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Selección de pacientes para trasplante hepático
Último revisado: 04.07.2025
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El trasplante de hígado está indicado para pacientes con daño hepático irreversible y progresivo cuando no se dispone de tratamientos alternativos. El paciente y sus familiares deben ser conscientes de la complejidad de la operación y estar preparados para posibles complicaciones graves en el postoperatorio temprano, así como para el tratamiento inmunosupresor de por vida.
La selección de pacientes para cirugía es particularmente difícil debido a la escasez de donantes. Esta tarea la lleva a cabo el Comité de Selección de Pacientes de Trasplante. Los posibles receptores se dividen en grupos de riesgo bajo, moderado y alto según la gravedad de su condición. Desafortunadamente, mientras el paciente espera la cirugía, su condición puede empeorar, lo que lo lleva a un grupo de mayor riesgo. Los pacientes del grupo de bajo riesgo (pacientes ambulatorios) tienen resultados terapéuticos mucho mejores y costos más bajos que los pacientes del grupo de alto riesgo, quienes requieren cuidados intensivos mientras esperan.
En Estados Unidos, el número de pacientes que requieren trasplante de hígado está aumentando, pero el número de donantes ha experimentado una ligera variación. El número de pacientes en lista de espera para trasplante de hígado supera actualmente el número de cirugías realizadas en un año. Los pacientes de bajo riesgo pueden esperar de 6 a 12 meses para recibir un órgano de un donante. Un paciente con insuficiencia hepática fulminante (IFF) puede esperar solo 4 días. Los pacientes con grupos sanguíneos raros del sistema ABO (B(III) y AB(IV)) son los que tienen que esperar más tiempo. Es extremadamente raro encontrar un donante adecuado para niños, lo que ha contribuido al desarrollo del método de trasplante de hígado dividido.
Receptores potenciales de trasplante de hígado
En Europa, se están revisando las indicaciones absolutas para el trasplante de hígado. La principal indicación para la cirugía es la cirrosis, incluida la cirrosis biliar primaria (CBP). Los pacientes con insuficiencia hepática aguda y subaguda y atresia biliar se operan con mayor frecuencia, mientras que el trasplante se realiza con menos frecuencia en pacientes con cáncer de hígado.
Cirrosis
El trasplante de hígado debe considerarse en todos los pacientes con cirrosis terminal. Es difícil determinar el momento óptimo para la cirugía. Los pacientes terminales tienen pocas probabilidades de éxito, y quienes pueden llevar una vida relativamente normal durante un tiempo prolongado no necesitan cirugía.
Las indicaciones para la cirugía son un aumento del tiempo de protrombina (TP) en más de 5 segundos, una disminución de los niveles de albúmina a menos de 30 g/l y ascitis resistente al tratamiento. Una indicación es el sangrado por varices esofágicas sin efecto del tratamiento conservador, incluida la escleroterapia. El costo del trasplante de hígado es ligeramente superior al costo del tratamiento conservador y quirúrgico a largo plazo de complicaciones como el sangrado, el coma y la ascitis.
La cirugía en estos pacientes conlleva un alto riesgo debido a trastornos del sistema de coagulación sanguínea y a la presencia de hipertensión portal, que conlleva una pérdida sanguínea significativa. En la cirrosis hepática, la cirugía es técnicamente más compleja, especialmente cuando el hígado es pequeño y difícil de extirpar. La supervivencia en todos los tipos de cirrosis es prácticamente la misma.
Hepatitis autoinmune crónica
El trasplante de hígado se realiza en la etapa de cirrosis, así como en casos de efectos secundarios graves del tratamiento con corticosteroides, como osteoporosis e infecciones recurrentes. Tras el trasplante, la enfermedad hepática no recurre (véase el capítulo 17).
