Trastorno de adaptación

El trastorno de adaptación (trastorno de reacción adaptativa) se produce como resultado de cambios significativos en el estilo de vida provocados por una emergencia. Según el manual de diagnóstico y estadística de los trastornos mentales, el trastorno de adaptación, que puede desencadenarse por factores estresantes de diversa intensidad, presenta diversas manifestaciones.

El trastorno de adaptación suele presentarse tras el período de transición. En la mayoría de los casos, se observan trastornos depresivos de duración y estructura variables; en algunos pacientes, la depresión, en el contexto del trastorno de adaptación, se manifiesta como una sensación subjetiva de bajo estado de ánimo, desesperanza y falta de perspectivas.

Externamente, las víctimas aparentan mayor edad. Notan disminución de la turgencia de la piel, aparición prematura de arrugas y encanecimiento del cabello. No participan activamente en conversaciones, tienen dificultad para mantener una conversación, hablan en voz baja y su ritmo de habla es lento. Las víctimas notan dificultad para ordenar sus pensamientos, cualquier tarea les parece imposible y se requiere un gran esfuerzo de voluntad para lograr cualquier cosa. Notan dificultad para concentrarse en un solo asunto, dificultad para tomar decisiones y luego para implementarlas. Las víctimas, por regla general, son conscientes de su fracaso, pero intentan ocultarlo, inventando diversas razones para justificar su inacción.

Casi siempre se observan trastornos del sueño (dificultad para conciliar el sueño, despertares nocturnos frecuentes, despertares tempranos por ansiedad), falta de vivacidad matutina, independientemente de la duración total del sueño. En ocasiones se presentan pesadillas. Durante el día, el estado de ánimo es bajo y se le saltan las lágrimas con facilidad sin motivo aparente.

Observan fluctuaciones en la presión arterial ante un cambio de clima, ataques de taquicardia inusuales, sudoración, extremidades frías y sensación de hormigueo en las palmas de las manos, alteraciones en el funcionamiento del sistema digestivo (pérdida de apetito, malestar abdominal, estreñimiento). En algunos casos, en personas con trastorno de adaptación, la ansiedad se intensifica, junto con un deterioro subjetivo del estado de ánimo apenas perceptible.

Externamente, las víctimas se ven tensas y, durante la conversación, adoptan una postura cerrada: ligeramente inclinadas hacia adelante, cruzando las piernas y los brazos. Entran en la conversación con reticencia y cautela. Al principio, no expresan ninguna queja, pero cuando la conversación empieza a tocar un tema de actualidad, el ritmo del habla se acelera y su voz adquiere un tono metálico. Durante la conversación, tienen dificultad para seguir el hilo de la conversación, no pueden esperar a que el interlocutor exprese su opinión y lo interrumpen constantemente. Las respuestas a las preguntas suelen ser superficiales e imprudentes. Son fácilmente sugestionables y sucumben rápidamente a la persuasión. Asumen la tarea asignada con gran responsabilidad, pero posteriormente, debido a la dificultad para concentrarse, no pueden seguir la secuencia de ejecución de las tareas, cometen errores graves y no la completan o la completan muy tarde.

También se presentan trastornos del sueño; sin embargo, a diferencia de los representantes del grupo anterior, las dificultades para conciliar el sueño se manifiestan principalmente en la aparición de pensamientos perturbadores sobre asuntos importantes antes de acostarse. En el sistema cardiovascular, al igual que en el grupo anterior, se observa un aumento de la presión arterial (aunque más estable y menos dependiente de las condiciones climáticas) y anomalías en el sistema digestivo (disminución del apetito, con sensación de hambre, a menudo acompañada de una gran ingesta de alimentos).

En algunas personas con trastorno de adaptación, la ansiedad se desarrolla junto con una sensación subjetiva de disminución del estado de ánimo. Además, en las primeras horas de la mañana, inmediatamente después de despertarse, predomina un estado de ánimo ansioso que impide permanecer mucho tiempo en la cama. Luego, al cabo de una o dos horas, disminuye y la melancolía comienza a predominar en el cuadro clínico.

