Trasplante renal

El trasplante de riñón es el tipo más común de trasplante de órgano sólido; la principal indicación es la enfermedad renal terminal. Las contraindicaciones absolutas incluyen comorbilidades que pueden comprometer la supervivencia del injerto (p. ej., cardiopatía grave, neoplasia maligna) y que son detectables durante la evaluación. Una contraindicación relativa es la diabetes mal controlada, que puede derivar en insuficiencia renal. Los pacientes mayores de 60 años pueden ser candidatos para el trasplante si gozan de buena salud general, son funcionalmente independientes, cuentan con buen apoyo social, tienen un pronóstico de supervivencia relativamente bueno y se espera que el trasplante de riñón mejore sustancialmente su calidad de vida sin diálisis. Los pacientes con diabetes tipo 1 también pueden ser candidatos para el trasplante siempre que se hayan sometido a un trasplante simultáneo de páncreas y riñón o de páncreas tras riñón.

Más de la mitad de los riñones donados provienen de individuos sanos con muerte cerebral. Aproximadamente un tercio de estos riñones son marginales, con deficiencias fisiológicas o de procedimiento, pero se utilizan debido a la gran necesidad. El resto de los riñones donados provienen de donantes vivos; debido a la escasez de órganos, se recurre cada vez más a los aplotrasplantes de donantes vivos no emparentados cuidadosamente seleccionados.

Los principales métodos de tratamiento para pacientes con insuficiencia renal crónica terminal son la hemodiálisis programada y el trasplante renal. La necesidad de hemodiálisis continua para la desintoxicación obliga al paciente a acudir a una clínica especializada cada dos o tres días y suele ir acompañada de importantes complicaciones iatrogénicas (hemorragia, anemia, mareos, desmayos, posibilidad de infección por hepatitis viral, etc.). Al mismo tiempo, el trasplante renal puede ofrecer resultados significativamente mejores en caso de éxito de la operación, proporcionando una calidad de vida prácticamente óptima. La mortalidad perioperatoria y la esperanza de vida tras el trasplante difieren significativamente de indicadores similares en pacientes en hemodiálisis. Por lo tanto, un número significativo de adultos con enfermedad renal terminal son candidatos a un trasplante renal.

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Características anatómicas y fisiológicas del sistema urinario y cambios fisiopatológicos en la insuficiencia renal terminal

Existen numerosas causas de insuficiencia renal terminal: nefropatía diabética, glomerulonefritis de diversas etiologías, poliquistosis renal, pielonefritis crónica, uropatía obstructiva, síndrome de Alport, nefritis lúpica y otras, incluyendo casos de etiología desconocida. El deterioro de la función renal, independientemente de su etiología, conduce finalmente al desarrollo del síndrome urémico. Con la uremia, los pacientes no pueden regular el volumen ni la composición de los líquidos corporales, lo que provoca sobrecarga de líquidos, acidemia y desequilibrio electrolítico como potasio, fósforo, magnesio y calcio. Se desarrollan signos de disfunción secundaria progresiva en otros sistemas corporales. Incluso los pacientes sometidos a hemodiálisis pueden experimentar neuropatía periférica, derrames pericárdicos o pleurales, osteodistrofia renal y disfunción gastrointestinal e inmunológica.

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Premedicación

Diazepam IM 10-20 mg, una vez 25-30 minutos antes de que el paciente sea llevado al quirófano o Midazolam IM 7,5-10 mg, una vez 25-30 minutos antes de que el paciente sea llevado al quirófano

Cloropiramina IM 20 mg, una vez 25-30 minutos antes de que el paciente sea llevado al quirófano.

Cimetidina IM 200 mg, una vez 25-30 minutos antes de que el paciente sea llevado al quirófano.

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Betametasona IM 4 mg, una vez 25-30 minutos antes de llevar al paciente a quirófano.

