Trasplante de dientes

La pérdida del primer molar permanente en la mandíbula inferior en niños y adolescentes conduce a deformaciones importantes de la arcada dentaria y, como consecuencia, de todo el sistema dento-maxilar.

La pérdida de dientes en adultos afecta negativamente la masticación y obliga a los pacientes a recurrir a prótesis dentales, que no siempre les satisfacen tanto funcional como estéticamente. En este sentido, los dentistas han desarrollado desde hace tiempo y de forma persistente diversos tipos de odontoplastia: autotrasplante, alotrasplante e implante de raíces dentales.

Autotrasplante de dientes

El autotrasplante de dientes está indicado en los siguientes casos:

1. al extraer un diente impactado, cuya corrección a una mordida correcta mediante métodos de ortodoncia conservadores es imposible;
2. si es necesario sustituir un defecto en la fila dentaria, si el tratamiento de ortodoncia implica extracción dental;
3. en caso de anomalías complejas de la erupción dentaria, cuando el tratamiento de ortodoncia conservador no produce los resultados deseados;
4. si es posible extraer la muela del juicio y utilizarla para reemplazar primeros o segundos molares previamente extraídos.

Las cuestiones del autotrasplante de dientes han sido desarrolladas en profundidad por NA Chudnovskaya (1964), VA Kozlov (1974) y otros.

El autotrasplante de diente está contraindicado en caso de enfermedades generales y locales que alteran el proceso de regeneración ósea (procesos inflamatorios en los maxilares y la mucosa oral, tuberculosis, otras enfermedades infecciosas crónicas y agudas, endocrinas, oncológicas, etc.).

Solo los dientes no erupcionados que se encuentran en la etapa de formación completa de la corona, pero con raíces incompletas (o al inicio de su formación), deben trasplantarse con una bifurcación claramente delineada en la radiografía. El trasplante se realiza con un saco dentario.

El trasplante de muelas del juicio se realiza simultáneamente con la extracción de las raíces del primer molar inferior (en dos etapas separadas).

Etapa I de la operación: Extracción de las raíces del primer molar inferior permanente y preparación de un lecho receptivo en su alvéolo. El primer molar inferior o sus raíces se extraen con fórceps de la forma más atraumática posible, se raspa la granulación, el granuloma o el quiste del alvéolo; si existe una fístula gingival, se raspa con una cuchara pequeña. Se reseca parcialmente el tabique interradicular. La herida se lava con una solución antibiótica y se inserta una gasa empapada en antibiótico, que se deja colocada hasta el momento del trasplante del germen de la muela del juicio.

Etapa II de la operación:

• una muela del juicio no erupcionada con saco dental se extrae cortando la pared exterior de la mandíbula hasta la profundidad de la placa ósea dentro de la ubicación de la muela del juicio;
• El diente extraído y su saco se colocan inmediatamente en un lecho previamente preparado, del cual se retira un tampón con antibiótico;
• En la zona del trasplante y de los dientes adyacentes se fabrica una tapa de férula de plástico de endurecimiento rápido, que se fija cuando se cierran los dientes del paciente.

El día 25 después de la operación, se retira la tapa de la férula. Gracias a la técnica de fabricación de la tapa, el injerto se somete a una carga fisiológica desde los primeros minutos tras el trasplante, lo que favorece la regeneración ósea alrededor del diente trasplantado y su trofismo.

Las radiografías tomadas tras la cirugía con este método muestran la formación gradual de la bifurcación, la formación de una cavidad radicular, el crecimiento radicular y el injerto del trasplante, principalmente de tipo periodontal. La superficie de contacto de la corona del diente trasplantado alcanza gradualmente el nivel de la superficie oclusal de los dientes adyacentes y contacta con los antagonistas.

Dos meses después de la operación, se detectan los primeros signos de reacción de la pulpa al efecto del dispositivo de electroodontodiagnóstico. Gradualmente, los indicadores de excitabilidad eléctrica del diente trasplantado se aproximan a los del diente simétrico y se igualan.

