Terapia de infusión

La terapia de infusión es un método para proporcionar al cuerpo agua, electrolitos, nutrientes y medicamentos por vía parenteral.

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Terapia de infusión: metas y objetivos

El objetivo de la terapia de infusión es mantener las funciones corporales (transporte, metabólicas, termorreguladoras, excretoras, etc.), determinadas por el VEO.

Los objetivos de la terapia de infusión son:

• asegurar el volumen normal de los espacios y sectores hídricos (rehidratación, deshidratación), restauración y mantenimiento del volumen plasmático normal (reconstrucción del volumen, hemodilución);
• restauración y mantenimiento de VEO;
• restablecimiento de las propiedades normales de la sangre (fluidez, coagulabilidad, oxigenación, etc.);
• desintoxicación, incluida la diuresis forzada;
• administración prolongada y uniforme de medicamentos;
• Implementación de nutrición parenteral (PP);
• normalización de la inmunidad.

Tipos de terapia de infusión

Existen varios tipos conocidos de terapia de infusión: intraósea (limitada, posibilidad de osteomielitis); intravenosa (principal); intraarterial (auxiliar, para administrar medicamentos al sitio de la inflamación).

Opciones de acceso venoso:

• punción venosa: se utiliza para infusiones a corto plazo (desde varias horas hasta un día);
• venesección - cuando es necesario administrar medicamentos de forma continua durante varios (37) días;
• Cateterización de venas grandes (femoral, yugular, subclavia y portal): con el cuidado y la asepsia adecuados, proporciona una terapia de infusión que dura desde una semana hasta varios meses. Catéteres de plástico desechables, de 3 tamaños (diámetro externo: 0, 6, 1 y 1,4 mm) y longitud de 16 a 24 cm.

La administración intermitente (chorro) y continua (goteo) de soluciones pueden considerarse métodos de terapia de infusión.

Para la inyección a presión de medicamentos se utilizan jeringas (Luer o Record) de vidrio o plástico, siendo preferibles las jeringas desechables (reducen la probabilidad de que los niños se infecten con infecciones virales, en particular VIH y hepatitis viral).

Actualmente, los sistemas de terapia de infusión por goteo están fabricados con plásticos inertes y son de un solo uso. La velocidad de administración de las soluciones se mide en gotas por minuto. Es importante tener en cuenta que la cantidad de gotas en 1 ml de solución depende del tamaño del gotero del sistema y de la tensión superficial creada por la propia solución. Por lo tanto, 1 ml de agua contiene un promedio de 20 gotas, 1 ml de emulsión grasa, hasta 30, y 1 ml de alcohol, hasta 60 gotas.

Las bombas peristálticas volumétricas y de jeringa proporcionan alta precisión y uniformidad en la administración de la solución. Cuentan con un controlador de velocidad mecánico o electrónico, medido en mililitros por hora (ml/h).

Soluciones para la terapia de infusión

Las soluciones para la terapia de infusión incluyen varios grupos: de reposición de volumen (volémicas); básicas, esenciales; correctivas; preparaciones para nutrición parenteral.

Los medicamentos sustitutivos de volumen se dividen en: sustitutos artificiales del plasma (soluciones de dextrano al 40 y 60%, soluciones de almidón, hemodez, etc.); sustitutos naturales (autógenos) del plasma (plasma nativo, fresco congelado - FFP o plasma seco, soluciones al 5, 10 y 20% de albúmina humana, crioprecipitado, proteína, etc.); sangre misma, masa de glóbulos rojos o una suspensión de glóbulos rojos lavados.

Estos medicamentos se utilizan para reponer el volumen de plasma circulante (VCP), la deficiencia de glóbulos rojos u otros componentes del plasma, para absorber toxinas, para asegurar la función reológica de la sangre y para obtener un efecto diurético osmótico.

La característica principal de la acción de los fármacos de este grupo es que cuanto mayor sea su peso molecular, más tiempo circulan en el lecho vascular.

El hidroxietilalmidón se produce en solución al 6 o 10 % en suero fisiológico (HAES-steril, infucol, estabizol, etc.), tiene un alto peso molecular (200-400 kD) y, por lo tanto, circula en el lecho vascular durante un periodo prolongado (hasta 8 días). Se utiliza como fármaco antichoque.