A los pacientes se les pueden administrar inmunosupresores antes de la cirugía. Existen diversas opciones de tratamiento, pero las más comunes son la ciclosporina, la azatioprina y los corticosteroides. La metilprednisolona suele administrarse por vía intravenosa durante la inducción anestésica o justo antes de que se restablezca el flujo sanguíneo al injerto. Los inmunosupresores tienen muchos efectos secundarios, pero se debe prestar especial atención al muromonab-CD3 (un anticuerpo monoclonal contra los linfocitos T), que puede causar edema pulmonar y convulsiones.

Preparación preoperatoria y evaluación del estado del paciente antes de la cirugía.

En el trasplante de donante vivo emparentado, el examen detallado del donante es prácticamente ilimitado en el tiempo y debe realizarse de forma cuidadosa y rutinaria.

Los receptores de riñón de cadáver pueden ser llamados al hospital urgentemente cuando hay un órgano adecuado disponible y luego son tratados como pacientes de cirugía de emergencia. Las investigaciones básicas clave incluyen:

• determinación de los niveles de hemoglobina, creatinina, urea y electrolitos;
• ECG;
• radiografía de tórax.

Dependiendo del balance hídrico y el estado metabólico, los pacientes pueden someterse a hemodiálisis antes de la cirugía para corregir la hiperpotasemia y los trastornos del equilibrio ácido-base. Tras la diálisis, es importante determinar el estado volumétrico del paciente, el hematocrito final, los niveles de electrolitos y bicarbonato, y si existe un efecto residual de la heparina. Los niveles plasmáticos de potasio y calcio deben ser normales para descartar la aparición de arritmias, cardiopatías y convulsiones. Se debe evitar la hipovolemia, ya que la hipotensión aumenta la posibilidad de necrosis tubular aguda (NTA) en el injerto.

Los pacientes con uremia grave, incluso en diálisis, presentan un hematocrito de 6-8 g/dl. El tiempo de protrombina y el tiempo de tromboplastina parcial suelen ser normales, pero la hipocoagulación que persiste tras la diálisis debe corregirse antes de la cirugía. Cabe recordar que la uremia prolonga el tiempo de sangrado.

Muchos pacientes presentaban anemia grave antes del uso de eritropoyetinas recombinantes y, con frecuencia, requerían transfusiones sanguíneas perioperatorias. Actualmente, el tratamiento con eritropoyetinas se utiliza para mantener la Hb en 9,5 g/dl y mejorar la tolerancia al ejercicio. Sin embargo, las eritropoyetinas pueden agravar la hipertensión y provocar un aumento de la coagulación.

Si existe deterioro funcional debido a derrames pleurales o pericárdicos, estos podrían requerir tratamiento. Dado que muchos receptores adultos padecen diabetes, la presencia de cardiopatía isquémica concomitante suele determinarse mediante una prueba de esfuerzo y, si es necesario, una angiografía coronaria.

Los candidatos a trasplante renal suelen presentar vaciamiento gástrico retardado debido a diabetes, neuropatía periférica y ansiedad preoperatoria. El uso preoperatorio de antagonistas de los receptores H2, antieméticos, metoclopramida o citrato de sodio puede ser apropiado. Puede ser necesaria la premedicación con ansiolíticos como midazolam o diazepam. Como en todas las emergencias, la inducción e intubación rápidas del paciente son esenciales.

Métodos básicos de anestesia

Actualmente, el trasplante de riñón utiliza varios tipos de anestesia general combinada, cuyos componentes pueden incluir:

• IOWA;
• Anestesia intravenosa;
• RAA.

Con la anestesia general combinada, junto con una analgesia confiable, relajación muscular y protección neurovegetativa, se asegura el control de la ventilación mecánica, lo que se vuelve especialmente importante durante las manipulaciones quirúrgicas cerca del diafragma, por lo tanto, la OA suele ser el método de elección.

El trasplante renal utiliza con éxito métodos de AAR: anestesia epidural y raquídea como componentes de la anestesia general combinada. Sin embargo, el riesgo de complicaciones neurológicas con la presencia prolongada de un catéter en el espacio epidural puede aumentar debido a la posible combinación de hipotensión e hipocoagulación, especialmente en el contexto de una heparinización inicial excesiva tras la hemodiálisis. La AAR puede complicar la evaluación del volumen intravascular y la situación de la precarga de volumen. Inducción anestésica: Hexobarbital IV 3-5 mg/kg, dosis única o tiopental sódico IV 3-5 mg/kg, dosis única.

