Tratamiento de las úlceras por presión

El tratamiento de las escaras debe centrarse en restaurar la piel de la zona afectada. Dependiendo de la etapa del proceso, esto puede lograrse mediante medidas conservadoras (limpieza de la herida, estimulación de la formación de granulación, protección contra la desecación y la infección secundaria) o quirúrgicamente (extirpación quirúrgica de la necrosis y cierre plástico del defecto de tejido blando). Independientemente del método de tratamiento, es fundamental una atención bien organizada: cambios frecuentes de postura del paciente, uso de colchones o camas antiescaras, prevención de traumatismos en el tejido de granulación de la herida y una nutrición adecuada con suficientes proteínas y vitaminas.

Al elegir una estrategia de tratamiento, el objetivo y las tareas a resolver deben estar claramente definidos. En la etapa de reacción primaria, el objetivo es proteger la piel; en la etapa de necrosis, reducir la duración de esta etapa eliminando el tejido necrótico que favorece el proceso inflamatorio y la intoxicación; en la etapa de formación de granulación, crear condiciones que promuevan un desarrollo más rápido del tejido de granulación; en la etapa de epitelización, acelerar la diferenciación del tejido conectivo joven y la producción de tejido epitelial.

La mayoría de las úlceras por presión están infectadas, pero no se recomienda el uso rutinario de antibióticos. Las indicaciones para la terapia antibacteriana son úlceras por presión de cualquier estadio, acompañadas de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y desarrollo de complicaciones purulentas-sépticas. Dada la naturaleza polimicrobiana de la infección causada por asociaciones aeróbicas-anaeróbicas, se prescriben empíricamente fármacos de amplio espectro. Generalmente se utilizan antibióticos betalactámicos protegidos [amoxicilina + ácido clavulánico (augmentina), ticarcilina + ácido clavulánico, cefoperazona + sulbactam (sulperazona)], fluoroquinolonas (ciprofloxacino, ofloxacino, levofloxacino) o cefalosporinas de tercera y cuarta generación en combinación con clindamicina o metronidazol, carbapenémicos [imipenem + cilastatina (tienam), meropenem] y otros regímenes. Después de recibir los datos sobre la sensibilidad de la microflora, cambian a esquemas de terapia antibacteriana dirigida. En la mayoría de los casos de tratamiento complejo, esta práctica permite curar fenómenos inflamatorios locales y generales, delimitar los tejidos necróticos o prevenir su desarrollo. El uso de antibacterianos sin considerar la sensibilidad de la microflora no reduce el número de complicaciones, sino que solo provoca un cambio en la composición de los microorganismos y la selección de cepas resistentes a los antibióticos.

El tratamiento local de las escaras es un problema bastante complejo, ya que no siempre es posible eliminar por completo las causas que las provocan. Además, los pacientes con escaras suelen estar debilitados por una enfermedad grave y prolongada, acompañada de anemia y agotamiento. Todas las fases del proceso de la herida en presencia de una escara se prolongan considerablemente en el tiempo y pueden durar meses e incluso años. Los cambios locales son heterogéneos, y a menudo se observan simultáneamente áreas de tejido necrótico y de granulación.

El resultado del tratamiento depende en gran medida de una acción local adecuada, que es uno de los componentes más importantes de la terapia compleja para pacientes con escaras. Actualmente, el tratamiento de las escaras utiliza todo el arsenal de apósitos, que se utilizan según las indicaciones de cada apósito, teniendo en cuenta la etapa y las características de la herida.

En combinación con medidas antiescaras y terapia local, se utilizan ampliamente la fisioterapia, la terapia de fortalecimiento general y una nutrición enteral y parenteral adecuada.

Las úlceras por presión en estadios III-IV se caracterizan por el desarrollo de lesiones cutáneas necróticas en toda su profundidad, con afectación de la grasa subcutánea, la fascia, los músculos y, en casos más graves, los huesos en el proceso destructivo. La limpieza espontánea de la necrosis de las úlceras por presión se produce durante un largo periodo de tiempo; el tratamiento pasivo de una herida purulenta conlleva el desarrollo de diversas complicaciones, la progresión de cambios purulentos-necróticos y el desarrollo de sepsis, que se convierte en una de las principales causas de muerte en los pacientes. En este sentido, en pacientes con estas úlceras por presión, el tratamiento debe comenzar con un tratamiento quirúrgico completo del foco purulento con escisión de todo el tejido no viable, disección amplia y drenaje de las bolsas y fugas purulentas.