Según algunos autores, la sensibilidad de un diente trasplantado no se debe a la restauración de la pulpa, sino al crecimiento de la raíz del diente en el canal y de tejido conectivo y hueso que contiene terminaciones nerviosas en la cámara pulpar.

Basándose en observaciones, se ha establecido que la causa de la falta de integración dentaria suele ser un exceso significativo del volumen del alvéolo recién formado en comparación con el volumen de la raíz. Esto ocurría, por ejemplo, cuando el diente impactado se encontraba cerca del alvéolo formado tras la extracción del segundo molar o sus raíces, lo que provocaba la fusión inevitable de ambas cavidades óseas (en el sitio del segundo molar y la muela del juicio trasplantada) en una sola, cuyas dimensiones superaban el volumen de la raíz. Para evitar esto, se recomienda colocar el diente impactado extraído en un líquido conservante (100 ml de solución isotónica de cloruro de sodio y 10 ml de alcohol etílico al 96%) durante 2 meses y conservarlo en el refrigerador a una temperatura de 4-6 °C. Después de 2 meses, se forma una cavidad-alvéolo en el tejido óseo joven formado en el sitio de la intervención previa y se coloca allí el diente conservado. Un año después del autotrasplante, en un contexto de completo bienestar clínico, se observa una restauración completa o incompleta del tejido óseo alrededor del diente trasplantado, y la línea de separación periodontal permanece inalterada solo en ciertas zonas. En otras zonas, el hueso se encuentra estrechamente adyacente a la raíz del diente.

En experimentos con autotrasplante de rudimentos dentales mandibulares (mediante el intercambio de rudimentos homónimos), V. N. Zemchikov (1972) estableció que esta operación suele culminar con su injerto y desarrollo, si bien el trauma quirúrgico infligido a los rudimentos durante el aislamiento y el trasplante a una nueva ubicación distorsiona su morfogénesis y el curso del metabolismo mineral y proteico en su posterior desarrollo. Para reducir el efecto perjudicial de este trauma, el rudimento trasplantado debe acercarse al haz vasculonervioso mandibular, hasta el punto de contacto con él.

Al desarrollar la técnica de trasplante de un diente impactado en la arcada dental, varios cirujanos dentales enfatizaron la importancia de mover el diente a la posición correcta sin romper el haz neurovascular, pero señalaron que esto solo es posible si la posición del diente permite mover únicamente su corona, dejando el ápice radicular en su posición original. La operación propuesta consiste en retirar únicamente la capa de tejido óseo entre el hueso compacto y la raíz del diente que se está moviendo en toda su longitud, y posteriormente fijarlo con una férula en la posición lograda. Se colocan suturas en los bordes del alvéolo alrededor del diente trasplantado. Esta delicada operación, que preserva hasta el vaso más delgado, solo puede ser realizada por un cirujano dental con amplia experiencia y especializado en trasplante dental.

También es importante el lugar donde se coloca el autotrasplante dental. Al trasplantarse en un alvéolo natural, este se consolida de forma más favorable (según el tipo periodontal), y en uno artificial (según el tipo osteoide), es decir, un tipo menos favorable, en el que la viabilidad de los dientes trasplantados se reduce de 1 a 3 años. Además, el uso de estos dientes (que se han consolidado según el tipo osteoide) como soporte para prótesis fijas provoca una reabsorción progresiva de las raíces, mientras que con la fusión periodontal no se observan estos cambios.

[ 1 ], [ 2 ]

Alotrasplante de dientes

El alotrasplante de dientes tiene un gran interés práctico y por ello desde hace mucho tiempo ha atraído la atención de experimentadores y médicos.