La poliglucina (dextrano 60) contiene una solución de dextrano al 6 % con un peso molecular aproximado de 60 000 D. Se prepara en una solución de cloruro de sodio al 0,9 %. Su vida media (T₁/²) es de 24 horas y permanece en la circulación hasta 7 días. Se usa raramente en niños. Es un fármaco antichoque.

La reopoliglucina (dextrano 40) contiene una solución de dextrano al 10 % con un peso molecular de 40 000 D y una solución de cloruro de sodio al 0,9 % o una solución de glucosa al 5 % (indicada en el frasco). T½: 6-12 horas, duración de acción: hasta 24 horas. Cabe destacar que 1 g de dextrano 40 seco (10 ml de solución) fija de 20 a 25 ml de líquido que entra en el vaso sanguíneo desde el sector intersticial. Fármaco antichoque, el mejor reoprotector.

Hemodez contiene una solución al 6% de alcohol polivinílico (polivinilpirrolidona), 0,64% de cloruro de sodio, 0,23% de bicarbonato de sodio y 0,15% de cloruro de potasio. Su peso molecular es de 8000 a 12 000 D. Su T½ es de 2 a 4 horas y su duración de acción es de hasta 12 horas. Es un sorbente con propiedades desintoxicantes, osmóticas y diuréticas moderadas.

En los últimos años, se ha identificado el llamado síndrome del dextrano, causado en algunos pacientes por una sensibilidad especial de las células epiteliales de los pulmones, los riñones y el endotelio vascular a los dextranos. Además, se sabe que el uso prolongado de sustitutos artificiales del plasma (especialmente hemodesis) puede provocar un bloqueo macrófago. Por lo tanto, el uso de estos fármacos en terapia de infusión requiere precaución e indicaciones estrictas.

La albúmina (solución al 5 o 10 %) es un agente reponedor de volumen prácticamente ideal, especialmente en la terapia de infusión para el shock. Además, es el absorbente natural más potente para toxinas hidrofóbicas, transportándolas a las células hepáticas, en cuyos microsomas se produce la desintoxicación. El plasma, la sangre y sus componentes se utilizan actualmente para indicaciones estrictas, principalmente para fines de reposición.

Las soluciones básicas se utilizan para administrar sustancias medicinales y nutritivas. Las soluciones de glucosa al 5% y al 10% tienen una osmolaridad de 278 y 555 mosm/l, respectivamente; pH: 3,5-5,5. Cabe recordar que la osmolaridad de las soluciones la proporciona el azúcar, cuya metabolización a glucógeno con la participación de la insulina provoca una rápida disminución de la osmolaridad del líquido administrado y, en consecuencia, el riesgo de desarrollar síndrome hipoosmolar.

Las soluciones de Ringer, Ringer-Locke, Hartman, lactasol, acesol, disol, trisol y otras son las más parecidas en composición a la parte líquida del plasma humano y están adaptadas para el tratamiento pediátrico. Contienen iones de sodio, potasio, calcio, cloro y lactato. La solución de Ringer-Locke también contiene un 5 % de glucosa. Osmolaridad: 261-329 mosm/l; pH: 6,0-7,0. Isoosmolar.

Se utilizan soluciones correctivas en caso de desequilibrio iónico y shock hipovolémico.

La solución fisiológica de cloruro de sodio al 0,85 % no es fisiológica debido a su excesivo contenido de cloro y casi nunca se utiliza en niños pequeños. Ácida. Isoosmolar.

Las soluciones hipertónicas de cloruro de sodio (5,6 y 10 %) en forma pura rara vez se utilizan en caso de deficiencia grave de sodio (< 120 mmol/l) o paresia intestinal grave. Una solución de cloruro de potasio al 7,5 % se utiliza únicamente para la corrección de la hipopotasemia mediante infusión, como aditivo a una solución de glucosa, en una concentración final no superior al 1 %. No se puede administrar en forma pura (riesgo de paro cardíaco).

Las soluciones de bicarbonato de sodio (4,2 y 8,4 %) se utilizan para corregir la acidosis. Se añaden a la solución de Ringer, a la solución fisiológica de cloruro de sodio y, con menor frecuencia, a la solución de glucosa.

Programa de terapia de infusión

Al elaborar un programa de terapia de infusión, es necesaria una determinada secuencia de acciones.

