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Tratamiento de las hemorragias nasales
Último revisado: 04.07.2025
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El objetivo del tratamiento de las hemorragias nasales
Detener las hemorragias nasales.
Tratamiento farmacológico de las hemorragias nasales
La causa más común de hemorragia nasal en adultos es la hipertensión arterial. La hemorragia nasal suele presentarse en el contexto de una crisis hipertensiva, que requiere la administración de un tratamiento hipotensor.
Las hemorragias nasales recurrentes en la hipertensión se producen debido al síndrome de CID crónica y a una deficiencia relativa de factores de coagulación plasmáticos causada por eritrocitosis - policitemia (es decir, deficiencia de factores de coagulación por unidad de células sanguíneas), que conduce a la formación de trombos de eritrocitos sueltos, que son fácilmente rechazados al retirar los tampones de la cavidad nasal. Para corregir estos trastornos, es necesaria la administración intravenosa por goteo de agentes antiplaquetarios y agentes de hemodilución: actovegin (400 mg por 200 ml de solución de cloruro de sodio al 0,9% o 250 ml de solución para infusión), pentoxifilina (100 mg por 200 ml de solución de cloruro de sodio al 0,9%), reomacrodex (200 ml). En caso de hemorragias nasales persistentes y recurrentes, se puede prescribir la transfusión de plasma fresco congelado y factor VIII de coagulación sanguínea. La administración de una solución al 5% de ácido aminocaproico está contraindicada en este grupo de pacientes.
El principal método para tratar las hemorragias hemofílicas es la terapia de reemplazo. Cabe destacar que el factor VIII es lábil y prácticamente no se conserva en sangre preservada ni en plasma nativo. Por lo tanto, solo los hemoderivados preparados en condiciones que garanticen la preservación del factor VIII son adecuados para la terapia de reemplazo.
El fármaco de elección para el tratamiento del sangrado masivo en pacientes con hemofilia es el fármaco eptacog alfa activado, un factor de coagulación sanguínea VIIa recombinante.
Este fármaco, en dosis farmacológicas, se une a una gran cantidad de factor tisular, formando un complejo eptacog-factor tisular que potencia la activación inicial del factor X. Además, el eptacog alfa, en presencia de iones de calcio y fosfolípidos aniónicos, puede activar el factor X en la superficie de las plaquetas activadas, evitando la cascada de coagulación, lo que lo convierte en un agente hemostático universal. El eptacog alfa actúa únicamente en el foco de sangrado y no provoca una activación sistémica de la coagulación sanguínea. Se presenta en polvo para la preparación de una solución inyectable. Tras la dilución, el fármaco se administra por vía intravenosa durante 2-5 minutos en bolo. La dosis es de 3-6 KED/kg de peso corporal. El fármaco se administra cada 2 horas hasta el inicio del efecto clínico. Efectos secundarios: escalofríos, cefalea, náuseas, vómitos, debilidad, cambios en la presión arterial, enrojecimiento, picazón. Contraindicaciones: hipersensibilidad a las proteínas de vaca, ratón y hámster. Durante el embarazo, usar para indicaciones vitales. No está indicado en casos de sobredosis ni interacciones medicamentosas.
El tratamiento de la trombocitopenia debe ser estrictamente patogénico; entre las trombocitopenias adquiridas, las lesiones inmunitarias que requieren glucocorticoides son las más frecuentes. La dosis diaria de prednisolona es de 1 mg/kg de peso corporal, dividida en 3 dosis. Tras la normalización del recuento plaquetario, se reduce la dosis de glucocorticoides hasta la suspensión completa de las hormonas.
La terapia de reemplazo para el síndrome trombocitopénico hemorrágico consiste en la transfusión de plaquetas. Las indicaciones para la transfusión de plaquetas las determina el médico según la dinámica del cuadro clínico. En ausencia de sangrado espontáneo y con posibilidad de intervenciones quirúrgicas programadas, un nivel bajo, incluso crítico, de plaquetas (menos de 30 x 10⁻¹ /l) no constituye una indicación para la transfusión de plaquetas. Si la hemorragia nasal en el contexto de trombocitopenia no se puede detener en una hora, es necesario transfundir de 15 a 20 dosis de plaquetas (una dosis de plaquetas contiene 10⁻¹ plaquetas ), independientemente del número de plaquetas en el análisis.
