Terapia de infusión

La terapia de infusión es un método de suministro parenteral del cuerpo con agua, electrolitos, nutrientes y medicamentos.

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Terapia de infusión: metas y objetivos

El propósito de la terapia de infusión es el mantenimiento de las funciones corporales (transporte, metabolismo, termorregulación, excreción, etc.), que están determinadas por el HEO.

Los objetivos de la terapia de infusión son: 

• asegurando el volumen normal de espacios y sectores de agua (rehidratación, deshidratación), restauración y mantenimiento del volumen normal de plasma (volumoreconstrucción, hemodilución); 
• restauración y mantenimiento de HEO; 
• restauración de propiedades sanguíneas normales (fluidez, coagulabilidad, oxigenación, etc.); 
• desintoxicación, incluida diuresis forzada; 
• administración prolongada y uniforme de medicamentos; 
• la implementación de nutrición parenteral (PP); 
• normalización de la inmunidad

Tipos de terapia de infusión

Existen varios tipos de terapia de infusión: intraósea (limitada, la posibilidad de osteomielitis); intravenoso (principal); intraarterial (auxiliar, para llevar las drogas al foco de la inflamación).

Variantes de acceso venoso:

• punción de la vena - se usa para infusiones no largas (de varias horas a días);
• Venesection - si es necesario, administración continua de medicamentos por varios (37) días;
• cateterización de venas grandes (femoral, yugular, subclavia, portal) - con el cuidado apropiado y aséptico proporciona terapia de infusión que dura de 1 semana a varios meses. Catéteres plásticos, desechables, 3 tamaños (0, 6, 1 y 1.4 mm de diámetro externo) y 16 a 24 cm de largo.

La terapia de infusión se puede considerar introducción intermitente (chorro) y continua (goteo) de poros.

Para la inyección a chorro de drogas, se utilizan jeringas ("Luer" o "Record"), hechas de vidrio o plástico; Se da preferencia a las jeringas desechables (disminuye la probabilidad de infección de niños con infecciones virales, en particular VIH y hepatitis viral).

Actualmente, los sistemas para la terapia de infusión por goteo están fabricados con plásticos inertes y están destinados para un solo uso. La velocidad de administración de p-rods se mide en gotas por minuto. Debe tenerse en cuenta que el número de gotas en 1 ml de p-ra depende del tamaño del goteo en el sistema y de la fuerza de la tensión superficial creada por la solución misma. Por lo tanto, en 1 ml de agua, un promedio de 20 gotas, 1 ml de emulsión de grasa - hasta 30, en 1 ml de alcohol - hasta 60 gotas.

Las bombas volumétricas peristálticas y de jeringa proporcionan alta precisión y uniformidad en la introducción de poros. Las bombas tienen un controlador de velocidad mecánico o electrónico, que se mide en mililitros por hora (ml / h).

Soluciones para terapia de infusión

Las soluciones para la terapia de infusión incluyen varios grupos: reemplazo de volumen (volémico); básico, básico; correctivo; preparaciones para nutrición parenteral.

Los fármacos que sustituyen el volumen se dividen en: sustitutos plasmáticos artificiales (40 y 60% de solución de dextrano, soluciones de almidón, hemodos, etc.); (autólogo) expansores de plasma naturales (, fresco nativo congelado - FFP o seco plasma, 5, 10 y 20% de p-ry albúmina humana, crioprecipitado, y la proteína al.); en realidad sangre, masa de eritrocitos o suspensión de glóbulos rojos lavados.

Estos medicamentos se utilizan para compensar el volumen de circulación de plasma (CGO), la deficiencia de eritrocitos o otros componentes del plasma, con vistas a las toxinas de sorción para las funciones de sangre reológicos para osmodiureticheskogo efecto.

La principal característica de los fármacos de este grupo: cuanto mayor es su peso molecular, más tiempo circulan en el lecho vascular.

Hidroxietil almidón está disponible como una solución de 6 o 10% en fisiológica p-D (NAES-steril, Infukol, stabizol et al.), Tiene un peso molecular alto (200-400 kDa), y por lo tanto circula en el torrente sanguíneo largos (hasta 8 días). Se usa como una droga antichoque.

