Trastorno de ansiedad generalizada

El trastorno de ansiedad generalizada se caracteriza por una preocupación y ansiedad excesivas, casi a diario, ante múltiples eventos o actividades durante seis meses o más. Se desconoce su causa, aunque suele presentarse en pacientes con dependencia del alcohol, depresión mayor o trastorno de pánico. El diagnóstico se basa en la historia clínica y la exploración física. El tratamiento consiste en psicoterapia, medicación o una combinación de ambas.

Epidemiología

El trastorno de ansiedad generalizada (TAG) es bastante común y afecta aproximadamente al 3% de la población cada año. Afecta al doble de mujeres que a hombres. El TAG suele comenzar en la infancia o la adolescencia, pero puede manifestarse a otras edades.

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Síntomas del trastorno de ansiedad generalizada

El desencadenante inmediato de la ansiedad no está tan claramente definido como en otros trastornos mentales (p. ej., esperar un ataque de pánico, ansiedad pública o miedo a la contaminación); el paciente se preocupa por muchas cosas y la ansiedad fluctúa con el tiempo. Las preocupaciones comunes incluyen compromisos laborales, dinero, salud, seguridad, reparaciones del automóvil y responsabilidades diarias. Para cumplir con los criterios del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, 4.ª edición (DSM-IV), el paciente debe tener 3 o más de los siguientes síntomas: inquietud, fatiga, dificultad para concentrarse, irritabilidad, tensión muscular y alteraciones del sueño. El curso suele ser fluctuante o crónico, con empeoramiento durante los períodos de estrés. La mayoría de los pacientes con TAG también tienen uno o más trastornos mentales comórbidos, que incluyen episodio depresivo mayor, fobia específica, fobia social y trastorno de pánico.

Manifestaciones clínicas y diagnóstico del trastorno de ansiedad generalizada

A. Preocupación o ansiedad excesiva (anticipación ansiosa) acerca de una serie de eventos o actividades (como el trabajo o la escuela) y que ocurre la mayor parte del tiempo durante al menos seis meses.

B. La ansiedad es difícil de controlar voluntariamente.

B. La ansiedad y la preocupación están acompañadas de al menos tres de los siguientes seis síntomas (con al menos algunos síntomas presentes la mayor parte del tiempo durante los últimos seis meses).

1. Ansiedad, sentirse nervioso, al borde de un colapso.
2. Fatiga rápida.
3. Concentración deteriorada.
4. Irritabilidad.
5. Tensión muscular.
6. Trastornos del sueño (dificultad para conciliar el sueño y mantenerlo, sueño inquieto, insatisfacción con la calidad del sueño).

Nota: Los niños pueden presentar solo uno de los síntomas.

D. El foco de ansiedad o preocupación no se limita a los motivos característicos de otros trastornos. Por ejemplo, la ansiedad o preocupación no se asocia únicamente con la presencia de ataques de pánico (como en el trastorno de pánico), la posibilidad de encontrarse en una situación incómoda en público (como en la fobia social), la posibilidad de infección (como en el trastorno obsesivo-compulsivo), estar lejos de casa (como en el trastorno de ansiedad por separación), el aumento de peso (como en la anorexia nerviosa), la presencia de numerosas quejas somáticas (como en el trastorno de somatización), la posibilidad de desarrollar una enfermedad peligrosa (como en la hipocondría) o las circunstancias de un evento psicotraumático (como en el trastorno de estrés postraumático).

D. La ansiedad, la inquietud o los síntomas somáticos provocan un malestar clínicamente significativo o perturban la vida del paciente en áreas sociales, profesionales u otras áreas importantes.

E. Los trastornos no son causados por la acción fisiológica directa de sustancias exógenas (incluidas sustancias adictivas o drogas) o una enfermedad general (por ejemplo, hipotiroidismo), y no se observan solo en la aparición de trastornos afectivos, trastorno psicótico, y no están asociados con un trastorno general del desarrollo.

