Trasplante de páncreas

El trasplante de páncreas es una forma de reemplazo de células β pancreáticas que restaura los niveles normales de azúcar en sangre, o normoglucemia, en pacientes con diabetes. Debido a que los receptores cambian la necesidad de inyecciones de insulina por inmunosupresores, el trasplante de páncreas se realiza principalmente en pacientes con diabetes tipo 1 con insuficiencia renal y que, por lo tanto, son candidatos para el trasplante de riñón; alrededor del 90% de los trasplantes de páncreas se realizan junto con el trasplante de riñón. En muchos centros, el fracaso del tratamiento estándar y los antecedentes de hipoglucemia inexplicable también son criterios para elegir esta opción de tratamiento. Las contraindicaciones relativas incluyen edad mayor de 55 años, enfermedad aterosclerótica cardiovascular significativa, antecedentes de infarto de miocardio, cirugía de injerto de derivación de la arteria coronaria, intervenciones coronarias percutáneas o una prueba de esfuerzo positiva; estos factores aumentan significativamente el riesgo perioperatorio.

El trasplante de páncreas incluye el trasplante simultáneo de páncreas y riñón (SPK), el trasplante de páncreas tras riñón (PAK) y el trasplante de solo páncreas. Las ventajas del SPK incluyen la exposición simultánea de ambos órganos a inmunosupresores, la posible protección del riñón trasplantado contra los efectos adversos de la hiperglucemia y la posibilidad de monitorizar el rechazo renal; los riñones son más susceptibles al rechazo que el páncreas, cuyo rechazo es difícil de monitorizar. La ventaja del PAK reside en la posibilidad de optimizar la compatibilidad HLA y el momento oportuno para el trasplante renal cuando se utiliza un órgano de donante vivo. El trasplante de páncreas se utiliza principalmente en pacientes que no padecen enfermedad renal terminal, pero sí complicaciones graves de la diabetes, como un control deficiente de la glucemia.

Los donantes son pacientes de entre 10 y 55 años que han fallecido recientemente, sin antecedentes de intolerancia a la glucosa ni de alcoholismo. Para la queratoplastia esplénica (SPK), el páncreas y los riñones se obtienen del mismo donante, y las restricciones para la obtención de órganos son las mismas que para la donación de riñón. Se realiza un pequeño número (<1%) de trasplantes segmentarios de donantes vivos, pero el procedimiento conlleva riesgos significativos para el donante (p. ej., infarto esplénico, absceso, pancreatitis, fuga pancreática y pseudoquiste, diabetes secundaria), lo que limita su uso generalizado.

Actualmente, la tasa de supervivencia general a dos años de los trasplantes de páncreas de donante cadavérico alcanza el 83%. El criterio principal de éxito es el estado funcional óptimo del órgano trasplantado, y los criterios secundarios son la edad del donante mayor de 45-50 años y la inestabilidad hemodinámica general. La experiencia con el trasplante de una parte del páncreas de un donante vivo emparentado también es bastante optimista. La tasa de supervivencia a un año del trasplante es del 68% y a los 10 años, del 38%.

Sin embargo, los mejores resultados del trasplante de páncreas en pacientes con nefropatía diabética se obtienen con el trasplante simultáneo de riñón y páncreas.

Las particularidades del soporte anestésico para el trasplante de páncreas son generalmente típicas para esta categoría de pacientes endocrinológicos. El trasplante de páncreas suele estar indicado para pacientes con diabetes mellitus con una evolución más grave y de rápida progresión de la enfermedad, así como con complicaciones.

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Características anatómicas y fisiológicas del páncreas y cambios fisiopatológicos en caso de su función insuficiente

La gravedad de los pacientes con diabetes mellitus que requieren trasplante de páncreas se debe a una deficiencia aguda o crónica de insulina. Esta deficiencia aguda provoca una rápida descompensación del metabolismo de carbohidratos y otros tipos de metabolismo, y se acompaña de un complejo sintomático diabético, como hiperglucemia, glucosuria, polidipsia, pérdida de peso, hiperfagia y cetoacidosis. Una evolución prolongada de la diabetes provoca daño vascular sistémico (microangiopatía diabética). La retinopatía diabética, que afecta específicamente a los vasos retinianos, se caracteriza por el desarrollo de microaneurismas, hemorragias y proliferación de células endoteliales.