El tratamiento quirúrgico de las úlceras por presión depende de su estadio y tamaño, así como de la presencia de complicaciones purulentas o sépticas. En caso de necrosis progresiva húmeda, el tratamiento quirúrgico se realiza según indicaciones urgentes, lo que permite prevenir la propagación de la putrefacción a los tejidos circundantes, reducir la intoxicación y acelerar la delimitación de la necrosis. En otros casos, la necrectomía debe ir precedida de terapia antiinflamatoria (terapia antibacteriana y local, fisioterapia), que permite delimitar la zona de necrosis y detener la inflamación en los tejidos circundantes. De lo contrario, una intervención quirúrgica incorrecta e inoportuna solo puede aumentar el área de la úlcera y provocar la progresión de la necrosis.

Al realizar una necrectomía, es muy difícil determinar la viabilidad de los tejidos. El objetivo principal del tratamiento quirúrgico es la extirpación quirúrgica únicamente de los tejidos claramente desvitalizados hasta la zona de sangrado. La escisión amplia de una úlcera por presión en tejidos visualmente inalterados, pero ya isquémicos, suele ser un error y no siempre es aconsejable, ya que suele conducir a la formación de una extensa zona de necrosis secundaria.

El tratamiento adicional, destinado a limpiar la úlcera por presión del exudado purulento y los residuos de necrosis, absorber la secreción y mantener un ambiente húmedo en la herida, se asocia con una terapia local adecuada. Cuando se forma necrosis secundaria, se realizan tratamientos quirúrgicos repetidos hasta que la úlcera por presión esté completamente libre de tejido necrótico. El tratamiento de las úlceras por presión en la fase I del proceso de la herida consiste en el uso de diversos métodos de tratamiento adicional (cavitación ultrasónica, ablación láser de la necrosis, uso de un flujo pulsátil de antisépticos y aspiración al vacío).

En pacientes con paraplejía inferior y lesiones oclusivas de las arterias de las extremidades inferiores, en algunos casos es necesario optar por la amputación o la exarticulación de la extremidad. Las múltiples úlceras por presión extensas en la extremidad inferior que no responden al tratamiento conservador durante un tiempo prolongado y se acompañan de intoxicación persistente son una indicación para la amputación de la extremidad a nivel de la tibia o el muslo, dependiendo de la prevalencia de cambios purulentos-necróticos y de la zona con buen flujo sanguíneo garantizado. Cuando los cambios mencionados se combinan con una úlcera decúbito del trocánter mayor, complicada con coxitis purulenta y osteomielitis de la cabeza femoral, la extremidad se exarticula en la articulación de la cadera. En presencia de úlceras por presión en la zona de las tuberosidades isquiáticas, el perineo y el sacro, es aconsejable utilizar colgajos de piel y músculo de la extremidad recuperada para la cirugía plástica de los defectos mencionados.

El cierre espontáneo de las úlceras por presión ocurre durante un largo periodo de tiempo, se asocia con el desarrollo de diversas complicaciones que ponen en peligro la vida del paciente y solo es posible en una pequeña proporción de pacientes. En la mayoría de los casos, la cicatrización espontánea de una úlcera por decúbito es imposible o difícil, ya que las causas que la originaron persisten o el tamaño de la úlcera por presión es demasiado grande.

Estudios clínicos aleatorizados no han revelado diferencias significativas en el tiempo de cicatrización de las úlceras por presión mediante el tratamiento quirúrgico del foco purulento-necrótico y las intervenciones dermatoplásticas, en comparación con los métodos de tratamiento conservador. Por otro lado, el análisis de estos estudios muestra no tanto la ineficacia de estos métodos como la evidencia insuficiente de su eficacia.