1. Establecer un diagnóstico de trastornos de la VEO, prestando atención a la volemia, el estado de los sistemas cardiovascular, urinario, sistema nervioso central (SNC), para determinar el grado y características de la deficiencia o exceso de agua e iones.
2. Teniendo en cuenta el diagnóstico, determinar:
   1. la finalidad y los objetivos de la terapia de infusión (desintoxicación, rehidratación, tratamiento del shock, mantenimiento del equilibrio hídrico, restablecimiento de la microcirculación, diuresis, administración de medicamentos, etc.);
   2. métodos (chorro, goteo);
   3. acceso al lecho vascular (punción, cateterismo);
3. Equipo de terapia de infusión (goteo intravenoso, bomba de jeringa, etc.).
4. Realizar un cálculo prospectivo de las pérdidas patológicas actuales durante un período de tiempo determinado (4, 6, 12, 24 horas) teniendo en cuenta la valoración cualitativa y cuantitativa de la gravedad de la disnea, hipertermia, vómitos, diarrea, etc.
5. Determinar el déficit o exceso de agua extracelular y electrolitos que se desarrolló durante el período de tiempo similar anterior.
6. Calcular la necesidad fisiológica de agua y electrolitos del niño.
7. Resumir los volúmenes de requerimientos fisiológicos (RP), déficit existente, pérdidas previstas de agua y electrolitos (principalmente iones potasio y sodio).
8. Determinar la parte del volumen calculado de agua y electrolitos que se puede administrar al niño en un período de tiempo determinado, teniendo en cuenta las circunstancias agravantes identificadas (insuficiencia cardíaca, respiratoria o renal, edema cerebral, etc.), así como la relación de las vías de administración enteral y parenteral.
9. Correlacionar la necesidad calculada de agua y electrolitos con su cantidad en las soluciones destinadas a la terapia de infusión.
10. Seleccione una solución de partida (dependiendo del síndrome principal) y una solución base, que generalmente es una solución de glucosa al 10%.
11. Determinar la necesidad de administrar medicamentos específicos en función del diagnóstico del síndrome establecido: sangre, plasma, sustitutos del plasma, reoprotectores, etc.
12. Decidir el número de infusiones jet y goteo con la determinación del medicamento, el volumen, la duración y frecuencia de administración, la compatibilidad con otros medicamentos, etc.
13. Detallar el programa de la terapia de infusión, anotando (en tarjetas de reanimación) el orden de administración, teniendo en cuenta el tiempo, velocidad y secuencia de administración del fármaco.

Cálculo de la terapia de infusión

El cálculo prospectivo de la terapia de infusión y las pérdidas patológicas actuales (PPC) de agua, basado en mediciones precisas de las pérdidas reales (mediante el pesaje de pañales, la recolección de orina, heces y vómitos, etc.) durante las 6, 12 y 24 horas previas, permite determinar su volumen para el período siguiente. El cálculo también puede realizarse de forma aproximada según las normas existentes.

La deficiencia o el exceso de agua en el organismo es fácil de detectar si se conoce la dinámica de la terapia de infusión durante el período previo (12-24 horas). Con mayor frecuencia, el déficit (exceso) del volumen extracelular (VEC) se determina mediante una evaluación clínica del grado de deshidratación (hiperhidratación) y el déficit (exceso) de TM observado simultáneamente. En el primer grado de deshidratación, el valor es de 20-50 ml/kg, en el segundo, de 50-90 ml/kg, y en el tercero, de 90-120 ml/kg.

Para la terapia de infusión con fines de rehidratación, solo se tiene en cuenta el déficit de MT que se ha desarrollado durante los últimos 1-2 días.

El cálculo de la terapia de infusión en niños con normotrofia e hipotrofia se basa en la TM real. Sin embargo, en niños con hipertrofia (obesidad), la cantidad total de agua en el cuerpo es entre un 15 % y un 20 % menor que en niños delgados, y la misma pérdida de TM en ellos corresponde a un mayor grado de deshidratación.

Por ejemplo: un niño "gordo" de 7 meses tiene una masa corporal de 10 kg y, en las últimas 24 horas, ha perdido 500 g, lo que representa el 5 % del déficit de masa corporal y corresponde al primer grado de deshidratación. Sin embargo, si consideramos que el 20 % de su masa corporal está representada por grasa adicional, la masa corporal "libre de grasa" es de 8 kg y el déficit de masa corporal por deshidratación es del 6,2 %, lo que ya corresponde al segundo grado.

