Trasplante de riñón

El trasplante de riñón es el tipo más común de trasplante de órganos; la indicación principal es la etapa terminal de la insuficiencia renal. Las contraindicaciones absolutas incluyen enfermedades concomitantes que pueden interrumpir la supervivencia del trasplante (p. Ej., Enfermedad cardíaca grave, neoplasmas malignos) y se detectan durante el examen. Una contraindicación relativa es la diabetes mal controlada, que puede conducir a insuficiencia renal. Los pacientes mayores de 60 años pueden ser candidatos para el trasplante si son generalmente sanos, funcionalmente independiente, con un buen apoyo social, con un pronóstico relativamente bueno en cuanto a esperanza de vida, y si se espera que el trasplante renal de mejorar significativamente la calidad de vida sin diálisis. Los pacientes con diabetes tipo I también pueden ser candidatos para trasplante, siempre que el páncreas y el riñón o el páncreas después del riñón se trasplanten simultáneamente.

Más de 1/2 riñones de donantes se obtienen de personas sanas con muerte cerebral. Aproximadamente 1/3 de estos riñones son marginales con trastornos fisiológicos o trastornos asociados con el procedimiento de trasplante, pero se usan porque las necesidades son muy altas. Los riñones restantes del donante se toman de donantes vivos; dado que el número de órganos es limitado, se utilizan más y más implantes de donantes vivos no relacionados cuidadosamente seleccionados.

Los principales métodos de tratamiento de pacientes en fase terminal de insuficiencia renal crónica son la hemodiálisis programada y el trasplante renal. La necesidad de paso continuo de los procedimientos de hemodiálisis con el fin de desintoxicar obligando al paciente a visitar una clínica especializada cada dos o tres días, y con frecuencia se acompaña de complicaciones significativas iatrogénicas (sangrado, anemia, mareos, desmayos, la posibilidad de infección con hepatitis viral, etc.). Al mismo tiempo, el trasplante de riñón puede dar resultados radicalmente mejores en caso de una operación exitosa, proporcionando una calidad de vida casi óptima. El nivel de letalidad perioperatoria y la esperanza de vida después del trasplante difieren significativamente de los indicadores similares en pacientes en hemodiálisis. Por lo tanto, un número significativo de adultos con enfermedad renal en etapa terminal son candidatos para el trasplante de riñón.

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Características anatomofisiológicas del sistema urinario y cambios fisiopatológicos en la insuficiencia renal terminal

Hay muchas causas de la enfermedad renal en etapa final: nefropatía diabética, glomerulonefritis de diversos etiología, riñón poliquístico, pielonefritis crónica, uropatía obstructiva, síndrome de Alport, lupus nefritis y otra, incluyendo casos de etiología desconocida. La función renal alterada de cualquier etiología eventualmente conduce al desarrollo del síndrome urémico. Cuando los pacientes de uremia son incapaces de controlar el volumen y la composición de los fluidos corporales, dando como resultado la sobrecarga de líquidos, los desequilibrios de electrolitos y acidemia, tales como potasio, fósforo, magnesio y calcio. Desarrollar signos de disfunción secundaria progresiva en otros sistemas del cuerpo. Incluso en pacientes con hemodiálisis de mantenimiento, la neuropatía periférica se puede observar, derrames pericárdicos o pleurales, osteodistrofia renal, gastrointestinal y disfunción inmunológica.

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Premeditación

Diazepam v / m 10-20 mg, una vez durante 25-30 minutos antes de la entrega del paciente a la sala de operaciones o Midazolam IM 7.5-10 mg, una vez durante 25-30 minutos antes de la entrega del paciente a la sala de operaciones

Chloropyramamine IM 20 mg, una vez durante 25-30 minutos antes de la entrega del paciente a la sala de operaciones

Cimetidina en / m 200 mg, una vez durante 25-30 minutos antes de la entrega del paciente a la sala de operaciones

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Betametasona IV IM 4 mg, una vez durante 25-30 minutos antes de la entrega del paciente a la sala de operaciones.

