Selección de pacientes para trasplante de hígado

El trasplante de hígado se ha demostrado a pacientes con daño hepático irreversible y progresivo, cuando no hay tratamientos alternativos disponibles. El paciente y sus familiares deben ser conscientes de la complejidad de la operación y estar preparados para posibles complicaciones graves del período postoperatorio temprano y para la terapia inmunosupresora de por vida.

La selección de pacientes para cirugía es particularmente difícil debido a la falta de donantes. Lo lleva a cabo el Comité sobre la selección de pacientes para trasplante. Debido a la gravedad de la afección, los receptores potenciales se dividen en grupos de riesgo bajo, moderado y alto. Desafortunadamente, como se espera que la operación, la condición del paciente puede deteriorarse, lo que provoca su transición a un grupo de mayor riesgo. En pacientes pertenecientes al grupo de bajo riesgo (pacientes ambulatorios), los resultados del tratamiento son mucho mejores, y su costo es menor que en pacientes de alto riesgo que requieren terapia intensiva durante el proceso de espera.

En los Estados Unidos, el número de pacientes que necesitan un trasplante de hígado está aumentando, pero el número de donantes varía de manera insignificante. El número de pacientes incluidos en la lista de espera de trasplante de hígado ahora excede el número de operaciones realizadas durante el año. Los pacientes con bajo riesgo pueden esperar el órgano del donante durante 6-12 meses. Un paciente con insuficiencia hepática fulminante (FPN) puede esperarlo solo 4 días. Los pacientes con los grupos sanguíneos raros AB (III) y AB (IV), que son raros en el sistema ABO, son los que permanecen más tiempo en la cola. Un donante adecuado para niños se puede encontrar en muy raras ocasiones, lo que contribuyó al desarrollo del método de trasplante del hígado dividido.

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Posibles receptores de trasplante de hígado

En Europa, se están revisando las indicaciones absolutas para el trasplante de hígado. La indicación principal para la operación es cirrosis, incluida la cirrosis biliar primaria (CBP). Con mayor frecuencia comenzó a operar pacientes con insuficiencia hepática aguda y subaguda y atresia de las vías biliares, mientras que en pacientes con cáncer de hígado el trasplante se realiza con menos frecuencia.

Cirrosis del hígado

La cuestión de la posibilidad de realizar un trasplante de hígado debe considerarse en todos los pacientes con etapa terminal de cirrosis. Es difícil establecer el momento óptimo para la operación. En pacientes que están en el estado de agonía, las posibilidades de éxito son mínimas, y los pacientes que pueden llevar un estilo de vida relativamente normal durante mucho tiempo, no se necesita cirugía.

Las indicaciones para la operación son un aumento en el tiempo de protrombina (PV) en más de 5 segundos, una disminución en el nivel de albúmina de menos de 30 g / ly resistente a la terapia de ascitis. La indicación es sangrado de las venas esofágicas dilatadas por varices en ausencia del efecto de la terapia conservadora, incluida la escleroterapia. El costo del trasplante de hígado no excede significativamente el costo del tratamiento conservador y quirúrgico prolongado de complicaciones como sangrado, coma y ascitis.

La operación en estos pacientes se asocia con un alto riesgo debido a trastornos en el sistema de coagulación de la sangre y la presencia de hipertensión portal, que conduce a una gran pérdida de sangre. Con la cirrosis hepática, la operación es técnicamente más complicada, especialmente cuando el hígado es pequeño y difícil de eliminar. La supervivencia en todas las formas de cirrosis es casi la misma.

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Hepatitis autoinmune crónica

El trasplante de hígado se realiza en la etapa de la cirrosis, así como con los efectos secundarios expresados de la terapia con corticosteroides, como la osteoporosis y las infecciones recurrentes. Después del trasplante, la enfermedad hepática no se repite (vea el Capítulo 17).