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Fentanilo IV 3,5-4 mcg/kg, dosis única

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Midazolam IV 5-10 mg, dosis única por millón

Propofol por vía intravenosa 2 mg/kg, dosis única

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Fentanilo por vía intravenosa 3,5-4 mcg/kg, dosis única.

Relajación muscular:

Besilato de atracurio IV 25-50 mg (0,4-0,7 mg/kg), dosis única, o bromuro de pipecuronio IV 4-6 mg (0,07-0,09 mg/kg), dosis única, o besilato de cisatracurio IV 10-15 mg (0,15-0,3 mg/kg), dosis única. La inducción anestésica puede realizarse con propfol, tiopental o etomidato, mientras se monitorizan los parámetros hemocíticos. Los fármacos con alta afinidad por las proteínas (p. ej., tiopental) deben administrarse en dosis reducidas. El propofol se utiliza con éxito para la TIVA; se considera que su ventaja es la reducción del síndrome de NVPO.

Si se sospecha un vaciamiento gástrico incompleto (especialmente en presencia de reflujo gastroesofágico o neuropatía periférica), está indicada una inducción e intubación rápidas.

Dado que la mayoría de estos pacientes tienen hipertensión, las benzodiazepinas (midazolam 5-15 mg) y el fentanilo 0,2-0,3 mg se utilizan ampliamente para reducir la respuesta al estrés a la laringoscopia y la intubación traqueal.

Los relajantes musculares no despolarizantes (besilato de atracurio y besilato de cisatracurio) se utilizan principalmente para la intubación. Su uso está justificado porque la excreción de estos fármacos no depende de la función renal y se destruyen mediante la eliminación de Hoffman. El besilato de atracurio y el besilato de cisatracurio son los relajantes musculares preferidos porque son los menos dependientes del metabolismo renal, aunque la laudanosina, un metabolito del atracurio, puede acumularse en pacientes con insuficiencia renal terminal. La laudanosina aumenta la CAM del halotano en animales de laboratorio, pero no produce un resultado clínico similar en humanos. La respuesta al bromuro de vecuronio puede ser impredecible en la enfermedad renal, y se recomienda la monitorización neuromuscular durante la recuperación de la función metabólica renal tras el trasplante. Es mejor evitar el uso de bromuro de pipecuronio y bromuro de pancuronio, ya que su acción puede prolongarse debido a que el 80% de estos fármacos se eliminan por vía renal.

El trasplante renal requiere poco uso de relajantes musculares despolarizantes. El cloruro de suxametonio, a la dosis de intubación en pacientes con insuficiencia renal, puede aumentar el potasio plasmático en un promedio de 0,5 mmol/L (máximo 0,7 mmol/L). Se han reportado paro cardíaco y muerte en pacientes con hiperpotasemia preexistente al readministrar cloruro de suxametonio. Los niveles plasmáticos normales de potasio alcanzados mediante hemodiálisis reciente no contraindican el uso de cloruro de suxametonio. No debe administrarse a pacientes con niveles plasmáticos de potasio superiores a 5,5 mmol/L ni a aquellos con neuropatía urémica. En estas circunstancias, se modifica la técnica de inducción rápida secuencial y no se utiliza cloruro de suxametonio.