El ácido aminocaproico en dosis relativamente bajas (0,2 g/kg u 8-12 g por paciente adulto al día) reduce el sangrado en muchas trombocitopatías por desagregación, mejora la reacción de liberación de factores intraplásmicos y acorta el tiempo de sangrado capilar. El efecto hemostático del ácido aminocaproico se explica no solo por su efecto estimulante sobre la función plaquetaria y su efecto inhibidor sobre la fibrinólisis, sino también por otros efectos: normalización de la permeabilidad y la resistencia capilar, inhibición del factor de Hageman y del puente de calicreína entre los factores XII y VII. Esto, aparentemente, explica que el ácido aminocaproico reduzca el sangrado no solo en defectos cualitativos de plaquetas, sino también en trombocitopenia. El tratamiento con este fármaco no está indicado en presencia de macrohemoglobinemia y síndrome de CID. El fármaco se administra por vía intravenosa mediante goteo, 100 ml de solución al 5-6%.
Los aminoácidos cíclicos, ácido aminometilbenzoico y ácido tranexámico, tienen efectos farmacoterapéuticos similares a los del ácido aminocaproico. Estos fármacos reducen significativamente las hemorragias microcirculatorias (hemorragias nasales y uterinas). El ácido tranexámico es el más utilizado. Se prescribe por vía oral en dosis de 500 a 1000 mg, 4 veces al día. En caso de hemorragia masiva, se administran 1000 a 2000 mg del fármaco diluido en una solución de cloruro de sodio al 0,9 % por vía intravenosa mediante chorro de aire. La dosis y la vía de administración se determinan en función de la situación clínica y los parámetros de laboratorio del proceso de coagulación sanguínea.
En caso de hemorragia trombocitopática y trombocitopénica, se utiliza ztamzilat. Este fármaco prácticamente no afecta el número ni la función plaquetaria, pero aumenta la resistencia de la membrana celular endotelial, corrigiendo así la vasopatía secundaria en el contexto de trastornos de la hemostasia plaquetaria. Generalmente, ztamzilat se prescribe por vía oral a dosis de 0,5 g, 3-4 veces al día; en caso de hemorragia nasal masiva, se prescribe una inyección intravenosa de 2 ml de una solución al 12,5 % dos veces al día; también se permite un aumento de la dosis a 4 ml (3-4 veces al día).
En caso de hemorragia nasal causada por daño hepático (incluido el alcohol), es necesario compensar la deficiencia de vitamina K. La deficiencia de factores dependientes de la vitamina K requiere terapia intensiva debido a la rápida progresión de la enfermedad. Se logra un buen efecto mediante la transfusión de plasma de donante o la administración intravenosa de concentrado de factores dependientes de la vitamina K. Simultáneamente, se prescribe bisulfito sódico de menadiona en dosis de 1-3 mg. El tratamiento con este fármaco por sí solo no es suficiente, ya que su efecto sobre el nivel de factores dependientes de la vitamina K comienza después de 10 horas, y su aumento notable ocurre después de 16-24 horas, y la mejora de los indicadores de la prueba de protrombina solo después de 48-72 horas de iniciado el tratamiento. Por lo tanto, la hemorragia persistente siempre requiere terapia transfusional.
En caso de hemorragia masiva causada por el uso de anticoagulantes indirectos, se realizan transfusiones de plasma en grandes cantidades (hasta 1,0-1,5 l al día en 2-3 dosis) y la dosis de bisulfito sódico de menadiona se aumenta a 20-30 mg al día (en casos graves, hasta 60 mg). El efecto del bisulfito sódico de menadiona se potencia con prednisolona (hasta 40 mg al día). Los preparados de vitamina P, ácido ascórbico y calcio no son eficaces en estos casos.
En caso de sangrado por sobredosis de heparina sódica, es necesario reducir la dosis de esta u omitir una o dos inyecciones y luego suspenderla, reduciendo gradualmente la dosis. Además, se puede prescribir la administración intravenosa de una solución de sulfato de protamina al 1% en una dosis de 0,5 a 1 mg por cada 100 UI de heparina sódica.