Supervivencia entre 9966 pacientes con cirrosis hepática, insuficiencia hepática aguda y cáncer de hígado (datos del European Liver Transplant Register, 1993)

Diagnosis	Tasa de supervivencia anual,%	Tasa de supervivencia a dos años,%	Tasa de supervivencia a tres años,%
Cirrosis del hígado	80	73	71
Insuficiencia hepática aguda	60	56	54
Cáncer de hígado	64	42	36

Enfermedades en las que puede haber una necesidad de trasplante de hígado

Cirrosis

• Criptogénico
• Autoinmune
• Hepatitis B (HBV-DNA-negativo)
• Hepatitis D
• Hepatitis C
• Alcohólico

Enfermedad hepática colestática

• Cirrosis biliar primaria
• Atresia de las vías biliares
• Colangitis esclerosante primaria
• Colangitis esclerosante secundaria
• Enfermedad de injerto contra huésped
• Rechazo de hígado crónico
• Sarcoidosis del hígado con síndrome de colestasis
• Reacciones crónicas a medicamentos (poco frecuentes)

Trastornos metabólicos primarios

Insuficiencia hepática fulminante

Tumores malignos

• Carcinoma hepatocelular
• Hemangiendotelioma epitelioide
• Hepatoblastoma

Otras enfermedades

• Síndrome de Badda-Chiari
• Síndrome del intestino delgado

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Trasplante de hepatitis viral crónica

El trasplante de hígado realizado para aguda hepatitis fulminante (A, B, D y E), no se acompaña de la reinfección del injerto debido a la muy bajo nivel de viremia. Sin embargo, con la hepatitis crónica, el injerto es muy propenso a la reinfección.

Hepatitis B

Los resultados del trasplante de hígado en pacientes con hepatitis B crónica son insatisfactorios, probablemente debido a la replicación extrahepática del virus, especialmente en monocitos. La tasa de supervivencia anual es del 80%, pero la tasa de supervivencia a 2 años es solo del 50-60%. El trasplante debe realizarse solo cuando no hay ADN del VHB y HBeAg en el suero. En pacientes con VHB positivo, el curso del período posterior al trasplante suele ser grave, con un curso progresivo de la enfermedad; En 2-3 años, se desarrolla la cirrosis del hígado o la cirrosis y el cáncer. Cuando se reimplanta, la remisión es aún más corta y se reemplaza rápidamente por recaída e insuficiencia hepática.

En el período post-trasplante puede desarrollar pesada fibrosante hepatitis colestásica con la degeneración dilatación de las células del hígado, y los hepatocitos mate-esmaltado. Esto puede deberse a la alta expresión de antígenos virales en el citoplasma en el fondo de la inmunodepresión. El VHB a veces puede dar un efecto citopático. Los intentos de prevenir la reinfección del injerto mediante la terapia con interferón (IFN) no han tenido éxito en la mayoría de los casos. El uso prolongado de inmunoglobulina anti-VHB reduce la probabilidad de infección recurrente en pacientes de ADN-VHB-positivo, si se introduce en la etapa bespechonochnom de la operación, y luego al día durante una semana, luego cada mes durante 1 año, y posiblemente más tiempo. Este es un método de prevención muy costoso. La introducción de lamivudina antes y después del trasplante puede prevenir la reinfección. El ganciclovir puede reducir la replicación del VHB. En el hígado trasplantado, puede desarrollarse carcinoma hepatocelular.

Hepatitis D

Después del trasplante de hígado en la hepatitis D, la infección de trasplante casi siempre se observa. En el hígado trasplantado, se puede detectar HDV-RNA y HDAg, y en el suero-HDV-RNA. La hepatitis se desarrolla solo con coinfección o sobreinfección con VHB.

El VHB está suprimido por HDV, y la infección con HDV puede reducir la incidencia de recaída de hepatitis B. En general, la supervivencia después del trasplante de hígado en pacientes infectados con HDV es alta. La tasa de supervivencia anual es del 76% y la tasa de supervivencia a dos años es del 71%.

Hepatitis C

La etapa terminal de la hepatitis C sirve cada vez más como una indicación para el trasplante de hígado; En la actualidad, en un tercio de los pacientes, la operación se realiza precisamente en relación con esta condición.