Mantenimiento de la anestesia:

(anestesia general balanceada a base de isoflurano) Isoflurano por inhalación 0,6-2 CAM I (en modo de flujo mínimo)

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Óxido de dinitrógeno con oxígeno por inhalación 1:1 (0,25:0,25 l/min)

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Fentanilo en bolo intravenoso 0,1-0,2 mg, la frecuencia de administración se determina según la idoneidad clínica +

Bolo intravenoso de midazolam 0,5-1 mg, la frecuencia de administración se determina según la idoneidad clínica o (TVVA) I Propofol intravenoso 1,2-3 mg/kg/h

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Fentanilo en bolo intravenoso 0,1-0,2 mg, la frecuencia de administración se determina según la idoneidad clínica o

(anestesia general combinada basada en bloqueo epidural prolongado)

Solución de lidocaína al 2%, epidural I 2,5-4 mg/kg/h

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Solución de bupivacaína al 0,5%, epidural 1-2 mg/kg/h

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Fentanilo IV en bolo 0,1 mg, la frecuencia de administración se determina según la idoneidad clínica.

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Bolo intravenoso de midazolam de 1 mg, la frecuencia de administración se determina según la idoneidad clínica.

Relajación muscular:

Besilato de atracurio 1-1,5 mg/kg/h o besilato de cisatracurio 0,5-0,75 mg/kg/h. El isoflurano es el fármaco de elección entre los anestésicos inhalatorios, ya que solo se metaboliza el 0,2 % de este fármaco.

El isoflurano produce iones fluoruro inorgánico en cantidades muy pequeñas y rara vez causa arritmias cardíacas. Además, el isoflurano tiene el menor efecto sobre el CO y el flujo sanguíneo renal en comparación con otros anestésicos inhalatorios.

El sevoflurano es muy prometedor para su uso en transplantología debido a su mínimo impacto en la función hepática y renal. Estudios recientes han demostrado que puede utilizarse sin restricciones en modos de flujo de gas fresco de bajo y mínimo flujo.

El enflurano no tiene efectos secundarios significativos sobre la función del injerto, pero los niveles de iones de fluoruro inorgánico alcanzan el 75% del nivel nefrotóxico y, por lo tanto, no se recomienda el enflurano.

El halotano se sigue utilizando ampliamente, pero hay que recordar que en pacientes con IRC su potencial arritmogénico puede aumentar.

El óxido de dinitrógeno a menudo se excluye de la mezcla de gas anestésico para evitar la distensión intestinal, especialmente en niños.

El fentanilo se utiliza en dosis normales porque su excreción ocurre principalmente a través del metabolismo en el hígado.

La morfina puede causar efectos prolongados como sedación y depresión respiratoria en la insuficiencia renal debido a la acumulación de su metabolito activo, la morfina-6-glucurónido.

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Terapia adyuvante

En adultos, el riñón se implanta retroperitonealmente en la pelvis superior mediante un abordaje paramediano abdominal inferior. En niños con un peso inferior a 20 kg, se suele utilizar la implantación en la cavidad abdominal. En la revascularización del injerto en adultos, los vasos renales se anastomosan a la vena y la arteria ilíacas. Esto puede requerir el pinzamiento de los vasos ilíacos comunes, lo que provoca isquemia de la extremidad que suele durar hasta 60 minutos. Una vez completada la anastomosis, se restablece la circulación al injerto y a las extremidades.

Tras retirar las pinzas vasculares, la solución de preservativo renal y la sangre venosa depositada de la extremidad se incorporan a la circulación general. Esta sangre que sale es relativamente rica en potasio y metabolitos ácidos, lo que puede tener un efecto hipotensor sistémico pronunciado incluso en adultos. La etapa final de la operación consiste en la implantación ureteral para el drenaje urinario.

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Estimulación de la función primaria del trasplante renal

Para estimular la perfusión renal, se mantiene la presión arterial por encima de lo normal, lo cual puede lograrse reduciendo la profundidad de la anestesia o administrando un bolo de cristaloides e infusión temporal de dopamina. Los principales componentes de la terapia de infusión son cristaloides (cloruro de sodio/cloruro de calcio, solución salina isotónica, soluciones salinas balanceadas sin K+) y plasma fresco congelado (PFC).

Dopamina IV 2-4 mcg/kg/min, la duración de la administración se determina según la idoneidad clínica.

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Cloruro de sodio, solución al 0,9%, por vía intravenosa 6-8 ml/kg/h, la duración de la administración se determina según la idoneidad clínica.

