Síndrome de Tourette - ¿Qué ocurre?

Patogenia del síndrome de Tourette

Genética

Se cree que el síndrome de Tourette se hereda como un trastorno autosómico dominante monogénico con alta (pero no completa) penetrancia y expresividad variable del gen patológico, que se expresa en el desarrollo no solo del síndrome de Tourette, sino posiblemente del TOC, tics crónicos (XT) y tics transitorios (TT). El análisis genético muestra que XT (y posiblemente TT) pueden ser una manifestación del mismo defecto genético que el síndrome de Tourette. Un estudio de gemelos ha demostrado que la tasa de concordancia es mayor en pares monocigóticos (77-100% para todas las variantes de tics) que en pares dicigóticos (23%). Al mismo tiempo, se observa una discordancia significativa en la gravedad de los tics en gemelos idénticos. Actualmente se está realizando un análisis de ligamiento genético para identificar la localización cromosómica del posible gen del síndrome de Tourette.

Disfunción de los ganglios basales

Se cree que los ganglios basales están principalmente involucrados en el proceso patológico del síndrome de Tourette. Los trastornos del movimiento como la enfermedad de Parkinson y la corea de Huntington están asociados con la disfunción de los ganglios basales. Los datos de los estudios de neuroimagen se están acumulando que indican la presencia de cambios estructurales o funcionales en los ganglios basales en pacientes con síndrome de Tourette. Por ejemplo, el volumen de los ganglios basales (especialmente el núcleo lenticular, que regula el movimiento) en el lado izquierdo en pacientes con síndrome de Tourette fue ligeramente menor que en el grupo de control. Además, en muchos pacientes con síndrome de Tourette, la asimetría de los ganglios basales que normalmente se detecta está ausente o se invierte. Otro estudio encontró una disminución significativa en la actividad en los ganglios basales en el lado derecho en 5 de 6 pacientes con síndrome de Tourette, pero en ninguno de los controles sanos. Un estudio de 50 pacientes con síndrome de Tourette reveló hipoperfusión en el núcleo caudado izquierdo, la corteza cingulada anterior y la corteza prefrontal dorsolateral izquierda.

En un estudio cuantitativo de MRI de pares monocigóticos discordantes para la gravedad del tic, los gemelos con enfermedad más grave tuvieron una disminución relativa en el volumen del núcleo caudado derecho y el ventrículo lateral izquierdo. También se estableció la ausencia de asimetría normal de los ventrículos laterales. El volumen de otras estructuras cerebrales y el grado de su asimetría no difirieron entre pares de gemelos, pero todos los gemelos concordantes para la lateralidad carecían de asimetría normal de los núcleos caudados. En un estudio de pares monocigóticos discordantes para la gravedad del síndrome de Tourette, el nivel de unión del radiofármaco yodobenamida, que bloquea los receptores de dopamina D2, en el núcleo caudado de gemelos con síntomas más graves fue significativamente mayor que en gemelos con síntomas leves. Esto nos permitió sugerir que la gravedad de los tics depende de la hipersensibilidad de los receptores de dopamina D2. Por otra parte, estudios similares entre gemelos indican la importancia de los factores ambientales que influyen en la expresión fenotípica del síndrome de Tourette.

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Hipótesis neuroquímicas

El papel de la disfunción dopaminérgica en la patogénesis del síndrome de Tourette está respaldado por el alivio de los síntomas bajo la influencia de bloqueadores de los receptores de dopamina y su mejora bajo la influencia de sustancias que mejoran la actividad de los sistemas monoaminérgicos centrales (L-DOPA, psicoestimulantes). Estudios post mortem indican un aumento en el número de neuronas dopaminérgicas o zonas de recaptación de dopamina presináptica en el núcleo caudado y el putamen. Estos hallazgos están respaldados por un estudio que reveló un aumento del 37% en la acumulación de un ligando que se une específicamente al transportador de dopamina presináptico en el cuerpo estriado. Otro resultado que también confirma la participación de los sistemas dopaminérgicos es una disminución en el nivel de ácido homovanílico en el líquido cefalorraquídeo, que puede reflejar una disminución en la circulación de dopamina en el SNC.