La nefropatía diabética se manifiesta por proteinuria, hipertensión con posterior desarrollo de insuficiencia renal crónica.

La neuropatía diabética es una lesión específica del sistema nervioso, que puede manifestarse en lesiones múltiples simétricas de los nervios periféricos, lesiones de uno o más troncos nerviosos, el desarrollo del síndrome del pie diabético y la formación de úlceras tróficas de las espinillas y los pies.

Debido a la disminución de la inmunidad, los pacientes con diabetes mellitus suelen presentar numerosas enfermedades concomitantes: infecciones respiratorias agudas frecuentes, neumonía, enfermedades infecciosas renales y urinarias. Se observa disminución de la función exocrina del estómago, intestinos y páncreas, hipotensión e hipocinesia de la vesícula biliar y estreñimiento. Con frecuencia, se observa disminución de la fertilidad en mujeres jóvenes y trastornos del crecimiento en niños.

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Preparación preoperatoria y evaluación del estado del paciente antes de la cirugía.

El examen preoperatorio incluye una evaluación exhaustiva de los órganos y sistemas más susceptibles a la diabetes. Es importante identificar signos de cardiopatía coronaria, neuropatía periférica, el grado de nefropatía y retinopatía. La rigidez articular puede complicar la laringoscopia y la intubación traqueal. La presencia de neuropatía vagal puede indicar una disminución en la evacuación de alimentos sólidos del estómago.

Antes de la cirugía, estos pacientes se someten a pruebas bioquímicas, incluyendo una prueba de tolerancia a la glucosa; determinación del nivel de péptido C en orina y plasma; determinación de glucemia (índice de control glucémico durante los meses previos) y anticuerpos antiinsulina contra las células de los islotes biliares. Para descartar colelitiasis, se realiza una ecografía de la vesícula biliar.

Además de la monitorización continua de la glucosa plasmática preoperatoria, generalmente se realiza una preparación intestinal mecánica y antimicrobiana.

Premedicación

El régimen de premedicación no es diferente al utilizado para el trasplante de otros órganos.

Métodos básicos de anestesia

Al elegir un método de anestesia, se da preferencia a la OA combinada con EA prolongada. La RAA proporciona una analgesia postoperatoria adecuada, una activación temprana de los pacientes y una tasa significativamente menor de complicaciones postoperatorias. Inducción de la anestesia:

Midazolam IV 5-10 mg, dosis única

+

Hexobarbital IV 3-5 mg/kg, dosis única o Tiopental sódico IV 3-5 mg/kg, dosis única

+

Fentanilo IV 3,5-4 mcg/kg, dosis única o Propofol IV 2 mg/kg, dosis única

+

Fentanilo por vía intravenosa 3,5-4 mcg/kg, dosis única.

Relajación muscular:

Besilato de atracurio IV 25-50 mg (0,4-0,7 mg/kg), dosis única o Bromuro de pipecuronio IV 4-6 mg (0,07-0,09 mg/kg), dosis única o Besilato de cisatracurio IV 10-15 mg (0,15-0,3 mg/kg), dosis única. Mantenimiento de la anestesia: (anestesia general balanceada con isoflurano).

Inhalación de isoflurano 0,6-2 CAM I (en modo de flujo mínimo)

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Óxido de dinitrógeno con oxígeno por inhalación (0,3: 0,2 l/min)

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Fentanilo IV en bolo 0,1-0,2 mg, la frecuencia de administración se determina según la idoneidad clínica.

