Síndrome del túnel carpiano

En el cuadro clínico, el síndrome del túnel carpiano se manifiesta con parestesias y dolor en los dedos. El dolor suele irradiarse al antebrazo y, con menor frecuencia, al hombro. La hipoestesia se limita a la superficie palmar del primer dedo y a las superficies dorsal y palmar del segundo al cuarto dedo. La sensibilidad en la superficie palmar de la mano no se ve afectada, ya que la rama cutánea que va a la mitad interna de la palma parte del tronco principal del nervio mediano ligeramente por encima de la muñeca y, por lo tanto, no está comprimida. A diferencia del síndrome del pronador redondo, con la compresión del nervio mediano en el conducto carpiano, no se detecta paresia de los flexores de los dedos. A la altura de la muñeca, una rama motora parte del nervio mediano, inervando los músculos de la parte externa del tenar del primer dedo: el abductor corto opuesto y el flexor corto del pulgar. Este último músculo recibe una doble inervación de los nervios mediano y cubital, por lo que en el síndrome del túnel carpiano solo se observa claramente debilidad en la oposición y la abducción del pulgar. La hipotrofia de la eminencia del primer dedo es frecuente. La hiperhidrosis de la mano es más frecuente en esta enfermedad que la hipohidrosis. Las principales pruebas diagnósticas son la prueba de flexión de la muñeca y el síntoma de golpeteo a lo largo de la proyección del nervio mediano a la altura de la muñeca. Las pruebas de torniquete y de elevación tienen un valor diagnóstico adicional.

El diagnóstico diferencial de las diversas variantes topográficas de estos síndromes a lo largo del nervio mediano se basa en la especificación de la zona de parestesia, la hipoalgesia, la participación de los músculos correspondientes (paresia, hipotrofia), los datos obtenidos durante la percusión y la compresión a lo largo del nervio, así como los datos electrofisiológicos. En el cuadro clínico, la mayor proporción de parestesias se concentra en las partes distales de las manos.

En las primeras etapas de la enfermedad, aparecen primero parestesias nocturnas, con gran constancia e intensidad. Los pacientes se despiertan con una sensación de entumecimiento y hormigueo, principalmente en los dedos II-III o en toda la mano. En la fase inicial de la enfermedad, los episodios de parestesias ocurren una o dos veces por noche y desaparecen a los pocos minutos de despertar. Posteriormente, las parestesias nocturnas se vuelven frecuentes y dolorosas, perturbando el sueño. El trabajo manual intenso y prolongado durante el día y la posición de las manos sobre el pecho contribuyen a las parestesias nocturnas. Si un paciente con síndrome del túnel carpiano bilateral se gira de lado durante el sueño, las parestesias aparecen antes en la extremidad superior que se encuentra sobre ella. Las parestesias pueden detenerse frotando y sacudiendo la mano, dando golpecitos o colgando las extremidades superiores sobre el borde de la cama, o caminando con movimientos de balanceo.

En la fase posterior de la enfermedad, también se unen las parestesias diurnas. Las parestesias diurnas son provocadas por el trabajo manual intensivo con tensión prolongada de los músculos flexores de los dedos (ordeño, transporte de objetos pesados, trabajos de montaje en una cinta transportadora, escritura, etc.), así como por los movimientos de las extremidades superiores en una posición elevada (pintores, electricistas, etc.).

Durante un episodio de parestesia, la mayoría de los pacientes también experimentan dolor en la extremidad superior correspondiente, de localización incierta, principalmente en su parte distal (dedos, mano, antebrazo). En ocasiones, el dolor se extiende proximalmente, hasta la articulación del hombro. El dolor es sordo y persistente, y se siente en los tejidos profundos. A medida que la enfermedad progresa, se intensifica y gradualmente se vuelve extremadamente intenso y quemante.

Un síntoma temprano del síndrome del túnel carpiano es el entumecimiento matutino de las manos, que se presenta antes de la parestesia y el dolor. Después de dormir, los pacientes sienten rigidez e hinchazón en las manos y los dedos, pero no hay signos claramente visibles de edema. El entumecimiento matutino de las manos disminuye gradualmente y desaparece en 20-60 minutos. Las variantes más comunes de localización de los trastornos de sensibilidad son la superficie palmar del tercer dedo (92% de los pacientes) y el segundo (71% de los pacientes). La mitad de los pacientes presenta hipoalgesia en la piel del cuarto dedo y el 40% en la del primer dedo.

Los trastornos motores en el síndrome del túnel carpiano aparecen en la fase tardía del daño a las ramas del nervio mediano. Inicialmente, se detecta paresia de los músculos correspondientes y, tras 2-3 semanas, también se observa su atrofia (los músculos tenares se atrofian primero). Para el análisis clínico de los trastornos motores, las variantes de la inervación individual de los músculos tenares son de gran importancia. Durante la dinamometría, la fuerza de compresión en el lado afectado por el síndrome del túnel carpiano es de 10 a 25 kg menor que en la mano sana.

