Trastorno psicopático

En 1994, el Grupo de Trabajo sobre Trastornos Mentales del Ministerio del Interior y de Salud, dirigido por el Dr. John Reid, publicó un informe. El informe contenía una visión general muy informativa del trastorno psicopático y 28 recomendaciones para el futuro, algunas de las cuales han impulsado cambios legislativos.

La Ley de Delitos (Sentencias) de 1997 modificó la Ley de Salud Mental de 1983, en particular en lo relativo a la gestión de casos de personas segregadas de la comunidad bajo la categoría de trastorno psicopático. En el momento de redactar este informe, se había publicado la Investigación Fallon sobre la Unidad de Trastornos de la Personalidad del Hospital Ashworth, con 58 recomendaciones que las partes interesadas están considerando. Un Grupo de Trabajo sobre Trastornos Psicopáticos del Departamento de Salud y el Ministerio del Interior presentará su informe en 1999.

¿Qué es el trastorno psicopático?

Walker, citando a Pinel, demuestra que durante muchos años los psiquiatras han tendido a considerar a las personas con trastornos graves de la personalidad y manifestaciones de agresión e irresponsabilidad como objeto de tratamiento psiquiátrico. Con el tiempo, solo se produjeron cambios en el nivel de comprensión del tema y en los términos diagnósticos. Entre estos últimos se encontraban la manía sin delirio, la locura moral, la imbecilidad moral, la psicopatía, la constitución degenerada, la inferioridad constitucional, la insuficiencia moral, la sociopatía y otras.

El término «psicopatía» se originó en Alemania a finales del siglo XIX y se aplicó inicialmente (y aún se aplica en la Europa continental) a todos los trastornos de la personalidad. En Estados Unidos, el término se acotó inicialmente para aplicarse a personas con comportamiento antisocial, y fue bajo esta interpretación que se importó a Inglaterra. El término se incluyó en la Ley de Salud Mental de 1959 como «trastorno psicopático». Este término general reemplazó los términos anteriores «insanidad moral» y «defecto moral» utilizados en las leyes sobre deficiencia mental. A pesar del debate en curso sobre su significado, se mantuvo en la Ley de Salud Mental de 1983. Como señala el Informe Butler, el término legal «trastorno psicopático» no implica una entidad diagnóstica independiente con ese nombre; más bien, es un término general utilizado para fines de categorización legal y abarca varios diagnósticos específicos. Por otro lado, aún no se han desarrollado diagnósticos específicos fiables en este ámbito. Para evitar confusiones, el término «trastorno psicopático» debe utilizarse únicamente como concepto legal. No debe utilizarse para describir una condición clínica. Lamentablemente, sin embargo, la confusión no puede evitarse por completo y, como veremos en el contenido de este capítulo, a veces es necesario hacer referencia al trastorno psicopático como una condición clínica a los efectos de discutir la literatura disponible.

Este término legal incluye varios trastornos de la personalidad según la CIE-10 y B6M-IV. Por ejemplo, si bien el trastorno de personalidad disocial según la CIE-10 (B60.2) y el trastorno de personalidad antisocial según la B5M-IV (301.7) son los que más se acercan a la comprensión clínica del término «trastorno psicopático», este también se utiliza en relación con algunas personas con personalidad paranoide según la CIE-10 (B60.0), trastorno de personalidad emocionalmente inestable (incluidos los de tipo impulsivo y límite - B60.30, B60.31) según la CIE-10, trastorno de personalidad límite (301.83) según la EBMTU y trastorno de personalidad esquizoide según la CIE-10 (B6OL). De hecho, según la definición de la Ley de Salud Mental, incluye cualquier trastorno de la personalidad que resulte en un comportamiento gravemente irresponsable y anormalmente agresivo. Además, las personas con desviaciones sexuales en combinación con trastornos de la personalidad caen dentro de esta categoría legal de trastorno psicopático, aunque en un sentido psiquiátrico también pueden clasificarse como un trastorno no personal y están incluidas en grupos B5M-IV y CIE-10 como el sadismo/sadomasoquismo sexual, la pedofilia y el exhibicionismo.

Debido al problema de definición, la Comisión Butler recomendó que se eliminara el término «trastorno psicopático». Sin embargo, a pesar de estas dificultades, el término se mantuvo en la Ley de Salud Mental de 1983, aunque con algunos cambios prácticos importantes. En primer lugar, ahora está claro que un diagnóstico de trastorno psicopático según la Ley de 1983 por sí solo no es suficiente para activar una orden de tratamiento. Antes de tomar una decisión sobre la derivación, también debe demostrarse que es probable que el tratamiento médico alivie la condición de la persona o evite que empeore. Y en segundo lugar, la Ley de 1983 puede utilizarse para realizar un internamiento involuntario por trastorno psicopático en el derecho civil (sujeto al cumplimiento de las condiciones de tratamiento) a personas de cualquier edad, no solo a los menores de 21 años, como era el caso con la Ley de 1959.