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Bolo intravenoso de midazolam 0,5-1 mg, la frecuencia de administración se determina según la idoneidad clínica o (TVA) Propofol intravenoso 1,2-3 mg/kg/h, la frecuencia de administración se determina según la idoneidad clínica

+

Fentanilo 4-7 mcg/kg/h, la frecuencia de administración se determina según la idoneidad clínica o (anestesia general combinada basada en bloqueo epidural prolongado) Solución de lidocaína al 2%, epidural 2,5-4 mg/kg/h

+

Solución de bupivacaína al 0,5 %, epidural 1-2 mg/kg/h. Fentanilo en bolo intravenoso 0,1 mg; la frecuencia de administración se determina según la idoneidad clínica. Midazolam en bolo intravenoso 1 mg; la frecuencia de administración se determina según la idoneidad clínica. Relajación muscular:

Besilato de atracurio IV 1-1,5 mg/kg/h o bromuro de pipecuronio IV 0,03-0,04 mg/kg/h o besilato de cisatracurio IV 0,5-0,75 mg/kg/h.

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Terapia adyuvante

Una condición importante para la supervivencia de los trasplantes de páncreas y riñón es mantener una PVC elevada de 15-20 mmHg. Por lo tanto, es fundamental realizar una terapia de infusión correcta, en la que los componentes principales del componente coloidal son una solución de albúmina al 25 %, una solución de HES al 10 % y dextrano con un peso molecular promedio de 30 000-40 000, y se administran cristaloides (30 ml/kg) en forma de cloruro de sodio, cloruro de calcio y cloruro de potasio, y glucosa al 5 % con insulina.

Albúmina, solución al 10-20%, por vía intravenosa 1-2 ml/kg, la frecuencia de administración se determina según la idoneidad clínica o

Almidón hidroxietilado, solución al 10%, por vía intravenosa 1-2 ml/kg, la frecuencia de administración se determina según la idoneidad clínica o

Dextrano, peso molecular promedio 30.000-40.000 IV 1-2 ml/kg, la frecuencia de administración se determina según la idoneidad clínica.

Dextrosa, solución al 5%, por vía intravenosa 30 ml/kg, la frecuencia de administración se determina según la idoneidad clínica o

Cloruro de sodio/cloruro de calcio/cloruro de potasio por vía intravenosa 30 ml/kg, la frecuencia de administración se determina según la idoneidad clínica.

Insulina por vía intravenosa 4-6 U, luego la dosis se selecciona individualmente.

Inmediatamente antes de retirar las pinzas vasculares, se administran 125 mg de metilprednisolona y 100 mg de furosemida:

Metilprednisolona IV 125 mg, dosis única

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Furosemida por vía intravenosa 100 mg, una sola vez.

Al administrar insulina en el preoperatorio, se debe evitar la hipoglucemia. El nivel óptimo se considera una hiperglucemia leve, que se corrige en el postoperatorio si es necesario.

La monitorización intraoperatoria de la glucemia plasmática es fundamental. Para corregir la hiperglucemia durante la cirugía, se administra insulina en bolo y en infusión en una solución de glucosa al 5%.

Actualmente, la mayoría de los trasplantes de páncreas se realizan mediante tecnología de drenaje vesical, que implica su colocación extraperitoneal.

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¿Cómo funciona un trasplante de páncreas?

Se anticoagula al donante y se le inyecta una solución conservante fría a través de la arteria celíaca. El páncreas se enfría in situ con solución salina helada y se extrae en bloque junto con el hígado (para su trasplante a diferentes receptores) y la segunda porción del duodeno, que contiene la ampolla de Vater.

El páncreas del donante se coloca intraperitoneal y lateralmente en el abdomen inferior. En la SPK, el páncreas se coloca en el cuadrante inferior derecho del abdomen y el riñón en el cuadrante inferior izquierdo. El páncreas nativo permanece en su lugar. Se forman anastomosis entre la arteria esplénica o mesentérica superior del donante y la arteria ilíaca del receptor, y entre la vena porta del donante y la vena ilíaca del receptor. De esta manera, las secreciones endocrinas se liberan sistemáticamente al torrente sanguíneo, lo que provoca hiperinsulinemia; en ocasiones, se forman anastomosis entre el sistema venoso pancreático y la vena porta, además de restaurar las condiciones fisiológicas normales, aunque este procedimiento es más traumático y sus ventajas no están del todo claras. El duodeno se sutura al vértice de la vesícula biliar o al yeyuno para drenar las secreciones exocrinas.

