Tratamiento de las glucogenosis

El objetivo principal del tratamiento de las glucogenosis es la prevención de la hipoglucemia y de los trastornos metabólicos secundarios.

Tratamiento no farmacológico de la glucogenosis

Glucogenosis tipo I

Inicialmente, las recomendaciones de tratamiento incluían únicamente alimentación frecuente con mayor contenido de carbohidratos, pero esto no siempre permitía mantener niveles normales de glucosa a lo largo del día. Por lo tanto, además de la alimentación frecuente durante el día, se indica la alimentación nocturna por sonda nasogástrica en niños pequeños con hipoglucemia grave, lo que garantiza niveles normales de glucosa en sangre, así como un sueño reparador para los pacientes y sus padres. Se administran soluciones de glucosa y polímeros de glucosa por sonda nasogástrica, o se utiliza una fórmula especial de la mezcla (sin sacarosa ni lactosa) enriquecida con maltodextrina. La alimentación por sonda debe iniciarse una hora después de la última cena. En algunos casos, en pacientes con glucogénesis tipo 1a, la alimentación se realiza mediante gastrostomía. La gastrostomía está contraindicada en pacientes con tipo 1b debido al alto riesgo de infección. A todos los pacientes se les prescribe una dieta rica en carbohidratos: carbohidratos: 65-70%, proteínas: 10-15%, grasas: 20-25%, y alimentación frecuente. Para aumentar el intervalo entre comidas, se utiliza almidón de maíz crudo. Dado que la actividad de la amilasa pancreática en niños menores de un año es insuficiente, se recomienda prescribir almidón a una edad más avanzada. La dosis inicial es de 0,25 g/kg; se debe aumentar gradualmente para prevenir efectos secundarios gastrointestinales. El almidón de maíz se mezcla con agua en una proporción de 1:2. Si se utiliza para la alimentación nocturna, no se debe añadir glucosa para no provocar un pico de insulina. Para determinar la frecuencia de administración de almidón de maíz, es necesario realizar un control diario de los niveles de glucosa en sangre durante su uso. En la mayoría de los pacientes, la ingesta de almidón permite mantener niveles normales de glucosa durante 6-8 horas. El exceso de glucosa puede causar hiperglucemia indeseable, aumentando la sensibilidad de los pacientes a la hipoglucemia y aumentando la tasa de acumulación de grasa. Durante infecciones intercurrentes, se deben controlar los niveles de glucosa y la ingesta, aunque esto puede ser difícil debido a náuseas, rechazo a la comida y diarrea. Con el aumento de la temperatura corporal, la glucosa se metaboliza más rápidamente, por lo que algunas tomas adicionales deben sustituirse por soluciones de polímeros de glucosa. En casos agudos, es necesaria la alimentación continua por sonda nasogástrica durante 24 horas y la hospitalización en una clínica para recibir terapia de infusión. La respuesta a la cuestión de la exclusión total de frutas (fuente de fructosa) y productos lácteos (fuente de galactosa) es ambigua, ya que estos productos son una fuente importante de calcio, proteínas y vitaminas. Se considera deseable limitar significativamente su consumo, pero no excluirlos por completo de la dieta. En caso de cirugía de emergencia, es necesario normalizar el tiempo de coagulación sanguínea mediante alimentación continua por sonda durante varios días o mediante terapia de infusión con soluciones de glucosa durante 24-48 horas. Se deben monitorizar los niveles de glucosa y lactato durante la cirugía.

Glucogenosis tipo III

El objetivo principal de la dietoterapia es prevenir la hipoglucemia y corregir la hiperlipidemia. La dietoterapia es similar a la de la glucogenosis 1a, pero dado que la tendencia a la hipoglucemia es menos pronunciada, en la mayoría de los casos la administración de almidón de maíz es suficiente para mantener niveles normales de glucosa durante la noche. En la glucogenosis tipo III, a diferencia de la glucogenosis tipo I, no es necesario limitar la fructosa ni la lactosa, ya que su metabolismo no se ve afectado. La hepatomegalia con disfunción hepática y anomalías bioquímicas, presente en todos los pacientes en la infancia, tiende a desaparecer en el período pospuberal. Sin embargo, algunos pacientes pueden desarrollar cirrosis hepática. Alrededor del 25 % de estos pacientes desarrollan adenoma hepático.

Glucogenosis tipo IV

Los pacientes con enfermedad de almacenamiento de glucógeno tipo IV no requieren intervención dietética.