Incluso antes de la cirugía, se pueden prescribir inmunosupresores a los pacientes. Existen varias opciones para la terapia, pero principalmente se usan ciclosporina, azatioprina y GCS. La metilprednisolona a menudo se administra por vía intravenosa por inducción de la anestesia o inmediatamente antes de la restauración del flujo sanguíneo a través del injerto. No inmunosupresores tienen muchos efectos secundarios, pero se requiere una atención especial para la introducción de muromonab-CD3 (que es un anticuerpo monoclonal dirigido contra las células T), que puede causar edema pulmonar y convulsiones.

Preparación preoperatoria y evaluación de la condición del paciente antes de la cirugía

Al trasplantar de un donante vivo relacionado, una encuesta detallada de donantes casi no se limita a un marco de tiempo y debe realizarse cuidadosamente de forma planificada.

Los receptores del riñón cadavérico pueden ser llamados urgentemente a la clínica al recibir un órgano adecuado para ellos y, en este caso, son tratados como pacientes sujetos a una operación de emergencia. Los principales estudios de referencia incluyen:

• determinación de hemoglobina, creatinina, urea y electrolitos;
• ECG;
• radiografía de tórax

Dependiendo del balance de fluidos y el estado metabólico, los pacientes pueden someterse a hemodiálisis antes de la cirugía; es necesario corregir la hipercalemia y las violaciones de CBS. Después de la diálisis, es importante establecer el estado del estado volémico del paciente, el hematocrito final, el nivel de electrolitos y bicarbonato, si existe un efecto residual de la heparina. Los niveles de plasma de potasio y calcio deben ser normales para excluir la aparición de arritmias, arritmias cardíacas y convulsiones. La hipovolemia debe evitarse. La hipotensión aumenta la posibilidad de necrosis tubular aguda (OCN) en el trasplante.

Los pacientes con uremia grave incluso en diálisis tienen un nivel de hematocrito de 6-8 g / dL. El tiempo de protrombina y el tiempo de tromboplastina parcial suelen ser normales, pero la hipocoagulación restante después de la diálisis debe corregirse antes de la cirugía. Debe recordarse que la uremia conduce a un tiempo de sangrado prolongado.

En muchos pacientes, antes del uso de eritropoyetinas recombinantes, se observó anemia severa y con frecuencia se requirió transfusión de sangre perioperatoriamente. Ahora, el tratamiento con eritropoyetinas se usa para mantener la Hb a un nivel de 9.5 g / dL para mejorar la tolerancia al ejercicio. Sin embargo, las eritropoyetinas pueden aumentar la hipertensión y provocar un aumento de la coagulación.

Si hay trastornos funcionales debido a la presencia de derrames pleurales o pericárdicos, es posible que se requiera su tratamiento. Dado que hay muchos pacientes diabéticos entre los receptores adultos, la presencia de cardiopatía isquémica concomitante generalmente se determina durante las pruebas de esfuerzo y, si es necesario, se realiza una angiografía coronaria.

Los candidatos para el trasplante de riñón se caracterizan por una evacuación tardía del estómago, que es causada por la diabetes, la neuropatía periférica y la excitación preoperatoria. Antes de la operación, es aconsejable utilizar antagonistas de los receptores H2, antieméticos, metoclopramida o citrato de sodio. Puede ser necesaria la anticipación con ansiolíticos, por ejemplo, midazolam o diazepam. Como en todos los casos de emergencia, es necesaria la inducción y la intubación rápidas del paciente.

Métodos básicos de anestesia

Actualmente, el trasplante de riñón utiliza una variedad de opciones para la anestesia general combinada, de las cuales las partes constituyentes pueden ser:

• IA;
• anestesia in / in;
• RAA.

Cuando la anestesia total combinado junto con analgesia fiable, la relajación muscular y la protección proporcionada ventilador de control autónomo, que se vuelve especialmente importante durante los procedimientos quirúrgicos cerca del diafragma, sin embargo OA es generalmente el método de elección.