Prácticamente todos los pacientes después de la reinfección por trasplante del órgano del donante. La fuente de reinfección es el organismo hospedador, ya que el genotipo del virus antes y después del trasplante es similar. Los factores que influyen en la frecuencia de recaídas incluyen el genotipo 1b. La enfermedad puede transmitirse a partir de un donante anti-HCV-positivo. Actualmente, esta ruta de infección se observa con menos frecuencia en relación con el examen de donantes para el VHC. A pesar de la transfusión masiva de sangre, la probabilidad de transfusión de sangre VHC positiva y el desarrollo de hepatitis C no ha aumentado.

La supervivencia anual, de dos y tres años de pacientes con una buena función de trasplantes es alta y en pacientes con cirrosis hepática son respectivamente 94, 89 y 87%.

Después del trasplante, incluso en ausencia de signos histológicos de hepatitis, hay un aumento de 10 veces en el nivel de ARN del VHC en el suero. Con mayor frecuencia, la actividad del proceso depende de la cantidad de corticosteroides y otros medicamentos quimioterapéuticos administrados.

La reinfección se observa con mayor frecuencia después de múltiples episodios de rechazo.

La hepatitis del trasplante tiene una severidad diferente. Típicamente, un curso leve y alta supervivencia son característicos. Sin embargo, un seguimiento más prolongado indica un aumento en el número de pacientes que desarrollan hepatitis crónica y cirrosis. La persistencia del VHC puede causar daños graves al trasplante, especialmente con el genotipo del virus lb.

El tratamiento con interferón solo proporciona un efecto temporal y puede aumentar la frecuencia del rechazo del injerto. El tratamiento combinado con interferón y ribavirina parece ser más efectivo; la imagen histológica del tejido hepático mejora y la frecuencia de rechazo del órgano del donante disminuye.

Hepatitis neonatal

Esta enfermedad de etiología desconocida se acompaña de ictericia, el desarrollo de hepatitis de células gigantes y en casos raros insuficiencia hepática, que requiere un trasplante de hígado, lo que conduce a una cura.

Enfermedad hepática alcohólica

En los países occidentales, estos pacientes constituyen la mayoría entre los que necesitan un trasplante de hígado.

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Enfermedad hepática colestática

La etapa terminal de las enfermedades del tracto biliar, que generalmente ocurre con la lesión de los conductos biliares intrahepáticos pequeños, es una indicación favorable para el trasplante de hígado. La función de los hepatocitos generalmente se mantiene durante un tiempo prolongado, y es fácil elegir el momento óptimo para la operación. En todos los pacientes en el hígado, hay signos de cirrosis biliar generalizada, a menudo en combinación con la desaparición de los conductos biliares (el síndrome de desaparición de las vías biliares).

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Cirrosis biliar primaria

La tasa de supervivencia anual después del trasplante de hígado excede el 75%. La observación se describe cuando, en relación con la cirrosis biliar primaria y la hipertensión pulmonar primaria, se trasplantaron tres órganos (hígado, pulmón y corazón) con un buen resultado durante 7 años.

Atresia de los conductos biliares extrahepáticos

Esta enfermedad es una indicación para el trasplante de hígado en niños en 35 a 67% de los casos. Los resultados de la operación son buenos, y con una alta tasa de supervivencia, se observa un desarrollo físico y mental normal.

Según investigadores de Pittsburgh, el período de seguimiento para 12 de 20 niños después del trasplante de hígado fue de 1 a 56 meses, con un 19% de los que requieren un nuevo trasplante y un 37% en varias cirugías reconstructivas. Según otro estudio, en un grupo de 36 niños, cuya edad media en el momento del trasplante de hígado fue de 30 meses, la tasa de supervivencia a 3 años fue del 75%.

La operación previa de Kasai complica la implementación del trasplante y aumenta el número de complicaciones.

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Síndrome de Alajil

El trasplante de hígado se realiza solo en casos de enfermedad grave. La enfermedad cardiopulmonar concomitante puede ser una causa de muerte, por lo que es necesario realizar un examen preoperatorio exhaustivo.