En algunos casos, el método quirúrgico sigue siendo el más radical, y en ocasiones el único tratamiento posible para las escaras. En nuestro país, hasta la fecha, solo unos pocos departamentos quirúrgicos se han dedicado específicamente al tratamiento quirúrgico de las escaras, mientras que en la mayoría de los países desarrollados existen centros de cirugía plástica para escaras. En Estados Unidos, se gastan anualmente entre 2 y 5 mil millones de dólares en el tratamiento de escaras en pacientes con problemas de columna. Cabe destacar que los costos directos asociados con la intervención quirúrgica representan solo el 2% del costo total del tratamiento, mientras que una parte significativa de los fondos se destina a medidas conservadoras y a la rehabilitación de los pacientes.

La mayoría de los cirujanos líderes que tratan úlceras por presión están convencidos de que, en la etapa actual de la medicina, la prioridad debe ser el tratamiento quirúrgico con métodos plásticos para el cierre de heridas. Estas tácticas pueden reducir significativamente la frecuencia de complicaciones y recaídas de úlceras por presión, disminuir la tasa de mortalidad y los períodos de rehabilitación de los pacientes, mejorar la calidad de vida y reducir los costos del tratamiento. Esto debe ir precedido de una preparación adecuada del paciente y de la herida para la cirugía plástica. El éxito del tratamiento de las úlceras por presión está estrechamente relacionado con un enfoque integral. Es necesario eliminar por completo la presión en la zona de la úlcera, implementar de forma específica otras medidas antiescaras y brindar atención de calidad. El paciente debe recibir una nutrición adecuada. Se deben eliminar la anemia y la hipoproteinemia, y se deben desinfectar otros focos de infección.

El injerto de piel como tratamiento para las úlceras por presión debe utilizarse cuando no existen contraindicaciones generales o locales para la cirugía y se pronostica una curación más rápida del defecto de la herida y menos complicaciones en comparación con la curación espontánea de la herida.

Indicaciones para la cirugía plástica de la piel

• gran tamaño de la úlcera por presión, que no permite esperar su curación espontánea;
• falta de dinámica positiva (reducción del tamaño del 30%) en la curación de las úlceras por presión con una terapia conservadora adecuada durante 6 meses o más;
• la necesidad de intervenciones quirúrgicas urgentes que requieran el tratamiento de focos de infección (cirugías ortopédicas, intervenciones en el corazón y los vasos sanguíneos);
• la necesidad de rellenar el defecto de la piel con tejidos vascularizados para prevenir el desarrollo de úlceras por presión recurrentes (aplicable a pacientes espinales y otros pacientes sedentarios e inmovilizados).

Las intervenciones plásticas de la piel son posibles si se cumplen las siguientes condiciones:

• estado general estable del paciente;
• transición persistente del proceso de la herida a la fase II;
• la capacidad de cerrar una úlcera por presión sin tensión excesiva en el tejido;
• la posibilidad de proporcionar un tratamiento y cuidados postoperatorios adecuados al paciente.

Las contraindicaciones para el injerto de piel están estrechamente relacionadas con las características del proceso local de la herida, el estado general del paciente y la falta de preparación del personal para tales intervenciones:

• úlcera por presión en la fase I del proceso de cicatrización de la herida;
• falta de material plástico suficiente para permitir el cierre de la úlcera por presión sin obstrucción;
• la presencia de enfermedades y afecciones con una esperanza de vida prevista inferior a 1 año (enfermedades oncológicas, accidentes cerebrovasculares graves);
• estado mental inestable del paciente, acompañado de períodos de agitación, comportamiento inadecuado, convulsiones frecuentes, estupor y coma;
• progresión rápida de la enfermedad de base (esclerosis múltiple, accidentes cerebrovasculares repetidos), descompensación de enfermedades concomitantes (insuficiencia circulatoria grave, insuficiencia respiratoria);
• enfermedades oclusivas de los vasos de las extremidades inferiores (si la escara se localiza debajo de la cintura);
• Falta de habilidades y entrenamiento especial de los cirujanos para realizar las intervenciones piel-plásticas requeridas.