El trasplante de riñón utiliza con éxito los métodos de RAA: anestesia epidural y espinal como componentes de la anestesia general combinada. Sin embargo, el riesgo de complicaciones neurológicas en la presencia a largo plazo del catéter en el espacio epidural se puede aumentar debido a una combinación de una posible hipotensión y anticoagulación, especialmente contra el fondo del exceso de heparinización inicial después de la hemodiálisis. RAA puede complicar la evaluación del volumen intravascular y la situación con la precarga de volumen. Inducción de la anestesia: Haecobarbital IV 3-5 mg / kg, simple o tiopental sódico iv 5 a 5 mg / kg, dosis única

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Fentanyl IV 3.5-4 μg / kg, dosis única

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Midazolam IV 5-10 mg, una vez al mes

Propofol iv / 2 mg / kg, una vez

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Fentanyl IV 3.5-4 μg / kg, una vez.

Miorrelajación:

Atracuria besilato IV 25-50 mg (0.4-0.7 mg / kg), una vez o bromuro de pipecuronio IV 4-6 mg (0.07-0.09 mg / kg), una vez o Bezylate Cisatracurium in / in 10-15 mg (0.15-0.3 mg / kg), una vez. La inducción de la anestesia se puede realizar con propfol, tiopental o etomidato en un contexto de monitorización de los parámetros hemocinámicos. LS, que tienen una alta afinidad por las proteínas (p. Ej., Tiopental), debe administrarse en dosis reducidas. El propofol se utiliza con éxito para TBAV, su ventaja es la disminución del síndrome de POND.

Si hay sospecha de vaciamiento gástrico incompleto (especialmente en presencia de reflujo gastroesofágico o neuropatía periférica), está indicada la inducción y la intubación rápidas.

Dado que la mayoría de estos pacientes tienen HA, las benzodiazepinas (midazolam 5-15 mg) y fentanil 0.2-0.3 mg se usan ampliamente para reducir la respuesta al estrés de la laringoscopia y la intubación de la tráquea.

Para la intubación, los relajantes musculares no despolarizantes (atracitio bezato y cisatracurio bezylate) se utilizan predominantemente. Su uso está justificado, ya que la excreción de estos medicamentos no depende de la función del riñón y son destruidos por la eliminación de Hoffmann. Besilato de atracurio y por el cisatracurio relajantes musculares besilato son preferidos porque son menos dependientes de metabolismo renal, aunque los pacientes con insuficiencia renal en fase terminal se pueden acumular laudanozin, metabolito atracurio. Laudanosina aumenta MAC galotan en animales de laboratorio, pero no causa un resultado clínico similar en humanos. Respuesta a bromuro de vecuronio puede ser impredecible con enfermedad renal, y se recomienda la reducción de la función metabólica después del trasplante renal que un monitoreo neuromuscular. Se debe evitar el uso de bromuro de pipecuronio y bromuro de pancuronio. Su acción puede prolongarse debido al hecho de que el 80% de estos medicamentos se eliminan a través de los riñones.

El trasplante del riñón prácticamente no usa despolarizadores miorelajantes. El cloruro de suxametonio en una dosis para la intubación en pacientes con insuficiencia renal puede aumentar el nivel de plasma de potasio en un promedio de 0.5 mmol / l (un máximo de 0.7 mmol / l). Hay informes de paro cardíaco y muerte en pacientes con hipercalemia inicial con administración repetida de cloruro de suxametonio. El nivel de potasio plasmático normal proporcionado por la última hemodiálisis no es una contraindicación para el uso de cloruro de suxametonio. No se puede administrar a pacientes con un nivel de potasio en plasma mayor a 5.5 mmol / lo que tienen neuropatía urémica. En estas condiciones, no se usa la técnica de sucesivos cambios rápidos de inducción y cloruro de suxametonio.