Curabilidad del trastorno psicopático

A pesar del aspecto positivo de incluir el criterio de "tratabilidad" en los criterios de admisión, actualmente no hay acuerdo entre los psiquiatras sobre qué es y qué no es tratable. Esto queda bien ilustrado por la Revisión Sore de las opiniones de todos los psiquiatras forenses en Inglaterra, Escocia y Gales. En esta revisión, los psiquiatras forenses consultores respondieron preguntas sobre tres informes de casos que podrían clasificarse como trastorno psicopático. Hubo el menor acuerdo en el Caso A (un hombre esquizoide, posiblemente prepsicótico): el 27% de los psiquiatras pensó que era incurable y el 73% pensó que era tratable. Hubo el mayor acuerdo en el Caso B (una mujer con trastorno límite de la personalidad): el 5% de los psiquiatras pensó que era incurable y el 95% pensó que era tratable. En 1993, los resultados de esta revisión fueron revisados por el Grupo de Trabajo sobre Trastorno Psicopático del Departamento de Salud y el Ministerio del Interior, presidido por el Dr. John Reid.

A pesar de esta falta de consentimiento, los pacientes son ingresados y tratados bajo la categoría de trastorno psicopático. Al considerar el ingreso bajo la Ley de Salud Mental, probablemente sea mejor considerar la tratabilidad como una perfección, lo cual es notoriamente una cuestión de opinión. Sería un error declarar a una persona tratable e ingresarla si no se cuenta con los servicios adecuados para brindarle tratamiento. Por ejemplo, si el tratamiento requiere años y mucha psicoterapia, y el servicio solo puede brindar ingresos breves y algo de psicoterapia, la persona en ese servicio es incurable. Las órdenes especiales del NHS permiten que el tratamiento se brinde en otra área (derivaciones contractuales adicionales), pero esto plantea problemas éticos sobre hasta dónde derivar a un paciente si no hay servicios adecuados en la zona.

La segregación de la comunidad por trastorno psicopático implica considerar la tratabilidad al ingreso, pero no al alta. Es decir, un paciente que se ha vuelto incurable no puede ser dado de alta por este motivo a menos que un tribunal decida que no hay probabilidad de tratabilidad si continúa segregado. Esto quedó claramente demostrado en un caso ante el Tribunal de Salud Mental de Canon Park, en el que una paciente internada, durante su ingreso, se negó a aceptar el único tratamiento que se consideraba probable para ayudarla: la psicoterapia. La defensa de la paciente argumentó que, dado que la paciente era ahora incurable (ya que no había otro tratamiento disponible si se negaba a cooperar con la psicoterapia), debía ser dada de alta (a pesar de su peligrosidad y de estar recluida en una unidad de alta seguridad). El tribunal se negó a dar de alta a la paciente. La paciente solicitó una revisión ante el Tribunal del Condado (parte del Tribunal de Apelación), que anuló la decisión del tribunal, lo que significó que se le dio de alta. En conclusión, LJ Mann del Tribunal del Condado dijo: "Sin embargo, estoy convencido de que, en base a los argumentos expuestos por J Sedley y puestos en práctica por el Parlamento, un psicópata incurable, por peligroso que sea, no está sujeto al aislamiento".

Esta decisión planteó serias preocupaciones: dado que muchos psicópatas "incurables" de alta peligrosidad se encuentran actualmente recluidos en hospitales de alta seguridad, ¿deberían ser liberados? El tribunal apeló la decisión y el Tribunal de Apelación en pleno la revocó posteriormente. El Tribunal de Apelación señaló que, según la redacción de la Ley de Salud Mental, incluso si se aplicaba una "prueba de curabilidad" en la etapa de ingreso, esta no era necesariamente relevante al considerar si se debía mantener al paciente hospitalizado. En esa etapa, el tribunal debe considerar la pertinencia de mantener al paciente hospitalizado, es decir, aplicar la "prueba de idoneidad". Por lo tanto, si se considera que una persona que actualmente rechaza el tratamiento o que se ha vuelto incurable probablemente se volverá curable durante una estancia posterior en el hospital, la continuación del ingreso es legal y apropiada. La decisión de Canon Park se revisó en otro caso, pero la postura esencial del tribunal permanece inalterada.