El Primer Ministro Linder formuló en 1990 el tratamiento quirúrgico básico de las úlceras por presión:

• ausencia de signos de infección e inflamación en la zona de la úlcera por presión y tejidos circundantes;
• Durante la cirugía, el paciente se coloca de tal manera que se asegure la máxima tensión del tejido al suturar la herida;
• Se debe eliminar todo el tejido infectado, contaminado y cicatricial en el área de la úlcera por presión;
• En caso de osteomielitis o necesidad de reducir protuberancias óseas subyacentes, se realiza una osteotomía;
• la línea de incisión de la piel o de formación de la sutura no debe pasar sobre una protuberancia ósea;
• El defecto formado después de la escisión de la úlcera por presión se rellena con tejido bien vascularizado;
• Para eliminar el espacio muerto y evitar la formación de seroma, se drena la herida mediante un sistema de vacío cerrado;
• Después de la operación, el paciente se coloca en una posición que elimina la presión en el área de la herida;
• Después de la operación, al paciente se le prescribe una terapia antibacteriana dirigida.

Para eliminar las úlceras por decúbito, se pueden utilizar diversos métodos de tratamiento quirúrgico. Actualmente, el abanico de intervenciones plásticas es amplio y diverso, permitiendo el cierre de escaras de prácticamente cualquier tamaño y ubicación en pacientes estables. Tipos de intervenciones plásticas cutáneas para escaras:

• autodermoplastia;
• Cirugía plástica con tejidos locales mediante: - simple desplazamiento y sutura de tejidos;
• estiramiento tisular dosificado;
• Cirugía plástica VY con colgajos deslizantes piel-músculo;
• métodos combinados de cirugía plástica de la piel;
• Trasplante libre de complejos tisulares en anastomosis microvasculares. Intervenciones como la autodermoplastia aislada se utilizan actualmente.
• El tiempo es de interés únicamente histórico. En algunos casos, es recomendable utilizarla para el cierre temporal de una úlcera por presión como parte de la preparación del paciente. La cirugía plástica con colgajo de piel dividida también es posible para el cierre de defectos superficiales extensos que no tienen una función de soporte ni están sometidos a una carga constante (tórax, cuero cabelludo, espinilla). El uso de la autodermoplastia en otras situaciones no está justificado, ya que provoca la formación de una cicatriz inestable y la recidiva de la úlcera por presión.

La cirugía plástica tisular local, mediante la extirpación de la úlcera por presión y la simple sutura del defecto de la herida, es posible en úlceras por presión pequeñas sin osteomielitis del hueso subyacente y cuando la herida puede cerrarse con suturas sin tensión. Ante un alto riesgo de recurrencia de la úlcera por presión, la cirugía plástica mediante el simple desplazamiento de colgajos y la sutura de los tejidos no es adecuada.

En caso de tensión tisular excesiva, se utiliza el método de estiramiento tisular dosificado. Para ello, tras la escisión de la úlcera, se realiza una amplia movilización de colgajos de piel-grasa o piel-fascial, se drena la herida, se aplican suturas frecuentes, se tensan con una tensión segura y se atan con un lazo. La diástasis restante de la herida se elimina posteriormente mediante la tracción sistemática diaria (o con menos frecuencia) de los colgajos con ligaduras. Cuando los colgajos entran en contacto, se atan los hilos y se cortan.

La presencia de úlceras por presión extensas y recurrentes, junto con la falta de material plástico local, obliga al uso generalizado del método de dilatación tisular con balón. Los tejidos se dilatan tanto en la proximidad inmediata del defecto de la herida como a cierta distancia de esta. Para ello, se inserta un balón dilatador de silicona a través de incisiones separadas bajo la fascia o el músculo, que se llena lentamente con solución salina estéril durante 6-8 semanas. Al alcanzar la dilatación tisular necesaria, se retira el dilatador, se forma un colgajo y se desplaza hasta el defecto de la úlcera por presión.

En la mayoría de los casos de úlceras por presión, se prefiere el uso de colgajos cutáneo-fasciales o cutáneo-musculares ubicados en la proximidad inmediata del defecto o a cierta distancia de este. La ventaja de estos colgajos es que se utilizan para reemplazar la zona previamente isquémica con tejidos bien perfundidos. El colgajo cutáneo-muscular desplazado actúa como una almohadilla suave sobre la zona sometida a presión constante. Contribuye a la distribución uniforme de la presión, amortiguando la presión y ayudando a prevenir la reaparición de la úlcera por presión.