Mantenimiento de anestesia:

(anestesia balanceada general basada en isoflurano) Inhalación de isoflurano 0.6-2 MAK I (en el modo de flujo mínimo)

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Óxido de dinitrógeno con inhalación de oxígeno 1: 1 (0,25: 0,25 l / min)

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Fentanyl IV bolusno 0,1-0,2 mg, la frecuencia de administración está determinada por la viabilidad clínica +

Midazolam IV bolus 0.5-1 mg, la frecuencia de administración está determinada por la viabilidad clínica o (TBVA) I Propofol iv / 1.2-3 mg / kg / h

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Fentanyl IV bolusno 0,1-0,2 mg, la frecuencia de administración está determinada por la viabilidad clínica o

(anestesia combinada general basada en un bloqueo epidural prolongado)

Lidocaína 2% rr, epidural I 2.5-4 mg / kg / h

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Bupivacaína 0.5% rr, epiduralmente 1-2 mg / kg / h

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Fentanyl IV bolusno 0,1 mg, la frecuencia de administración está determinada por la viabilidad clínica

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Midazolam IV bolusno 1 mg, la frecuencia de administración está determinada por la viabilidad clínica.

Miorrelajación:

Atracuria bezylate 1-1.5 mg / kg / ho Cisatracurium bezylate 0.5-0.75 mg / kg / h. El isoflurano es el fármaco de elección entre los anestésicos inhalatorios, porque Solo el 0.2% de este medicamento se metaboliza.

El isoflurano forma iones fluoruro inorgánicos en cantidades muy pequeñas; además, rara vez causa arritmias del corazón. El isoflurano también tiene el menor efecto sobre CB y flujo sanguíneo renal en comparación con otros anestésicos inhalados.

Muy prometedor para el uso en trasplante, sevoflurano debido al efecto mínimo sobre la función hepática y renal. Los estudios de los últimos años han demostrado que se puede utilizar sin límites en los regímenes de flujo mínimo y bajo de gases frescos.

El enflurano no tiene efectos secundarios significativos en la función del injerto, pero los niveles de iones de fluoruro inorgánico alcanzan el 75% del nivel nefrotóxico y, por lo tanto, no se recomienda el uso de enflurano.

El halotano todavía se usa ampliamente, pero debe recordarse que en pacientes con IRC, su potencial arritmogénico puede aumentar.

El óxido de dinitrógeno a menudo se excluye de la composición de la mezcla gaseosa de drogas para evitar las cepas intestinales, especialmente en los niños.

El fentanilo se usa en las dosis habituales, porque su excreción se lleva a cabo principalmente por el metabolismo en el hígado.

La morfina puede ser la causa de efectos prolongados, como la sedación y la depresión respiratoria en la insuficiencia renal, debido a la acumulación de su metabolito activo, la morfina-6-glucurónido.

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Terapia auxiliar

En adultos, el riñón se implanta retroperitonealmente en la parte superior de la pelvis, mientras se usa el acceso paramédico del abdomen inferior. Los niños que pesan menos de 20 kg generalmente usan la implantación en la cavidad abdominal. Con la revascularización del injerto en adultos, se realiza una anastomosis de los vasos renales a la arteria y vena ilíaca. Esto puede requerir el pinzamiento de los vasos ilíacos comunes, lo que lleva a la duración de la isquemia de la extremidad de hasta 60 min. Después de que se realiza la anastomosis, se restablece la circulación sanguínea del injerto y las extremidades.

Después de retirar las pinzas vasculares, la solución conservante renal y la sangre venosa depositada de la extremidad ingresan al sistema circulatorio general. Esta sangre que fluye es relativamente rica en metabolitos de potasio y ácido, que incluso en adultos puede tener un efecto hipotensor sistémico pronunciado. La etapa final de la operación implica la implantación ureteral para el drenaje urinario.

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Estimulación de la función primaria del trasplante de riñón

Para estimular la perfusión renal, la presión arterial se mantiene a un nivel superior a lo normal, lo que se puede lograr ya sea mediante la reducción de la profundidad de la anestesia, o mediante la administración en bolo de cristaloides y la infusión temporal de dopamina. Los componentes principales de la terapia de infusión son cristaloides (cloruro de sodio / cloruro de calcio, solución isotónica de cloruro de sodio, soluciones salinas equilibradas que no contienen K +) y CIP:

Dopamina iv / 2-4 mcg / kg / min, la duración de la administración está determinada por la viabilidad clínica

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Cloruro sódico, 0.9% r-r, IV 6-8 ml / kg / h, la duración de la administración está determinada por la viabilidad clínica