"Psicópatas" primarios y secundarios

Anteriormente, los profesionales dividían las personalidades antisociales en psicópatas primarios y secundarios (neuróticos). Esta distinción ya no se encuentra ni en la CIE-10 ni en el DSM-IV, pero muchos psiquiatras aún encuentran útil el concepto. El síndrome del psicópata primario fue descrito por Cleckley. A primera vista, estos individuos parecen normales, encantadores, inteligentes y fáciles de tratar, sin ser excesivamente tímidos. Sin embargo, si se investiga su historial, se encontrará un comportamiento altamente egocéntrico, impulsivo y extraño que, en última instancia, contradice sus intereses. Es posible que no tengan problemas con las fuerzas del orden durante un tiempo indefinido debido a su ingenio y encanto, y pueden alcanzar un alto estatus social antes de revelar su verdadera naturaleza. En ocasiones, estas personas contarán una historia de trauma psicológico temprano, porque eso es lo que suele interesar a los psiquiatras, pero las investigaciones posteriores no confirman esta información. Su comportamiento es incomprensible desde la perspectiva de la psicología convencional. Cleckley argumentó que estos psicópatas padecían un trastorno innato de la función cerebral, que resultaba en una disociación de las emociones (como la culpa) de las palabras. Por esta razón, Cleckley consideraba que los psicópatas primarios eran prácticamente incurables. El concepto de psicopatía primaria se utiliza ampliamente en algunos ámbitos de investigación y psiquiátricos, pero no ha recibido mucho apoyo de los profesionales clínicos en Inglaterra. Los psicópatas secundarios se describen como individuos antisociales con ansiedad severa. Su personalidad se comprende, en gran medida, a la luz del trauma psicológico que experimentaron en sus primeros años de vida. Las manifestaciones clínicas de la psicopatía secundaria suelen ser más pronunciadas, con habilidades de afrontamiento más deficientes y autolesiones frecuentes.

Trastorno psicopático y síntomas psicóticos

Los episodios breves de síntomas psicóticos son bastante comunes en prisiones y hospitales de alta seguridad entre individuos clasificados como psicópatas. Se presentan en prácticamente todos los trastornos graves de la personalidad, generalmente durante períodos de estrés, pero a veces sin causa aparente. Omet estudió a 72 mujeres con trastorno límite de la personalidad en un hospital especializado. Describió un patrón cíclico de alteración afectiva (a menudo similar a la endógena) caracterizado por ansiedad, ira, depresión y tensión. Tras el aumento de estos síntomas (durante un período de horas o días), desarrollan una compulsión a actuar externamente en forma de conducta delictiva (p. ej., incendio provocado) o autodestructiva. A esta manifestación le sigue un alivio temporal de los síntomas. El ciclo se repite.

El manejo de estos períodos puede ser difícil, ya que es difícil controlarlos. Los períodos psicóticos suelen caracterizarse por un estado paranoide con delirios y alucinaciones. El sujeto puede reaccionar a las experiencias psicóticas con tensión, hostilidad y destructividad, como, por ejemplo, en un trastorno afectivo. Las dificultades para el manejo de los casos son las mismas, aunque el tratamiento con antipsicóticos suele producir un efecto bastante rápido. Algunas de estas personas se estabilizan si toman antipsicóticos de forma continua. En este caso, dosis relativamente bajas pueden ser suficientes.

Trastorno psicopático, enfermedad mental y abuso de sustancias

Los psiquiatras suelen atender a personas con un largo historial de comportamiento disruptivo y dificultades de personalidad, como un control deficiente de los impulsos, autolesiones repetidas y deliberadas, violencia contra la propiedad y violencia hacia los demás. Con frecuencia, estas personas también abusan de drogas y presentan episodios muy similares a los psicóticos. Pueden presentar importantes dificultades tanto para conseguir la atención necesaria como para el diagnóstico, ya que son demasiado desorganizados para ser ingresados en una unidad psiquiátrica convencional. Suelen alternar entre los servicios de salud mental y el sistema de justicia penal, y también pueden llegar a la calle. No hay soluciones fáciles para ayudar a estas personas, salvo ingresarlas en una unidad de alta seguridad. Estos ingresos suelen realizarse a través de una prisión o una comisaría. A menudo, los psiquiatras forenses descubren que estos pacientes, que se mantienen en un entorno estructurado y bajo supervisión intensa, padecen una enfermedad psicótica con problemas de personalidad subyacentes. La hospitalización prolongada suele producir una mejora funcional significativa en estos pacientes.

