Trasplante de páncreas

El trasplante de páncreas es una forma de reemplazo de las células p pancreáticas, que permite restablecer el nivel normal de azúcar en sangre (normoglucemia) en pacientes diabéticos. Dado que los receptores de cambio necesitan inyecciones de insulina para la necesidad de recibir inmunosupresor, trasplante de páncreas se realiza en pacientes con principalmente la primera tipo de diabetes con insuficiencia renal, y que, por lo tanto, son candidatos para trasplante renal; Alrededor del 90% de los trasplantes de páncreas se realizan junto con el trasplante de riñón. En muchos centros, los criterios para elegir este método de tratamiento también son la falta de tratamiento estándar y casos de hipoglucemia inexplicable. Las contraindicaciones relativas incluyen la edad de más de 55 años, grave enfermedad cardiovascular aterosclerótica, infarto de miocardio, cirugía de bypass, enfermedad arterial coronaria trasplante, intervención coronaria percutánea o una prueba de esfuerzo positiva; estos factores aumentan significativamente el riesgo perioperatorio.

El trasplante de páncreas incluye el trasplante simultáneo de páncreas y riñón (SPK - simultáneo de páncreas y riñón), páncreas después del trasplante de riñones (cáncer de páncreas --después de riñón), un trasplante de páncreas. Ventajas SPK son efectos simultáneos de inmunosupresores en ambos cuerpos directamente, el potencial trasplantado protección del riñón contra los efectos adversos de la hiperglucemia para controlar el rechazo y el riñón; Los riñones son más propensos al rechazo que el páncreas, cuyo rechazo es difícil de rastrear. La ventaja de CANCER es la capacidad de optimizar la selección de HLA y el momento del trasplante de riñón cuando se utiliza un órgano de donante vivo. El trasplante de páncreas se utiliza sobre todo para los pacientes que no tienen una enfermedad renal en etapa terminal, pero tienen graves complicaciones de la diabetes, incluyendo un control insuficiente de la glucemia.

Los donantes son pacientes fallecidos recientemente de 10 a 55 años que no tienen antecedentes de intolerancia a la glucosa y que no han abusado del alcohol. SPK para el páncreas y el riñón se recogen de las mismas restricciones de los donantes en los cuerpos de cercas son los mismos que en la donación de riñón. Held una pequeña cantidad (<1%) segmentaria trasplantes de donantes vivos, pero este procedimiento conlleva un riesgo significativo para el donante (por ejemplo, infarto de absceso esplénico, pancreatitis, y pancreático seudoquiste jugo de fugas, diabetes secundaria), lo que limita su uso generalizado.

Por ahora, la supervivencia total de dos años de los trasplantes de páncreas pancreáticos llega al 83%. El principal criterio de éxito es el estado funcional óptimo del trasplante de órganos, y los criterios secundarios son los criterios de edad de los donantes mayores de 45-50 años y la inestabilidad hemodinámica general. La experiencia de trasplantar una parte del páncreas de un donante vivo relacionado también es bastante optimista. La tasa de supervivencia anual del trasplante es del 68%, la tasa de supervivencia a 10 años es del 38%.

Sin embargo, los mejores resultados del trasplante de páncreas en pacientes con nefropatía diabética se obtuvieron con el trasplante simultáneo de riñón y páncreas.

Las peculiaridades del soporte anestésico para el trasplante de páncreas son generalmente características de esta categoría de pacientes endocrinológicos. El trasplante de páncreas generalmente está indicado para pacientes diabéticos con el curso de la enfermedad más grave y de progresión más rápida y complicaciones.