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Colangitis esclerosante primaria

La sepsis y las intervenciones quirúrgicas previas en los conductos biliares dificultan el trasplante de hígado. Sin embargo, los resultados del trasplante son buenos, la tasa de supervivencia anual es del 70% y la tasa de supervivencia a 5 años es del 57%. El colangiocarcinoma es una complicación que reduce significativamente la esperanza de vida. La causa más común de muerte es el cáncer de colon.

La histiocitosis, causada por la proliferación de células de Langerhans, representa el 15-39% de los casos de colangitis esclerosante. Los resultados del trasplante de hígado con esta enfermedad resultaron ser buenos.

Otras enfermedades colestásicas en la etapa terminal

El trasplante se realizó al receptor de médula ósea, que desarrolló cirrosis por enfermedad de injerto contra huésped (GVHD). Otras indicaciones raras para la cirugía incluyen sarcoidosis del hígado con síndrome de colestasis y reacciones crónicas a medicamentos (por ejemplo, el efecto tóxico de la aminazina).

Trastornos metabólicos primarios

El hígado trasplantado conserva su actividad metabólica inherente. En relación con esto, el trasplante de hígado se realiza en pacientes con defectos de la función hepática, lo que lleva a trastornos metabólicos congénitos. En pacientes que padecen estas enfermedades hepáticas, el trasplante da buenos resultados. Al seleccionar pacientes, tenga en cuenta el pronóstico de la enfermedad y la probabilidad de desarrollar tumores hepáticos primarios a largo plazo.

Indicaciones para el trasplante de hígado en trastornos metabólicos:

1. etapa terminal de enfermedad hepática o condiciones precancerosas,
2. manifestaciones extrahepáticas significativas.

La tasa de supervivencia global para el período de observación de más de 5.5 años es del 85.9%.

Insuficiencia de alfa1-antitripsina

Este es el trastorno metabólico más común, que es una indicación para el trasplante de hígado. El daño hepático severo se observa solo en un pequeño número de pacientes, pero la cirrosis nodular grande se desarrolla en aproximadamente 15% antes de alcanzar la edad de 20 años. La complicación es carcinoma hepatocelular. Después del trasplante de hígado, el nivel de a1-antitripsina en el plasma se normaliza y el daño pulmonar se estabiliza. Los cambios severos en los pulmones son una contraindicación para la cirugía, si simultáneamente con el trasplante de hígado no hay un plan para trasplantar los pulmones.

Enfermedad de Wilson

El trasplante de hígado debe llevarse a cabo en pacientes con signos clínicos de hepatitis fulminante en pacientes jóvenes con severa cirrosis descompensada hepática y ausencia del efecto de un 3-meses adecuada penicilamina terapia, y penicilamina han tratado eficazmente a los pacientes en el caso de la enfermedad descompensada pesado después de la interrupción. La tasa de supervivencia anual después del trasplante de hígado es aproximadamente del 68%. El intercambio de cobre está normalizado.

Las manifestaciones neurológicas se resuelven con diferente frecuencia

Trasplante de hígado en trastornos metabólicos

Enfermedad hepática en etapa terminal o condiciones precancerosas

• Insuficiencia de a1-antitripsina
• Enfermedad de Wilson
• Tirosinemia
• Galactosemia
• Enfermedades de acumulación de glucógeno
• Proterophoria
• La hemocromatosis es neonatal
• beta-talasemia
• Fibrosis quística
• La enfermedad de Byler

Trastornos extrahepáticos significativos

• Tipo primario I oxalaturia
• Hipercolesterolemia homocigota
• El síndrome de Kriegler-Nayar
• Trastornos primarios en el sistema de coagulación sanguínea (factores VIII, IX, proteína C)
• Defectos del ciclo de síntesis de urea
• Defectos en la cadena respiratoria mitocondrial
• Amiloidosis familiar primaria

Enfermedades de acumulación de glucógeno

El trasplante de hígado se realiza con éxito con glucogenasas de los tipos I y IV; mientras que los pacientes viven a un estado adulto.