Supervivencia entre 9966 pacientes con cirrosis hepática, insuficiencia hepática aguda y cáncer de hígado (datos del Registro Europeo de Trasplante de Hígado, 1993)
Diagnóstico |
Tasa de supervivencia a un año, % |
Tasa de supervivencia a dos años, % |
Tasa de supervivencia a tres años, % |
Cirrosis |
80 |
73 |
71 |
Insuficiencia hepática aguda |
60 |
56 |
54 |
Cáncer de hígado |
64 |
42 |
36 |
Enfermedades que pueden requerir trasplante de hígado
Cirrosis
- Criptogénico
- autoinmune
- Hepatitis B (ADN del VHB negativo)
- Hepatitis D
- Hepatitis C
- Alcohólico
Enfermedades hepáticas colestásicas
- Cirrosis biliar primaria
- Atresia biliar
- Colangitis esclerosante primaria
- Colangitis esclerosante secundaria
- Enfermedad de injerto contra huésped
- Rechazo crónico del hígado
- Sarcoidosis hepática con síndrome de colestasis
- Reacciones crónicas a medicamentos (raras)
Trastornos metabólicos primarios
Insuficiencia hepática fulminante
Tumores malignos
- carcinoma hepatocelular
- Hemangioendotelioma epitelioide
- Hepatoblastoma
Otras enfermedades
- Síndrome de Budd-Chiari
- Síndrome del intestino corto
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Trasplante en la hepatitis viral crónica
El trasplante de hígado realizado por hepatitis fulminante aguda (A, B, D y E) no se acompaña de reinfección del injerto debido a los bajos niveles de viremia. Sin embargo, en la hepatitis crónica, el injerto suele ser susceptible a la reinfección.
Hepatitis B
Los resultados del trasplante de hígado en pacientes con hepatitis B crónica son insatisfactorios, probablemente debido a la replicación extrahepática del virus, especialmente en monocitos. La tasa de supervivencia a un año es del 80 %, pero la de los dos años es de tan solo el 50-60 %. El trasplante solo debe realizarse cuando el ADN del VHB y el HBeAg estén ausentes en el suero. En pacientes con VHB positivo, el período postrasplante suele ser grave, con una evolución progresiva de la enfermedad; tras 2-3 años, se desarrolla cirrosis hepática o cirrosis y cáncer. Con el retrasplante, la remisión es aún más breve y da paso rápidamente a una recaída e insuficiencia hepática.
En el período postrasplante, puede desarrollarse hepatitis colestásica fibrosante grave con abombamiento de las células hepáticas y hepatocitos en vidrio deslustrado. Esto puede deberse a la alta expresión de antígenos virales en el citoplasma en un contexto de inmunosupresión. El VHB puede tener en ocasiones un efecto citopático. Los intentos de prevenir la reinfección del injerto mediante terapia con interferón (IFN) han sido en gran medida infructuosos. El uso prolongado de inmunoglobulina contra el VHB reduce la probabilidad de recaída en pacientes con ADN del VHB positivo si se administra en la etapa postrasplante, luego diariamente durante una semana, luego mensualmente durante 1 año y posiblemente durante más tiempo. Este es un método de prevención muy costoso. La lamivudina administrada antes y después del trasplante puede prevenir la reinfección. El ganciclovir puede reducir la replicación del VHB. Puede desarrollarse carcinoma hepatocelular en el hígado trasplantado.
Hepatitis D
Tras un trasplante de hígado en pacientes con hepatitis D, casi siempre se observa infección del injerto. Se pueden detectar ARN-VHD y HDAg en el hígado trasplantado, y ARN-VHD en el suero. La hepatitis solo se desarrolla en caso de coinfección o sobreinfección con el VHB.
El VHD suprime el VHB, y la infección por VHD puede reducir la recurrencia de la hepatitis B. En general, la supervivencia tras el trasplante de hígado en pacientes infectados por VHD es alta. La supervivencia a un año es del 76 % y a los dos años, del 71 %.
Hepatitis C
La hepatitis C terminal es cada vez más una indicación de trasplante de hígado; actualmente, un tercio de los pacientes se someten a cirugía específicamente para esta afección.