Se acepta el método calórico para calcular las necesidades hídricas de la terapia de infusión o en función de la superficie corporal del niño: para niños menores de 1 año: 150 ml/100 kcal; mayores de 1 año: 100 ml/100 kcal; o para niños menores de 1 año: 1500 ml por 1 m² ^de superficie corporal; mayores de 1 año: 2000 ml por 1 m² ^. La superficie corporal del niño puede determinarse mediante nomogramas, conociendo los indicadores de su estatura y su MT.

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Volumen de la terapia de infusión

El volumen total de la terapia de infusión para el día actual se calcula utilizando las fórmulas:

• para mantener el equilibrio hídrico: OB = FP, donde FP es la necesidad fisiológica de agua, OB es el volumen de líquido;
• en caso de deshidratación: OC = DVO + TPP (en las primeras 6, 12 y 24 horas de rehidratación activa), donde DVO es el déficit del volumen de líquido extracelular, TPP es la pérdida de agua patológica actual (prevista); después de la eliminación de DVO (generalmente a partir del 2º día de tratamiento), la fórmula toma la forma: OC = FP + TPP;
• para la desintoxicación: OD = FP + OVD, donde OVD es el volumen de diuresis diaria relacionada con la edad;
• en caso de insuficiencia renal aguda y oliguria: OD = FD + OP, donde FD es la diuresis real del día anterior, OP es el volumen de transpiración por día;
• con grado I AHF: refrigerante = 2/3 AF; grado II: refrigerante = 1/3 AF; grado III: refrigerante = 0.

Reglas generales para la elaboración de un algoritmo de terapia de infusión:

1. Las preparaciones coloidales contienen sal de sodio y se clasifican como soluciones salinas, por lo que su volumen debe tenerse en cuenta al determinar el volumen de las soluciones salinas. En total, las preparaciones coloidales no deben exceder 1/3 del jugo de naranja.
2. En niños pequeños la proporción de soluciones de glucosa y sal es de 2:1 o 1:1; en niños mayores cambia hacia el predominio de soluciones salinas (1:1 o 1:2).
3. Todas las soluciones deben dividirse en porciones cuyo volumen normalmente no exceda de 10-15 ml/kg para glucosa y de 7-10 ml/kg para soluciones salinas y coloidales.

La elección de la solución de inicio se determina según el diagnóstico de los trastornos de la VEO, la volemia y las tareas de la etapa inicial de la terapia de infusión. Así, en caso de shock, es necesario administrar principalmente fármacos volémicos en las primeras 2 horas; en caso de hipernatremia, soluciones de glucosa, etc.

Algunos principios de la terapia de infusión

La terapia de infusión con fines de deshidratación se divide en 4 etapas:

1. medidas antichoque (1-3 horas);
2. reposición de DVO (4-24 horas, en caso de deshidratación severa hasta 2-3 días);
3. mantenimiento de VEO en condiciones de pérdida patológica de líquido continua (2-4 días o más);
4. Nutrición terapéutica PP (completa o parcial) o enteral.

El shock anhidrémico se presenta con el desarrollo rápido (horas-días) de deshidratación de grado II-III. En caso de shock, los parámetros hemodinámicos centrales deben restablecerse en un plazo de 2 a 4 horas mediante la administración de líquidos en un volumen aproximadamente igual al 3-5 % de la MO. En los primeros minutos, las soluciones pueden administrarse mediante chorro de líquido o goteo rápido, pero la velocidad promedio no debe superar los 15 ml/(kg*h). Con la circulación sanguínea descentralizada, la infusión comienza con la introducción de soluciones de bicarbonato de sodio. A continuación, se administra una solución de albúmina al 5 % o sustitutos del plasma (reopoliglucina, hidroxietilalmidón), seguida o simultáneamente con soluciones salinas. En ausencia de trastornos significativos de la microcirculación, se puede utilizar solución salina balanceada en lugar de albúmina. Considerando la presencia de síndrome hipoosmolar obligatorio en el shock anhidrémico, la introducción de soluciones sin electrolitos (soluciones de glucosa) en la terapia de infusión solo es posible después de que se hayan restablecido satisfactoriamente los parámetros hemodinámicos centrales.