Tratamiento del trastorno psicopático

El tratamiento de adultos con trastorno psicopático se analiza con gran detalle en una revisión de Dolan y Coid, parte de un estudio encargado por el Departamento de Salud y el Ministerio del Interior. El documento resultante se tituló "Revisión de los Servicios de Salud y Asistencia Social para Delincuentes con Trastornos Mentales y Otros con Necesidades de Servicios Similares", dirigido por el Dr. John Reed. La revisión surgió debido a la falta de consenso sobre el mejor enfoque terapéutico y si estos pacientes son curables. A continuación, se presentan algunas afirmaciones que reflejan las limitaciones de nuestro conocimiento sobre el tratamiento del trastorno psicopático:

• "Por supuesto, no hay ninguna evidencia que respalde o indique que la psiquiatría haya logrado encontrar una terapia que cure o cambie profundamente al psicópata" (Cleckley, 1964).
• “Al revisar la literatura sobre el tratamiento de los trastornos de la personalidad, uno se sorprende por lo poco que sabemos sobre estas afecciones” (Frosch, 1983)
• "La literatura sobre el tratamiento del trastorno de personalidad antisocial es sumamente inadecuada" (Proyecto de Garantía de Calidad, 1991)
• Al revisar la literatura científica sobre el tratamiento de la psicopatía, dos cosas resultan inevitablemente sorprendentes: primero, que los estudios científicos sobre los resultados del tratamiento en la psicopatía son muy escasos y de mala calidad; y segundo, y más preocupante, que a pesar de décadas de revisión y comentarios sobre estos estudios, hasta la fecha no se han logrado avances claros. (Dolan y Coid, 1993)

Aspecto de la edad

Antes de considerar el tratamiento de la psicopatía, es importante reconocer la evolución natural de los trastornos de personalidad que se presentan en el psicópata. No existen respuestas claras y consistentes basadas en la investigación científica, pero se acepta generalmente que ciertos trastornos de personalidad mejoran ligeramente con la edad en algunas personas, en particular los trastornos limítrofes, antisociales e histriónicos. Otros trastornos son más persistentes, como el paranoide, el obsesivo-compulsivo, el esquizoide, el evitativo, el dependiente y el pasivo-agresivo. En los casos que mejoran con el tiempo, los cambios comienzan a observarse después de la mediana edad.

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Tratamiento del trastorno psicopático en prisión

Durante muchos años, las cárceles de muchos países han intentado utilizar diversos enfoques para reformar o rehabilitar a los reincidentes, utilizando instrucción religiosa, educación, ética laboral, métodos punitivos, etc. Los enfoques psiquiátricos típicos son los siguientes:

Centro de salud de Herstedvester, Dinamarca

Inaugurado en la década de 1930, el centro fue la primera prisión en intentar tratar a psicópatas mediante psicoterapia. Estaba dirigido por el psiquiatra Dr. Sturrup y se basaba en los principios de una comunidad terapéutica. Inicialmente, se priorizó la perpetuidad de las condenas para motivar a los presos a participar en actividades, lo que significaba que, al participar en los programas, podían obtener su liberación al lograr una mejora adecuada. La prisión afirma haber logrado mejoras a largo plazo en sus usuarios. Sin embargo, un estudio comparativo descrito en el informe de la Comisión Butler no encontró diferencias en las tasas finales de reincidencia de los expresos de Herstedwester en comparación con presos similares en una prisión regular, aunque sí mostraron mejoras notables durante el tratamiento.

Prisión de Grendon Underwood, Inglaterra

Esta era una prisión de 200 camas, planificada en la década de 1930 y establecida en 1964 bajo la hipótesis de que la delincuencia podía ser el resultado de una neurosis que, a su vez, podía curarse. En la práctica, la prisión se utilizaba para tratar, mediante terapia de grupo, a aquellos delincuentes con trastornos de la personalidad que podían trabajar eficazmente en grupo y que ya cumplían condena. Los reclusos eran derivados a Grendon por el servicio médico penitenciario tras la determinación de su condena. La selección final se realizaba in situ por el personal de Grendon, basándose en el nivel intelectual del recluso, su capacidad para expresarse verbalmente, su capacidad y disposición para trabajar en grupo y la demostración de algún logro personal. El régimen en Grendon entre 1987 y 1994 se describe en detalle en Genders & Player. Gunn demostró que las actitudes y el comportamiento de los reclusos de Grendon mejoraron en comparación con los de otros reclusos, pero que los efectos beneficiosos del régimen de Grendon en su reinserción social se veían contrarrestados por las duras realidades del entorno. Se encontró que los factores incidentales en la comunidad (por ejemplo, empleo, matrimonio) fueron tan importantes a largo plazo como la experiencia general en Grendon. En general, después de diez años en la comunidad, los ex prisioneros de Grendon tuvieron tasas de reincidencia similares a un grupo equivalente de una prisión convencional, aunque los individuos más motivados e intelectualmente avanzados podrían beneficiarse más. El estudio de Cullen hizo un seguimiento de 244 prisioneros con sentencia fija durante más de dos años después de su liberación de prisión. Encontró que aquellos prisioneros que habían estado en Grendon por menos de 18 meses tuvieron una tasa de reincidencia del 40%, mientras que aquellos que habían estado en Grendon por más de 18 meses tuvieron una tasa de reincidencia del 20%.