Actualmente, el trasplante de complejos tisulares sobre anastomosis microvasculares para el tratamiento de las úlceras por presión se utiliza con menos frecuencia que los métodos de injerto cutáneo local. Esto se debe a las dificultades técnicas de la intervención, que requiere preparación y equipo quirúrgico especiales, y a las frecuentes complicaciones postoperatorias. Además, los recursos plásticos locales son, en la mayoría de los casos, suficientes para la reposición adecuada de los defectos de las úlceras por presión, y las intervenciones son técnicamente más sencillas, presentan menos complicaciones y son más tolerables por los pacientes.

Las intervenciones plásticas cutáneas para úlceras por presión tienen sus propias características. Detener el sangrado, incluso de los vasos más pequeños, en pacientes con paraplejía presenta dificultades significativas debido a la incapacidad de los vasos para vasoconstricción, por lo que la herida debe drenarse durante un tiempo prolongado con uno o más catéteres, seguido de aspiración al vacío. En caso de osteomielitis del hueso subyacente, esta se extirpa dentro del tejido óseo sangrante. En pacientes con columna vertebral, incluso en ausencia de osteomielitis, es necesaria la resección de las protuberancias óseas (tuberosidad isquiática, trocánter mayor) para prevenir la recurrencia de las úlceras por decúbito. Al adaptar los colgajos de piel al fondo, los bordes de la herida y entre sí, se deben utilizar suturas absorbibles con una aguja atraumática. Es aconsejable eliminar todas las cavidades residuales mediante suturas de tejido capa por capa en varios niveles.

Tratamiento de las úlceras por presión de la región sacra

Las escaras sacras suelen ser grandes, con bordes cutáneos salientes. El sacro y el cóccix se encuentran directamente debajo de la piel. La vascularización de esta zona es buena, gracias al sistema de las arterias glúteas superior e inferior, que presentan múltiples anastomosis. La intervención comienza con la escisión completa de las escaras y el tejido cicatricial circundante. Si es necesario, se extirpan las partes que sobresalen del sacro y el cóccix.

El colgajo fasciocutáneo glúteo rotacional ha demostrado su eficacia en la cirugía plástica de úlceras por presión sacras pequeñas y medianas. El colgajo se corta en la parte inferior de la región glútea. La incisión cutánea se realiza desde el borde lateral inferior del defecto de la úlcera estrictamente hacia abajo, paralela al pliegue interglúteo. A continuación, la línea de incisión se gira en un ángulo de 70-80° y se dirige hacia la superficie externa del glúteo. El tamaño del colgajo formado debe ser ligeramente superior al tamaño de la úlcera. El colgajo se corta junto con la fascia glútea, se gira hacia la zona del defecto de la úlcera y se sutura al fondo y los bordes de la herida. El defecto donante se cierra moviendo y suturando colgajos de piel y grasa según el tipo de plastia VY.

La cirugía plástica con colgajo cutáneo-muscular en isla del glúteo superior, según S. Dumurgier (1990), se utiliza principalmente para cerrar úlceras por presión de tamaño mediano. Para ello, se corta un colgajo cutáneo de la forma y el tamaño requeridos por encima del trocánter mayor. Sin romper la conexión con el músculo glúteo mayor, este se separa del trocánter mayor. El colgajo cutáneo-muscular se moviliza y se introduce a través de un túnel subcutáneo hasta el defecto de la úlcera por presión, donde se fija con suturas.

Para la cirugía plástica de úlceras por presión de gran tamaño, se suelen utilizar dos colgajos cutáneo-fasciales o cutáneo-musculares. Estos colgajos se forman a partir de la parte inferior o superior de la región glútea, o bien se utilizan un colgajo glúteo superior y uno inferior. En cirugía plástica, según Zoltán (1984), se cortan dos colgajos cutáneo-musculares superiores. Se realizan incisiones cutáneas desde el borde lateral superior de la úlcera por presión hasta la espina ilíaca posterosuperior; posteriormente, se redondean y se trazan hasta el nivel de una línea imaginaria que atraviesa el borde inferior del defecto de la úlcera. Los colgajos formados incluyen los músculos glúteos mayores, que se separan de los tejidos circundantes sin romper su conexión con el colgajo cutáneo. Los colgajos formados se rotan hacia la zona de la úlcera por presión y se fijan sin tensión con suturas al fondo, a los bordes del defecto de la herida y entre sí. Las heridas de la zona donante se cierran moviendo los tejidos y suturándolos según el tipo de plastia VY.