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Plasma recién congelado IV / 4-6 ml / kg / h, la duración de la administración está determinada por la viabilidad clínica

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Albúmina en / en 3 ml / kg, la duración de la administración se determina según la viabilidad clínica. Como regla general, durante la operación en pacientes con IRC terminal se recomienda minimizar la inyección IV de líquidos para evitar la sobrecarga de líquidos y reducir la necesidad de diálisis postoperatoria. El trasplante de riñón es una excepción importante a esta regla. Al retirar pinzas vasculares, una buena perfusión del nuevo riñón trasplantado es la principal condición para el funcionamiento inmediato del trasplante, que depende directamente del volumen intravascular adecuado y de la ausencia de hipotensión. El CVP objetivo debe ser igual o superior a 10-12 mm Hg. Art. O si hay un catéter en la arteria pulmonar, el DLA diastólico debe ser mayor o igual a 15 mm Hg. Art. Si estos valores son más bajos, en el riñón trasplantado con mayor frecuencia aparece OKH. Sin embargo, para lograr hipervolemia relativa, puede requerirse un volumen mucho mayor de líquido. En algunos estudios, los volúmenes típicos fueron 60-100 ml / kg, lo que enfatiza la necesidad de monitorear CVP. En opinión de la mayoría de los autores, el tipo de IV en el líquido inyectado es menos importante. Solución isotónica al 0.9% de cloruro de sodio - L C de elección, t. Contiene una gran cantidad de sodio (que es especialmente importante si se usa manitol) y no contiene potasio o lactato. En grandes volúmenes, la FFP y la albúmina se transfunden. La transfusión de sangre se realiza solo en indicaciones. La pérdida intraoperatoria de sangre suele ser inferior a 500 ml, pero no se descarta la posibilidad de una hemorragia masiva repentina. A veces, la extracción de pinzas vasculares provoca una pérdida significativa de sangre, que debe reabastecerse rápidamente para mantener la perfusión del riñón trasplantado.

Con el fin de estimular la función inmediata del riñón trasplantado y aumentar la producción de orina, se administran diuréticos. La furosemida se administra mediante un bolo de una etapa inmediatamente antes de la extracción de las pinzas de la arteria y la vena renales restauradas a una dosis de 2 mg / kg y nuevamente a una dosis de 6 mg / kg durante una hora usando un perfusor. Cabe señalar que con la inclusión exitosa del riñón en el torrente sanguíneo con una imagen favorable de llenarlo con sangre y con la restauración rápida de la producción de orina por el riñón, una segunda dosis de furosemida puede introducirse de manera incompleta o cancelarse por completo. Esto se debe al peligro de desarrollar poliuria en el período postoperatorio temprano, que es especialmente importante en el trasplante renal relacionado.

Simultáneamente con la infusión de la segunda dosis de furosemida, la administración de dopamina en la dosis "renal" de 2 μg / kg / min comienza con un perfusor. La dopamina se usa a menudo para lograr dos objetivos. Existen motivos teóricos para usarlo como un agonista del receptor DA2 a una dosis de 2-3 mcg / kg / min para proporcionar flujo sanguíneo renal. Sin embargo, no se ha demostrado que mejore la supervivencia del trasplante, que puede deberse a la vasoconstricción causada por la ciclosporina. En dosis de 5-10 μg / kg / min, los efectos beta-adrenérgicos pueden ayudar a mantener la normotensión. En dosis más altas, prevalecen los efectos alfa-adrenérgicos de la dopamina y, de hecho, el flujo sanguíneo en el riñón trasplantado puede incluso reducirse. Si, a pesar del reabastecimiento adecuado de BCC, la hipotensión sigue siendo un problema, es preferible usar agonistas beta, como la dobutamina o la dopexamina. Estimulación de la diuresis:

Furosemida IV en bolo de 2 mg / kg, luego por vía intravenosa durante una hora con un perfusor de 6 mg / kg

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La dopamina iv en 2 mcg / kg / min después del inicio del flujo sanguíneo a través del riñón, la duración de la administración se determina por la conveniencia clínica.