Casi todos los pacientes experimentan reinfección del órgano donado tras el trasplante. La fuente de la reinfección es el organismo huésped, ya que el genotipo de los virus antes y después del trasplante es similar. El genotipo 1b es uno de los factores que influyen en la frecuencia de las recaídas. La enfermedad puede transmitirse de un donante con anticuerpos anti-HCV. Actualmente, esta vía de infección se observa con menos frecuencia debido al cribado del VHC en donantes. A pesar de las transfusiones sanguíneas masivas, la probabilidad de una transfusión sanguínea con anticuerpos anti-HCV y de desarrollar hepatitis C no ha aumentado.
Las tasas de supervivencia a uno, dos y tres años de los pacientes con buena función del trasplante son altas y en los pacientes con cirrosis hepática son del 94, 89 y 87%, respectivamente.
Tras el trasplante, incluso en ausencia de signos histológicos de hepatitis, se observa un aumento de 10 veces en el nivel de ARN del VHC en suero. Con mayor frecuencia, la actividad del proceso depende de la cantidad de corticosteroides y otros fármacos quimioterapéuticos prescritos.
La reinfección es más común después de múltiples episodios de rechazo.
La hepatitis por trasplante presenta diversos grados de gravedad. Generalmente es leve y presenta una alta tasa de supervivencia. Sin embargo, el seguimiento a largo plazo muestra un número creciente de pacientes que desarrollan hepatitis crónica y cirrosis. La persistencia del VHC puede causar daño grave al injerto, especialmente con el genotipo del virus lb.
El tratamiento con interferón solo tiene un efecto temporal y puede aumentar la incidencia de rechazo de trasplantes. El tratamiento combinado con interferón y ribavirina parece ser más eficaz; mejora el cuadro histológico del tejido hepático y disminuye la incidencia de rechazo de órganos del donante.
Hepatitis neonatal
Esta enfermedad de etiología desconocida se acompaña de ictericia, desarrollo de hepatitis de células gigantes y, en casos raros, insuficiencia hepática, requiriendo trasplante de hígado, que conduce a la curación.
Enfermedad hepática alcohólica
En los países occidentales, estos pacientes constituyen la mayoría de quienes requieren un trasplante de hígado.
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Enfermedades hepáticas colestásicas
La etapa terminal de las enfermedades de las vías biliares, que suele cursar con daño a los conductos biliares intrahepáticos de pequeño calibre, es una indicación favorable para el trasplante de hígado. La función hepatocítica suele conservarse durante un tiempo prolongado, y es fácil elegir el momento óptimo para la cirugía. Todos los pacientes presentan signos de cirrosis biliar generalizada en el hígado, a menudo asociada a la desaparición de los conductos biliares (síndrome del conducto biliar evanescente).
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Cirrosis biliar primaria
La tasa de supervivencia a un año tras un trasplante de hígado supera el 75 %. Se describe un caso en el que se realizó un trasplante de tres órganos (hígado, pulmón y corazón) por cirrosis biliar primaria e hipertensión pulmonar primaria, con buenos resultados a los 7 años.
Atresia de los conductos biliares extrahepáticos
Esta enfermedad es una indicación para el trasplante de hígado en niños en el 35-67% de los casos. Los resultados de la operación son favorables, con una alta tasa de supervivencia y un desarrollo físico y mental normal.
Según los investigadores de Pittsburgh, el seguimiento de 12 de 20 niños tras un trasplante de hígado osciló entre 1 y 56 meses. El 19 % requirió un nuevo trasplante y el 37 % diversas cirugías reconstructivas. Según los resultados de otro estudio, en un grupo de 36 niños, cuya edad promedio al momento del trasplante de hígado era de 30 meses, la tasa de supervivencia a los 3 años fue del 75 %.
Una operación previa de Kasai complica el trasplante y aumenta el número de complicaciones.