El colgajo de piel-músculo deslizante en isla (VY), según Haywood y Quabb (1989), se utiliza ampliamente en la cirugía plástica de úlceras por presión de gran tamaño. Se forman dos grandes colgajos triangulares a lo largo de los bordes de la úlcera por presión extirpada, en forma de V, con la punta del ángulo dirigida hacia los trocánteres mayores y la base hacia la úlcera. Las incisiones se profundizan mediante la disección de la fascia glútea. El músculo glúteo mayor se moviliza separándolo del sacro y, si no es lo suficientemente móvil, del trocánter mayor y el íleon. La irrigación sanguínea de los colgajos de piel es buena y se realiza mediante numerosas arterias glúteas perforantes. Tras alcanzar suficiente movilidad, los colgajos se desplazan medialmente uno hacia el otro y se suturan en capas sin tensión. Las zonas laterales de la herida donante se cierran de forma que la línea de sutura adopte una forma de Y.

Tratamiento de las úlceras por presión de la zona del trocánter mayor

Las úlceras por presión en la zona del trocánter mayor suelen ir acompañadas de un pequeño defecto cutáneo y daño extenso a los tejidos subyacentes. El trocánter mayor sirve como base de la úlcera por presión. La escisión de la úlcera decúbito se realiza de forma amplia, junto con los tejidos cicatriciales y la bursa del trocánter mayor. Se realiza la resección del trocánter mayor. Para la cirugía plástica del defecto resultante, se utiliza con mayor frecuencia un colgajo cutáneo-muscular del músculo tenzor fasciae latae n.º F. Nahai (1978). El colgajo cuenta con un buen aporte sanguíneo axial procedente de las ramas de la arteria circunfleja femoral lateral. La longitud del colgajo puede ser de 30 cm o más. En la parte distal, el colgajo es cutáneo-fascial, en la parte proximal, cutáneo-muscular. Tras una rotación de 90° del colgajo, su porción cutáneo-muscular se sitúa sobre la zona del trocánter mayor resecado. La porción distal de la piel y la fascia del colgajo rellena la parte restante del defecto de la úlcera por presión sin mucha tensión. En presencia de grandes bolsas subcutáneas, la porción distal del colgajo se desepiteliza, se invagina en la zona de la bolsa y se fija con suturas, eliminando así la cavidad residual. La herida donante se cierra fácilmente desplazando los colgajos de piel movilizados y aplicando suturas verticales en forma de U.

En la plastia VY, según Paletta (1989), se corta distalmente un colgajo triangular grande con una base ancha que sobresale de los bordes de la úlcera por presión. Se diseca la fascia ancha del muslo, se desplaza proximalmente el colgajo y se cubre completamente el defecto de la herida. La herida donante se cierra con tejidos locales, formando una línea de sutura en forma de Y.

Mucho menos frecuentemente se utilizan otros tipos de cirugía plástica que utilizan colgajos de piel y músculo cortados de los músculos recto femoral y vasto lateral.

Tratamiento de las úlceras por presión de la región ciática

En casos de úlceras por presión en la zona de las tuberosidades isquiáticas, el defecto cutáneo suele ser pequeño, pero se observan extensas cavidades o bursas debajo. Con frecuencia se observa osteomielitis de la tuberosidad isquiática. El tratamiento quirúrgico presenta dificultades adicionales debido a la proximidad de vasos sanguíneos y nervios, así como del recto, la uretra y los cuerpos cavernosos del pene. La extirpación total de la tuberosidad isquiática conlleva la aparición de úlceras por presión y divertículos perineales, estenosis uretrales y la rápida aparición de una úlcera por presión similar en la zona de la tuberosidad isquiática del lado opuesto, por lo que es más recomendable realizar solo una resección parcial de las protuberancias óseas.