Procedimiento para el trasplante de riñón

El riñón del donante se retira a través de cirugía abierta o laparoscópica, en la que la perfusión se realiza soluciones que contienen concentraciones relativamente altas de agentes mal penetrantes (manitol, heta-almidón) y la concentración de electrolitos para aproximarse a nivel intracelular enfrió; el riñón se almacena en una solución congelada. Con este método de preparación, la función renal está bien preservada siempre que el trasplante renal ocurra dentro de las 48 horas. Si durante este tiempo no se utiliza el riñón, es posible aumentar la viabilidad del riñón ex vivo antes de las 72 horas de perfusión pulsátil hipotérmica continua de oxigenada preparado sobre la base de la plasma, la solución de perfusión.

Antes del trasplante, puede ser necesaria la diálisis para garantizar un estado metabólico relativamente normal, pero los aloinjertos de donantes vivos sobreviven mejor que los receptores que no iniciaron diálisis a largo plazo antes del trasplante. La nefrectomía generalmente no es necesaria si no hay un proceso infeccioso en los riñones. No se sabe si la transfusión de sangre es útil para los pacientes con anemia que recibirán un aloinjerto; la transfusión puede sensibilizar a los pacientes con aloantígenos, pero el aloinjerto puede sobrevivir mejor en receptores transfundidos pero no sensibilizados; quizás esto se deba al hecho de que la transfusión induce algunas formas de tolerancia.

El riñón trasplantado generalmente se localiza en la fosa ilíaca. Forma anastomosis de vasos renales con vasos iliacos, el uréter donante se implanta en la vejiga o se forma una anastomosis con el uréter del receptor. El reflujo uretral vesical se observa en el 30% de los receptores, pero generalmente no tiene consecuencias graves.

Los regímenes de terapia inmunosupresora son diversos. La ciclosporina se administra por vía intravenosa durante o inmediatamente después del trasplante, y luego por vía oral en dosis a las que la toxicidad y el riesgo de rechazo son mínimos, y su concentración en sangre se mantiene en más de 200 ng / ml. El día del trasplante, los glucocorticoides se administran por vía intravenosa u oral; la dosis se reduce al mínimo dentro de las próximas 12 semanas.

A pesar del uso de inmunosupresores, la mayoría de los receptores tienen uno o más episodios de rechazo. La mayoría de los casos pueden ser menores, subclínicos, por lo que nunca se detectan; pero contribuyen al desarrollo de insuficiencia, daño al injerto o ambos. Los signos de rechazo varían según su tipo.

Si el diagnóstico es clínicamente poco claro, el rechazo puede ser diagnosticada por biopsia con aguja percutánea. Biopsia ayuda a diferenciar mediada por anticuerpos y linfocitos T rechazo mediado e identificar otras causas de fracaso del injerto o daño (por ejemplo, inhibidores de la intoxicación de la calcineurina, nefropatía diabética o hipertensiva, infección de tipo polioma I). Pruebas más precisas para refinar el diagnóstico de rechazo incluyen determinar el nivel de ARNm que codifica mediadores de rechazo en la orina y el perfil de expresión genética de muestras de biopsia usando micromuestra ADN.

La nefropatía alotrasplante crónica ocasiona insuficiencia o daño al trasplante 3 meses después del trasplante. Se produce un mayor número de casos por las razones enumeradas anteriormente. Algunos expertos sugieren que este término se debe aplicar a una descripción de falla o daño del injerto cuando una biopsia establece que la fibrosis intersticial crónica y la atrofia tubular no se producen por ningún otro motivo.

La terapia inmunosupresora intensiva (por ejemplo, con el uso de terapia de pulso con altas dosis de glucocorticoides o globulina antilinfocítica) generalmente detiene el rechazo acelerado o agudo. Si los inmunosupresores son ineficaces, se reduce su dosis y se reanuda la hemodiálisis hasta que se seleccione otro trasplante. La nefrectomía del riñón trasplantado es necesaria en caso de hematuria, dolor en el área del trasplante o aparición de fiebre después de suspender el uso de inmunosupresores.