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Síndrome de Alagille
El trasplante de hígado se realiza solo en casos de enfermedad grave. La enfermedad cardiopulmonar concomitante puede ser mortal, por lo que es necesario un examen preoperatorio minucioso.
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Colangitis esclerosante primaria
La sepsis y una cirugía previa de las vías biliares dificultan el trasplante de hígado. Sin embargo, los resultados del trasplante son buenos, con una tasa de supervivencia a un año del 70 % y a cinco años del 57 %. El colangiocarcinoma es una complicación que reduce significativamente la esperanza de vida. La causa más común de muerte es el cáncer de colon.
La histiocitosis de células de Langerhans representa entre el 15 % y el 39 % de los casos de colangitis esclerosante. Los resultados del trasplante hepático para esta enfermedad han sido satisfactorios.
Otras enfermedades colestásicas terminales
El trasplante se realizó en un receptor de médula ósea que desarrolló cirrosis debido a la enfermedad de injerto contra huésped (EICH). Otras indicaciones poco frecuentes para la cirugía incluyen la sarcoidosis hepática con síndrome de colestasis y reacciones crónicas a medicamentos (p. ej., toxicidad por clorpromazina).
Trastornos metabólicos primarios
El hígado trasplantado conserva su actividad metabólica inherente. Por ello, el trasplante hepático se realiza en pacientes con defectos de la función hepática que derivan en trastornos metabólicos congénitos. En pacientes con estas enfermedades hepáticas, el trasplante ofrece buenos resultados. Al seleccionar a los pacientes, se tienen en cuenta el pronóstico de la enfermedad y la probabilidad de desarrollar tumores hepáticos primarios en un período posterior.
Indicaciones para el trasplante de hígado en trastornos metabólicos:
- enfermedad hepática terminal o condiciones precancerosas,
- manifestaciones extrahepáticas significativas.
La supervivencia global durante un período de seguimiento de más de 5,5 años es del 85,9%.
Deficiencia de alfa-1 antitripsina
Este es el trastorno metabólico más común que indica trasplante de hígado. El daño hepático grave se observa solo en un pequeño número de pacientes, pero la cirrosis nodular grande se desarrolla en aproximadamente el 15% antes de los 20 años. El carcinoma hepatocelular es una complicación. Tras el trasplante de hígado, la concentración plasmática de alfa-1 antitripsina se normaliza y el daño pulmonar se estabiliza. Los cambios pulmonares graves contraindican la cirugía, a menos que se planifique un trasplante de pulmón simultáneamente con el de hígado.
Enfermedad de Wilson
El trasplante de hígado debe realizarse en pacientes con signos clínicos de hepatitis fulminante, en pacientes jóvenes con cirrosis hepática grave descompensada que no hayan obtenido resultados tras un tratamiento adecuado con penicilamina durante 3 meses, así como en pacientes tratados eficazmente con penicilamina si se presenta una descompensación grave de la enfermedad tras la retirada del fármaco. La supervivencia al año tras el trasplante de hígado es de aproximadamente el 68 %. El metabolismo del cobre se normaliza.
Las manifestaciones neurológicas se resuelven con frecuencia variable.
Trasplante de hígado para trastornos metabólicos
Enfermedad hepática terminal o condiciones precancerosas
- deficiencia de a1-antitripsina
- enfermedad de Wilson
- Tirosinemia
- Galactosemia
- Enfermedades por almacenamiento de glucógeno
- Protoporfiria
- Hemocromatosis neonatal
- beta talasemia
- Fibrosis quística
- enfermedad de Byler
Trastornos extrahepáticos significativos
- Oxaluria primaria tipo I
- Hipercolesterolemia homocigótica
- Síndrome de Crigler-Najjar
- Trastornos primarios del sistema de coagulación sanguínea (factores VIII, IX, proteína C)
- Defectos del ciclo de síntesis de urea
- Defectos de la cadena respiratoria mitocondrial
- Amiloidosis familiar primaria
Enfermedades por almacenamiento de glucógeno
El trasplante de hígado se realiza con éxito en los tipos de glucogenosis I y IV; los pacientes sobreviven hasta la edad adulta.