El efecto terapéutico de los agonistas de los receptores adrenérgicos α2 y otros estudios neuroquímicos sugieren una posible disfunción de los sistemas noradrenérgicos. Los niños y adultos con síndrome de Tourette presentan una curva de secreción de la hormona del crecimiento aplanada en respuesta a la clonidina. Los pacientes con síndrome de Tourette también presentan mayores niveles de NA y su principal metabolito, el 3-metoxi-4-hidroxifenilglicol (MHPG), en el líquido cefalorraquídeo, en comparación con los de los grupos control y los pacientes con TOC. Además, los niveles plasmáticos de hormona adrenocorticotrópica (ACTH) antes y después de la punción lumbar y la excreción urinaria de NA en pacientes con síndrome de Tourette fueron superiores a lo normal. Los niveles urinarios de NA se correlacionaron con las puntuaciones de gravedad de los tics.

Los científicos han encontrado concentraciones significativamente más altas de factor liberador de corticotropina (CRF) en el líquido cefalorraquídeo de pacientes con síndrome de Tourette, en comparación con la norma e indicadores similares en pacientes con TOC. La interacción entre el CRF y el NA en el desarrollo de una respuesta al estrés podría explicar el aumento de tics con el aumento de la ansiedad y el estrés.

La participación del sistema opioide en la patogénesis del síndrome de Tourette es posible a través del daño a las proyecciones opioides endógenas del cuerpo estriado al pálido y la sustancia negra. Esta opinión está respaldada por datos que indican la expresión de dinorfina (un opioide endógeno) por neuronas de proyección GAM-érgicas del cuerpo estriado, así como la posibilidad de inducción del gen de prodinorfina a través de receptores dopaminérgicos tipo D1. Por otro lado, el gen que codifica la preproencefalina está bajo la influencia tónica inhibitoria de los receptores dopaminérgicos D1. Se han observado cambios en el contenido de dinorfina en pacientes con síndrome de Tourette. Otros sistemas de neurotransmisores también están involucrados en la patogénesis del síndrome de Tourette: vías serotoninérgicas, colinérgicas, así como excitatorias e inhibitorias con mediadores de aminoácidos.

Factores exógenos

Un estudio de gemelos monocigóticos con discordancia en la gravedad de los síntomas del síndrome de Tourette mostró que el gemelo con síntomas más graves tuvo menor peso al nacer que el gemelo con síntomas más leves. Otros factores exógenos, en particular los que actúan durante el período perinatal (como sustancias tóxicas, medicamentos maternos y estrés materno), así como el sobrecalentamiento, la cocaína, los psicoestimulantes o los esteroides anabólicos, también pueden influir en la expresión fenotípica del síndrome de Tourette. Las infecciones, especialmente las causadas por estreptococos betahemolíticos del grupo A, también pueden influir.

Algunos científicos creen que el trastorno neuropsiquiátrico autoinmune puede ser una expresión parcial de la corea de Sydenham, que se manifiesta externamente como el síndrome de Tourette. Las características de este trastorno incluyen: inicio repentino de la enfermedad con el desarrollo de síntomas de TOC, movimientos excesivos y/o hiperactividad, un curso ondulante con exacerbaciones y remisiones alternas, la presencia de signos anamnésicos o clínicos de una infección estreptocócica reciente del tracto respiratorio superior. Durante la fase aguda, el examen neurológico puede revelar hipotonía muscular, disartria, movimientos coreiformes. Las observaciones han revelado un nivel elevado de anticuerpos antineuronales al núcleo caudado en pacientes con síndrome de Tourette, lo cual es consistente con el descubrimiento de Husby de un nivel elevado de anticuerpos antineuronales en la corea de Sydenham. Estudios recientes han demostrado que algunos pacientes con TOC y tics que comenzaron en la infancia tienen un marcador de células B encontrado previamente en el reumatismo.

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