Durante el tratamiento con estreptoquinasa o uroquinasa, pueden producirse hemorragias nasales con una rápida disminución de los niveles de fibrinógeno en sangre por debajo de 0,5-1,0 g/l. En estos casos, al suspender la estreptoquinasa, se debe prescribir heparina sódica e infundir plasma fresco congelado, que contiene una cantidad significativa de plasminógeno y antitrombina III, para fines de reposición. Esta terapia requiere la monitorización diaria de los niveles de antitrombina III en sangre.
Las preparaciones de calcio también se utilizan para mejorar la hemostasia, ya que la presencia de iones Ca₂₂ es necesaria para la conversión de protrombina en trombina, la polimerización de la fibrina y la agregación y adhesión plaquetaria. Sin embargo, el calcio presente en la sangre es suficiente para la coagulación. Incluso con convulsiones hipocalcémicas, la coagulación sanguínea y la agregación plaquetaria no se ven afectadas. En este sentido, la administración de sales de calcio no afecta la coagulación sanguínea, pero reduce la permeabilidad de la pared vascular.
[ Técnicas para detener las hemorragias nasales
En primer lugar, es necesario calmar al paciente y liberarlo de cualquier objeto que le oprima el cuello y el cuerpo (corbata, cinturón, ropa ajustada). Colóquelo en posición semisentada. A continuación, colóquele una compresa de hielo o agua fría en el puente de la nariz y una almohadilla térmica a los pies. En caso de hemorragias nasales leves en la sección anterior del tabique nasal, inserte un hisopo de algodón con una solución de peróxido de hidrógeno al 3% y presione las alas de la nariz con los dedos durante varios minutos. Si se localiza con precisión el vaso sangrante (mediante una fuente pulsátil), tras aplicar anestesia con una solución de dicaína al 3-5% mezclada con unas gotas de adrenalina (1:1000), se cauteriza dicho vaso con la llamada perla de lapislázuli, electrocauterio o láser YAG de neodimio; también se puede utilizar la criodestrucción. La "perla" se elabora de la siguiente manera: se recogen cristales de nitrato de plata en la punta de un alambre de aluminio y se calientan cuidadosamente a la llama de una lámpara de alcohol hasta que se funden y forman una perla redonda, que se adhiere firmemente al extremo del alambre. La cauterización se realiza solo en el lado del vaso sangrante; sin embargo, si este procedimiento es necesario y, por otro lado, para prevenir la perforación del tabique nasal, se realiza no antes de 5-8 días después de la primera cauterización. Tras la cauterización, el paciente no debe forzar, sonarse la nariz ni ejercer presión mecánica sobre las costras formadas en el tabique nasal. Después de la cauterización, se insertan hisopos de algodón empapados en aceite de vaselina, caroteno o aceite de espino amarillo en la cavidad nasal de 2 a 3 veces al día.
Si la curvatura del tabique nasal o su cresta impide la detención de la hemorragia nasal, es posible la resección preliminar de la parte deformada. Para detener la hemorragia nasal radicalmente, a menudo se recurre a la exfoliación de la mucosa con el pericondrio y al corte de los vasos del tabique nasal. Si se detecta la presencia de un pólipo sangrante en el tabique nasal, este se extirpa junto con el cartílago subyacente.
Para detener las hemorragias nasales, a menudo se utiliza un taponamiento nasal anterior, posterior o combinado.
El taponamiento nasal anterior se utiliza en casos en los que la localización del origen del sangrado es evidente (partes anteriores del tabique nasal) y detener el sangrado nasal con métodos simples es ineficaz.
Existen varios métodos de taponamiento nasal anterior. Para realizarlo, se necesitan gasas de 1 a 2 cm de ancho y de diferentes longitudes (de 20 cm a 1 m) empapadas en vaselina y un antibiótico de amplio espectro, espejos nasales de diferentes longitudes, pinzas nasales o auriculares, y una solución de cocaína (10 %) o dicaína (5 %) mezclada con unas gotas de cloruro de adrenalina (1:1000) para la anestesia general.