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Galactosemia
Un pequeño número de pacientes con diagnóstico tardío de la enfermedad presentan cirrosis progresiva en la infancia y la adultez temprana. A estos pacientes se les recomienda un trasplante de hígado.
Protoporfiria
Esta enfermedad puede provocar cirrosis terminal, lo cual indica un trasplante de hígado. En el postoperatorio, persisten altos niveles de protoporfirina en eritrocitos y heces, por lo que la enfermedad no se cura.
Tirosinemia
El trasplante de hígado es un método de tratamiento radical y debe realizarse en las primeras etapas de la enfermedad, antes del desarrollo del carcinoma hepatocelular.
Hemocromatosis neonatal
La hemocromatosis neonatal puede ser rápidamente mortal. Es una manifestación de varias enfermedades. Los resultados de los trasplantes son variables.
Beta talasemia
Existe un informe de un trasplante combinado de corazón y hígado en un paciente adulto con beta-talasemia homocigótica en insuficiencia orgánica terminal debido a sobrecarga de hierro.
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Fibrosis quística
El trasplante de hígado está indicado cuando predomina la hepatopatía. Las complicaciones pueden incluir infecciones por Pseudomonas spp. y Aspergillus spp. Es posible que la función pulmonar mejore tras el trasplante.
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Enfermedad de Byler
Este trastorno familiar, caracterizado por colestasis intrahepática, provoca la muerte por cirrosis o insuficiencia cardíaca. El trasplante de hígado realizado en casos de cirrosis normaliza la disminución de la concentración sérica de apolipoproteína A1.
Oxalaturia
La oxaluria primaria tipo I, causada por la deficiencia de la enzima peroxisomal alanina glicosilaminotransferasa, se corrige mediante trasplante simultáneo de hígado y riñón. Se restablece la función cardíaca. El trasplante de hígado puede ser necesario antes de que se produzca daño renal.
Hipercolesterolemia homocigótica
El trasplante de hígado produce una reducción del 80 % en los niveles séricos de lípidos. Generalmente, también es necesario un trasplante de corazón o una cirugía de revascularización coronaria.
Síndrome de Crigler-Najjar
El trasplante de hígado está indicado para prevenir complicaciones neurológicas cuando los niveles de bilirrubina sérica son muy elevados y no se controlan con fototerapia.
Trastornos primarios del sistema de coagulación sanguínea
El trasplante de hígado se realiza en las etapas terminales de la cirrosis causada por la hepatitis viral B o C. Como resultado, se mantienen niveles normales de los factores VIII y IX en sangre y se cura la hemofilia A. Se corrige la deficiencia de proteína C.
Deficiencia de la enzima del ciclo de la urea
El trasplante se realizó por deficiencia de ornitina carbamoiltransferasa, ya que las enzimas que sintetizan la urea se localizan principalmente en el hígado. No es fácil determinar la necesidad de un trasplante de hígado, ya que en algunas enfermedades asociadas con una alteración del ciclo de síntesis de urea, se mantiene una calidad de vida normal.
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Defectos de la cadena respiratoria mitocondrial
Estos defectos son la causa de una hepatopatía neonatal caracterizada por hipoglucemia posprandial e hiperlactacidemia. El trasplante de hígado ha curado a estos niños.
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Amiloidosis familiar primaria
El trasplante de hígado se realiza en casos de polineuropatía incurable. El grado de mejoría de los síntomas neurológicos tras la cirugía varía.
Insuficiencia hepática fulminante
Las indicaciones para el trasplante de hígado incluyen hepatitis viral fulminante, enfermedad de Wilson, hígado graso agudo del embarazo, sobredosis de fármacos (p. ej., paracetamol) y hepatitis inducida por fármacos (p. ej., isoniazida y rifampicina).