La poliglucina (dextrano 60) contiene una solución al 6% de dextrano con un peso molecular de aproximadamente 60,000 d. Preparado para 0.9% de cloruro de sodio. El período de semidesintegración (T | / 2) es de 24 horas, almacenado en circulación hasta 7 días. Niños raramente usados. Una droga antishock.

Reopoliglyukin (dextran 40) contiene 10% rr de dextrano con un peso molecular de 40,000 D y 0,9% de solución de cloruro de sodio o 5% de solución de glucosa (indicada en el vial). T1 / 2 - 6-12 horas, el tiempo de acción - hasta 1 día. Obsérvese que 1 g de dextrano 40 seco (10 ml p-ra) une 20-25 ml de fluido que ingresa al vaso desde el sector intersticial. Una droga antishock, la mejor reoprotectora.

Hemodez incluye una solución al 6% de poli (alcohol vinílico) (polivinilpirrolidona), 0,64% de cloruro de sodio, 0,23% de bicarbonato de sodio, 0,15% de cloruro de potasio. El peso molecular es de 8000-12000 d. T1 / 2 - 2-4 h, el tiempo de acción es de hasta 12 h. El sorbente posee desintoxicación moderada y propiedades osmodiuréticas.

En los últimos años, se aisló el llamado síndrome de dextrano, ocasionado en algunos pacientes por la especial sensibilidad de las células epiteliales de los pulmones, los riñones y el endotelio vascular al dextrano. Además, se sabe que con el uso prolongado de sustitutos plasmáticos artificiales (especialmente hemodesis) puede desarrollarse bloqueo de macrófagos. Por lo tanto, el uso de tales medicamentos para la terapia de infusión requiere precaución e indicaciones estrictas.

La albúmina (solución al 5 o 10%) es casi un agente ideal para el reemplazo de volumen, especialmente con la terapia de infusión para el shock. Además, es el sorbente natural más potente para las toxinas hidrófobas, transportándolas a las células del hígado, en microsomas de los cuales, la desintoxicación realmente ocurre. El plasma, la sangre y sus componentes se utilizan actualmente para indicaciones estrictas, principalmente con un propósito de sustitución.

Con la ayuda de p-dov básico (básico) se introducen medicinas y nutrientes. El nivel de glucosa de 5 y 10% tiene una osmolalidad de 278 y 555 mosm / L, respectivamente; pH 3.5-5.5. Debe recordarse que la osmolaridad es proporcionada por p-foso metabolización del azúcar en el que el glucógeno que implica la insulina conduce a una rápida disminución de la polaridad osmo de un fluido y, en consecuencia, el desarrollo de la amenaza del síndrome de hipo osmolaridad.

Solución de Ringer, solución de Locke-Ringer, Hartmann, laktasol, Acesol, Disol, Trisol et al. Son los más cercanos en composición a la porción líquida de plasma humano y adaptado para el tratamiento de niños, contienen iones de sodio, potasio, calcio, cloruro, lactato. En el distrito de Ringer-Locke también hay un 5% de glucosa. Osmolaridad 261-329 mosm / l; pH 6.0-7.0. Isosmolar

Las soluciones correctivas se utilizan para el desequilibrio iónico, choque hipovolémico.

El 0.85% fisiológico de cloruro de sodio debido al contenido excesivo de cloro no es fisiológico y casi no se usa en niños pequeños. Sour. Isosmolar

El cloruro sódico hipertensivo (5,6% y 10%) rara vez se usa en forma pura, con una deficiencia grave de sodio (<120 mmol / l) o paresia intestinal grave. Una solución de cloruro de potasio al 7.5% se usa solo para la corrección de la hipopotasemia en forma de un suplemento a la glucosa en la concentración final de no más del 1%. En su forma pura, no se puede ingresar (¡peligro de paro cardíaco!).

El bicarbonato de sodio (4.2 y 8.4%) se usa para corregir la acidosis. Se agregan a Ringer Ringer, cloruro de sodio fisiológico r-ru, con menos frecuencia a la glucosa de r-pu.

Programa de terapia de infusión

Al elaborar un programa de terapia de infusión, es necesaria una cierta secuencia de acciones.