El método de Mikulich
Se inserta un tampón de 70-80 cm de largo en la cavidad nasal, en dirección a la coana, y se ajusta firmemente formando bucles. El extremo frontal del tampón se enrolla alrededor de un algodón, formando un "ancla". Se aplica encima una venda similar a un cabestrillo. Cuando la venda se empapa de sangre, se vuelve a colocar sin retirar el tampón. La desventaja de este tipo de taponamiento es que el extremo posterior del tampón puede penetrar la faringe y provocar el reflejo nauseoso, y si llega a la laringe, puede indicar signos de obstrucción.
Método de Lawrence-Likhachev
Es una versión mejorada del método de Mikulich. Se ata un hilo al extremo interior del tampón, que queda fuera junto con el extremo delantero y se fija al ancla, evitando así que el extremo posterior se deslice hacia la faringe. AG Likhachev mejoró el método de Lawrence sugiriendo tirar del extremo posterior del tampón hacia la parte posterior de la nariz, evitando así que caiga en la nasofaringe y compactando el taponamiento nasal en sus secciones posteriores.
El método de VI Voyachek
Se inserta un tampón de asa en una de las mitades de la nariz hasta su profundidad máxima, dejando los extremos fuera. Se insertan sucesivamente tampones cortos (de inserción) en el asa resultante hasta la profundidad máxima de la cavidad nasal, sin agruparlos. De esta manera, se colocan varios tampones de inserción en la cavidad, separando el tampón de asa y ejerciendo presión sobre los tejidos de la nariz interna. Este método puede considerarse el más suave, ya que la extracción posterior de los tampones de inserción no implica su desprendimiento de los tejidos de la nariz, sino que se produce en el entorno de otros tampones. Antes de retirar el tampón de asa, se irriga su superficie interna con un anestésico y una solución de peróxido de hidrógeno al 3%, como resultado de lo cual, después de un tiempo, se retira fácilmente mediante tracción en el extremo lateral.
En el taponamiento nasal anterior, los tampones se mantienen de 2 a 3 días, tras lo cual se retiran y se repite el taponamiento si es necesario. También es posible retirar parcialmente el tampón (o los tampones según el método Voyachek) para aflojarlos y que la extracción posterior sea más indolora.
Método de Seiffert. R. Seiffert, y posteriormente otros autores, propusieron un método más suave de taponamiento nasal anterior, que consistía en inflar un balón de goma en la mitad sangrante (por ejemplo, un dedo de un guante quirúrgico atado a un tubo metálico o de goma con un dispositivo de bloqueo), lo cual llenaba todas las fosas nasales y comprimía los vasos sangrantes. Después de uno o dos días, se liberaba el aire del balón y, si el sangrado no se reanudaba, se retiraba.
Si el taponamiento nasal anterior no es efectivo, se realiza un taponamiento nasal posterior.
Taponamiento nasal posterior
El taponamiento nasal posterior se realiza a menudo en situaciones de emergencia cuando un paciente presenta sangrado profuso por la boca y ambas mitades de la nariz, por lo que el procedimiento requiere cierta habilidad por parte del médico. El método fue desarrollado por J. Belloc (1732-1870), un destacado cirujano francés que propuso un tubo curvo especial para el taponamiento nasal posterior, dentro del cual hay un mandril largo y flexible con un botón en el extremo. El tubo con el mandril se inserta a través de la nariz hasta las coanas, y el mandril se empuja hacia el interior de la boca. A continuación, los hilos del tampón se atan al botón del mandril y el tubo, junto con el mandril, se retiran de la nariz junto con los hilos; al tirar de los hilos, el tampón se inserta en la nasofaringe. Actualmente, se utiliza un catéter urológico de goma Nelaton en lugar del tubo Belloc. Este método ha sobrevivido hasta nuestros días en una forma modificada.