Para la cirugía plástica de úlceras por presión en la región ciática, el colgajo rotacional de piel y músculo del glúteo inferior, según Minami (1977), es el más utilizado. Este colgajo recibe abundante irrigación sanguínea de las ramas de la arteria glútea inferior. Se corta en la parte inferior de la región glútea y se separa el músculo del fémur. El colgajo se rota hacia la zona de la úlcera por presión y se fija con suturas. La herida donante se cierra tras una movilización adicional del tejido.

Para la cirugía plástica de las úlceras por presión ciáticas también es posible utilizar el colgajo cutáneo-muscular glúteo-femoral rotacional según Hurwitz (1981) y el colgajo cutáneo-muscular deslizante VY del bíceps femoral según Tobin (1981).

En el desarrollo de úlceras por presión extensas de la tuberosidad isquiática, en combinación con úlceras perineales, un colgajo de piel y músculo en isla sobre el músculo grácil ha demostrado ser eficaz. El colgajo se nutre de ramas de la arteria circunfleja femoral interna. Se forma un colgajo de piel con la forma y el tamaño requeridos a lo largo de la superficie posteromedial del tercio medio del muslo. Se secciona el músculo delicado en la parte distal. El colgajo de piel y músculo en isla se gira 180° y se lleva a través de un túnel subcutáneo hasta la zona del defecto de la úlcera por presión, donde se fija con suturas.

Tratamiento de las úlceras por presión en la zona del talón

La localización más frecuente de las úlceras por presión es la parte posterior del talón. Los defectos cutáneos suelen ser pequeños. La incidencia de osteomielitis de la tuberosidad calcánea es de aproximadamente el 10%. El tratamiento de las úlceras por presión en esta localización supone un problema importante debido a la falta de material plástico local y a su frecuente desarrollo en el contexto de enfermedades oclusivas de los vasos sanguíneos de las extremidades inferiores. La úlcera se extirpa dentro de los tejidos sangrantes. En caso de osteomielitis, se reseca la tuberosidad calcánea. Para úlceras pequeñas, se utiliza la cirugía plástica con colgajos deslizantes piel-fasciales VY según Dieffenbach. Proximal y distalmente a la úlcera por presión, se forman dos colgajos triangulares con base en la zona del defecto. Se movilizan desde tres lados y se desplazan hacia la úlcera hasta que convergen completamente sin tensión tisular. Los colgajos se suturan entre sí. La herida donante se cierra con una sutura en Y. El pie se fija con una escayola dorsal en posición equina. Para úlceras por presión de tamaño mediano, se utiliza un injerto de piel italiana. Los mejores resultados se obtienen con un colgajo cutáneo-fascial del gastrocnemio medial de la extremidad contralateral.

La necesidad de injertos de piel en úlceras por presión de otras localizaciones es mucho menos frecuente. La elección del método de cierre plástico del defecto puede ser muy diversa y depende de la localización y la zona de la herida crónica.

Tratamiento postoperatorio de las escaras

En el postoperatorio, es necesario excluir la presión en la herida quirúrgica durante 4-6 semanas. Los drenajes se dejan en la herida al menos 7 días. Se retiran cuando la secreción disminuye a 10-15 ml. La terapia antibacteriana específica se suspende al día siguiente de retirar el drenaje. Las suturas se retiran entre el 10 y el 14.º día. Si se produce supuración en la zona de varias suturas, se retiran parcialmente, se extienden con moderación los bordes de la herida, se limpia a diario el foco purulento y se aplica un apósito con ungüento hidrosoluble o alginatos. La terapia antibacteriana se continúa en caso de supuración masiva de la herida o necrosis del colgajo, acompañada de una reacción inflamatoria sistémica. Si se produce necrosis cutánea marginal, se delimita con apósitos con soluciones antisépticas (yodopirona, povidona yodada, dioxidina, lavasept). Tras la delimitación de la necrosis, se realiza su escisión. Cuando la herida pasa al estadio II, se utilizan apósitos específicos para este tipo de heridas.