Sarcoidosis pulmonar - Causas y patogenia

Causas de la sarcoidosis pulmonar

Se desconocen las causas de la sarcoidosis. Durante mucho tiempo, se consideró que la sarcoidosis era una forma específica de tuberculosis y, por lo tanto, causada por Mycobacterium tuberculosis. Sin embargo, actualmente, este punto de vista es impopular y solo lo sostienen investigadores individuales. Tres circunstancias importantes contradicen la naturaleza tuberculosa de la sarcoidosis: la reacción negativa a la tuberculina en la mayoría de los pacientes con sarcoidosis, la falta de eficacia del tratamiento con fármacos antituberculosos y la alta eficacia del tratamiento con glucocorticoides.

Sin embargo, es posible que en algunos casos la sarcoidosis sea causada por micobacterias alteradas e inusuales, como lo demuestra la similitud entre el granuloma sarcoide y el tuberculoso, así como la detección de formas muy pequeñas de micobacterias en muchos pacientes con sarcoidosis.

Actualmente, se está considerando el papel de los siguientes posibles factores etiológicos de la sarcoidosis: yersiniosis, infecciones virales y bacterianas, hongos, invasión parasitaria, polen de pino, berilio, circonio y ciertos medicamentos (sulfonamidas, citostáticos).

La suposición más común se refiere a la génesis polietiológica de la enfermedad. No se descarta una predisposición congénita a la sarcoidosis (se han descrito formas familiares de sarcoidosis, así como una detección más frecuente de antígenos HLA-A1, B8 y B13 en pacientes con sarcoidosis en comparación con la población general).

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Patogenia de la sarcoidosis pulmonar

Actualmente, la sarcoidosis se considera una enfermedad inmune primaria que ocurre en respuesta a un factor etiológico desconocido y se caracteriza por el desarrollo de alveolitis, la formación de granulomas que pueden fibrosarse o resolverse.

Hasta cierto punto, la patogenia de la sarcoidosis es similar a la patogenia de la alveolitis fibrosante idiopática.

En respuesta al impacto del factor etiológico, se desarrolla la etapa inicial de la enfermedad: la acumulación de macrófagos alveolares y células inmunocompetentes en los alvéolos, tejido intersticial de los pulmones. Los macrófagos alveolares desempeñan un papel fundamental. Su actividad funcional aumenta drásticamente. Los macrófagos alveolares producen en exceso diversas sustancias biológicamente activas:

• interleucina-1 (estimula los linfocitos T y los atrae al sitio de la inflamación, es decir, el tejido intersticial de los pulmones y los alvéolos);
• activador del plasminógeno;
• fibronectina (promueve el aumento del número de fibroblastos y mejora su actividad biológica);
• mediadores que estimulan la actividad de monocitos, linfoblastos, fibroblastos, linfocitos B (para más detalles, ver “Alveolitis fibrosante idiopática”).

Como resultado de la activación de los macrófagos alveolares, se acumulan linfocitos, fibroblastos y monocitos, y los linfocitos T se activan significativamente. Los linfocitos T activados secretan interleucina-2, bajo cuya influencia se activan los linfocitos T efectores, que producen diversas linfocinas. Además, los linfocitos T, al igual que los macrófagos alveolares, producen diversas sustancias que estimulan la proliferación de fibroblastos y, en consecuencia, el desarrollo de fibrosis.

Como resultado del desarrollo de las relaciones celulares mencionadas, se desarrolla la primera etapa morfológica de la enfermedad: la infiltración linfoide-macrófaga del órgano afectado (en el tejido pulmonar, se produce la alveolitis). Posteriormente, bajo la influencia de mediadores producidos por linfocitos T y macrófagos activados, surgen granulomas de células epitelioides. Pueden formarse en diversos órganos: ganglios linfáticos, hígado, bazo, glándulas salivales, ojos, corazón, piel, músculos, huesos, intestinos, sistema nervioso central y periférico, y pulmones. La localización más común de los granulomas son los ganglios linfáticos intratorácicos y los pulmones.

Los granulomas presentan la siguiente estructura. La parte central del granuloma está formada por células epitelioides y gigantes multinucleadas de Pirogov-Langenghans. Estas células pueden formarse a partir de monocitos y macrófagos bajo la influencia de linfocitos activados. Linfocitos, macrófagos, células plasmáticas y fibroblastos se localizan a lo largo de la periferia del granuloma.

Los granulomas en la sarcoidosis son similares a los granulomas tuberculosos, pero a diferencia de estos últimos, no se caracterizan por necrosis caseosa; sin embargo, en algunos granulomas sarcoideos se pueden observar signos de necrosis fibrinoide.

Los granulomas producen diversas sustancias biológicamente activas. En 1975, Liebermann estableció que los granulomas en la sarcoidosis producen enzima convertidora de angiotensina (ECA). Esta es producida por el endotelio de los vasos pulmonares, así como por los macrófagos alveolares y las células epitelioides del granuloma sarcoide. Se ha establecido que un nivel elevado de ECA se correlaciona con una alta actividad del proceso patológico en la sarcoidosis. Es posible que la producción de ECA por las células del granuloma desempeñe un papel en la formación de fibrosis. Un nivel elevado de ECA conduce a un aumento en la formación de angiotensina II, que estimula los procesos de formación de fibrosis. Se ha establecido que los granulomas sarcoideos también producen lisozima, que se correlaciona con la actividad del proceso patológico y la producción de ECA.

En la sarcoidosis, también se ha establecido un trastorno del metabolismo del calcio, que se manifiesta como hipercalcemia, calciuria, depósito de calcio y formación de calcificaciones en riñones, ganglios linfáticos, tejidos de las extremidades inferiores y otros órganos. Se cree que el aumento de la producción de vitamina D, en la que participan los macrófagos alveolares y las células del granuloma, es importante para el desarrollo de la hipercalcemia. En los granulomas, también aumenta la actividad de la fosfatasa alcalina, lo que suele preceder a la fase de fibrosis del granuloma.

Los granulomas de sarcoidosis se localizan principalmente en las partes subpleural, perivascular y peribronquial de los pulmones, en el tejido intersticial.

Los granulomas pueden reabsorberse completamente o fibrosarse, lo que conduce al desarrollo de fibrosis pulmonar intersticial difusa (estadio III de la sarcoidosis pulmonar) con la formación de un pulmón en panal. El desarrollo de fibrosis pulmonar intersticial se observa en el 5-10% de los pacientes, pero Basset (1986) encontró fibrosis en el 20-28% de los casos.

Los granulomas que se desarrollan en la sarcoidosis deben diferenciarse de los granulomas en la alveolitis alérgica exógena.

La ausencia de transformación del estadio granulomatoso en fibrosis puede explicarse por el aumento de la producción por parte de los macrófagos y linfocitos alveolares de factores que inhiben el crecimiento de fibroblastos y la formación de fibrosis.