1. Para establecer el diagnóstico de violaciones del WEO, llamando la atención sobre vollemia, el estado del sistema cardiovascular, urinario, sistema nervioso central (SNC), determinar el grado y las características de la deficiencia o exceso de agua e iones.
2. Dado el diagnóstico, determine:
   1. propósito y objetivos de la terapia de infusión (desintoxicación, rehidratación, tratamiento de choque, mantenimiento del balance hídrico, restablecimiento de la microcirculación, diuresis, administración de drogas, etc.);
   2. métodos (inyección de tinta, goteo);
   3. acceso al lecho vascular (punción, cateterismo);
3. medios de terapia de infusión (cuentagotas, bomba de jeringa, etc.).
4. Hacer un cálculo en perspectiva de las pérdidas patológicas actuales durante un cierto período de tiempo (4, 6, 12, 24 horas), teniendo en cuenta la evaluación cualitativamente cuantitativa de la manifestación de disnea, hipertermia, vómitos, diarrea,
5. Para determinar la deficiencia o el exceso del volumen extracelular de agua de electrolitos, que se desarrolló durante el período de tiempo análogo precedente.
6. Calcule la necesidad fisiológica del niño en agua y electrolitos.
7. Resuma los volúmenes de las necesidades fisiológicas (PF), el déficit existente, las pérdidas pronosticadas de agua y electrolitos (anteriormente iones de potasio y sodio).
8. Identificar la parte de la cantidad calculada de agua y electrolitos, que puede entrar el niño durante un cierto período de tiempo basado en los factores agravantes identificados (cardiaca, respiratoria, o la insuficiencia renal, edema cerebral y similares. D.), y la relación de rutas enterales y parenterales de administración.
9. Correlacione la demanda estimada de agua y electrolitos con su cantidad en soluciones para terapia de infusión.
10. Elija la r-p inicial (depende del síndrome inicial) y la línea base, que a menudo es un 10% de glucosa.
11. Determinar la necesidad de la introducción de medicamentos de uso especial basados en el diagnóstico sindrómico establecido: sangre, plasma, sustitutos del plasma, reoprotectores, etc.
12. Resuelva la cuestión del número de infusiones de chorro de tinta y goteo con la definición del medicamento, el volumen, la duración y la frecuencia de administración, la compatibilidad con otros agentes, etc.
13. Para detallar el programa de terapia de infusión, programando (en las tarjetas de reanimación) el orden de las citas teniendo en cuenta el tiempo, la velocidad y la secuencia de administración de las drogas.

Cálculo de la terapia de infusión

Cálculo prometedor de terapia de infusión actual y pérdida patológica (CCI) de agua sobre la base de mediciones precisas de las pérdidas reales (pesando pañales, orina y heces, vómito, etc.) para los últimos 6, 12 y 24 horas para determinar su valor para la próxima duración de tiempo El cálculo puede realizarse y aproximadamente según los estándares disponibles.

La deficiencia o exceso de agua en el cuerpo se toma fácilmente en cuenta si la dinámica de la terapia de infusión se conoce por el tiempo pasado (12-24 horas). Más a menudo la deficiencia (exceso) de volumen extracelular (DVO) se determina sobre la base de la evaluación clínica del grado de deshidratación (hiperhidratación) y el déficit (exceso) observado de MT. En el primer grado de deshidratación, es 20-50 ml / kg, con II - 50-90 ml / kg, con III - 90-120 ml / kg.

Para llevar a cabo la terapia de infusión para la rehidratación, solo se tiene en cuenta el déficit de MT, que se ha desarrollado durante los últimos 1-2 días.

El cálculo de la terapia de infusión en niños con normo e hipotrofia se lleva a cabo en la MT real. Sin embargo, en niños con hipertrofia (obesidad), la cantidad de agua total en el cuerpo es 15-20% menor que en niños delgados, y la misma pérdida de MT en ellos corresponde a un mayor grado de deshidratación.

Por ejemplo: un niño "gordo" a la edad de 7 meses tiene MT 10 kg, por el día anterior perdió 500 g, que es 5% del déficit de MT y corresponde al grado I de deshidratación. Sin embargo, teniendo en cuenta que el 20% de MT está representado por grasa adicional, la MT desgrasada es de 8 kg, y el déficit de MT debido a la deshidratación es del 6,2%, que corresponde a su grado II. 