Durante el día, las víctimas de este grupo son inactivas. No buscan ayuda por iniciativa propia. Durante una conversación, se quejan de bajo estado de ánimo y apatía. Los representantes de este grupo solo se quejan de ansiedad durante un examen por la noche o si un médico les advierte de su presencia.

La ansiedad aumenta al anochecer y disminuye gradualmente hacia la medianoche. Las propias víctimas consideran este período como el más estable y productivo, cuando no sienten melancolía ni ansiedad. Muchas enfatizan y se dan cuenta de que es necesario descansar durante este período del día, pero comienzan a hacer las tareas del hogar o a ver una película interesante en la televisión, y se acuestan solo después de la medianoche.

En algunos casos, el trastorno de adaptación se manifiesta en un cambio de estilo de vida. A veces, la persona inconscientemente se desentiende del bienestar y la salud de sus familiares. En algunos casos, las víctimas creen que es necesario cambiar de lugar de residencia. A menudo se mudan a un nuevo lugar, donde tampoco pueden adaptarse a las condiciones de vida. Los representantes de este grupo comienzan a abusar del alcohol, rompen gradualmente los vínculos familiares y se integran en un entorno con menores exigencias y necesidades sociales. En ocasiones, inconscientemente desentendiéndose del bienestar y la salud de sus familiares, se unen a sectas. Como explican las propias víctimas en estos casos, «los nuevos amigos ayudan a olvidar el dolor del pasado».

En muchas víctimas, el trastorno de adaptación se manifiesta en el desprecio por las normas de comportamiento generalmente aceptadas. En este caso, no se trata de que una persona considere inaceptable tal o cual acto indecoroso, sino de que «la necesidad obliga a actuar de esta manera», sino de que lo define conscientemente como «totalmente aceptable». En estos casos, se trata de una reducción de los criterios morales individuales del individuo.

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Trastorno de adaptación y reacción al duelo

Los trastornos de adaptación incluyen reacciones de duelo patológico.

Antes de describir el cuadro clínico de la reacción de duelo patológico, es conveniente esbozar cómo se desarrolla la reacción de duelo simple asociada a la pérdida (la respuesta emocional y conductual del cuerpo a una pérdida irreparable).

Inicialmente, la palabra "pérdida" se entendía como una experiencia personal asociada con la pérdida de un ser querido. Más tarde, el divorcio y otras rupturas con un ser querido comenzaron a considerarse pérdidas. Además, la pérdida incluye la pérdida de ideales y una forma de vida anterior, así como la amputación de una parte del cuerpo y la pérdida de una función importante del cuerpo, causada por una enfermedad somática. Existe una forma especial de pérdida observada en personas que padecen una enfermedad crónica. Por ejemplo, con enfermedades cardiovasculares crónicas, una persona se ve obligada a llevar una vida semi-inválida, a la que se adapta gradualmente y luego se acostumbra. Tras la cirugía necesaria y la restauración de la función, puede surgir una reacción de duelo por una vida limitada. 

Hay pérdidas de un tipo ligeramente diferente que también pueden desencadenar una reacción de duelo: la pérdida de estatus social, la pertenencia a un grupo, el trabajo, el hogar. Una pérdida especial (sobre todo entre las personas solitarias) es la de las mascotas queridas.

Las pérdidas no solo incluyen la pérdida de un ser querido. Una pérdida significativa también puede ser la pérdida de los ideales o el estilo de vida de una persona.

La reacción de duelo es, hasta cierto punto, una reacción natural ante la pérdida. Según ST Wolff y RC Simons, su propósito es liberar la personalidad de los vínculos con la persona que ya no está.

La intensidad del duelo es más pronunciada en caso de pérdida repentina. Sin embargo, el grado de expresión del duelo se ve afectado por la relación familiar con el fallecido. Como es sabido, en el 75 % de los casos, las parejas casadas que han perdido hijos dejan de funcionar como una sola familia durante un tiempo, y posteriormente la familia suele disolverse. Entre estas parejas, son comunes los casos de depresión, intentos de suicidio, alcoholismo y problemas sexuales.

Cuando una persona muere, no solo sufren los padres. Los hermanos supervivientes no solo se sienten culpables por estar vivos, sino que también perciben el sufrimiento de los padres como una confirmación de que los hijos fallecidos eran más queridos.