Cabe destacar que la población carcelaria varió entre los estudios de Gunn y Cullen. Durante el estudio de Gunn, se observó un mayor porcentaje de jóvenes que cumplían condenas más cortas por delitos de adquisición.

Ala C, prisión de Parkhurst, Inglaterra

Esta ala, que cerró en 1995, fue diseñada para hombres con trastornos de personalidad asociados con altos niveles de estrés, labilidad emocional, violencia y problemas de comportamiento (autolesiones, impulsividad, comportamiento disruptivo para aliviar el estrés). Estos hombres no podían lidiar con el régimen penitenciario normal y eran demasiado desorganizados (demasiado impulsivos o agresivos) para esperar tener éxito en Grendon. El régimen existente ayudó a estos prisioneros altamente perturbados a cumplir sus sentencias. Lo logró al proporcionar mayor flexibilidad y más atención a los prisioneros (terapia farmacológica y asesoramiento psicológico) que en una prisión normal. La impresión clínica general fue de una reducción significativa en incidentes violentos y disruptivos mientras los prisioneros estaban en esta ala. No hubo estudios de los efectos a largo plazo del servicio. Un estudio de una unidad similar en la prisión de Barlinnie en Escocia (ahora cerrada) notó una rápida reducción en el comportamiento violento en la unidad e indicó una reducción en la reincidencia posterior.

Tratamiento del trastorno psicopático en el hospital

Hospital regular

Los hospitales convencionales admiten a pacientes con trastornos de la personalidad durante crisis, es decir, períodos de depresión, ansiedad alta o psicosis, lo que puede ser útil para prevenir daños a sí mismos o a otros. Sin embargo, la mayoría considera que no puede tratar a estos pacientes a largo plazo debido a su comportamiento persistente, disruptivo y desafiante a la autoridad, que no pueden modificar. Esto podría reflejar una disminución general en el número de órdenes de hospitalización emitidas por los tribunales para personas con trastorno psicopático en los últimos años.

Hospital especial

En los últimos años, la tasa de ingreso de pacientes con trastorno psicopático en el hospital especial ha disminuido, pasando de aproximadamente 60 al año en 1986-1990 a 40 al año en 1991-1996. Esto representa menos de una de cada 2000 personas condenadas por delitos violentos o sexuales. El tratamiento del trastorno psicopático en Broadmoor incluye psicoterapia, educación y rehabilitación en un entorno altamente controlado. Tratar a estos pacientes en un entorno de alta seguridad es un proceso muy prolongado que, a menudo, deja a los pacientes temporal o permanentemente incurables. Estos "psicópatas incurables" pueden desempeñar un papel muy negativo, perturbando a otros pacientes de la unidad y al hospital en su conjunto.

Departamentos de alta seguridad

De los pacientes ingresados en las unidades regionales de máxima seguridad, solo una proporción muy pequeña tiene como diagnóstico principal un trastorno psicopático. La mayoría de estos pacientes son transferidos desde hospitales especiales, con el fin de rehabilitarlos en la comunidad. Muy pocos provienen directamente de tribunales, prisiones y la comunidad. El enfoque terapéutico es el mismo que en el hospital especial. Una atención adicional y una mayor supervisión parecen ser eficaces para reducir el nivel de problemas de conducta, al menos en la propia institución.

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Hospital Henderson, Inglaterra

Ubicada en el Hospital Belmont de Sutton, esta unidad se fundó en 1947 para tratar a pacientes con trastorno psicopático dentro del NHS. Funciona mejor con psicópatas elocuentes, inteligentes y relativamente jóvenes, sin antecedentes penales o violentos significativos. La unidad es reconocida por su enfoque de comunidad terapéutica, desarrollado bajo la dirección de Maxwell Jones. El Hospital Henderson solo acepta pacientes voluntarios. Cuenta con 29 camas y aproximadamente la mitad de sus residentes tienen antecedentes penales. Las investigaciones disponibles sugieren que el Hospital Henderson actualmente ofrece los mejores resultados para pacientes con trastorno psicopático, a pesar de sus estrictos criterios de admisión.