Método calórica aplicación Aceptable para el cálculo de las necesidades de la terapia de infusión en agua o en términos de cuerpo del bebé de la superficie: para niños de hasta 1 año - 150 ml / 100 kcal, más de 1 año - 100 ml / 100 kcal o para niños de hasta 1 año - 1500 ml por 1 m ^{2 de} la superficie del cuerpo, más de 1 año - 2000 ml por 1 m ². La superficie del cuerpo del niño puede establecerse a partir de nomogramas, conociendo los indicadores de su crecimiento y MT.

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El volumen de la terapia de infusión

La cantidad total de terapia de infusión para el día actual se calcula mediante las fórmulas:

• para mantener el balance de agua: OZH = FP, donde OP es la necesidad fisiológica de agua, el refrigerante es el volumen del líquido;
• con deshidratación: OZH = DVO + CCI (durante las primeras 6, 12 y 24 horas de rehidratación activa), donde DVO - deficiencia de volumen de líquido extracelular, CCI - pérdidas de agua patológicas actuales (pronosticadas); después de la eliminación de DVO (generalmente de 2 días de tratamiento), la fórmula toma la forma: OZH = FP + CCI;
• para la desintoxicación: ОЖ = ФП + ATS, donde ATS - el volumen de la diurésia diaria;
• con OPN y oligoanuria: OZH = FD + OP, donde PD es la diuresis real del día anterior, OP es el volumen de transpiración por día;
• en OSN I grados: OZ = 2/3 FP; II grados: OŽ = 1/3 FP; III grados: OŽ = 0.

Reglas generales para compilar un algoritmo para terapia de infusión: 

1. Las preparaciones coloidales contienen una sal de sodio y pertenecen a los marcos r de solución salina, por lo que su volumen debe tenerse en cuenta al determinar el volumen de poros salinos. En resumen, las preparaciones coloidales no deben exceder 1/3 del refrigerante.
2. En niños pequeños, la proporción de glucosa y sal p-glucosa es 2: 1 o 1: 1, y en la vejez, cambia hacia el predominio de soluciones salinas (1: 1 o 1: 2).
3. Todas las fórmulas deben dividirse en porciones, cuyo volumen generalmente no excede 10-15 ml / kg para glucosa y 7-10 ml / kg para soluciones salinas y coloidales.

La elección de la solución inicial está determinada por el diagnóstico de violaciones de la IES, la vollemia y las tareas de la etapa inicial de la terapia de infusión. Por lo tanto, en caso de shock, en las primeras 2 horas, se deben administrar principalmente fármacos de acción volémica, con glucosa hiper-sódica, glucosa, etc.

Algunos principios de la terapia de infusión

Con la terapia de infusión con el propósito de la deshidratación, hay 4 etapas:

1. medidas antichoque (1 a 3 horas);
2. reembolso de DVO (4-24 horas, con deshidratación severa hasta 2-3 días);
3. mantenimiento de VEO en condiciones de pérdida continua de fluidos patológicos (2-4 días o más);
4. Dieta terapéutica PP (total o parcial) o enteral.

El shock anhidrítmico ocurre con un desarrollo rápido (horas / día) de deshidratación II-III grado. En estado de shock, los parámetros de la hemodinámica central deben restaurarse en 2-4 horas mediante la inyección de un líquido en un volumen aproximadamente igual al 3-5% de MT. En los primeros minutos, p-ry puede inyectarse o gotear rápidamente, pero la velocidad promedio no debe exceder los 15 ml / (kg * h). Cuando la circulación de la sangre está descentralizada, la infusión comienza con la administración de p-rots de bicarbonato de sodio. Luego, se inyecta el 5% de la solución de albúmina o los sustitutos del plasma (reopoliglucina, hidroxietil almidón), luego, o en paralelo con ella, soluciones salinas. En ausencia de trastornos significativos de la microcirculación, en lugar de albúmina, se puede usar una solución salina equilibrada. Dada la presencia de hipo-osmolalidad obligatoria cuando angidremicheskom síndrome de shock, la administración de la terapia de infusión bezelektrolitnyh p-foso (solución de glucosa) es posible sólo después de una recuperación satisfactoria de la hemodinámica central!