La duración de la segunda etapa suele ser de 4 a 24 horas (dependiendo del tipo de deshidratación y la capacidad de adaptación del niño). Se administran líquidos por vía intravenosa y/o oral (OJ = DVO + TPP) a una velocidad de 4 a 6 ml/kg h. En la etapa I de deshidratación, es preferible administrar todos los líquidos por vía oral.

En la deshidratación hipertónica, se administran soluciones de glucosa al 5% y soluciones hipotónicas de NaCl (0,45%) en una proporción 1:1. En otros tipos de deshidratación (isotónica e hipotónica), se utilizan soluciones de glucosa al 10% y NaCl a concentración fisiológica (0,9%) en soluciones salinas equilibradas, en la misma proporción. Para restablecer la diuresis, se utilizan soluciones de cloruro de potasio (2-3 mmol/kg/día), así como de calcio y magnesio (0,2-0,5 mmol/kg/día). Las soluciones de sales de estos dos últimos iones se administran preferentemente por vía intravenosa en gotas, sin mezclar en un mismo frasco.

¡Atención! La deficiencia de iones de potasio se elimina lentamente (en varios días, a veces semanas). Se añaden iones de potasio a soluciones de glucosa y se inyectan en una vena a una concentración de 40 mmol/l (4 ml de solución de KCl al 7,5 % por 100 ml de glucosa). Se prohíbe la inyección rápida, y especialmente a chorro, de soluciones de potasio en una vena.

Esta etapa finaliza con un aumento del peso corporal del niño, que no supera el 5-7% respecto al inicial (antes del tratamiento).

La tercera etapa dura más de un día y depende de la persistencia o continuidad de las pérdidas hídricas patológicas (con heces, vómitos, etc.). La fórmula de cálculo es: OB = FP + TPP. Durante este período, la TM del niño debe estabilizarse y aumentar en un máximo de 20 g/día. La terapia de infusión debe administrarse de forma uniforme a lo largo del día. La velocidad de infusión no suele superar los 3-5 ml/(kg·h).

La desintoxicación con ayuda de la terapia de infusión se realiza solo con la función renal conservada e incluye:

1. dilución de la concentración de toxinas en la sangre y el LEC;
2. aumento de la tasa de filtración glomerular y de la diuresis;
3. mejorando la circulación sanguínea en el sistema reticuloendotelial (RES), incluido el hígado.

La hemodilución (dilución) de la sangre se asegura mediante el uso de soluciones coloidales y salinas en el modo de hemodilución hipervolémica normo o moderada (NC 0,30 l/l, BCC > 10% de la norma).

La diuresis en niños sometidos a estrés postoperatorio, infeccioso, traumático o de otro tipo no debe ser inferior a la normal para su edad. Al estimular la micción con diuréticos e introducir líquidos, la diuresis puede duplicarse (más raramente), aunque es posible que se produzcan alteraciones en el ionograma. La TM del niño no debe modificarse (lo cual es especialmente importante en niños con daño del sistema nervioso central o diabetes). La velocidad de infusión es de 10 ml/kg*h en promedio, pero puede ser mayor al introducir pequeños volúmenes en poco tiempo.

Si la desintoxicación con terapia de infusión es insuficiente, no se debe aumentar el volumen de líquido ni de diuréticos, sino que se deben incluir en el complejo terapéutico métodos de desintoxicación eferente y de purificación sanguínea extracorpórea.

El tratamiento de la hiperhidratación se realiza teniendo en cuenta sus grados: I - aumento de la MT hasta un 5%, II - entre un 5% y un 10%, y III - más del 10%. Se utilizan los siguientes métodos:

• limitación (no cancelación) de la ingesta de agua y sal;
• restauración del volumen sanguíneo circulante (albúmina, sustitutos del plasma);
• uso de diuréticos (manitol, lasix);
• realización de hemodiálisis, hemodiafiltración, ultrafiltración o ultrafiltración de bajo flujo, diálisis peritoneal en insuficiencia renal aguda.

En caso de hiperhidratación hipotónica, puede ser útil la administración preliminar de pequeños volúmenes de soluciones concentradas (20-40%) de glucosa, cloruro de sodio o bicarbonato y albúmina (en presencia de hipoproteinemia). Los diuréticos osmóticos son más efectivos. En caso de insuficiencia renal aguda, está indicada la diálisis de emergencia.

En caso de hiperhidratación hipertónica, los diuréticos (lasix) son eficaces en el contexto de la administración intravenosa cuidadosa de una solución de glucosa al 5%.