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Plasma fresco congelado por vía intravenosa 4-6 ml/kg/h, la duración de la administración se determina según la idoneidad clínica.

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Albúmina IV 3 ml/kg, duración determinada según la idoneidad clínica. Como regla general, se recomienda minimizar la administración de líquidos intravenosos durante la cirugía en pacientes con IRC terminal para prevenir la sobrecarga de líquidos y reducir la necesidad de diálisis posoperatoria. El trasplante renal representa una excepción importante a esta regla. Cuando se retiran las pinzas vasculares, una buena perfusión del nuevo riñón trasplantado es esencial para la función inmediata del injerto, que depende directamente de un volumen intravascular adecuado y de la ausencia de hipotensión. La PVC objetivo debe ser igual o superior a 10-12 mmHg o, si se utiliza un catéter en la arteria pulmonar, la PAP diastólica debe ser igual o superior a 15 mmHg. Valores inferiores se asocian con un mayor riesgo de IRA en el riñón trasplantado. Sin embargo, pueden requerirse volúmenes de líquido significativamente mayores para lograr una hipervolemia relativa. Los volúmenes típicos en algunos estudios han sido de 60-100 ml/kg, lo que enfatiza la necesidad de monitorizar la PVC. La mayoría de los autores consideran que el tipo de líquido intravenoso es menos importante. El cloruro de sodio isotónico al 0,9 % es el fármaco de elección debido a su alto contenido de sodio (especialmente importante si se utilizó manitol) y a su ausencia de potasio y lactato. Se transfunden grandes cantidades de plasma fresco congelado (PFC) y albúmina. Las transfusiones de sangre se administran solo cuando está indicado. La pérdida de sangre intraoperatoria suele ser inferior a 500 ml, pero no se puede descartar una hemorragia masiva repentina. En ocasiones, la retirada de las pinzas vasculares provoca una pérdida de sangre significativa, que debe reponerse rápidamente para mantener la perfusión del riñón trasplantado.

Se administran diuréticos para estimular la función inmediata del riñón trasplantado y aumentar la producción de orina. La furosemida se administra en un bolo único inmediatamente antes de retirar las pinzas de la arteria y la vena renales restauradas, a una dosis de 2 mg/kg, y posteriormente se administra repetidamente a una dosis de 6 mg/kg durante una hora mediante un perfusor. Cabe destacar que si el riñón se incorpora al torrente sanguíneo con un cuadro clínico favorable de llenado sanguíneo y con una rápida restauración de la producción de orina, la segunda dosis de furosemida puede administrarse de forma incompleta o incluso suspenderse por completo. Esto se debe al riesgo de desarrollar poliuria en el postoperatorio temprano, lo cual es especialmente importante en el trasplante renal relacionado.

Simultáneamente con la infusión de la segunda dosis de furosemida, se administra dopamina a una dosis renal de 2 mcg/kg/min mediante un perfusor. La dopamina se utiliza a menudo para lograr dos objetivos. Existe una justificación teórica para su uso como agonista del receptor DA2 a una dosis de 2-3 mcg/kg/min para asegurar el flujo sanguíneo renal. Sin embargo, no se ha demostrado que mejore la supervivencia del injerto, lo que podría deberse a la vasoconstricción causada por la ciclosporina. A dosis de 5-10 mcg/kg/min, los efectos beta-adrenérgicos pueden ayudar a mantener la normotensión. A dosis más altas, predominan los efectos alfa-adrenérgicos de la dopamina y, de hecho, el flujo sanguíneo en el riñón injertado puede reducirse. Si la hipotensión persiste a pesar de una adecuada reposición de volumen, se prefieren los agonistas beta como la dobutamina o la dopexamina. Estimulación de la diuresis:

Bolo intravenoso de furosemida de 2 mg/kg, luego intravenoso durante una hora utilizando un perfusor de 6 mg/kg

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Dopamina por vía intravenosa 2 mcg/kg/min después de iniciar el flujo sanguíneo a través del riñón, la duración de la administración se determina según la idoneidad clínica.