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Características anatomofisiológicas del páncreas y cambios fisiopatológicos con función insuficiente

La condición grave de los pacientes con diabetes mellitus, que muestra un trasplante de páncreas, se debe a una deficiencia aguda o crónica de insulina. La deficiencia aguda de insulina causa un rápido desarrollo de la descompensación de hidratos de carbono y otros tipos de intercambio y se acompaña de un síntoma diabética, hiperglucemia, glucosuria, polidipsia, pérdida de peso, junto con la hiperfagia, la cetoacidosis. Un curso de diabetes suficientemente prolongado conduce a un daño vascular sistémico: microangiopatía diabética. Daño específico a los vasos retinianos: la retinopatía diabética se caracteriza por el desarrollo de microaneurismas, hemorragias y proliferación de células endoteliales.

La nefropatía diabética se manifiesta por proteinuria, hipertensión con posterior desarrollo de insuficiencia renal crónica.

La neuropatía diabética - un daño específico del nervio, que puede manifestarse en un simétricas múltiples lesiones de nervios periféricos, la derrota de una o más raíces nerviosas, el desarrollo del síndrome del pie diabético, la formación de úlceras tróficas de las piernas y los pies.

Debido a la disminución de la inmunidad en pacientes con diabetes, a menudo se presentan muchas enfermedades concomitantes: infecciones respiratorias agudas frecuentes, neumonía, enfermedades infecciosas de los riñones y del tracto urinario. Hay una disminución en la función exocrina del estómago, intestinos, páncreas, hipotensión e hipocinesia de la vesícula biliar, estreñimiento. A menudo hay una disminución de la fertilidad en las mujeres jóvenes y un deterioro del crecimiento en los niños.

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Preparación preoperatoria y evaluación de la condición del paciente antes de la cirugía

El examen preoperatorio incluye un examen completo de los órganos y sistemas más afectados por la diabetes. Es importante identificar la presencia de signos de IHD, neuropatía periférica, grado de nefropatía y retinopatía. La rigidez de las articulaciones puede dificultar la realización de la laringoscopia y la intubación de la tráquea. La presencia de neuropatía vagal puede indicar una desaceleración en la evacuación de alimentos sólidos del estómago.

Antes de la operación, tales pacientes se someten a pruebas bioquímicas, incluida una prueba de tolerancia a la glucosa; determinación del nivel de péptido C en orina y plasma, determinación de la glucosa en sangre (índice de control glucémico para los meses previos) y anticuerpos de insulina para las células de los islotes. Para excluir la colelitiasis, se realiza una ecografía de la vesícula biliar.

Además del control preoperatorio constante del nivel de glucosa en plasma, generalmente se lleva a cabo la preparación intestinal mecánica y antimicrobiana.

Premeditación

El esquema de premedicación no difiere del de los trasplantes de otros órganos.

Métodos básicos de anestesia

Al elegir el método de anestesia, se prefiere OA, combinado con EA prolongada. RAA proporciona analgesia postoperatoria adecuada, activación temprana de pacientes, significativamente menos complicaciones postoperatorias. Inducción de anestesia:

Midazolam IV 5-10 mg, una vez

+

Heckobarbital iv en 3-5 mg / kg, una vez o Thiopental sodium IV iv 3-5 mg / kg, una vez

+

Fentanyl IV 3.5-4 μg / kg, una vez, o Propofol iv a 2 mg / kg, una vez

+

Fentanyl IV 3.5-4 μg / kg, una vez.

Miorrelajación:

Besilato de atracurio en / 25-50 mg (0,4-0,7 mg / kg) una vez o bromuro pipekuroniyu / 4-6 mg (0,07 hasta 0,09 mg / kg) una vez o Cisatracurio in / in 10-15 mg (0.15-0.3 mg / kg), una vez. Mantenimiento de anestesia: (anestesia balanceada general basada en isoflurano)

Inhalación de isoflurano 0.6-2 MAK I (en el modo de flujo mínimo)

+

Óxido de dinitrógeno con inhalación de oxígeno (0.3: 0.2 l / min)

+

Fentanyl IV bolusno 0,1-0,2 mg, la frecuencia de administración está determinada por la viabilidad clínica

+

Midazolam IV bolus 0.5-1 mg, la frecuencia de administración está determinada por la viabilidad clínica o (TBVA) Propofol iv / 1.2-3 mg / kg / h, la frecuencia de administración está determinada por la viabilidad clínica