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Galactosemia

Un pequeño número de pacientes con una enfermedad de diagnóstico tardío tienen un desarrollo progresivo de cirrosis en la infancia y la juventud. Tal paciente muestra un trasplante de hígado.

Proterophoria

Esta enfermedad puede conducir a la etapa terminal de la cirrosis, que es una indicación para el trasplante de hígado. En el período postoperatorio, se retiene un alto nivel de protoporfirina en los eritrocitos y en las heces, es decir, la enfermedad no está curada

Tirosinemia

El trasplante de hígado es un método radical de tratamiento, debe realizarse en las primeras etapas de la enfermedad, antes del desarrollo del carcinoma hepatocelular.

Hemocromatosis neonatal

La hemocromatosis neonatal puede conducir rápidamente a la muerte. Él es la manifestación de varias enfermedades. Los resultados del trasplante son ambiguos.

Beta-talasemia

Existe un informe sobre el trasplante combinado de corazón e hígado en un paciente adulto con beta-talasemia homocigótica en la etapa terminal de insuficiencia orgánica causada por la sobrecarga de hierro.

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Fibrosis quística

El trasplante de hígado está indicado con una lesión hepática predominante. Las complicaciones pueden ser una infección causada por Pseudomonas spp. y Aspergillus spp. Es posible mejorar la función pulmonar después del trasplante.

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La enfermedad de Byler

Esta enfermedad familiar, que ocurre con colestasis intrahepática, conduce a la muerte por cirrosis o insuficiencia cardíaca. El trasplante de hígado, realizado con cirrosis, conduce a la normalización de una menor concentración de apolipoproteína A1 en el suero.

Oxalatrio

La oxalaturia primaria de tipo I, causada por una deficiencia de la enzima alaninglioxalato aminotransferasa contenida en los peroxisomas, se corrige mediante un trasplante simultáneo de hígado y riñón. La función del corazón está restaurada. Quizás se deba realizar un trasplante de hígado antes del desarrollo del daño renal.

Hipercolesterolemia homocigota

El trasplante de hígado conduce a una disminución de los niveles de lípidos en suero en un 80%. Por lo general, también es necesario realizar un trasplante de corazón o un bypass coronario.

El síndrome de Kriegler-Nayar

El trasplante de hígado está indicado para la prevención de complicaciones neurológicas, cuando el nivel de bilirrubina sérica es muy alto y no está controlado por la fototerapia.

Trastornos primarios en el sistema de coagulación de la sangre

El trasplante de hígado se realiza en las etapas terminales de la cirrosis, que fue el resultado de la hepatitis viral B o C. Como resultado, se mantiene el nivel normal en la sangre de los factores VIII y IX y se cura la hemofilia A. La deficiencia de proteína C se corrige.

Deficiencia de enzimas del ciclo de síntesis de urea

El trasplante se realizó con deficiencia de ornitina carbamoiltransferasa, ya que las enzimas de síntesis de urea se localizan principalmente en el hígado. No es fácil tomar una decisión sobre la necesidad de un trasplante de hígado, ya que en algunas enfermedades asociadas con una violación del ciclo de síntesis de urea, se mantiene una calidad de vida normal.

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Defectos en la cadena respiratoria mitocondrial

Estos defectos se encuentran en el corazón de la enfermedad hepática en los recién nacidos, que se manifiesta por hipoglucemia e hiperlactacidemia que surgen después de la ingestión. El trasplante de hígado condujo a la cura de tales niños.

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Amiloidosis familiar primaria

El trasplante de hígado se realiza con polineuropatía incurable. El grado de mejora en los síntomas neurológicos después de la operación es diferente.

Insuficiencia hepática fulminante

Las indicaciones para el trasplante de hígado son la hepatitis fulminante, la enfermedad de Wilson, hígado graso agudo de las mujeres embarazadas, una sobredosis de drogas (por ejemplo, paracetamol), y hepatitis inducida por fármacos (por ejemplo, causada por la recepción de isoniazida y rifampicina).