Trasplante de riñón en niños

A diferencia de los adultos, el trasplante de riñón en niños usa un arreglo de órganos intraabdominales. Esto permite el riñón adulto, i. E. órgano de gran tamaño, cabe dentro de un niño muy pequeño y por lo tanto aumenta el grupo de posibles donantes. Sin embargo, colocar un injerto frío puede causar hipotermia aguda y adquirir una bcc relativamente grande del niño. La hipotensión causada por estos factores surge en el momento en que es necesaria una perfusión adecuada del injerto. Para evitar la hipotensión y el OKN como consecuencia directa de esta, los fármacos vasoactivos se usan para mantener la presión arterial dentro de los límites normales. Como regla general, los riñones extraídos de donantes vivos relacionados generalmente funcionan de inmediato, mientras que para los riñones cadavéricos es característica una función retrasada: la producción urinaria se reanuda en unas pocas horas. Al llevar a cabo la terapia de infusión, esto debe tenerse en cuenta. En cualquier caso, el riñón adulto inicialmente producirá el volumen de orina de un adulto, que se debe tener en cuenta cuando se realiza la terapia de infusión de mantenimiento.

Corrección de violaciones

Los períodos de tiempo de oliguria o anuria, que son la consecuencia de OKN, se manifiestan en el trasplante de cadáver en un tercio de los casos. Por lo tanto, el volumen de la terapia de infusión debe calcularse de tal manera que a un nivel suficiente de hipervolemia relativa evite el riesgo de edema pulmonar intra y postoperatorio. El tiempo de isquemia para órganos obtenidos de donantes vivos relacionados es mínimo, y generalmente la micción se observa inmediatamente (la función principal del trasplante).

El despertar a menudo va acompañado de dolor e hipertensión, que son especialmente peligrosos en pacientes diabéticos con IHD concomitante. En tales casos, deben usarse potentes analgésicos (opioides, tramadol o anestésicos locales a través del catéter epidural) y antihipertensivos para evitar la isquemia del miocardio.

Otras complicaciones postoperatorias tempranas incluyen atelectasia, hemorragia y trombosis de anastomosis vasculares, obstrucción o incompetencia del uréter y aspiración con contenido gástrico. Tal vez el desarrollo de un rechazo hiper-agudo, que conduce a la anuria; para el diagnóstico final, se requiere una biopsia renal. Esta complicación se ha vuelto bastante rara ya que los procedimientos realizados rutinariamente para determinar la compatibilidad del sistema ABO y la reacción cruzada ("coincidencia cruzada") del suero del receptor con los linfocitos del donante.

La inmunosupresión con "terapia triple" (ciclosporina, azatioprina, prednisolona) por lo general comienza antes del trasplante de órganos de donantes vivos o después del trasplante de riñones de cadáver.

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Trasplante de riñón: contraindicaciones

Las principales contraindicaciones para el trasplante de riñón incluyen malignidad activa o infección, enfermedad cardiovascular grave, infarto de miocardio reciente y la enfermedad en etapa terminal en otros sistemas. Las contraindicaciones relativas específicas para el trasplante de riñón, son enfermedades en las que las recaídas en el riñón trasplantado - síndrome urémico hemolítico, glomerulonefritis membranoproliferativa, trastornos proliferativos y metabólicos que causan depósitos tóxicos en el riñón (por ejemplo, gota, oksaloz). Sin embargo, los pacientes con este tipo de problemas durante muchos años después del trasplante pueden estar en buenas condiciones, y tal escenario es a menudo visto como adecuado. La nefropatía diabética también puede vuelva a ocurrir en el injerto, pero la diabetes ya no se considera una contraindicación para el trasplante, y los más exitosos y prometedores son el trasplante de riñón de una sola etapa y el páncreas. Tener combinado de hígado y riñón con manifestación clínica de la insuficiencia hepática renal también ya no es un obstáculo insalvable. Una experiencia exitosa de trasplante hepático y renal simultáneo combinado, incluido. De un donante relacionado, convence de las amplias posibilidades de llevar a cabo tales operaciones.

¿Cuál es el pronóstico del trasplante de riñón?