En caso de hiperhidratación isotónica, se restringe la ingesta de líquidos y sal de mesa y se estimula la diuresis con Lasix.

Durante la terapia de infusión es necesario:

1. Evaluar continuamente su eficacia en función de los cambios en el estado de la hemodinámica central (pulso) y de la microcirculación (color de piel, uñas, labios), función renal (diuresis), sistema respiratorio (FR) y sistema nervioso central (conciencia, comportamiento), así como cambios en los signos clínicos de deshidratación o hiperhidratación.
2. Es obligatoria la monitorización instrumental y de laboratorio del estado funcional del paciente:

• Se miden cada hora la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria, la diuresis, los volúmenes perdidos por vómitos, diarrea, dificultad para respirar, etc. y la presión arterial según esté indicado;
• De 3 a 4 veces (a veces con más frecuencia) durante el día, se registran la temperatura corporal, la presión arterial y la presión venosa central;
• Antes del inicio de la terapia de infusión, después de su etapa inicial y luego diariamente, se determinan los indicadores de NaCl, el contenido de proteína total, urea, calcio, glucosa, osmolaridad, ionograma, parámetros del equilibrio ácido-base y ecología vascular, nivel de protrombina, tiempo de coagulación sanguínea (BCT) y densidad relativa de orina (RUD).

3. El volumen de infusión y su algoritmo están sujetos a corrección obligatoria según los resultados de la terapia de infusión. Si el estado del paciente empeora, se suspende la terapia de infusión.
4. Al corregir cambios significativos en el VEO, el nivel de sodio en el plasma sanguíneo del niño no debe aumentar ni disminuir más rápido que 1 mmol/lh (20 mmol/l por día), y el índice de osmolaridad no debe aumentar ni disminuir en 1 mosm/lh (20 mosm/l por día).
5. En el tratamiento de la deshidratación o la hiperhidratación, el peso corporal del niño no debe cambiar en más del 5% del peso inicial por día.

El recipiente de goteo no debe contener más del % de la cantidad diaria calculada de jugo de naranja a la vez.

Al realizar la terapia de infusión, son posibles errores: tácticos (cálculo incorrecto del OJ, OI y determinación de los componentes del IT; programa de terapia de infusión incorrectamente compuesto; errores en la determinación de la tasa de IT, en la medición de los parámetros de la presión arterial, presión venosa central, etc.; análisis defectuosos; control no sistemático e incorrecto del IT o su ausencia) o técnicos (elección incorrecta del acceso; uso de medicamentos de baja calidad; defectos en el cuidado de los sistemas de transfusión de soluciones; mezcla incorrecta de soluciones).

Complicaciones de la terapia de infusión

1. hematomas locales y necrosis tisular, daño a órganos y tejidos adyacentes (durante punción, cateterismo), flebitis y trombosis venosa (debido a la alta osmolaridad de las soluciones, su baja temperatura, bajo pH), embolia;
2. intoxicación por agua, fiebre salina, edemas, acidosis por dilución, síndrome hipo e hiperosmolar;
3. Reacciones a la terapia de infusión: hipertermia, shock anafiláctico, escalofríos, trastornos circulatorios;
4. sobredosis de medicamentos (potasio, calcio, etc.);
5. complicaciones asociadas a la transfusión sanguínea, reacciones transfusionales (30 min - 2 h), reacciones hemolíticas (10-15 min o más), síndrome de transfusión sanguínea masiva (más del 50% del BCC por día);
6. sobrecarga del sistema circulatorio debido al exceso de soluciones administradas, alta velocidad de su administración (hinchazón de las venas yugulares, bradicardia, expansión de los bordes del corazón, cianosis, posible paro cardíaco, edema pulmonar);
7. Edema pulmonar debido a una disminución de la presión coloidosmótica en el plasma y un aumento de la presión hidrostática en el capilar (hemodilución con agua superior al 15% del BCC).

La introducción de un procedimiento como la terapia de infusión en la práctica médica generalizada ha reducido significativamente la tasa de mortalidad infantil, pero al mismo tiempo ha generado una serie de problemas que suelen estar asociados con el diagnóstico inexacto de trastornos de la VEO y, en consecuencia, con la determinación incorrecta de las indicaciones, el cálculo del volumen y la preparación del algoritmo de TI. La correcta implementación de la TI puede reducir significativamente el número de estos errores.

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