Para el taponamiento nasal posterior, se utiliza una sonda de goma Nelaton n.° 16 y un tampón nasofaríngeo especial hecho de gasa compacta con forma de paralelepípedo, atado transversalmente con dos hilos de seda gruesos y resistentes de 60 cm de largo, que forman cuatro extremos una vez confeccionado el tampón. El tamaño promedio de un tampón para hombres es de 2 x 3,7 x 4,4 cm, y para mujeres y adolescentes, de 1,7 x 3 x 3,6 cm. El tamaño de un tampón individual corresponde a dos falanges distales de los primeros dedos dobladas. El tampón nasofaríngeo se empapa en vaselina y, tras exprimirla, se empapa adicionalmente en una solución antibiótica.
Tras anestesiar la mucosa de la mitad correspondiente de la cavidad nasal, se inserta el catéter hasta que su extremo asoma por detrás del velo del paladar en la faringe. Se extrae el extremo del catéter de la cavidad oral con unas pinzas y se atan firmemente dos hilos del tampón, que se extraen por la nariz con la ayuda del catéter. El tampón se inserta en la cavidad oral tirando ligeramente de los hilos. Con el dedo índice de la mano izquierda, se inserta el tampón por detrás del velo del paladar y, al mismo tiempo, con la mano derecha, se tira de los hilos hacia las coanas. Es necesario asegurarse de que, al insertar el tampón, el velo del paladar no se incruste en la nasofaringe, ya que podría producirse necrosis. Una vez fijado firmemente el tampón nasofaríngeo a las aberturas de las coanas, el auxiliar mantiene los hilos tensos y el médico realiza el taponamiento nasal anterior según V. I. Voyachek. Sin embargo, no se puede realizar un taponamiento nasal anterior. En este caso, los hilos se fijan con tres nudos en un ancla de gasa, firmemente fijado a las fosas nasales. Otros dos hilos que salen de la cavidad oral (o uno, si el segundo está cortado), en posición relajada, se fijan con cinta adhesiva a la región cigomática. Estos hilos servirán posteriormente para retirar el tampón, lo que suele hacerse después de 1 a 3 días. Si es necesario, el tampón puede mantenerse en la nasofaringe durante 2 o 3 días más bajo la protección de antibióticos, pero en este caso aumenta el riesgo de complicaciones relacionadas con la flema y el oído medio.
El tampón se retira de la siguiente manera. Primero, se retira el ancla cortando los hilos que la sujetan. A continuación, se extraen los tampones de inserción de la cavidad nasal irrigando con una solución de peróxido de hidrógeno al 3%. Tras su extracción, se empapa generosamente el tampón de asa desde el interior con peróxido de hidrógeno y se mantiene allí durante un tiempo para que se empape y se afloje la conexión con la mucosa nasal. A continuación, se seca la cavidad del tampón de inserción con una gasa fina seca y se irriga con una solución de dicaína al 5% y unas gotas de solución de clorhidrato de adrenalina (1:1000). Tras 5 minutos, sin dejar de empapar el tampón de asa con peróxido de hidrógeno, se retira con cuidado. Tras comprobar que el sangrado no se ha reanudado (si es leve, se detiene con peróxido de hidrógeno, solución de adrenalina, etc.), se procede a retirar el tampón nasofaríngeo. En ningún caso se debe tirar con fuerza de los hilos que salen de la cavidad oral, ya que esto puede lesionar el paladar blando. Es necesario, bajo control visual, sujetar firmemente el hilo que cuelga de la nasofaringe y tirar de él hacia abajo, introducir el tampón en la garganta y retirarlo rápidamente.
En hemopatías de diversas etiologías, el taponamiento nasal y la cauterización de los vasos sangrantes suelen ser ineficaces. En estos casos, algunos autores recomiendan empapar los tampones en suero de caballo o antidiftérico, insertar bolsas de gasa con una esponja hemostática o película de fibrina en la cavidad nasal, junto con la radioterapia de la nariz y el bazo, una vez cada tres días, un total de tres veces. Si las técnicas descritas anteriormente resultan ineficaces, se recurre a la ligadura de la arteria carótida externa y, en casos extremos, por indicaciones vitales, a la ligadura de la arteria carótida interna, lo cual conlleva graves complicaciones neurológicas (hemiplejía) e incluso la muerte en la mesa de operaciones.