El trasplante de rudimentos dentales está indicado en caso de aparición (o presencia desde el nacimiento) de defectos en las arcadas dentarias en los niños que alteran la función masticatoria y del habla, no son susceptibles de tratamiento de ortodoncia y amenazan con interrumpir el crecimiento y desarrollo de los procesos alveolares, en particular:

• si un niño con mordida mixta o permanente presenta dos o más dientes adyacentes o sus rudimentos faltantes, perdidos como consecuencia de periodontitis o traumatismos previamente padecidos, con el proceso alveolar preservado y ausencia de cambios destructivos pronunciados en el mismo;
• en ausencia de grandes molares de la mandíbula inferior o de sus rudimentos en niños pequeños (6-8 años), lo que conlleva el rápido desarrollo de la deformación del proceso alveolar, un retraso en el desarrollo de la mitad correspondiente de la mandíbula;
• en caso de adentia congénita.

Con base en los resultados de estudios experimentales realizados en este área por varios autores (VA Kozlov, MM Maksudov, GE Dranovsky, etc.), se pueden extraer las siguientes conclusiones:

1. El momento más favorable para el trasplante de rudimentos dentales es el período en que ya contienen las estructuras principales sin ninguna diferenciación o formación pronunciada;
2. la toma de rudimentos del donante y su trasplante al receptor debe realizarse con estricto cumplimiento de los requisitos asépticos y tratando de causar el mínimo traumatismo al trasplante;
3. Los rudimentos trasplantados deben ponerse en contacto con los tejidos receptores en toda su superficie, asegurando así una fuerte fijación y nutrición del saco;
4. Los rudimentos deben aislarse de la infección oral con suturas ciegas o pegamento durante todo el período de su injerto y desarrollo.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Implantación de raíces dentales

Existen cinco tipos de implantes: subgingivales, periósticos, interdentales, intraóseos y combinados. G. K. H. Fallashussel (1986) considera los implantes subgingivales como un tipo especial y añade un grupo de implantes transóseos, mientras que P. Telsch (1984) considera apropiado diferenciar entre implantes cerrados y abiertos: un implante cerrado es aquel que está completamente cubierto por tejido mesenquimal (p. ej., un imán), mientras que un implante abierto es aquel que penetra el epitelio. Además, J. G. Schwarz (1983) subdivide los implantes según su forma en: en forma de tornillo, en forma de aguja, cilíndricos, con forma de raíz dental natural, planos y combinados intraóseos-subperiósticos.

G. Strub (1983) identifica 4 tipos diferentes de conexiones hueso-tejido-implante dependiendo de los materiales:

1. conexión ósea (biovidrio, vitrocerámica);
2. contacto óseo (cerámica de óxido de titanio, carbono y aluminio);
3. envoltura con tejido conectivo (polímeros, acrilatos);
4. combinación (todos los materiales no bioactivos).

Dependiendo de su proximidad a las estructuras anatómicas se distingue entre implantes intraóseos y subperiósticos.

Intraóseos: se fijan directamente al hueso, mientras que los subperiósticos se apoyan sobre él. El tamaño y la estructura del hueso determinan la forma y el tamaño del implante. Los implantes intraóseos suelen tener forma de tornillo, cilindro, bracket o lámina.

Los implantes subperiósticos, que replican la forma del proceso alveolar de la mandíbula donde se colocan, se fabrican según la impresión obtenida durante la primera intervención quirúrgica y se colocan durante la segunda. El implante consta de una parte interna (de fijación) y una parte externa (de soporte).

Según la naturaleza de la función que desempeñan, los implantes pueden dividirse en de retención y de soporte, diseñados para fijar estructuras protésicas tanto removibles como no removibles.

Los implantes que se insertan en la sección frontal del maxilar inferior están diseñados exclusivamente para estabilizar las prótesis removibles en caso de ausencia total de piezas dentales. Los implantes con forma de tornillo y de bracket son los más utilizados para estos fines.

Para crear soporte distal para defectos terminales de las arcadas dentales, las estructuras en forma de hoja son las más adecuadas, ya que pueden utilizarse en ambos maxilares sin riesgo de dañar estructuras anatómicas importantes. Su incorporación es técnicamente sencilla, y los propios implantes, correctamente colocados, distribuyen uniformemente las cargas mecánicas sobre el hueso maxilar. Estos implantes pueden fabricarse mediante fresado de titanio, con un recubrimiento parcial de polvo de titanio.