Glucogenosis tipo VI

El tratamiento es sintomático y consiste en prevenir la hipoglucemia. Se prescribe una dieta rica en carbohidratos.

Glucogenosis tipo IX

El tratamiento es sintomático y consiste en prevenir la hipoglucemia. Se prescribe una dieta rica en carbohidratos y tomas frecuentes durante el día; también se recomiendan tomas tardías y nocturnas a una edad temprana. El pronóstico para las formas hepáticas de glucogenosis tipo IX es favorable.

Glucogenosis tipo O

El tratamiento es sintomático y consiste en prevenir la hipoglucemia. En los niños, se prescriben dietas ricas en carbohidratos, tomas frecuentes y tomas nocturnas. Aunque la mayoría de los pacientes no padecen discapacidad intelectual, pueden presentarse retrasos en el desarrollo debido a los frecuentes periodos de hipoglucemia. La tolerancia al ayuno aumenta con la edad.

Glucogenosis tipo V

No existe un tratamiento específico. La sacarosa mejora la tolerancia al ejercicio y puede tener un efecto preventivo si se consume antes del ejercicio planificado. La sacarosa se transforma rápidamente en glucosa y fructosa; ambos compuestos evitan el bloqueo bioquímico durante su metabolismo y mejoran la glucólisis.

Glucógeno tipo VII

No existen tratamientos específicos. A diferencia de la glucogenosis tipo V, la glucogenosis tipo VII requiere limitar la ingesta de sacarosa. Los pacientes con esta enfermedad toleran peor la actividad física tras consumir alimentos ricos en carbohidratos, debido a que la glucosa reduce el nivel de ácidos grasos libres y cuerpos cetónicos, una fuente alternativa de energía para el tejido muscular.

Tratamiento farmacológico

Glucogenosis tipo I

Se prescriben preparados de calcio y vitamina D. El aumento del metabolismo de los carbohidratos debe favorecerse con una ingesta adecuada de vitamina B1. Para prevenir la nefropatía por uratos y la gota, se prescribe alopurinol, asegurándose de que la concentración de ácido úrico no supere los 6,4 mg/dl. Si el paciente presenta microalbuminuria, son necesarios inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina para prevenir la disfunción renal. Para reducir el riesgo de pancreatitis y cálculos biliares en la hipertrigliceridemia grave, se indican fármacos que reducen los niveles de triglicéridos (ácido nicotínico). A los pacientes con lb y neutropenia grave se les prescribe factor estimulante de colonias de granulocitos: lenograstim (Granocyte 34), filgrastim (Neupogen). Los pacientes suelen responder bien al tratamiento con dosis bajas (dosis inicial de 2,5 mg/kg en días alternos). En ocasiones, el bazo aumenta de tamaño durante el tratamiento. Se requiere un estudio citogenético de la médula ósea antes del tratamiento y un año después de la prescripción del fármaco. El pronóstico es favorable en la mayoría de los casos.

Glucogenosis tipo II

Actualmente, se están desarrollando métodos para tratar la enfermedad. El más prometedor es la terapia de reemplazo enzimático. Myozyme (Genzyme) es una enzima humana recombinante alfa-glicosidasa. Está registrado en muchos países europeos, Estados Unidos y Japón. Recientemente, se han realizado varios estudios clínicos en pacientes con la forma infantil de la enfermedad. Estos estudios han demostrado que la terapia de reemplazo enzimático puede reducir la cardiomegalia, mejorar la función cardíaca y musculoesquelética, y prolongar la vida del niño. Además, cuanto antes se inicie el tratamiento, más eficaz será. Myozyme se prescribe en dosis de 20 mg/kg cada dos semanas, de forma continua y a largo plazo.

Tratamiento quirúrgico

En casos de mala corrección de los trastornos metabólicos mediante métodos dietoterapéuticos para la glucogenosis tipo I, está indicado el trasplante de hígado.

El trasplante de hígado para la glucogenosis tipo III se realiza solo en caso de alteraciones hepáticas irreversibles. El pronóstico suele ser favorable para la forma hepática, pero en la forma muscular, pueden desarrollarse miopatía progresiva y miocardiopatía incluso después de un tiempo prolongado, a pesar del tratamiento.

El único tratamiento eficaz para la forma clásica (hepática) de la glucogenosis tipo IV es el trasplante de hígado.