Procedimiento de trasplante de riñón

El riñón del donante se extrae mediante cirugía abierta o laparoscópica y se perfunde con soluciones refrigeradas que contienen concentraciones relativamente altas de sustancias de baja penetración (manitol, hetaalmidón) y una concentración de electrolitos cercana a los niveles intracelulares. El riñón se conserva en solución congelada. Con este método de preparación, la función renal se conserva adecuadamente, siempre que el riñón se trasplante en un plazo de 48 horas. Si el riñón no se utiliza durante este periodo, su viabilidad ex vivo puede prolongarse hasta 72 horas mediante perfusión hipotérmica pulsátil continua con una solución de perfusión plasmática oxigenada.

Puede ser necesaria la diálisis antes del trasplante para asegurar un estado metabólico relativamente normal, pero los aloinjertos de donantes vivos sobreviven mejor que los receptores que no han recibido diálisis a largo plazo antes del trasplante. Generalmente, no se requiere nefrectomía a menos que exista una infección en los riñones nativos. Se desconoce si la transfusión es beneficiosa en pacientes anémicos que recibirán un aloinjerto; la transfusión puede sensibilizar a los pacientes a los aloantígenos, pero la supervivencia del aloinjerto puede ser mejor en receptores transfundidos, pero no sensibilizados; esto podría deberse a que la transfusión induce cierto tipo de tolerancia.

El riñón trasplantado se coloca generalmente en la fosa ilíaca. Se forman anastomosis de los vasos renales con los vasos ilíacos, se implanta el uréter del donante en la vejiga o se realiza una anastomosis con el uréter del receptor. El reflujo vesicoureteral se observa en el 30% de los receptores, pero no suele tener consecuencias graves.

Los regímenes inmunosupresores varían. Normalmente, la ciclosporina se administra por vía intravenosa durante o inmediatamente después del trasplante y, posteriormente, por vía oral, en dosis que minimizan la toxicidad y el riesgo de rechazo, y para mantener los niveles sanguíneos por encima de 200 ng/ml. Los glucocorticoides también se administran por vía intravenosa u oral el día del trasplante; la dosis se reduce gradualmente al mínimo durante las 12 semanas siguientes.

A pesar del uso de inmunosupresores, la mayoría de los receptores experimentan uno o más episodios de rechazo. La mayoría de los casos son probablemente leves, subclínicos y, por lo tanto, nunca se detectan; sin embargo, contribuyen al fracaso del injerto, al daño o a ambos. Los signos de rechazo varían según el tipo.

Si el diagnóstico es clínicamente incierto, el rechazo puede diagnosticarse mediante biopsia percutánea con aguja. La biopsia ayuda a diferenciar entre el rechazo mediado por anticuerpos y el mediado por linfocitos T, e identifica otras causas de fallo o lesión del injerto (p. ej., toxicidad por inhibidores de la calcineurina, nefropatía diabética o hipertensiva, infección por poliomavirus tipo 1). Las pruebas más definitivas para aclarar el diagnóstico de rechazo incluyen la medición del ARNm urinario que codifica mediadores del rechazo y el análisis de la expresión génica de las muestras de biopsia mediante microarreglos de ADN.

La nefropatía crónica del aloinjerto provoca el fallo o daño del injerto en los 3 meses posteriores al trasplante. La mayoría de los casos se producen por las razones mencionadas anteriormente. Algunos expertos sugieren que el término se reserve para el fallo o daño del injerto cuando la biopsia muestra que la fibrosis intersticial crónica y la atrofia tubular no se deben a ninguna otra causa.

La terapia inmunosupresora intensiva (p. ej., con dosis altas de glucocorticoides en pulsos o globulina antilinfocítica) suele revertir el rechazo acelerado o agudo. Si los inmunosupresores no son eficaces, se reduce la dosis y se reanuda la hemodiálisis hasta encontrar otro injerto. La nefrectomía del riñón trasplantado es necesaria si se presenta hematuria, dolor a la palpación del injerto o fiebre tras suspender los inmunosupresores.