Tumores malignos
Los resultados de los trasplantes en pacientes con tumores hepáticos malignos son desfavorables, a pesar de la cuidadosa exclusión preoperatoria de la diseminación tumoral extrahepática. En pacientes con cáncer, la mortalidad quirúrgica es baja, pero la supervivencia a largo plazo es la peor. La carcinomatosis es la causa habitual de muerte. El tumor recurre en el 60 % de los casos, posiblemente debido al uso de inmunosupresores para prevenir el rechazo.
La supervivencia perioperatoria es del 76 %, pero la supervivencia a un año es solo del 50 % y la supervivencia a los dos años es del 31 %. Independientemente del tipo de tumor por el que se realizó el trasplante de hígado, la supervivencia a los cinco años es del 20,4 %. Estos resultados justifican el trasplante.
Carcinoma hepatocelular
El tamaño del tumor no debe superar los 5 cm. En caso de lesiones multifocales, el trasplante se realiza si se presentan hasta tres focos tumorales no mayores de 3 cm. En el momento del trasplante, la laparoscopia desempeña un papel importante, ya que permite determinar el estadio de la enfermedad [118]. Incluso la presencia de invasión vascular microscópica por el tumor aumenta la frecuencia de recaídas y la mortalidad. La quimioterapia o la quimioembolización preoperatorias pueden retrasar la aparición de recaídas.
La tasa de supervivencia a los 2 años es del 50%, mientras que para enfermedades distintas de los tumores malignos es del 83%. Esto plantea la cuestión de si el trasplante de hígado de donante está justificado en pacientes con tumores malignos.
El trasplante puede ser preferible a la resección cuando se descubren incidentalmente tumores pequeños en un paciente con cirrosis compensada.
Carcinoma fibrolamelar
El tumor se localiza en el hígado y no presenta cirrosis. Estos pacientes son los candidatos más idóneos para el trasplante entre todos los pacientes con tumores hepáticos malignos.
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Hemangioendotelioma epitelioide
Este tumor se caracteriza por múltiples lesiones focales en ambos lóbulos hepáticos, que se desarrollan sobre un parénquima inalterado. La evolución de la enfermedad es impredecible y la probabilidad de recaída es del 50 %. La presencia de metástasis no contraindica la cirugía ni se correlaciona con la supervivencia. El trasplante de hígado puede ser exitoso.
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Hepatoblastoma
Como resultado del trasplante, el 50% de los pacientes sobreviven entre 24 y 70 meses. Los signos de mal pronóstico son la invasión vascular microscópica y la anaplasia epitelial con diseminación extrahepática.
Apudomas hepáticos
El trasplante a veces se realiza como intervención paliativa incluso en presencia de focos tumorales secundarios.
Trasplante de órganos abdominales complejos por tumores malignos en el cuadrante superior derecho del abdomen
Se extirpan la mayoría de los órganos derivados del intestino anterior embrionario, como el hígado, el duodeno, el páncreas, el estómago y el intestino delgado. Mediante el uso de inmunosupresores potentes, las células linforreticulares del donante circulan sin causar signos clínicos de EICH y se autoasocian con el receptor, previniendo así el rechazo. Es poco probable que se justifique un trasplante complejo de órganos, ya que los pacientes suelen fallecer por recurrencia tumoral.
Colangiocarcinoma
Los resultados del trasplante en esta enfermedad son insatisfactorios, ya que el tumor suele reaparecer y la esperanza de vida no llega a 1 año.
Síndrome de Budd-Chiari
A pesar de los casos de trasplante de hígado exitoso, la recurrencia de la trombosis es alta, especialmente en el síndrome de Budd-Chiari, que se desarrolla como resultado de una enfermedad mieloproliferativa.
Síndrome del intestino corto
El trasplante complejo de intestino delgado y hígado se realiza en pacientes con síndrome del intestino corto con insuficiencia hepática secundaria.
El trasplante de hígado también está indicado en la fibrosis quística con cirrosis hepática concomitante y en la enfermedad de Niemann-Pick en adultos.