Evolución del trastorno de ansiedad generalizada

Los síntomas del trastorno de ansiedad generalizada se observan con frecuencia en pacientes que acuden a médicos de cabecera. Por lo general, estos pacientes presentan quejas somáticas vagas: fatiga, dolor o tensión muscular, y leves alteraciones del sueño. La falta de datos de estudios epidemiológicos prospectivos impide afirmar con certeza la evolución de esta afección. Sin embargo, estudios epidemiológicos retrospectivos indican que el trastorno de ansiedad generalizada es crónico, ya que la mayoría de los pacientes presentaron síntomas durante muchos años antes del diagnóstico.

Diagnóstico diferencial del trastorno de ansiedad generalizada

Al igual que otros trastornos de ansiedad, el trastorno de ansiedad generalizada debe diferenciarse de otras enfermedades mentales, somáticas, endocrinológicas, metabólicas y neurológicas. Además, al establecer el diagnóstico, se debe tener en cuenta la posibilidad de una combinación con otros trastornos de ansiedad: trastorno de pánico, fobias, trastorno obsesivo-compulsivo y trastorno de estrés postraumático. El diagnóstico de trastorno de ansiedad generalizada se realiza cuando se detecta un conjunto completo de síntomas en ausencia de trastornos de ansiedad comórbidos. Sin embargo, para diagnosticar el trastorno de ansiedad generalizada en presencia de otros trastornos de ansiedad, es necesario establecer que la ansiedad y la preocupación no se limitan a la gama de circunstancias y temas característicos de otros trastornos. Por lo tanto, el diagnóstico correcto implica identificar los síntomas del trastorno de ansiedad generalizada con o en presencia de otros trastornos de ansiedad. Dado que los pacientes con trastorno de ansiedad generalizada a menudo desarrollan depresión mayor, esta afección también debe excluirse y diferenciarse adecuadamente del trastorno de ansiedad generalizada. A diferencia de la depresión, en el trastorno de ansiedad generalizada, la ansiedad y la preocupación no se asocian con trastornos afectivos.

Patogenia. De todos los trastornos de ansiedad, el trastorno de ansiedad generalizada es el menos estudiado. La falta de información se debe en parte a los cambios bastante drásticos en las perspectivas sobre esta afección en los últimos 15 años. Durante este tiempo, los límites del trastorno de ansiedad generalizada se han estrechado gradualmente, mientras que los del trastorno de pánico se han ampliado. La falta de datos fisiopatológicos también se explica por el hecho de que los pacientes rara vez son derivados a psiquiatras para el tratamiento de la ansiedad generalizada aislada. Los pacientes con trastorno de ansiedad generalizada suelen tener trastornos afectivos y de ansiedad comórbidos, y los pacientes con trastorno de ansiedad generalizada aislado rara vez se identifican en estudios epidemiológicos. Por lo tanto, muchos estudios fisiopatológicos están más bien dirigidos a la obtención de datos que permitan diferenciar el trastorno de ansiedad generalizada de los trastornos afectivos y de ansiedad comórbidos, principalmente el trastorno de pánico y la depresión mayor, que se caracterizan por una comorbilidad particularmente alta con el trastorno de ansiedad generalizada.

Estudios genealógicos. Una serie de estudios con gemelos y genealógicos han revelado diferencias entre el trastorno de ansiedad generalizada, el trastorno de pánico y la depresión mayor. Los hallazgos sugieren que el trastorno de pánico se transmite en las familias de forma diferente que el trastorno de ansiedad generalizada o la depresión, mientras que las diferencias entre estas dos últimas afecciones son menos claras. Con base en datos de un estudio con gemelas adultas, los investigadores sugirieron que el trastorno de ansiedad generalizada y la depresión mayor tienen una base genética común que se expresa como uno u otro trastorno bajo la influencia de factores ambientales. Los investigadores también encontraron una relación entre los polimorfismos en el transportador de recaptación de serotonina y el nivel de neuroticismo, que a su vez está estrechamente asociado con los síntomas de depresión mayor y trastorno de ansiedad generalizada. Los resultados de un estudio prospectivo a largo plazo en niños confirmaron este punto de vista. Resulta que la relación entre el trastorno de ansiedad generalizada en niños y la depresión mayor en adultos es tan estrecha como la que existe entre la depresión en niños y el trastorno de ansiedad generalizada en adultos, así como entre el trastorno de ansiedad generalizada en niños y adultos, y entre la depresión mayor en niños y adultos.