El mayor número de casos de rechazo y otras complicaciones ocurre dentro de los 3-4 meses posteriores al trasplante; la mayoría de los pacientes recuperan su salud y actividad normales, pero deben tomar dosis de mantenimiento de inmunosupresores constantemente.

Durante el primer año, la tasa de supervivencia para el trasplante de donantes vivos es del 98% para pacientes y del 94% para trasplantes; cuando se usa un injerto de cadáveres de donantes, esta frecuencia es 94 y 88%, respectivamente. Además, la muerte anual del trasplante es del 3-5% para el trasplante renal de donantes vivos y del 5-8% para el trasplante renal de cadáveres de donantes.

De los pacientes cuya supervivencia del injerto fue más de 1 año, / está muriendo por otras causas con un trasplante que funciona normalmente; y / desarrolla nefropatía por aloinjerto crónica en el contexto de una falla de la función de trasplante dentro de 1-5 años. La frecuencia de los trastornos tardíos es mayor en los pacientes de raza Negroid que en los pacientes blancos.

La medición de ultrasonido Doppler de sistólica máxima y mínima corriente diastólica final en las arterias segmentarias renales después de 3 meses o más después de un procedimiento como el trasplante de riñón pueden ayudar a evaluar el pronóstico, pero el "patrón oro" es la determinación periódica de la creatinina sérica.

Seguimiento

Incluso antes de la inducción de la anestesia, debe comenzar la monitorización de rutina del ECG (preferentemente con monitorización del desplazamiento ST). También se debe usar monitorización neuromuscular y de temperatura (temperatura central y periférica). La hipotermia conduce a la vasoconstricción, aumenta el sangrado y, cuando el paciente se calienta, la administración del balance hídrico es complicada. Es necesario mantener y mantener las condiciones de normotermia, utilizando colchones calentados, calentadores de aire y calentamiento de fluidos para administración intravenosa.

El monitoreo de la CVP es obligatorio, ya que este es el principal indicador disponible en la evaluación del volumen intravascular, aunque las estenosis de diálisis central a menudo ocurren en pacientes que reciben diálisis a través de líneas venosas centrales. El cateterismo de la arteria pulmonar y la medición de la PA invasiva pueden ser necesarios en pacientes con enfermedad cardiovascular grave. Llevar a cabo un control continuo de la presión arterial sistémica puede garantizar que cualquiera de sus dinámicas no pasará desapercibida. Los cambios súbitos y extremadamente rápidos en la presión arterial, característicos de los pacientes con IRC, son inaceptables durante la reperfusión aguda, ya que el grado y la velocidad de la hipotensión determinan significativamente la frecuencia de aparición de OKH en el período postoperatorio. La tarea del anestesiólogo es la detección oportuna de los primeros signos de hipotensión y su corrección oportuna y adecuada.

Evaluación de la condición del paciente después de la cirugía

La duración de la operación (3-5 h), el uso de fármacos con metabolismo predominantemente extrahepático sugiere la posibilidad de una extubación temprana en la mesa de operaciones. Por lo tanto, el enfoque en el período postoperatorio temprano debe dar a la prevención de náuseas y vómitos, la oxigenación eficiente a través de un suministro constante de oxígeno a través de una máscara de Hudson exclusión de requisitos previos hipotermia, escalofríos y prevención de la aparición de temblores musculares. Para este fin, se utilizan colchones térmicos, termoplásticos, envolviendo al paciente con mantas, papel de aluminio, etc. El cumplimiento adecuado termo gran importancia, ya que el procedimiento de principios de desintoxicación plasmaféresis extracorpóreo usando muy a menudo utilizado recientemente en el trasplante renal, puede reducir significativamente la temperatura del cuerpo. En condiciones de terapia de infusión continua activa, especialmente en presencia de poliuria paradójica, la monitorización constante de la vollemia es muy importante, que se lleva a cabo mediante un control constante o periódico de la CVP.

Cabe señalar la tendencia a la activación temprana de pacientes con un riñón trasplantado. Un gran volumen de movimientos y la capacidad de caminar antes del final del primer día del período postoperatorio deben implicar una monitorización extremadamente estrecha de los pacientes por parte del personal.

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