La expresión externa del duelo (duelo) está determinada en gran medida por la afiliación cultural. Las tradiciones etnoculturales (rituales) contribuyen a atenuar la reacción de duelo o prohíben su manifestación.

La reacción al duelo se divide en tres fases. La primera es la de protesta. Se caracteriza por un intento desesperado de la persona por restablecer la relación con el fallecido. Esto se expresa en una primera reacción del tipo "No puedo creer que esto haya sucedido". Algunas personas no pueden aceptar lo sucedido y siguen actuando como si nada hubiera pasado. A veces, la protesta se manifiesta en una sensación subjetiva de embotamiento de todos los sentimientos (no oyen, no ven ni sienten nada). Como señalan algunos autores, este bloqueo de la realidad circundante al comienzo de la fase de protesta es una especie de defensa masiva contra la percepción de pérdida. En ocasiones, al darse cuenta de que la persona ha fallecido, los familiares cercanos intentan revivirlo de forma poco realista; por ejemplo, una esposa, abrazando el cuerpo de su difunto esposo, se dirige a él diciéndole: "Vuelve, no me dejes ahora". La fase de protesta se caracteriza por sollozos y lamentaciones. Al mismo tiempo, se observa con frecuencia una hostilidad e ira pronunciadas, a menudo dirigidas a los médicos. La fase de protesta puede durar desde unos minutos hasta varios meses. Luego, gradualmente, se pasa a la fase de desorganización (fase de consciencia de la pérdida). En esta fase, se percibe que el ser querido ya no está. Las emociones son muy intensas y dolorosas. El estado de ánimo predominante es una profunda tristeza por la experiencia de la pérdida. La personalidad también puede experimentar ira y culpa, pero el afecto predominante sigue siendo la profunda tristeza. Es importante destacar que, a diferencia de la depresión, la autoestima de la personalidad no disminuye durante la reacción de duelo.

La reacción de duelo se acompaña de diversas sensaciones somáticas que pueden ser provocadas por el entorno. Estas incluyen:

• pérdida de apetito:
• sensación de vacío en el estómago:
• una sensación de constricción en la garganta;
• sensación de falta de aire:
• Sentimientos de debilidad, falta de energía y agotamiento físico.

También pueden desencadenarse por eventos circundantes. A veces, estos recuerdos se experimentan subjetivamente con tanta intensidad que la persona intenta evitarlos. 

Una de las manifestaciones del trastorno de adaptación es la falta de voluntad para comunicarse y la reducción del contacto con el entorno microsocial circundante. Los pacientes se vuelven introvertidos y son incapaces de mostrar la espontaneidad y la calidez que antes les caracterizaban.

Las personas con reacciones de duelo suelen manifestar sentimientos de culpa hacia su ser querido fallecido. Al mismo tiempo, pueden expresar irritabilidad y hostilidad. Prefieren oír de sus familiares palabras como "Te ayudaré a recuperarlo", en lugar de palabras de condolencia.

En general, durante esta fase del duelo, el paciente nota desorganización, falta de propósito y ansiedad. Los propios pacientes, al evaluar este período retrospectivamente, afirman que todo lo que hicieron fue automático, sin sentirlo, y que requirió mucho esfuerzo.

En esta fase, la persona comienza gradualmente a reconocer la pérdida. Recuerda cada vez más al difunto, sus últimos días y minutos. Muchos intentan evitar estos recuerdos, pues son muy dolorosos: la persona comprende que esa conexión ya no existe.

Muchas personas sueñan con ver a un difunto. Algunas, con frecuencia, lo ven vivo. Para ellas, despertar (volver a la realidad) suele ser extremadamente doloroso. A veces, durante el día, experimentan alucinaciones auditivas: «Alguien caminó de puntillas por el pasillo y cerró la ventana de golpe», «El difunto grita su nombre». Estas alucinaciones suelen causar un miedo intenso y obligan a las personas a buscar ayuda especializada por temor a «volverse locas». Cabe destacar que, como creen algunos investigadores, el miedo a volverse loca que experimentan las personas con un trastorno de adaptación no está relacionado con un trastorno de adaptación ni conlleva el desarrollo de enfermedades graves.