Diferencias con el trastorno de pánico. Diversos estudios han comparado los cambios neurobiológicos en los trastornos de pánico y ansiedad generalizada. Si bien se han identificado diversas diferencias entre ambos trastornos, ambos difieren del estado de individuos mentalmente sanos en los mismos parámetros. Por ejemplo, un estudio comparativo de la respuesta ansiogénica a la administración de lactato o la inhalación de dióxido de carbono mostró que, en el trastorno de ansiedad generalizada, esta reacción se intensifica en comparación con la de individuos sanos, y que el trastorno de pánico se diferencia de este último únicamente por una disnea más pronunciada. Así, en pacientes con trastorno de ansiedad generalizada, la reacción se caracterizó por un alto nivel de ansiedad, acompañado de quejas somáticas, pero no asociado con disfunción respiratoria. Además, en pacientes con trastorno de ansiedad generalizada, se observó una suavización de la curva de secreción de la hormona del crecimiento en respuesta a la clonidina, como en el trastorno de pánico o la depresión mayor, así como un cambio en la variabilidad de los intervalos cardíacos y en los indicadores de la actividad del sistema serotoninérgico.

Diagnóstico

El trastorno de ansiedad generalizada se caracteriza por temores y preocupaciones frecuentes o persistentes que surgen sobre eventos o circunstancias reales que preocupan a la persona, pero que son claramente excesivos en relación con ellos. Por ejemplo, los estudiantes suelen temer los exámenes, pero un estudiante que está constantemente preocupado por la posibilidad de suspender, a pesar de tener buenos conocimientos y obtener calificaciones altas de forma constante, puede padecer trastorno de ansiedad generalizada. Los pacientes con trastorno de ansiedad generalizada pueden no darse cuenta de que sus miedos son excesivos, pero la ansiedad grave les causa malestar. Para diagnosticar el trastorno de ansiedad generalizada, los síntomas mencionados deben observarse con la suficiente frecuencia durante al menos seis meses, la ansiedad debe ser incontrolable y deben detectarse al menos tres de los seis síntomas somáticos o cognitivos. Estos síntomas incluyen: sensación de inquietud, fatiga rápida, tensión muscular e insomnio. Cabe destacar que los temores ansiosos son una manifestación común de muchos trastornos de ansiedad. Así, los pacientes con trastorno de pánico experimentan preocupación por los ataques de pánico, los pacientes con fobia social por posibles contactos sociales, y los pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo por ideas o sensaciones obsesivas. La ansiedad en el trastorno de ansiedad generalizada es de naturaleza más global que en otros trastornos de ansiedad. El trastorno de ansiedad generalizada también se observa en niños. El diagnóstico de esta afección en niños requiere la presencia de solo uno de los seis síntomas somáticos o cognitivos especificados en los criterios diagnósticos.

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Tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada

Los antidepresivos, incluidos los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) (p. ej., paroxetina, dosis inicial de 20 mg una vez al día), los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (p. ej., venlafaxina de liberación prolongada, dosis inicial de 37,5 mg una vez al día) y los antidepresivos tricíclicos (p. ej., imipramina, dosis inicial de 10 mg una vez al día), son eficaces, pero solo tras su uso durante al menos varias semanas. Las benzodiazepinas en dosis bajas o moderadas también suelen ser eficaces, aunque su uso prolongado suele provocar dependencia física. Una estrategia terapéutica consiste en administrar inicialmente una benzodiazepina y un antidepresivo juntos. Cuando el antidepresivo hace efecto, la benzodiazepina se retira gradualmente.

La buspirona también es eficaz con una dosis inicial de 5 mg, 2 o 3 veces al día. Sin embargo, debe tomarse durante al menos dos semanas para que empiece a surtir efecto.

La psicoterapia, a menudo cognitivo-conductual, puede ser de apoyo o centrada en el problema. La relajación y la biorretroalimentación pueden ser útiles hasta cierto punto, aunque la investigación que respalda su eficacia es limitada.