Clínica Van der Hoeven, Utrecht, Holanda

Esta es una de las varias clínicas holandesas de renombre dirigidas por psiquiatras que tratan a delincuentes con trastornos psicopáticos. La clínica privada Van der Hoeven es una comunidad terapéutica (ubicada en un edificio seguro) que combina la psicoterapia de grupo con programas educativos de rehabilitación y resocialización. Esto se complementa con un buen sistema de libertad condicional. Los presos permanecen en la clínica durante aproximadamente dos años. Si bien la clínica afirma haber logrado cambios a corto y largo plazo en sus pacientes, estas afirmaciones aún no se han confirmado en estudios controlados.

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Organización de la estancia en residencias de servicio de libertad condicional

Los albergues de servicios de libertad condicional difieren en su capacidad para mejorar el comportamiento de los residentes durante su estancia. El estudio demostró que los albergues más eficaces eran aquellos con un ambiente de atención a sus residentes, aunque con un horario estricto. Los menos eficaces eran aquellos con un ambiente de permisividad o indiferencia y desinterés por los residentes. Lamentablemente, los logros observados en el comportamiento de los residentes durante su estancia en el albergue no persisten tras su incorporación a la comunidad. Tras dos o tres años, la tasa de reincidencia se mantuvo igual, independientemente de las características del albergue.

Psicoterapia individual en la comunidad

El trabajo más famoso en este ámbito es el estudio Cambridge-Somerville, iniciado en Estados Unidos. Su objetivo era analizar cómo la terapia psicológica individual podía prevenir el desarrollo de la personalidad antisocial en jóvenes en riesgo. El experimento comparó grupos tratados con grupos no tratados. Se asumió que los jóvenes del grupo de tratamiento tendrían que reunirse con el mismo consejero de forma voluntaria cada semana. Lamentablemente, el experimento se interrumpió debido a la Segunda Guerra Mundial, y los consejeros fueron reclutados por el ejército. En general, se puede afirmar que quienes recibieron terapia psicológica no obtuvieron mejores resultados que quienes no la recibieron.

Otros enfoques clínicos individuales

La revisión aborda los problemas de la psicoterapia para personas con trastornos de personalidad limítrofe y narcisista. La principal conclusión de este estudio es la necesidad de un compromiso a largo plazo con el tratamiento. Los defensores de cada método afirman su éxito; sin embargo, a falta de ensayos comparativos, no está claro qué enfoque será eficaz en cada caso específico.

Terapia de la realidad

Este es un intento de enseñar a los delincuentes habilidades sociales prácticas: cómo resolver problemas reales que existen hoy en día.

Asesoramiento psicológico de apoyo

Este es el pilar de la libertad condicional y los servicios ambulatorios. La firmeza, combinada con tacto, con aceptación psicológica y calidez, es probablemente el enfoque más eficaz, aunque no hay evidencia de que este enfoque pueda producir un cambio duradero en los pacientes. Clínicamente, les ayuda a evitar problemas mientras participan en un programa de asesoramiento y apoyo.

Psicoterapia dinámica

Se han publicado numerosos informes anecdóticos sobre el éxito de la psicoterapia dinámica, pero faltan pruebas sólidas que respalden su uso. En principio, la psicoterapia dinámica no puede utilizarse con pacientes que padecen trastorno de personalidad antisocial, aunque se han reportado algunos resultados positivos en entornos hospitalarios. En general, la psicoterapia dinámica no es adecuada para el tratamiento de pacientes aislados de la sociedad debido a un trastorno psicopático.

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Terapia familiar

Este tipo de intervención expondrá la dinámica familiar y parece ser una herramienta muy eficaz. No existen estudios empíricos sobre la eficacia de este método en delincuentes con trastornos de la personalidad.

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Terapia de grupo

El trabajo en grupo puede ser muy útil y se utiliza habitualmente en instituciones que albergan a personas con trastornos de la personalidad. Terapia cognitiva.

En personas con problemas de ira y violencia, se ha reportado cierto éxito con la terapia psicológica basada en el reconocimiento automático de pensamientos, combinada con relajación y técnicas de modificación cognitiva y conductual. En particular, se ha reportado cierto éxito en la modificación de la conducta violenta, al menos a corto plazo. Este enfoque terapéutico puede ayudar a tratar aspectos específicos del comportamiento o la actitud en pacientes individuales. Los criterios de selección son los mismos que para la psicoterapia en personas sin psicopatía.

Métodos de fisioterapia

Se han intentado tratar a los psicópatas con terapia de electrochoque y psicocirugía. Sin embargo, no hay evidencia fiable de la eficacia de ninguno de los dos métodos para este grupo de pacientes.