La duración de la segunda etapa suele ser de 4-24 horas (dependiendo del tipo de deshidratación y las capacidades de adaptación del cuerpo del niño). Intravenoso y (o) en el interior se inyecta con líquido (ОЖ = DVO + CCI) a una velocidad de 4-6 ml / (kg h). En el grado I de deshidratación, es preferible introducir todo el líquido en el interior.

Con la deshidratación hipertónica, se administran un 5% de glucosa y soluciones hipotónicas de NaCl (0,45%) en una proporción 1: 1. Para otros tipos de deshidratación (isotónica, hipotónica), el 10% de glucosa y la concentración fisiológica de NaCl (0.9%) se usan en soluciones salinas balanceadas en las mismas proporciones. Para restaurar la diuresis, se usan soluciones de cloruro de potasio: 2-3 mmol / (kg), y calcio y magnesio: 0.2-0.5 mmol / (kg-s). Las soluciones de sal de los últimos 2 iones son mejores para inyectar gotas intravenosas, sin mezclar en una botella.

Atención por favor! La deficiencia de iones de potasio se elimina lentamente (durante varios días, a veces semanas). Los iones de potasio se agregan a las soluciones de glucosa y se inyectan en la vena a una concentración de 40 mmol / l (4 ml de 7,5% de la solución de KCl por 100 ml de glucosa). ¡Está prohibido usar una inyección de potasio rápida y, además, a chorro en las venas!

Esta etapa finaliza con la adición de MT de un niño, que no es más de 5-7% en comparación con la inicial (antes del tratamiento).

La tercera etapa dura más de 1 día y depende de la preservación o la continuación de las pérdidas patológicas de agua (con deposiciones, masas de vómito, etc.). La fórmula para el cálculo es: OZH = FP + CCI. Durante este período, la MT del niño debe estabilizarse y aumentar en no más de 20 g / día. La terapia de infusión se realiza de manera uniforme durante todo el día. La velocidad de infusión generalmente no supera los 3-5 ml / (kg h).

La desintoxicación por terapia de infusión se realiza solo con función renal preservada y proporciona:

1. dilución de toxinas en la sangre y EKZH;
2. un aumento en la tasa de filtración glomerular y diuresis;
3. mejora de la circulación sanguínea en el sistema reticuloendotelial (RES), incluido el hígado.

La hemodilución (dilución) de la sangre se proporciona mediante el uso de soluciones coloidales y salinas en el régimen de normo o hemodilución hipervolémica moderada (NK 0,30 l / l, bcc> 10% de la norma).

La diuresis en un niño que se encuentra en condiciones de estrés postoperatorio, infeccioso, traumático u otro tipo de estrés no debe ser menor que la norma de edad. Cuando los diuréticos estimulan los diuréticos y se inyecta líquido, la diuresis puede aumentar en un factor de 2 (más raramente), y es posible un aumento de las alteraciones en el ionograma. El MT del niño no debe cambiar al mismo tiempo (lo cual es especialmente importante en niños con lesiones del SNC, el sistema Dicatric). La velocidad de infusión es un promedio de 10 ml / kg * h), pero puede ser más larga con la introducción de pequeños volúmenes en poco tiempo.

Con la falta de desintoxicación por medio de la terapia de infusión no debe aumentar el volumen de fluido y diuréticos, e incluyen una variedad de tratamientos de desintoxicación eferente, purificación de la sangre extracorpóreo.

El tratamiento de la hiperhidratación se lleva a cabo teniendo en cuenta sus grados: I - aumento de MT a 5%, II - dentro de 5-10% y III - más de 10%. Se usan los siguientes métodos:

• limitación (no abolición) de la administración de agua y sal;
• recuperación de bcc (albúmina, sustitutos del plasma);
• el uso de diuréticos (manitol, lasix);
• hemodiálisis, hemodiafiltración, ultrafiltración o ultrafiltración de bajo flujo, diálisis peritoneal en IRA.

En la hiperhidratación hipotónica, puede ser útil administrar previamente pequeños volúmenes de soluciones concentradas (20-40%) de glucosa, cloruro de sodio o bicarbonato y albúmina (en presencia de hipoproteinemia). Es mejor usar diuréticos osmóticos. En presencia de OPN, se muestra diálisis de emergencia.