Los trastornos vegetativos en el síndrome del túnel carpiano son frecuentes y se manifiestan como acrocianosis o palidez (espasmo de los vasos sanguíneos de los dedos), alteración de la sudoración (hiperhidrosis o hipohidrosis, determinada mediante dactilogramas con ninhidrina), alteraciones del trofismo de la piel y las uñas (hiperqueratosis de la capa córnea de la palma, opacidad de la lámina ungueal, etc.). Los trastornos vasomotores se manifiestan en una mayor sensibilidad al frío, frialdad de la mano durante los ataques de parestesia y cambios en la coloración de la piel de los dedos. Si estas manifestaciones son significativas, se debe realizar un diagnóstico diferencial con la enfermedad de Raynaud. La atenuación de las manifestaciones clínicas tras inyecciones locales de hidrocortisona o tras la descompresión quirúrgica del túnel carpiano confirma su conexión patogénica con el síndrome del túnel.

Con mayor frecuencia, el síndrome del túnel carpiano debe diferenciarse de las manifestaciones neurológicas de la osteocondrosis cervical con lesiones discogénicas (espondilógenas) de las raíces espinales CVI-CVIII. Ambos tipos de patología neurológica suelen presentarse en los mismos grupos de edad y es posible la coexistencia de estas enfermedades en el mismo paciente. Se pueden identificar los siguientes signos de diagnóstico diferencial.

1. El síndrome radicular espondilogénico se acompaña de síntomas vertebrales (lisura de la lordosis cervical, movilidad limitada de esta sección de la columna, dolor en puntos paravertebrales a la palpación, dolor espontáneo en el cuello (cervicalgia) y tensión de los músculos paravertebrales. Estos síntomas están ausentes en pacientes con síndrome del túnel carpiano.
2. La localización de los trastornos de la sensibilidad y la secuencia de propagación del dolor y la parestesia son diferentes. En el síndrome del túnel carpiano, el dolor y los trastornos de la sensibilidad táctil se observan únicamente en la zona de las falanges distales de la superficie dorsal de los dedos, mientras que en el síndrome radicular, la hipoestesia se extiende a toda la mano y el antebrazo en la zona del dermatoma. La osteocondrosis cervical se caracteriza por la aparición de dolor y parestesia desde la columna vertebral y la cintura escapular, extendiéndose en dirección distal. En el síndrome del túnel carpiano, la parestesia y el dolor comienzan en la parte distal de la extremidad superior. Solo con un aumento significativo de la intensidad del dolor, este se extiende en dirección proximal a la articulación del codo y no por encima de la articulación del hombro.
3. Las alteraciones motoras en el síndrome radicular cervical se extienden a los músculos del miotoma correspondiente (estos músculos se encuentran en la mano, el antebrazo y el hombro), y los reflejos profundos de la mano se reducen. En el síndrome del túnel carpiano, solo se detectan paresia e hipotrofia de los músculos tenares.
4. Las pruebas que provocan parestesias en los miembros superiores casi siempre causan parestesias en la mano y los dedos en el síndrome del túnel carpiano y están ausentes en la osteocondrosis cervical.
5. Las inyecciones locales de hidrocortisona en la zona del túnel carpiano eliminan el dolor y la parestesia en este síndrome del túnel. Estas inyecciones son ineficaces en la osteocondrosis cervical.

Los hallazgos radiológicos de la osteocondrosis cervical deben interpretarse únicamente teniendo en cuenta las características del cuadro clínico, ya que los pacientes con síndrome del túnel carpiano también presentan signos radiológicos de cambios degenerativos-distróficos en la columna cervical.

A menudo es necesario diferenciar el síndrome del túnel carpiano del síndrome escaleno espondilógeno (síndrome de Naffziger), en el que la parestesia y el dolor se extienden a toda la extremidad superior y, tras una noche de sueño, se observa hinchazón (pastosidad) de la mano y cianosis. La pulsación de la arteria radial puede disminuir con la inspiración profunda y la prueba de Edson. La hipoestesia se presenta no solo en la piel de la mano, sino también en el antebrazo y el hombro. El reflejo de flexión del codo está reducido. La palpación y la tensión del músculo escaleno anterior son dolorosas. Todos estos síntomas están ausentes en el síndrome del túnel carpiano.

En caso de síndrome del túnel carpiano bilateral, se deben excluir manifestaciones de polineuritis (tóxica, tóxico-infecciosa), polineuropatía endógena (dismetabólica) (diabética, nefrogénica) y enfermedad por vibración.

El dolor local, irradiado distal y proximalmente desde la mano, se presenta con daño en los ligamentos y las vainas tendinosas. La irradiación del dolor crea una impresión compleja de la afectación de los nervios de toda la mano. Este grupo de enfermedades es similar al síndrome del túnel carpiano en cuanto al mecanismo general de desarrollo: sobreesfuerzo de los tendones y músculos de la mano. A menudo se observa una combinación de daño en los ligamentos, las vainas tendinosas y el nervio mediano. En este caso, es necesario distinguir entre el daño a las ramas del nervio mediano y el daño a los tendones y las formaciones periósticas.