Con base en datos clínicos y experimentales, VV Los (1985) identifica indicaciones y contraindicaciones generales y locales para el uso de implantes intraóseos. La implantación puede realizarse en personas que, según la conclusión de un internista, no presentan enfermedades sistémicas que provoquen una cicatrización lenta de las heridas.

La implantación está contraindicada en casos de periodontitis, enfermedades sanguíneas, enfermedades endocrinas, estados alérgicos, diversos tipos de tumores o formaciones tumorales.

Indicaciones locales: presencia de un reborde alveolar pronunciado en la zona de los dientes extraídos, cuando el conducto mandibular y las vías respiratorias se encuentran a una distancia que permite la colocación de un implante intraóseo. Cualquier implante debe realizarse con el consentimiento previo del paciente. Puede realizarse en personas de todas las edades. A los pacientes con sistema nervioso inestable se les prescriben sedantes durante 2-3 días antes de la operación.

Preparación para la implantación dental

Los modelos de diagnóstico comparados en la mordida determinan la posibilidad de colocar una prótesis con soporte sobre el implante y los dientes naturales. De ser necesario, se alinea el plano oclusal. Las radiografías intraorales de contacto proporcionan una idea del estado del tejido en el sitio de la implantación propuesta, la ubicación del conducto mandibular y el seno maxilar.

Técnica de implantación según VV Los

Bajo anestesia local, se realiza una incisión a lo largo del centro de la cresta alveolar hasta el hueso con un bisturí oftálmico. Su longitud es de 1 a 1,5 cm, ligeramente superior al tamaño del implante. De forma roma, se separan los bordes de la herida hasta exponer la cresta alveolar. A continuación, se prueba el implante en la herida para evitar errores al determinar la dirección y la longitud del implante en el hueso. El hueso se corta según el tamaño del implante. Para ello, se utilizan fresas de carburo o especiales, cuyo diámetro es 0,1 a 0,2 mm menor que el tamaño transversal del implante.

En los ángulos meliodistales de la herida, perpendiculares a la cresta del proceso alveolar y paralelos a los dientes existentes que delimitan el defecto, se crean orificios de perforación de 5-7 mm de profundidad. Al conectar 3-4 orificios alineados, se obtiene un lecho implantario listo para usar. Su profundidad se controla mediante una sonda especial. El sobrecalentamiento óseo se evita trabajando a baja velocidad e irrigando constantemente la herida ósea con una solución fisiológica fría.

Para prevenir la metalosis, se lava la herida, se raspa el hueso lesionado y se extraen virutas óseas con un chorro de solución salina. A continuación, se encaja el implante en la ranura hasta el tope y se encaja en el hueso con ligeros golpes de un martillo quirúrgico a través de un mandril. La corrección de la operación se indica mediante:

1. El implante es inmóvil y estabilizado en el hueso.
2. Su parte intraósea está inmersa debajo de la placa cortical.
3. El cuello está al nivel del periostio.
4. El elemento de soporte del implante está situado paralelo a los dientes de soporte.
5. Entre la parte de soporte y los dientes opuestos hay un espacio de 2-3 mm.
6. Se mantiene una distancia de 5-7 mm entre el canal mandibular y el implante o el seno aéreo y el implante.

En los puntos de mayor tensión de los colgajos, se sutura la herida con hilo de poliamida. La intervención dura entre 30 y 40 minutos.

Se recomienda a los pacientes higiene bucal: irrigación con decocción de manzanilla con una pequeña cantidad de peróxido de hidrógeno, solución de furacilina, citral y lisozima artificial (de clara de huevo de gallina). Después de la cirugía, se prescribe un analgésico oral.

Una semana después de la operación se retiran los puntos y se realiza una radiografía de control.

Es más fácil operar el maxilar superior: el tejido óseo es menos denso. Por lo demás, las intervenciones quirúrgicas en ambos maxilares no presentan diferencias notables.

