Angina de tensión: diagnóstico

El diagnóstico de angina se sugiere por la aparición de molestias torácicas típicas que aumentan con el esfuerzo físico y disminuyen en reposo. Los pacientes con molestias torácicas que duran más de 20 minutos o que se presentan en reposo, o que han sufrido síncope o paro cardíaco, se clasifican como pacientes con síndrome coronario agudo. Las molestias torácicas también pueden deberse a trastornos gastrointestinales (p. ej., reflujo gastroesofágico, espasmo esofágico, dispepsia), cartilaginitis costal, ansiedad, crisis de pánico, hiperventilación y diversas cardiopatías (p. ej., pericarditis, prolapso de la válvula mitral, taquicardia supraventricular, fibrilación auricular), incluso en casos en los que el flujo sanguíneo coronario no está alterado.

Exploración. Si se presentan síntomas característicos, se prescribe un ECG. Dado que los síntomas de angina desaparecen rápidamente en reposo, es muy poco frecuente realizar un ECG durante un ataque, con la excepción de una prueba de esfuerzo. Si se realiza un ECG durante un ataque, es posible observar cambios característicos de la isquemia transitoria: depresión segmentaria (un cambio típico), elevación del segmento por encima de la isolínea, disminución de la altura de la onda I, alteración de la conducción intraventricular o a lo largo de la rama del haz de His, y desarrollo de arritmia (generalmente extrasístole ventricular). Entre ataques, los datos del ECG (y generalmente la función del VI) en reposo se encuentran dentro de los límites normales en aproximadamente el 30% de los pacientes con antecedentes típicos de angina, incluso en casos de enfermedad de tres vasos. En el 70% restante de los casos, el ECG refleja antecedentes de infarto de miocardio, presencia de hipertrofia o cambios inespecíficos en el segmento ST, onda T (ST-T). Los cambios en los datos del ECG en reposo (sin exploración adicional) no confirman ni refutan el diagnóstico.

Las pruebas más precisas incluyen la prueba de esfuerzo con ECG o imágenes miocárdicas (p. ej., ecocardiografía, imágenes con radionúclidos) y la angiografía coronaria. Estas pruebas son necesarias para confirmar el diagnóstico, evaluar la gravedad de la enfermedad, determinar el nivel adecuado de actividad física para el paciente y evaluar el pronóstico.

En primer lugar, se prescriben pruebas no invasivas. Las pruebas más fiables para diagnosticar la enfermedad coronaria son la ecocardiografía de esfuerzo y la tomografía computarizada por emisión de fotones de perfusión miocárdica (PET). Sin embargo, estas pruebas son más caras que un simple ECG de esfuerzo.

Si el paciente tiene un ECG en reposo normal y puede tolerar el ejercicio, se utiliza una prueba de esfuerzo con ECG. En hombres con molestias en el pecho similares a la angina, una prueba de esfuerzo con ECG tiene una especificidad del 70% y una sensibilidad del 90%. La sensibilidad en mujeres es similar, pero la especificidad es menor, especialmente en mujeres menores de 55 años (<70%). Sin embargo, las mujeres son más propensas que los hombres a tener anomalías en el ECG en reposo en ausencia de enfermedad de la arteria coronaria (32% frente a 23%). Aunque la sensibilidad es alta, una prueba de esfuerzo con ECG puede pasar por alto la enfermedad de la arteria coronaria grave (incluso en la enfermedad del tronco común izquierdo o de tres vasos). En pacientes con síntomas atípicos, una prueba de esfuerzo negativa con ECG generalmente descarta la angina y la enfermedad de la arteria coronaria; un resultado positivo puede indicar la presencia o ausencia de isquemia miocárdica y requiere más pruebas.

Cuando los datos del ECG en reposo cambian, es frecuente encontrar cambios segmentarios falsos positivos durante el ECG de esfuerzo, en cuyo caso es necesaria la visualización miocárdica durante una prueba de esfuerzo. Se pueden utilizar pruebas de esfuerzo con carga física o farmacológica (con dobutamina o dipiridamol). La elección de la opción de visualización depende de la capacidad técnica y la experiencia del especialista. Los métodos de visualización ayudan a evaluar la función del VI y su respuesta al estrés, identificar áreas de isquemia, infarto y tejido viable, y determinar el área y el volumen del miocardio en riesgo. La ecocardiografía de esfuerzo también permite determinar la insuficiencia mitral causada por isquemia.

La angiografía coronaria es la herramienta diagnóstica estándar para la cardiopatía isquémica, pero no siempre es necesaria para confirmar el diagnóstico. Esta prueba se utiliza principalmente para evaluar la gravedad de la enfermedad coronaria y la localización de las lesiones cuando es posible la revascularización [angioplastia percutánea (ACP) o cirugía de revascularización coronaria (CABG)]. La angiografía también puede utilizarse cuando es necesario conocer la anatomía coronaria para determinar la capacidad laboral y los cambios en el estilo de vida (p. ej., dejar de trabajar o practicar deportes). La obstrucción del flujo sanguíneo se considera fisiológicamente significativa cuando el diámetro de la luz se reduce en más del 70 %. Esta reducción se correlaciona directamente con la presencia de angina de pecho cuando no se asocian espasmo arterial ni trombosis.

La ecografía intravascular permite visualizar la estructura de la arteria coronaria. Durante la angiografía, se inserta una sonda de ultrasonido en la punta de un catéter. Esta prueba proporciona más información sobre la anatomía de las arterias coronarias que otros métodos. La ecografía intravascular se utiliza cuando la naturaleza de la lesión arterial no está clara o cuando la gravedad aparente de la enfermedad no se corresponde con los síntomas. Al utilizarse durante la angioplastia, garantiza la colocación óptima del stent.

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