La enfermedad de De Quervain (estiloiditis del radio) es común, con dolor que se extiende a la mano y el primer dedo. Sin embargo, el dolor se localiza a lo largo de la superficie radial de la mano y el primer dedo, lo cual no se observa en el síndrome del túnel carpiano. En la enfermedad de De Quervain, el dolor es más pronunciado en el gloso de la apófisis estiloides del radio. Es provocado por la abducción cubital de la mano; la amplitud de dicha abducción es limitada. Para verificar la enfermedad de De Quervain, se realiza una radiografía de la apófisis estiloides para detectar edema de tejidos blandos y engrosamiento local del ligamento dorsal de la palma por encima de la apófisis estiloides. En la enfermedad de De Quervain, la parestesia es rara y se asocia con la afectación secundaria de la rama superficial del nervio radial. En estos casos, la hipoestesia se extiende a la superficie dorsal de la mano, lo cual no se observa en el síndrome del túnel carpiano.

La ligamentitis estenosante de las vainas de los tendones flexores de los dedos produce dolor y trastornos del movimiento en los dedos. Al inicio de la enfermedad, el dolor se localiza en la base de los dedos; en ocasiones, se extiende al dorso de la mano y al índice y segundo dedo, lo que puede dar la falsa impresión de afectación de las ramas del nervio mediano. En el diagnóstico diferencial, se considera que el dolor se intensifica al flexionar y estirar los dedos. La palpación de esta zona o la presión en la base de los dedos con un instrumento de trabajo también aumentan el dolor. En una etapa posterior, la movilidad en las articulaciones interfalángicas se ve afectada ("chasquido de dedos"), lo que facilita el diagnóstico diferencial.

El síndrome del túnel carpiano se produce cuando el nervio digital común (n. digitalis communis) se ve afectado a la altura de las cabezas de los metacarpianos, ubicado en un canal intermetacarpiano específico. Con la extensión forzada repetida de los dedos, puede producirse una lesión isquémica por compresión de este nervio en la falange principal. El dolor se localiza en la superficie dorsal de la mano y se extiende a la zona interdigital. En la fase aguda, estos dolores suelen irradiarse proximalmente, así como a las partes distales del antebrazo. Se observa una localización similar del dolor durante una exacerbación del síndrome del túnel carpiano, lo que puede causar una determinación errónea del nivel de daño del nervio mediano. Al palpar entre las cabezas de los metacarpianos, se presentan parestesias de proyección y dolor en las superficies de los dedos enfrentados.

En la fase avanzada de la enfermedad, la zona de hipoalgesia también se determina aquí. Estos síntomas locales no se observan en pacientes con síndrome del túnel carpiano.

El síndrome del nervio interóseo anterior se produce cuando se afecta la rama del nervio mediano situada por debajo del pronador redondo. En estos casos, la pequeña rama distal de este nervio se encuentra primero adyacente a la membrana interósea anterior y luego a la superficie dorsal del periostio de la parte interna del radio, donde se divide en varias ramas radiculares delgadas que penetran el ligamento carpiano dorsal y la cápsula de las articulaciones de la muñeca. El nervio interóseo anterior inerva las articulaciones radiocarpiana e intercarpiana desde la parte anterior.

Cuando se afecta la rama terminal del nervio interóseo anterior, se presenta dolor en la zona de la muñeca. Para diagnosticar esta neuropatía, se puede realizar un bloqueo nervioso con novocaína. Se inserta la aguja a través del músculo pronador redondo hasta tocar el hueso, y luego se tira ligeramente de la punta de la aguja hacia el centro, en dirección a la membrana interósea. Tras la anestesia, el dolor en la muñeca desaparece temporalmente y la función de la mano mejora. Una prueba de hiperextensión de la muñeca también ayuda al diagnóstico.

Cuando se daña el tronco común del nervio mediano, se produce parálisis y atrofia de todos los músculos inervados, y se pierde la capacidad de flexionar el primer y el segundo dedo, así como de oponer el primer dedo al quinto (quinto). Esto dificulta el agarre de objetos. La posición del primer dedo cambia, situándose en el mismo plano que los demás. La atrofia de los músculos tenares provoca el aplanamiento de la palma, y la mano adquiere una forma patológica similar a la de una pata de mono ("mano de mono"). La zona de alteración de la sensibilidad, debida a la superposición de nervios adyacentes, es menor que el territorio de las sensaciones dolorosas y se localiza principalmente en la mitad radial de la superficie palmar de la mano y el dorso de las falanges distales del segundo y tercer dedo. Se pierde sensibilidad profunda en la articulación interfalángica terminal del segundo dedo. Los trastornos vasomotores y tróficos pronunciados en la piel de las manos y las uñas (enrojecimiento o palidez, hiperhidrosis o anhidrosis, hiperqueratosis o adelgazamiento de la piel, opacidad de las uñas, úlceras en la falange ungueal del segundo dedo) son frecuentes. Con daño parcial del nervio mediano, se presenta dolor causálgico e hipoestesia dolorosa, asociados a la presencia de fibras simpáticas en este nervio. Con un síndrome causálgico pronunciado, se desarrolla inmovilización refleja protectora de las extremidades con contractura antálgica.

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