Tumores malignos

Los resultados del trasplante en pacientes con tumores hepáticos malignos son deficientes, a pesar de la cuidadosa exclusión preoperatoria de la diseminación tumoral extrahepática. En pacientes con cáncer, la mortalidad operatoria es baja, pero la supervivencia a largo plazo es la peor. Por lo general, la causa de la muerte es carcinomatosis. El tumor recurre en el 60% de los casos, lo que puede deberse al uso de inmunosupresores para evitar el rechazo.

La supervivencia perioperatoria es del 76%, pero la tasa de supervivencia anual es solo del 50% y la supervivencia a 2 años es del 31%. Independientemente del tipo de tumor para el que se realizó el trasplante de hígado, la tasa de supervivencia a 5 años es del 20,4%. Tales resultados justifican la implementación del trasplante.

Carcinoma hepatocelular

El tamaño del tumor no debe exceder de 5 cm. En el caso de lesiones de trasplante multifocal producidas en presencia de hasta tres tamaño focos tumorales de no más de 3 cm. En el momento del trasplante, un papel importante es jugado por laparoscopia, refina la etapa de la enfermedad [118]. La presencia incluso de una invasión microscópica de los vasos con un tumor aumenta la frecuencia de recaídas y letalidad. La quimioterapia preoperatoria o la quimioembolización pueden retrasar la aparición de la recaída.

La supervivencia en 2 años es del 50%, mientras que para las enfermedades no relacionadas con tumores malignos, es del 83%. A este respecto, surge la pregunta de si el trasplante del hígado del donante está justificado en pacientes con tumores malignos.

El trasplante puede ser preferible a la resección con la detección ocasional de tumores pequeños en un paciente con cirrosis del hígado compensada.

Carcinoma fibrolamelar

El tumor se localiza en el hígado y la cirrosis está ausente. Estos pacientes son los "candidatos" más adecuados para el trasplante entre todos los pacientes con tumores hepáticos malignos.

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Hemangiendotelioma epitelioide

Este tumor está representado por múltiples lesiones focales de ambos lóbulos del hígado, que se desarrollan contra el fondo del parénquima inalterado. El curso de la enfermedad es impredecible y la probabilidad de recurrencia es del 50%. La presencia de metástasis no es una contraindicación para la cirugía y no correlaciona la supervivencia. El trasplante de hígado puede ser exitoso.

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Hepatoblastoma

Como resultado del trasplante, el 50% de los pacientes viven durante 24-70 meses. Los signos de mal pronóstico son la invasión microscópica de los vasos y la anaplasia del epitelio con diseminación extrahepática.

Apodoma del hígado

El trasplante a veces se realiza como una intervención paliativa incluso en presencia de lesiones tumorales secundarias.

Trasplante del complejo de órganos abdominales con tumores malignos en el cuadrante superior derecho del abdomen

La mayoría de los órganos que se originan en el intestino anterior embrionario, incluyendo el hígado, el duodeno, el páncreas, el estómago y el intestino delgado, se eliminan. Debido al uso de inmunosupresores potentes, las células linforreticulares del donante circulan sin causar signos clínicos de GVHD y se vuelven intrínsecas al receptor; evitando así el rechazo. El trasplante de un complejo de órganos no está justificado, ya que los pacientes generalmente mueren por recurrencia del tumor.

Holangiocarcinoma

Los resultados del trasplante con esta enfermedad son insatisfactorios, ya que el tumor generalmente reaparece y la esperanza de vida no llega a 1 año.

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Síndrome de Badda-Chiari

A pesar de los casos de trasplante hepático exitoso, la recurrencia de la trombosis es alta, especialmente en el síndrome de Budd Chiari, que se desarrolló como resultado de la enfermedad mieloproliferativa.

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Síndrome del intestino delgado

El trasplante complejo del intestino delgado y el hígado lo realizan pacientes con síndrome de intestino corto con insuficiencia hepática secundaria.

El trasplante de hígado también está indicado en la fibrosis quística con cirrosis hepática concomitante y con la enfermedad de Niemann-Pick en adultos.