+

Fentanilo 7,4 mg / kg / hr, determinada por la frecuencia de administración o la utilidad clínica (anestesia combinada basada bloque epidural total) de lidocaína solución al 2%, epidural 2,5-4 mg / kg / hr

+

I bupivacaína 0,5% p-p, epidural 1-2 mg / kg / hr de fentanilo / bolo de 0,1 mg, la frecuencia de administración se determina por la utilidad clínica Midazolam / v bolo 1 mg, la frecuencia de administración se determina por la utilidad clínica. Relajación muscular:

Besilato en el rango de 1-1.5 mg / kg / h o bromuro de Pipecuronio a 0.03-0.04 mg / kg / ho Cisattracuria besilato en 0.5-0.75 mg / kg / h.

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Terapia auxiliar

Una de las condiciones importantes para la supervivencia del páncreas y los trasplantes de riñón es el mantenimiento de CVP alta, igual a 15-20 mm Hg. Art. Por lo tanto importante llevar a cabo la terapia correcta de infusión, en la que los componentes básicos son parte de coloidal 25% de albúmina, solución al 10% de HES y el dextrano que tiene un peso molecular promedio de 30 000-40 000 y cristaloides (30 ml / kg) se administró como un cloruro de sodio / cloruro de calcio / cloruro de potasio y 5% de glucosa con insulina:

Albúmina, 10-20% r.p., en / en 1-2 ml / kg, la frecuencia de administración se determina por viabilidad clínica o

Hidroxietilalmidón, 10% rr, iv 1-2 ml / kg, la periodicidad de la administración está determinada por la viabilidad clínica o

Dextran, el peso molecular medio de 30 000-40 000 por vía intravenosa 1-2 ml / kg, la frecuencia de administración está determinada por la viabilidad clínica

Dextrosa, 5% rr, iv 30 ml / kg, la frecuencia de administración se determina por viabilidad clínica o

Cloruro de sodio / cloruro de calcio / cloruro de potasio en / en 30 ml / kg, la periodicidad de administración se determina clínicamente

Insulina IV / 4-6 unidades, luego la dosis se selecciona individualmente.

Inmediatamente antes de la extracción de pinzas vasculares, se administran 125 mg de metilprednisolona y 100 mg de furosemida:

Metilprednisolona en / en 125 mg, una vez

+

Furosemida iv en 100 mg, una vez.

Con la introducción de insulina en el período preoperatorio, se debe evitar el desarrollo de hipoglucemia. Óptimo es el nivel de hiperglucemia leve, que, si es necesario, se corrige en el período postoperatorio.

Es muy importante la monitorización intraoperatoria de la glucosa en el plasma. Al corregir la hiperglucemia durante la operación, la insulina se administra como un bolo y como una infusión en una solución de glucosa al 5%.

En la actualidad, la mayoría de los trasplantes de páncreas se realizan utilizando la tecnología del drenaje de la vejiga, que proporciona su colocación extraperitoneal.

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¿Cómo es el trasplante del páncreas?

El donante está anticoagulado y se introduce una solución de enlatado en frío a través de la arteria celíaca. Páncreas se enfría in situ con salmuera enfriada con hielo se retira en el bloque hepáticas (diferentes destinatarios para trasplante) y la segunda parte del duodeno, que comprende Vater pezón.

El páncreas del donante se localiza por vía intraperitoneal y lateral en la cavidad abdominal inferior. En el caso de SPK, el páncreas está ubicado en el cuadrante inferior derecho de la cavidad abdominal, y el riñón está en el cuadrante inferior izquierdo. El propio páncreas permanece en su lugar. Las anastomosis se forman entre el donante esplénico o la arteria mesentérica superior y la arteria abdominal del receptor y entre la vena porta del donante y la vena ileal del receptor. Por lo tanto, la secreción endocrina entra sistemáticamente en el torrente sanguíneo, lo que conduce a la hiperinsulinemia; a veces formar anastomosis entre sistema venoso 1h de páncreas y la vena portal, 'V además para restaurar el estado fisiológico normal, aunque este procedimiento es más traumática, y su ventaja no está del todo claro. El duodeno se sutura a la punta de la vesícula biliar o al yeyuno para drenar la secreción exocrina.