La hiperhidratación hipertónica es un medicamento diurético efectivo (lasix) contra un fondo de inyección intravenosa cuidadosa de glucosa al 5%.

Cuando la hiperhidratación isotónica prescribe la restricción del líquido y la sal de mesa, estimula la diuresis con lasix.

Durante la terapia de infusión es necesario:

1. evaluar continuamente su eficacia para cambiar la hemodinámica central (frecuencia cardíaca) y la microcirculación (piel, uñas, labios), la función renal (diuresis), sistema respiratorio (BH) y sistema nervioso central (comportamiento consciente) y el cambio en los signos clínicos de deshidratación o hiperhidratación .
2. El monitoreo instrumental y de laboratorio del estado funcional de un paciente es obligatorio:

• cada hora mide la frecuencia cardíaca, BH, diuresis, volúmenes perdidos con vómitos, diarrea, disnea, etc., según las indicaciones - presión arterial;
• 3-4 veces (a veces más a menudo) dentro de un día registrar la temperatura corporal, la presión arterial, CVP;
• Antes de la terapia de infusión, después de la fase inicial y luego determinar diaria índices de NaCl, proteína total, urea, calcio, glucosa, osmolaridad, ionograma, Parámetros de CBS y el nivel HEO tiempo de protrombina de coagulación (FAC), la densidad relativa de la orina (OPM )

3. El volumen de la infusión y su algoritmo están sujetos a corrección obligatoria según los resultados de la terapia de infusión. Si el estado del paciente empeora, la terapia de infusión se detiene.
4. Cuando la corrección de cambios significativos VEO nivel de sodio en el plasma sanguíneo de un niño no debe aumentar o disminuir más rápidamente que 1 mmol / LP) (20 mmol / l por día) y el indicador de osmolaridad - 1 mOsm / LP) (20 mOsm / l día).
5. En el tratamiento de la deshidratación o la hiperhidratación, el peso corporal del niño no debe variar más de un día en más del 5% del original.

En la bandeja de goteo, más del% del refrigerante calculado por día no debe colocarse al mismo tiempo.

Al llevar a cabo la terapia de infusión a errores: táctico (RI refrigerante cálculo incorrecto y componentes definición de TI; incorrectamente compilados terapia de infusión del programa; errores de TI en la determinación de la velocidad en la medición de los parámetros de presión arterial, HPC, etc; ensayos defectuosos; casuales e incorrectas.. Control de la conducta de TI o su ausencia) o técnico (opción de acceso incorrecta, el uso de medicamentos de calidad inferior, defectos en el cuidado de los sistemas de transfusión de soluciones, mezcla inadecuada de soluciones).

Complicaciones de la terapia de infusión

1. hematoma local y necrosis del daño tisular órganos adyacentes y tejidos (para un catéter de punción), flebitis y trombosis de venas (debido a la alta osmolaridad de p-zanja, su baja temperatura, bajo pH), embolia;
2. intoxicación con agua, fiebre de sal, edema, acidosis de dilución, síndrome hipo y hiperosmolar;
3. reacciones a la terapia de infusión: hipertermia, shock anafiláctico, escalofríos, trastornos circulatorios;
4. sobredosis de drogas (potasio, calcio, etc.);
5. complicaciones asociadas con la transfusión de sangre, reacciones transfusionales (30 min - 2 h), reacciones hemolíticas (10-15 min y más), un síndrome de transfusiones de sangre masivas (más del 50% bcc por día);
6. sobrecarga del sistema circulatorio debido al exceso de soluciones inyectadas, tasa alta de su administración (hinchazón de las venas cervicales, bradicardia, ensanchamiento del corazón, cianosis, posible paro cardíaco, edema pulmonar);
7. edema pulmonar debido a una disminución de la presión osmótica coloidal en el plasma y un aumento de la presión hidrostática en el capilar (hemodiálisis con agua por encima del 15% de BCC).

Introducción a una amplia práctica médica un procedimiento como la terapia de infusión redujo significativamente la mortalidad de los niños, sino que también dio lugar a una serie de problemas, que a menudo se asocian con un diagnóstico impreciso de los trastornos VEO y definición, por lo tanto incorrecto de las indicaciones, el cálculo del volumen y la compilación de algoritmo de TI. La implementación adecuada de TI puede reducir significativamente el número de dichos errores.

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