Tratamiento farmacológico del trastorno psicopático

Los trastornos de la personalidad no se curan con fármacos, pero pueden ser útiles, especialmente para quienes presentan síntomas graves de tensión y ansiedad. Los pacientes con trastorno límite de la personalidad tienen más probabilidades de beneficiarse del uso prudente de los fármacos. La farmacoterapia parece ser útil para quienes padecen trastorno esquizotípico de la personalidad y para algunos trastornos de la personalidad que implican pérdida de control sobre la propia conducta. La Dra. Bridget Dolan y el Dr. Jeremy Coid elaboraron una revisión muy detallada de los efectos de la farmacoterapia en personas incluidas en la categoría de trastorno psicopático para el informe del Grupo de Trabajo sobre Trastornos Psicopáticos, presidido por el Dr. Reid. Dolan y Coid publicaron sus hallazgos en un libro publicado en 1993. Estos hallazgos se incluyen en el resumen a continuación.

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Benzodiazepinas

La literatura existente sobre los efectos de las benzodiazepinas en los trastornos del comportamiento y de la personalidad no es de alta calidad. Sin embargo, la experiencia clínica sugiere que las benzodiazepinas pueden ser útiles en situaciones agudas de pérdida de control y trastornos graves del comportamiento del paciente, o para uso a corto plazo durante períodos de ansiedad y tensión. No obstante, se requiere precaución, ya que algunas personas han reportado reacciones de desinhibición y rabia a las benzodiazepinas. En general, estos fármacos no deben utilizarse para tratar los trastornos de la personalidad, especialmente debido a su alto potencial adictivo.

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Antidepresivos

La depresión es parte integral de muchos trastornos de la personalidad y suele fluctuar, independientemente del uso de antidepresivos. Actualmente, no existen estudios adecuados que demuestren que la mejoría en pacientes con antidepresivos se produce precisamente como resultado de la acción farmacológica del fármaco, y no como un simple cambio natural en la condición preexistente. Al mismo tiempo, los pacientes con trastornos de la personalidad pueden desarrollar depresión muy grave, y en casos de depresión grave es importante el uso de antidepresivos. La disforia persistente y la depresión atípica en el trastorno límite de la personalidad pueden responder a los inhibidores de la MAO. Sin embargo, dado el peligro potencial de los efectos secundarios de estos fármacos y la poca fiabilidad de los pacientes con trastornos de la personalidad graves, los inhibidores de la MAO podrían ser apropiados solo tras intentos fallidos con litio y carbamazepina.

La terapia de mantenimiento con litio parece ser un enfoque prometedor para el tratamiento de los trastornos de la personalidad. El litio está especialmente indicado para pacientes con trastornos de la personalidad caracterizados por impulsividad, inestabilidad del estado de ánimo o arrebatos agresivos involuntarios.

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Tranquilizantes de gran potencia

Cualquiera de los tranquilizantes principales puede utilizarse para reducir la tensión persistente; a veces funcionan incluso en dosis relativamente bajas (p. ej., flupentixol 20 mg al mes o menos), pero durante periodos de alta tensión pueden requerirse dosis más altas. La terapia de dosis baja puede ser especialmente eficaz para pacientes con características esquizotípicas, así como para aquellos cuyo trastorno psicopático se presenta con episodios breves y recurrentes. Los neurolépticos también ayudan a algunos pacientes con trastorno límite de la personalidad con manifestaciones de autolesión, arrebatos agresivos y periodos de ansiedad y despersonalización.

Estimulantes

Se ha observado desde hace tiempo que las anfetaminas pueden reducir la tensión en algunos psicópatas, pero el peligro del abuso de drogas y la adicción generalmente supera los posibles beneficios de su consumo. Existe un interés considerable en el uso de mezclas de anfetaminas en adultos que presentaron trastorno por déficit de atención e hiperactividad persistente en la infancia. A muchos de estos adultos en Estados Unidos se les recetan derivados de la anfetamina, con beneficios comprobados. Sin embargo, en el Reino Unido aún existe un considerable escepticismo, y estas prescripciones son muy poco frecuentes.

Anticonvulsivos

Se ha demostrado que la carbamazepina ayuda con la hiperactividad, la agresividad y el control deficiente de los impulsos. Este efecto no se limita a ningún trastorno de la personalidad en particular. Es específico de cada síntoma, por lo que es mejor utilizar esta terapia contra el síntoma que contra el diagnóstico de un trastorno de la personalidad específico.