Trasplante de riñón en niños

A diferencia de los adultos, los trasplantes renales pediátricos se realizan mediante la colocación intraabdominal del órgano. Esto permite colocar un riñón adulto, es decir, un órgano de gran tamaño, en un niño muy pequeño, aumentando así la cantidad de donantes potenciales. Sin embargo, la colocación de un injerto refrigerado puede causar hipotermia aguda y consumir un volumen sanguíneo circulante relativamente grande del niño. La hipotensión causada por estos factores ocurre justo cuando se necesita una perfusión adecuada del injerto. Para prevenir la hipotensión y la nefropatía aguda como consecuencia inmediata, se utilizan fármacos vasoactivos para mantener la presión arterial dentro de los límites normales. Por regla general, los riñones extraídos de donantes vivos emparentados suelen funcionar de inmediato, mientras que los riñones de cadáveres se caracterizan por una función retardada: la reanudación de la producción de orina solo después de varias horas. Esto debe tenerse en cuenta al realizar la terapia de infusión. En cualquier caso, un riñón adulto producirá inicialmente volúmenes de orina de un adulto, lo cual debe tenerse en cuenta al realizar la terapia de infusión de mantenimiento.

Corrección de infracciones

En un tercio de los trasplantes de cadáver se presentan periodos temporales de oliguria o anuria, consecuencia de la IRA. Por lo tanto, el volumen de la terapia de infusión debe calcularse de forma que, con un nivel suficiente de hipervolemia relativa, se evite el riesgo de edema pulmonar intraoperatorio y postoperatorio. El tiempo de isquemia en los órganos obtenidos de donantes vivos emparentados es mínimo, y la diuresis suele observarse de inmediato (función primaria del injerto).

El despertar suele ir acompañado de dolor e hipertensión, que son especialmente peligrosos en pacientes con diabetes y enfermedad coronaria concomitante. En estos casos, se deben utilizar analgésicos potentes (opioides, tramadol o anestésicos locales mediante catéter epidural) y antihipertensivos para evitar la isquemia miocárdica.

Otras complicaciones postoperatorias tempranas incluyen atelectasia, hemorragia y trombosis de las anastomosis vasculares, obstrucción o fuga ureteral y aspiración de contenido gástrico. Puede presentarse rechazo hiperagudo, que puede derivar en anuria; el diagnóstico definitivo requiere biopsia renal. Esta complicación se ha vuelto bastante infrecuente desde que se realizan de forma rutinaria las pruebas de compatibilidad ABO y la prueba cruzada del suero del receptor con los linfocitos del donante.

La inmunosupresión con “terapia triple” (ciclosporina, azatioprina, prednisolona) generalmente se inicia antes del trasplante de órgano de donante vivo emparentado o después del trasplante de riñón de cadáver.

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Trasplante de riñón: contraindicaciones

Las principales contraindicaciones para el trasplante renal incluyen neoplasias o infecciones activas, enfermedad cardiovascular grave, infarto de miocardio reciente y enfermedades terminales de otros sistemas. Las contraindicaciones relativas específicas para el trasplante renal incluyen afecciones que pueden recaer en el riñón trasplantado, como el síndrome hemolítico urémico, la glomerulonefritis membranoproliferativa y los trastornos metabólicos que causan depósitos tóxicos en el riñón (p. ej., gota, oxalosis). Sin embargo, los pacientes con estos problemas pueden mantenerse en buen estado durante muchos años después del trasplante, y esta opción suele considerarse apropiada. La nefropatía diabética también puede reaparecer en el injerto, pero la diabetes mellitus ya no se considera una contraindicación para el trasplante, y los trasplantes simultáneos de riñón y páncreas son los más exitosos y prometedores. La presencia de daño hepático y renal combinado con manifestaciones clínicas de insuficiencia renal y hepática ya no es un obstáculo insalvable. La experiencia exitosa de trasplantes simultáneos de hígado y riñón, incluso de un donante emparentado, demuestra las amplias posibilidades de realizar estas operaciones.

¿Cuál es el pronóstico del trasplante de riñón?