Curso de la terapia inmunosupresora variar, pero típicamente incluyen lg inmunosupresor, inhibidores de la calcineurina, inhibidores de la síntesis de purina, los glucocorticoides, la dosis que se reduce gradualmente a la 12º mes. A pesar de la inmunosupresión adecuada, el rechazo se desarrolla en 60-80% de los pacientes, que inicialmente afectan al exocrino y no al aparato endocrino. En comparación con el trasplante, solo los riñones en SPK tienen un mayor riesgo de rechazo y los casos de rechazo tienden a desarrollarse más tarde, se repiten más a menudo y son resistentes al tratamiento con glucocorticoides. Los síntomas y los signos objetivos no son específicos.

Con SPK y CAN, el rechazo del páncreas, diagnosticado por el aumento de los niveles de creatinina sérica, casi siempre acompaña al rechazo renal. Después de un trasplante solo de páncreas, una concentración estable de amilasa en la orina en pacientes con flujo normal de orina excluye el rechazo; su reducción sugiere algunas formas de disfunción del injerto, pero no específicas para el rechazo. Por lo tanto, el diagnóstico temprano es difícil. El diagnóstico se basa en los datos de la biopsia transduodenal cistoscópica realizada bajo control de ultrasonido. El tratamiento se lleva a cabo antitimotsitarnym globulina.

Las complicaciones tempranas han sido reportados en 10-15% de los pacientes e incluyen infección de la herida y la divergencia costuras hematuria significativa, intraabdominal fuga urinaria, pancreatitis reflujo, infecciones urinarias recurrentes, obstrucción del intestino delgado, absceso abdominal y trombosis del injerto. Las complicaciones tardías asociadas con pérdida de orina pancreático NaHCO3, resultando en una disminución en el volumen sanguíneo y la acidosis metabólica sin fallo aniónico. Hiperinsulinemia, al parecer, no tiene ningún efecto negativo sobre la glucosa y el metabolismo de los lípidos.

¿Cuál es el pronóstico del trasplante de páncreas?

Al final del año 1, el 78% de los trasplantes y más del 90% de los pacientes sobreviven. No se sabe si la tasa de supervivencia es mayor en los pacientes después de un procedimiento como el trasplante de páncreas en comparación con los pacientes que no se sometieron a un trasplante; pero las principales ventajas de este procedimiento son la eliminación de la necesidad de insulina y la estabilización o mejora de muchas complicaciones de la diabetes (p. Ej., nefropatía, neuropatía). Los trasplantes sobreviven en el 95% de los casos con SPK, en el 74% con RAK y en el 76% con trasplante solo de páncreas; se supone que la supervivencia después de CAN y el trasplante de solo el páncreas es peor que después de SPK, ya que no hay marcadores de rechazo confiables.

Corrección de violaciones y evaluación de la condición del paciente después de la cirugía

En el período postoperatorio, los pacientes rara vez requieren terapia intensiva, aunque es necesario un control cuidadoso de la glucosa en plasma y el uso de infusiones de insulina. Tan pronto como la dieta se reanude por la boca, con la función conservada del trasplante, la administración de insulina se vuelve innecesaria. Una gran ventaja de la técnica de drenaje de la vejiga es la capacidad de controlar la función exocrina del injerto, que empeora durante los episodios de rechazo. El pH de la orina puede disminuir, lo que refleja una disminución en la secreción de bicarbonato pancreático y un nivel de amilasa en la orina. Las complicaciones postoperatorias más frecuentes son la trombosis del trasplante y la infección intraperitoneal.

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