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Aspectos médicos y legales del trastorno psicopático

Una cuestión legal importante que surge con el trastorno psicopático es la posibilidad de institucionalización frente a penas de atención comunitaria o prisión. En ocasiones, se admite la defensa de responsabilidad atenuada en casos de asesinato, pero estos casos son poco frecuentes. El trastorno psicopático no conlleva una declaración de incompetencia o locura. Si no se recomienda la institucionalización, la declaración de trastorno psicopático puede ser un arma de doble filo para el acusado: por un lado, puede interpretarse como una circunstancia atenuante al dictar sentencia, pero por otro, el juez que evalúa la sentencia para un "psicópata incurable" puede imponer un período de prisión más largo de lo habitual para proteger a la sociedad.

Durante muchos años, los psiquiatras han sido muy cautelosos a la hora de recomendar tratamiento hospitalario para psicópatas. Esto se debe, en gran medida, a la falta de confianza en la cura del trastorno, así como a la falta de recursos necesarios y a la experiencia negativa de aceptar a un paciente para tratamiento solo para descubrir que es incurable. Al aceptar a un paciente que resulta ser o posteriormente se vuelve incurable, el psiquiatra se arriesga a enfrentarse a un dilema: aumentar la presión para dar de alta a la persona que representa un peligro para la sociedad, por un lado, o cambiar a un internamiento "preventivo" de larga duración en el hospital ("preventivo" en este caso significa prevenir daños a la sociedad, es decir, la atención psiquiátrica se convierte en internamiento). Esta última opción es especialmente probable si el paciente hospitalizado en virtud de los artículos 37/41 de la Ley de Salud Mental resulta ser o se vuelve incurable, ya que en tales casos el Ministerio del Interior y el Tribunal de Salud Mental se muestran extremadamente reacios a conceder el alta. Para evitar problemas similares en el futuro, el informe del Grupo dirigido por el Dr. Reed formuló algunas recomendaciones que ya se han implementado en la práctica y la legislación.

Se han propuesto dos enfoques para abordar el problema de determinar con mayor precisión la tratabilidad. En primer lugar, el Informe Reed recomendó que las decisiones sobre el tratamiento se basaran únicamente en una evaluación multidisciplinaria. Anteriormente, las decisiones a veces las tomaban solo los médicos, aunque ahora una buena evaluación implica, con razón, a otras disciplinas. En segundo lugar, la Ley de Delitos (Sentencias) de 1997 modificó el artículo 38 de la Ley de Salud Mental de 1983. Ahora se puede utilizar una orden de hospitalización temporal de hasta 12 meses, lo que permite un período más largo para la evaluación y el ensayo de las opciones de tratamiento antes de que se presenten las recomendaciones finales al tribunal.

Una vez establecida la tratabilidad, se abre un amplio abanico de nuevas opciones de sentencia. La Ley de Delitos (Sentencia) de 1997 añadió los artículos 45A y 45B a la Ley de Salud Mental. Estos artículos otorgan al Tribunal de la Corona la facultad, al imponer una pena de prisión a un acusado con un trastorno psicopático, de añadir a dicha pena una remisión hospitalaria. En efecto, ahora existen las siguientes opciones: si un psiquiatra está convencido de que un delincuente "psicópata" es tratable, el tribunal puede recomendar que la persona sea ingresada en el hospital según los artículos 37 y 37/41 de la Ley de Salud Mental de 1983. Sin embargo, si el psiquiatra considera que el delincuente es incurable, no se realizará la remisión hospitalaria (aunque puede haber una vuelta informal al asunto tras la sentencia y una reconsideración de la posibilidad de hospitalización según los artículos 49/49 de la Ley de Salud Mental de 1983). La nueva orden de internamiento hospitalario (art. 45A, conocida en la profesión como "orden híbrida") solo se utiliza cuando un psiquiatra puede afirmar que el infractor probablemente sea tratable. Una orden híbrida requiere que un médico recomiende al tribunal el uso de una orden de internamiento hospitalario (art. 37) y el juez puede entonces decidir sobre una "orden híbrida" si así lo desea (un médico solo puede recomendar una orden de internamiento hospitalario, no una orden híbrida propiamente dicha). La idea es que el acusado sea ingresado en el hospital y, al mismo tiempo, reciba una condena fija o indefinida. El acusado comenzará entonces su condena en el hospital y, eventualmente, podrá ser dado de alta a la comunidad directamente desde el hospital. Sin embargo, si el acusado se vuelve incurable o completa el tratamiento antes del final de su condena, puede ser trasladado a prisión para cumplir el resto de su condena y posteriormente ser puesto en libertad. Esta nueva facultad está siendo revisada actualmente por los servicios de salud mental y el Ministerio del Interior. No se tomó ninguna decisión para implementar órdenes híbridas entre octubre de 1997, cuando se promulgó la orden, y septiembre de 1998.