrolla un shock hemorrágico reversible descompensado. En este caso, la activación del sistema simpático suprarrenal y la alta resistencia periférica no pueden compensar la drástica reducción del gasto cardíaco debido a la pérdida de sangre, lo que provoca una disminución de la presión arterial sistémica y la aparición de los siguientes síntomas:

• La palidez de la piel se expresa significativamente;
• cianosis de las mucosas visibles (labios, nariz);
• disnea;
• taquicardia, ruidos cardíacos apagados;
• el pulso es muy débil, la frecuencia del pulso es de hasta 120-140 por 1 minuto;
• Presión arterial sistólica inferior a 100 mmHg, presión de pulso baja;
• oliguria (diuresis menor de 20 ml/h);
• La conciencia se conserva, pero los pacientes están inquietos y agitados.

La disnea se debe al deterioro del flujo sanguíneo cerebral, así como al desarrollo de diversos grados de "shock pulmonar" debido a la alteración de la permeabilidad vascular pulmonar y al sobrellenado de sangre de los pulmones debido a la derivación sanguínea. Los síntomas de shock pulmonar se desarrollan gradualmente, después de 24-48 horas, y además de la disnea, se manifiestan con tos, sibilancias secas dispersas en los pulmones y, en casos graves (en fase terminal), un cuadro de edema pulmonar.

La pérdida de sangre del 50% o más del CCB (2000-2500 ml) provoca el desarrollo de un shock hemorrágico grave (algunos autores lo denominan descompensado, irreversible). Este último término es algo arbitrario, ya que el tratamiento oportuno y correcto, incluso en esta etapa, puede mejorar el estado del paciente.

Principales síntomas clínicos:

• el paciente está inconsciente;
• la piel está muy pálida, cubierta de sudor frío y pegajoso;
• disnea;
• El pulso es filiforme, su frecuencia es más de 140 por 1 minuto;
• A veces no se determina la presión arterial sistólica;
• La oliguria es característica.

Datos de laboratorio e instrumentales en el sangrado agudo por úlcera gástrica o úlcera duodenal

1. Hemograma completo. Se desarrolla anemia poshemorrágica. Sin embargo, el grado de anemia no indica la cantidad de sangre perdida, ya que la hemorragia aguda reduce el volumen del lecho vascular. En las primeras horas de una hemorragia importante, puede observarse una disminución moderada de la hemoglobina y del número de eritrocitos. 1-2 días después de detenerse la hemorragia, se desarrolla anemia normocrómica o hipocrómica (debida a la hemodilución, la transferencia de líquido de los espacios intersticiales al lecho vascular para aumentar el volumen del carcinoma basocelular). También es posible una disminución del número de leucocitos y plaquetas.
2. ECG. Se observa taquicardia sinusal, a veces con varios tipos de extrasístoles. Los cambios difusos en el miocardio son característicos, en forma de una disminución del intervalo ST hacia abajo desde la isolínea y una disminución significativa de la amplitud de la onda T en las derivaciones torácicas y estándar. En personas mayores, una onda T simétrica negativa puede manifestarse como una manifestación de cambios isquémicos en el miocardio.
3. La radiografía de tórax en el shock hemorrágico severo revela un cuadro de edema pulmonar (disminución de la transparencia del tejido pulmonar, aparición de focos de infiltración y oscurecimiento de las raíces en forma de “mariposa”).
4. Fibrogastroduodenoscopia. Si se sospecha sangrado por úlcera, especialmente si hay sangrado por úlcera, se debe realizar una FGDS urgente con fines diagnósticos y terapéuticos. Si se detecta un vaso sangrante durante la FGDS, se debe coagular, si es posible, mediante diatermocoagulación y coagulación láser para detener el sangrado.

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Determinar el grado de pérdida de sangre

Se han propuesto diversos métodos para determinar el grado de pérdida sanguínea. La mayoría evalúa el grado de pérdida sanguínea en relación con el carcinoma basocelular (CBC).

Cálculo del índice de choque de Algover

El índice de choque de Algover es la relación entre la frecuencia del pulso y el nivel de presión arterial sistólica.

Determinación del grado de pérdida de sangre mediante el índice de choque de Algover

Indicadores del índice de choque	Volumen de pérdida de sangre
0,8 y menos	10% de BCC
0,9-1,2	20% de BCC
1.3-1.4	30% BCC
1.5 y más	40% de BCC
Aproximadamente entre 0,6 y 0,5	CBC normal

Determinación del grado de pérdida de sangre según Bryusov PG (1986)

El método se basa en la definición de los siguientes indicadores:

• estado general del paciente;
• valor de la presión arterial;
• frecuencia del pulso;
• valores de hemoglobina y hematocrito.

Hay cuatro grados de gravedad del sangrado.

Sangrado leve:

• el déficit del BCC no supere el 20%;
• el estado del paciente es satisfactorio;
• pueden presentarse debilidad y mareos;
• frecuencia del pulso hasta 90 por 1 minuto;
• La presión arterial es normal o hay tendencia a que disminuya levemente;
• contenido de hemoglobina superior a 100 g/l;
• hematocrito mayor de 0,30.

Gravedad moderada de pérdida de sangre:

• Déficit de BCC entre el 20-30%;
• El estado del paciente es moderado;
• Se notan marcada debilidad general, mareos y oscurecimiento delante de los ojos;
• frecuencia de pulso hasta 100 por 1 minuto;
• hipotensión arterial moderada;
• contenido de hemoglobina 100-70 g/l;
• hematocrito 0,30-0,35.

Sangrado severo:

• Déficit de BCC 30-40%;
• el estado del paciente es grave;
• debilidad intensa, mareos intensos, dificultad para respirar, posible dolor en la zona del corazón (principalmente en ancianos y pacientes con enfermedad coronaria);
• frecuencia del pulso 100-150 por 1 minuto;
• La presión arterial sistólica disminuye a 60 mmHg;
• contenido de hemoglobina 70-50 g/l;
• hematocrito menor de 0,25.

Sangrado extremadamente severo:

• Déficit del BCC superior al 40%;
• El estado del paciente es extremadamente grave;
• El paciente está inconsciente, cubierto de sudor frío, la piel está pálida, las mucosas están cianóticas, hay dificultad para respirar;
• No se determinan el pulso ni la presión arterial;
• hemoglobina por debajo de 50 g/l;
• hematocrito menor de 0,25-0,20.

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Determinación del grado de pérdida de sangre según G. A. Barashkov (1956)

El método de GA Barashkov se basa en la determinación de la densidad relativa de la sangre utilizando una serie de soluciones de sulfato de cobre con una densidad relativa de 1,034 kg/l a 1,075 kg/l.

Se deposita una gota de sangre venosa heparinizada en viales con soluciones de sulfato de cobre. Si la densidad de la sangre es inferior a la de la solución, la gota flota inmediatamente; si es superior, se hunde. Si la gota de sangre permanece suspendida de 3 a 4 segundos, indica que sus densidades coinciden.

El sangrado de las úlceras gástricas y duodenales debe diferenciarse del sangrado del esófago, estómago e intestinos de otras etiologías.