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Tratamiento de hemorragia nasal
Último revisado: 23.04.2024
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El propósito del tratamiento de la hemorragia nasal
Detener las hemorragias nasales.
Medicamento para epistaxis
La causa más común de hemorragia nasal en adultos es la hipertensión arterial. El sangrado nasal se produce con mayor frecuencia en un contexto de crisis hipertensiva, que requiere el nombramiento de terapia antihipertensiva.
Hemorragias nasales recurrentes hipertensión esencial surgen debido a la presencia de DIC crónica y deficiencia relativa de factores de coagulación de plasma sanguíneo debido eritrocitosis - policitemia (es decir, la falta de factores de coagulación por unidad de células sanguíneas) que resultan en la formación de coágulos de suelta de eritrocitos. Se desgarra fácilmente cuando se retiran los tampones de la cavidad nasal. Para corregir estos trastornos debe agentes antiplaquetarios goteo intravenoso y medios proporcionar hemodilución: aktovegin (400 mg por cada 200 ml de solución de cloruro sódico al 0,9% y 250 ml de solución de infusión), {pentoxifilina 100 mg por cloruro de sodio 200 ml de 0,9% cloruro), reomacrodex (200 ml). Con hemorragia nasal recurrente y persistente, se puede administrar un plasma recién congelado y factor de coagulación VIII. La introducción de una solución al 5% de ácido aminocaproico a este grupo de pacientes está contraindicada.
El principal método de tratamiento de las hemorragias hemofílicas es la terapia de sustitución. Cabe señalar que el factor VIII es lábil y sustancialmente no se almacenan en la sangre de banco y plasma nativo en esta conexión adecuado para la terapia de reemplazo solamente preparado gemopreparaty en el cumplimiento de las condiciones en las que se garantiza la seguridad VIII.
El medio de elección para el tratamiento del sangrado masivo en pacientes con hemofilia es el fármaco etakakog alfa activado: factor de coagulación VIIa recombinante.
Este fármaco en dosis farmacológicas se asocia con una gran cantidad de factor tisular, formando un complejo de factor eptactor-tejido, que potencia la activación inicial del factor X. Además, alfa eptakog en presencia de iones de calcio y fosfolípidos aniónicos puede activar el factor X en la superficie activada de las plaquetas, en calidad de "pasar por" sistema de cascada de coagulación, lo que hace que sea un agente hemostático universal. Eptakog alfa actúa solo en el foco del sangrado y no causa una activación sistémica del proceso de coagulación de la sangre. Está disponible en forma de polvo para la preparación de soluciones de inyección. Después de la dilución, el medicamento se administra por vía intravenosa durante 2-5 minutos como una inyección en bolo. La dosis de la droga es 3-6 KED / kg de peso corporal. El medicamento se administra cada 2 horas hasta el inicio del efecto clínico. Efectos secundarios: escalofríos, dolor de cabeza, náuseas, vómitos, debilidad, cambios en la presión arterial, enrojecimiento, picazón. Contraindicaciones Hipersensibilidad a proteínas de vacas, ratones, hamsters. En el embarazo, cita de por vida. Los casos de sobredosis e interacción con medicamentos no están indicados.
El tratamiento de la trombocitopenia debe ser estrictamente patogenético, entre las trombocitopenias adquiridas con mayor frecuencia existen lesiones inmunes que requieren el nombramiento de glucocorticoides. La dosis diaria de prednisolona es de 1 mg / kg de peso corporal: se divide en 3 dosis divididas. Después de la normalización del número de plaquetas, comienza a reducirse la dosis de glucocorticoides hasta la abolición completa de las hormonas.
La terapia de reemplazo del síndrome hemorrágico trombocitopénico sugiere una transfusión de masa de plaquetas. Las indicaciones para la transfusión de masa de plaquetas las determina el médico basándose en la dinámica del cuadro clínico. En ausencia de sangrado espontáneo y quirúrgico bajo planificación perspectiva, incluso nivel crítico de plaquetas (menos 30h10 9 / l) no sirve como una indicación para la transfusión de plaquetas. Si el sangrado de la nariz en la trombocitopenia no se puede detener durante 1 hora. Necesario verter 15-20 dosis de plaquetas (I dosifico de plaquetas contiene 10 8 plaquetas), independientemente del número de plaquetas en el ensayo.
El ácido aminocaproico en dosis relativamente pequeñas (0,2 g / kg o 8,12 g por paciente adulto por día) reduce el sangrado en muchos trombotsitopaty dizagregatsionnyh, aumenta la reacción de liberación de factores intracitoplasmáticas reduce el sangrado capilar. Efecto hemostático explicar aminocapronitrilo no sólo su efecto estimulante sobre la función plaquetaria y el efecto inhibidor sobre la fibrinolisis, audio y otros efectos - efecto normalizador sobre la permeabilidad capilar y la resistencia, la inhibición del factor de Hageman y el puente de la calicreína entre VII XII y factor. Esto, al parecer, se explica por el hecho de que el ácido aminocaproico reduce el sangrado no sólo en defectos plaquetarios cualitativos, pero también para la trombocitopenia. El tratamiento con este medicamento no está indicado en presencia de macrogemgrany y síndrome DIC. El medicamento se administra por vía intravenosa por goteo en 100 ml de solución al 5-6%.