El mayor número de casos de rechazo y otras complicaciones ocurren dentro de los 3-4 meses posteriores al trasplante; la mayoría de los pacientes recuperan su salud y actividad normales, pero deben tomar dosis de mantenimiento de inmunosupresores de forma continua.

Al año, las tasas de supervivencia para trasplantes de donante vivo son del 98 % para pacientes y del 94 % para injertos; para trasplantes de donante cadavérico, estas tasas son del 94 % y del 88 %, respectivamente. Posteriormente, la pérdida anual de injertos es del 3 % al 5 % para trasplantes de riñón de donante vivo y del 5 % al 8 % para trasplantes de riñón de donante cadavérico.

De los pacientes cuyos injertos sobreviven más de un año, un tercio fallece por otras causas con un injerto que funciona normalmente; un tercio desarrolla nefropatía crónica del aloinjerto, con disfunción del injerto que se presenta en un plazo de uno a cinco años. La incidencia de trastornos tardíos es mayor en pacientes de raza negra que en pacientes de raza blanca.

La medición mediante ecografía Doppler del flujo sistólico máximo y telediastólico mínimo en las arterias segmentarias renales tres meses o más después de un procedimiento como un trasplante renal puede ayudar a evaluar el pronóstico, pero el "estándar de oro" sigue siendo la determinación periódica de la creatinina sérica.

Escucha

Se debe iniciar la monitorización electrocardiográfica rutinaria (preferiblemente con monitorización del desplazamiento del segmento ST) antes de la inducción anestésica. También se debe utilizar la monitorización neuromuscular y de la temperatura (central y periférica). La hipotermia provoca vasoconstricción, aumenta el sangrado y dificulta la administración de líquidos durante el recalentamiento. La normotermia se debe mantener mediante colchones calefactados, calentadores de aire y el calentamiento de los líquidos intravenosos.

La monitorización de la PVC es obligatoria, ya que es el principal parámetro disponible para la evaluación del volumen intravascular, aunque la estenosis venosa central es bastante frecuente en pacientes sometidos a diálisis a través de vías venosas centrales. La monitorización con un catéter de arteria pulmonar y la medición invasiva de la presión arterial (PA) pueden ser necesarias en pacientes con enfermedades cardiovasculares graves. La monitorización continua de la PA sistémica puede garantizar que ninguna de sus dinámicas pase desapercibida. Los cambios repentinos y extremadamente rápidos de la PA, típicos de los pacientes con IRC, son inaceptables durante la reperfusión aguda, ya que el grado y la velocidad de la hipotensión determinan en gran medida la incidencia de AIO en el postoperatorio. La tarea del anestesiólogo es detectar con prontitud los primeros signos de hipotensión y corregirlos oportuna y adecuadamente.

Evaluación del estado del paciente después de la cirugía

La duración de la operación (3-5 horas) y el uso de fármacos con metabolismo predominantemente extrahepático sugieren la posibilidad de una extubación temprana en la mesa de operaciones. Por lo tanto, en el postoperatorio temprano, se debe prestar especial atención a la prevención de náuseas y vómitos, a la oxigenación efectiva mediante un suministro continuo de oxígeno a través de una máscara Hudson, a la eliminación de las condiciones para el desarrollo de hipotermia y a la prevención de escalofríos y temblores musculares. Para ello, se utilizan colchones térmicos, mantas térmicas, mantas, láminas, etc. Mantener un régimen de temperatura adecuado es fundamental, ya que la desintoxicación extracorpórea temprana mediante plasmaféresis, muy utilizada recientemente en el trasplante renal, puede reducir significativamente la temperatura corporal. En condiciones de terapia de infusión continua activa, especialmente en presencia de poliuria paradójica, es fundamental el control constante de la volemia, que se realiza mediante la monitorización constante o periódica de la presión venosa central.

Cabe señalar que existe una tendencia a la activación temprana de los pacientes con trasplante renal. Una amplia amplitud de movimiento y la capacidad de caminar al final del primer día del postoperatorio implican una monitorización extremadamente cuidadosa de los pacientes por parte del personal.

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