Los tratamientos inmunosupresores varían, pero suelen incluir inmunoglobulinas inmunosupresoras, inhibidores de la calcineurina, inhibidores de la síntesis de purinas y glucocorticoides, cuya dosis se reduce gradualmente hacia el duodécimo mes. A pesar de una inmunosupresión adecuada, el rechazo se presenta en el 60-80% de los pacientes, afectando inicialmente el aparato exocrino en lugar del endocrino. En comparación con el trasplante de riñón, el SPK presenta un mayor riesgo de rechazo, y los casos de rechazo tienden a desarrollarse más tarde, a recurrir con mayor frecuencia y a ser resistentes al tratamiento con glucocorticoides. Los síntomas y signos objetivos no son específicos.

En la SPK y la RAK, el rechazo pancreático, diagnosticado por un aumento de la creatinina sérica, casi siempre acompaña al rechazo renal. Tras un trasplante exclusivamente pancreático, una concentración estable de amilasa urinaria en pacientes con flujo urinario normal descarta el rechazo; su disminución sugiere algunas formas de disfunción del injerto, pero no es específica de rechazo. Por lo tanto, el diagnóstico precoz es difícil. El diagnóstico se basa en una biopsia transduodenal cistoscópica guiada por ecografía. El tratamiento consiste en globulina antitimocítica.

Las complicaciones tempranas se presentan en el 10-15% de los pacientes e incluyen infección y dehiscencia de la herida, hematuria significativa, fuga urinaria intraabdominal, pancreatitis por reflujo, infecciones urinarias recurrentes, obstrucción del intestino delgado, absceso abdominal y trombosis del injerto. Las complicaciones tardías se relacionan con la pérdida urinaria de NaHCO₃ pancreático, lo que resulta en una disminución del volumen sanguíneo circulante y acidosis metabólica sin brecha aniónica. La hiperinsulinemia no parece afectar negativamente al metabolismo de la glucosa y los lípidos.

¿Cuál es el pronóstico del trasplante de páncreas?

Al cabo de un año, el 78% de los injertos y más del 90% de los pacientes sobreviven. Se desconoce si los pacientes sometidos a un procedimiento como el trasplante de páncreas tienen una mejor tasa de supervivencia que quienes no se someten a él; sin embargo, los principales beneficios de este procedimiento son la eliminación de la necesidad de insulina y la estabilización o mejora de muchas complicaciones de la diabetes (p. ej., nefropatía, neuropatía). La supervivencia del injerto es del 95% en la queratoplastia espinocerebelosa (SPK), del 74% en la queratoplastia espinocerebelosa (CAC) y del 76% en el trasplante de solo páncreas; se cree que la supervivencia tras el trasplante de CAC y de solo páncreas es peor que tras la SPK debido a la falta de marcadores fiables de rechazo.

Corrección de trastornos y evaluación del estado del paciente después de la cirugía.

Rara vez se requieren cuidados intensivos durante el postoperatorio, aunque es necesario un control cuidadoso de la glucemia y el uso de infusiones de insulina. Una vez reanudada la alimentación oral, la administración de insulina se vuelve innecesaria si se preserva la función del injerto. Una ventaja importante de la técnica de drenaje vesical es la posibilidad de monitorizar la función exocrina del injerto, que se deteriora durante los episodios de rechazo. El pH urinario puede descender, lo que refleja una disminución de la secreción de bicarbonato pancreático, y los niveles de amilasa urinaria pueden disminuir. Las complicaciones postoperatorias más frecuentes son la trombosis del injerto y la infección intraabdominal.

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