A la fase de desorganización le sigue la fase de reorganización, que dura desde varias semanas hasta varios años. En esta fase, la personalidad vuelve a enfrentarse a la realidad. El individuo comienza a retirar objetos pertenecientes al difunto de lugares visibles. Para entonces, los recuerdos desagradables asociados con la muerte de un ser querido se desvanecen gradualmente y comienzan a surgir recuerdos agradables asociados con el difunto.

En la tercera etapa, la persona suele empezar a mostrar interés en un nuevo campo de actividad y, al mismo tiempo, a restablecer antiguas conexiones. En ocasiones, puede experimentar un sentimiento de culpa por estar vivo y disfrutando de la vida cuando el difunto está ausente. Este síndrome se describió anteriormente como el síndrome del superviviente. Cabe destacar que el sentimiento de culpa emergente a veces se expresa con bastante intensidad y, en ocasiones, puede proyectarse sobre una nueva persona que ha aparecido en la vida de la persona.

Aunque muchas cosas cambian, la mayoría de las personas con trastorno de adaptación mantienen algunos patrones comunes de relación con la persona fallecida:

• recuerdos de los difuntos;
• apoyo interno de las fantasías sobre la reunificación con los difuntos (la idea de tal posibilidad en el futuro es apoyada por la mayoría de las religiones);
• El vínculo con el difunto se mantiene a través del proceso de identificación (con el tiempo, las personas comienzan gradualmente a identificarse con el difunto en términos de hábitos, valores y actividades; por ejemplo, una esposa comienza a continuar el negocio de su esposo en la misma línea, a veces sin darse cuenta en absoluto).

Finalmente, cabe mencionar que quien ha experimentado una pérdida (prueba) se vuelve más maduro y sabio. Si ha superado el duelo con dignidad y sin pérdidas, desarrolla nuevos valores y hábitos que le permiten ser más independiente y afrontar mejor las adversidades de la vida.

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Reacción de duelo patológico

La manifestación más grave de una reacción de duelo patológico es la ausencia de una reacción de duelo propiamente dicha: quienes han perdido a un ser querido no experimentan dolor mental ni melancolía, ni tienen recuerdos del fallecido. No presentan trastornos de adaptación somática. En ocasiones, tras la pérdida de un ser querido, la persona expresa ansiedad y temor por su salud debido a la presencia de una enfermedad crónica real.

A menudo, en el trastorno de adaptación patológica, el individuo comienza a reconocer su pérdida solo después de 40 días o del aniversario de la muerte de un ser querido. En ocasiones, la pérdida de un ser querido comienza a percibirse con mucha intensidad tras otra pérdida significativa. Se describe el caso de un individuo que falleció su esposa, tras cuya muerte comenzó a llorar a su madre, fallecida 30 años antes.

A veces una persona comienza a lamentar la pérdida de un ser querido que falleció a la misma edad que ella tiene actualmente.

En algunos casos, puede desarrollarse un aislamiento social progresivo, cuando el individuo prácticamente deja de comunicarse con el microentorno que lo rodea. El aislamiento social puede ir acompañado de hiperactividad constante.

La profunda tristeza y la culpa del superviviente resultantes pueden derivar gradualmente en una depresión clínicamente expresada con un sentimiento de autodesprecio. A menudo, surgen simultáneamente sentimientos hostiles hacia el fallecido, inaceptables tanto para el individuo como para el entorno microsocial circundante. En raras ocasiones, las personas con hostilidad pronunciada desarrollan posteriormente reacciones paranoicas, especialmente hacia los médicos que atendieron al fallecido.

Entre las personas con trastorno de adaptación, la mortalidad y la morbilidad por la pérdida de una pareja durante el primer año de duelo son mayores en comparación con la población general.

En algunos casos, las personas con trastorno de adaptación continúan comunicándose mentalmente (hablando) con el difunto y, en sus fantasías, creen que todo lo que hacen es igual que lo que hicieron con él. Al mismo tiempo, comprenden que su ser querido ya no está vivo.