El control radiográfico postoperatorio, a los 5-7 días, permite evaluar la correcta posición del implante, su relación con las estructuras anatómicas y proporciona una idea de la reabsorción y aposición del tejido óseo. La normalización de la densidad ósea alrededor del implante indica la finalización del proceso de incorporación de la estructura. El examen de la mucosa en la zona de implantación permite evaluar la presencia o ausencia de fenómenos inflamatorios.

En la gran mayoría de los casos, la herida quirúrgica cicatriza por primera intención, pero siempre existe el riesgo de infección en la cavidad oral. Para prevenirla, se debe prestar especial atención a la higiene bucal.

Dos meses después de la operación, se comienza a reparar el defecto dental, delimitado por un lado por un implante. Las condiciones necesarias para ello son la inmovilidad del implante y la ausencia de inflamación en la mucosa que lo rodea.

Los dientes de soporte naturales que limitan el defecto (preferiblemente dos adyacentes) se procesan mediante el método habitual. Se utilizan materiales de impresión de silicona para obtener las impresiones.

VV Los prefiere los diseños de prótesis coladas in situ, ya que, en su opinión, poseen mayores propiedades médicas y biológicas. Para reducir la carga sobre los elementos de soporte al modelar la parte intermedia de la prótesis de puente, reduce el área de su superficie masticatoria en un tercio. La parte intermedia no debe exceder la longitud de tres dientes. Tras comprobar el diseño, la prótesis de puente se fija a los elementos de soporte con cemento.

Después de un cierto período de adaptación (1-2 semanas más de lo habitual), esta prótesis, fijada sobre el implante y los dientes, proporciona un efecto funcional completamente satisfactorio.

En la Universidad Médica Nacional de Ucrania, un grupo de autores ha desarrollado un nuevo método de introducción quirúrgica de implantes cilíndricos intraóseos: "Método de restauración de defectos frontales de las hileras dentarias". Esta operación se realiza en dos etapas: la primera consiste en la formación de un alvéolo artificial en el proceso alveolar mandibular y la segunda en la introducción y el acuñamiento del implante cilíndrico intraóseo.

Para prevenir traumatismos óseos excesivos y posibles complicaciones derivadas del sobrecalentamiento durante la perforación, así como para ampliar las indicaciones de implantación en casos de apófisis alveolar estrecha (presente en el 49,1% de los casos), se realiza su preparación quirúrgica de la siguiente manera: bajo anestesia local, se realiza un orificio redondo de 2,5-3,0 mm de diámetro en la mucosa, en el centro de la apófisis alveolar, con un perforador 0,5 mm menor que el diámetro del cuello del implante. Esto permite que, tras la inserción del implante, la mucosa cubra firmemente el cuello y forme un "manguito" epitelial a su alrededor, evitando así la disección de tejidos blandos y la aplicación y retirada de suturas. Posteriormente, mediante punzones óseos, se crea secuencialmente, gracias a la compactación del hueso esponjoso, un canal en el que se encaja un pasador expansible. Después de dos semanas, se realiza la 2ª etapa: se retira el pasador de expansión y se forma un canal intraóseo utilizando punzones óseos del tamaño adecuado, correspondiente al tamaño del implante, en el que se encaja.

Para decidir el diseño del implante, es necesario considerar la estructura morfofuncional del proceso alveolar. Para ello, Yu. V. Vovk, PY Galkevich, IO Kobilnik e I. Ya. Voloshin (1998) determinaron las características de la estructura vertical del proceso alveolar antes de la operación mediante métodos clínico-instrumentales-radiológicos. Sin embargo, GG Kryklyas, VA Lubenets y OI Sennikova (1998) establecieron siete variantes de relieve horizontal de los procesos alveolares edéntulos expuestos por el cirujano, por lo que consideran que este solo puede decidir la estructura del implante después de haber expuesto la cresta del proceso alveolar y estudiado su relieve.

El uso de implantes intraóseos abre amplias posibilidades para la prótesis dental con estructuras de puentes fijos que pueden servir por mucho tiempo, previniendo el desarrollo de deformaciones secundarias tanto en los maxilares como en las arcadas dentarias.