Actualmente, no existe una clasificación unificada de los trastornos de adaptación asociados a las emergencias. Las distintas clasificaciones interpretan los conceptos del tipo de evolución (aguda y crónica) de forma distinta y definen la duración de un síndrome en particular de forma distinta.

Según la CIE-10, en el trastorno de adaptación, «los síntomas muestran un cuadro típico mixto y cambiante, que incluye un estado inicial de estupefacción con cierto estrechamiento del campo de consciencia y disminución de la atención, incapacidad para responder adecuadamente a los estímulos externos y desorientación». Este trastorno puede ir acompañado de un mayor aislamiento de la realidad (hasta llegar al estupor disociativo) o de agitación e hiperactividad (reacción de huida o fuga). Suelen presentarse signos vegetativos de ansiedad por pánico, y es posible que se presente amnesia disociativa parcial o completa del episodio.

Cuando es posible eliminar la situación estresante, la duración del trastorno adaptativo agudo no supera unas pocas horas. En casos donde el estrés es persistente o, por su naturaleza, irrefrenable, los síntomas comienzan a desaparecer al cabo de 24 a 48 horas y se reducen al mínimo en tres días. Al mismo tiempo, según los criterios diagnósticos del trastorno adaptativo, la respuesta de la persona expuesta al evento traumático incluye miedo intenso, impotencia u horror.

En el momento de la exposición al evento angustiante (estresor) o después del mismo, el individuo debe presentar tres o más de los siguientes trastornos de adaptación:

• una sensación subjetiva de entumecimiento, alienación o falta de resonancia emocional;
• reducción de la percepción de la realidad circundante (estado de estar “aturdido” o “aturdido”);
• desrealización;
• despersonalización;
• amnesia disociativa (incapacidad para recordar aspectos importantes del trauma).

El individuo revive continuamente el acontecimiento traumático de al menos una de las siguientes maneras:

• ideas recurrentes, pensamientos, sueños, ilusiones, episodios de flashback; una sensación de revival de la experiencia vivida;
• angustia cuando se expone a recordatorios del evento traumático.

Se observa una evitación de estímulos que evocan recuerdos del evento traumático: pensamientos, sentimientos, conversaciones, actividades, lugares y personas involucradas. Se observan síntomas significativos que causan ansiedad y aumentan la excitación: dificultad para dormir, irritabilidad, dificultad para concentrarse, hipervigilancia, respuesta excesiva al sobresalto e inquietud motora.

El trastorno de adaptación existente provoca una angustia clínicamente significativa o incapacidad para realizar diversas funciones.

El trastorno de adaptación dura al menos dos días, pero no más de cuatro semanas.

Como se puede observar a partir de los datos proporcionados, la clasificación OBM-GU-TI en sí es más detallada. Sin embargo, difiere significativamente de la CIE-10. En primer lugar, el trastorno agudo de estrés adaptativo incluye algunos síntomas que, según la CIE-10, se clasifican como criterios diagnósticos para el ASS. En segundo lugar, la duración de la reacción de estrés agudo, según la CIE-10, "se reduce a un mínimo de tres días, incluso en los casos en que el estrés continúa o no puede detenerse por su naturaleza". Según la CIE-10, "si los síntomas persisten, surge la cuestión de cambiar el diagnóstico". En tercer lugar, según la OBM-GU-TI, si los síntomas inherentes al trastorno agudo de estrés duran más de 30 días, el diagnóstico de "trastorno agudo de estrés adaptativo" debe reemplazarse por el diagnóstico de ASS. En consecuencia, según la OBM-GU-TI, el ASS puede diagnosticarse solo dentro de los primeros 30 días después del evento traumático.

El diagnóstico de "período de transición" no existe en ninguna clasificación. Sin embargo, lo hemos identificado por las siguientes razones:

• Durante el período de transición, se forma el cuadro clínico de los trastornos psicopatológicos posteriores;
• Es precisamente durante el período de transición que, por regla general, es posible proporcionar a las víctimas asistencia psicológica y psiquiátrica altamente cualificada;
• El volumen y la calidad de la asistencia psicológica y psiquiátrica prestada y las actividades sociales llevadas a cabo durante el período de transición determinan en gran medida la eficacia de toda la gama de medidas de rehabilitación destinadas a la resocialización de las víctimas.