Similar a los efectos farmacoterapéuticos del ácido aminocaproico tienen aminoácidos cíclicos: ácido aminometilbenzoico, ácido tranexámico. Estos medicamentos reducen significativamente la hemorragia del tipo de la microcirculación (hemorragia nasal y uterina). El más común fue el ácido tranexámico. Se receta por vía oral 500-1000 mg 4 veces al día. En caso de hemorragia masiva, se inyectan por vía intravenosa 1000-2000 mg del fármaco diluido en una solución de cloruro sódico al 0,9%. En el futuro, la dosis y el método de administración del medicamento están determinados por la situación clínica y los parámetros de laboratorio del proceso de coagulación sanguínea.
Con hemorragia trombocitopática y trombocitopénica, se usa ztamzilato. El fármaco es prácticamente ningún efecto sobre el número de plaquetas y función, pero aumenta la resistencia de la membrana de las células endoteliales, con lo que corrige violaciónes vazopatiyu secundarias en medio de hemostasis de plaquetas. Por lo general ztatzilat designa o designa dentro de 0.5 g 3-4 veces al día; con hemorragias nasales masivas administrarse en bolo intravenosa de solución al 12,5% de 2 ml, 2 veces al día, también es admisible para aumentar la dosis de 4 ml (3-4 veces al día).
Con la hemorragia nasal debida al daño hepático (incluido el alcoholismo) es necesario compensar la falta de vitamina K. La deficiencia de factores dependientes de la vitamina K requiere una terapia intensiva debido a la rápida progresión de la enfermedad. Se logra un buen efecto transfundiendo el plasma del donante o administrando por vía intravenosa concentrado dependiente de vitamina K. Simultáneamente, se prescribe la administración de bisulfito sódico de menadiona a una dosis de 1-3 mg. El tratamiento con este medicamento sólo insuficientemente debido a su efecto sobre el nivel de los factores K vitaminozavisimyh comienza después de 10 horas y su marcado incremento se produce después de 16-24 horas y la prueba de la mejora de protrombina -. Sólo las 48-72 horas después del inicio del tratamiento. Por lo tanto, el sangrado continuo siempre requiere terapia de transfusión.
Cuando la hemorragia masiva causada por la recepción de los anticoagulantes indirectos, productos transfusión de plasma en grandes cantidades (hasta 1,0-1,5 l y día 2-3 horas e.), Aumento de la bisulfito sódico de menadiona dosis a 20-30 mg por día ( casos severos - hasta 60 mg). La acción de la menadiona bisulfito de sodio se potencia con prednisolona (hasta 40 mg por día). La vitamina P, el ácido ascórbico y las preparaciones de calcio en estos casos no son efectivos.
En caso de hemorragia causada por una sobredosis de heparina sódica, es necesario reducir la dosis de esta última o saltear 1-2 inyecciones, y luego cancelarla, reduciendo gradualmente la dosis. Junto con esto, se puede prescribir la administración de una solución al 1% de sulfato de protamina por vía intravenosa a una dosis de 0,5-1 mg por cada 100 UI de heparina sódica.
Cuando se trata la estreptoquinasa o la uroquinasa, pueden producirse hemorragias nasales con una disminución rápida del fibrinógeno en la sangre por debajo de 0.5-1.0 g / l. En estos casos, con la cancelación de la estreptoquinasa, es necesario administrar heparina sódica y una infusión con el objetivo de reemplazo del plasma recién congelado, que contiene una cantidad significativa de plasminógeno y antitrombina III. Tal terapia requiere un control diario del nivel de antitrombina III de la sangre.
Para mejorar la hemostasia, también se usan preparaciones de calcio, ya que la presencia de iones Ca 2+ es necesaria para la conversión de protrombina en trombina, polimerización de fibrina y agregación y adhesión de plaquetas. Sin embargo, el calcio en la sangre está contenido en cantidades suficientes para la coagulación de la sangre. Incluso con convulsiones hipocalcémicas, la coagulación de la sangre y la agregación plaquetaria no se violan. En este sentido, la introducción de sales de calcio no afecta las propiedades de coagulación de la sangre, pero reduce la permeabilidad de la pared vascular.
[Métodos para detener la hemorragia nasal
En primer lugar, es necesario tranquilizar al paciente y le exime de toda apretando su cuello y torso objetos (corbatas, cinturones, gargantilla), darle una posición semisentada. Luego coloque una burbuja en la parte posterior de su nariz con hielo o agua fría, y en los pies de una almohadilla térmica. Con hemorragias nasales menores de las partes frontales del tabique nasal de la nariz de una de las mitades se introduce en él hisopo de algodón con una solución de 3% de peróxido de hidrógeno y los dedos comprimidos fosas nasales unos pocos minutos. Si la localización se establece con precisión sangrado recipiente (a una pulsación punto "fuente"), después de la anestesia aplicación dikaina solución 3-5% en una mezcla con unas gotas de epinefrina (1: 1000), este recipiente fiador (cauterio) lyapisnoy llamado "joya" cauterio eléctrico o láser de YOD-YAG; también es posible usar el método de criodestrucción. Hacer "perla" como sigue: la punta de alambres de aluminio están ganando cristales de nitrato de plata y se calentó suavemente en su llama de alcohol-lámpara para fundir y la formación de un cordón redondeado, que es fuertemente priplavlyaetsya el extremo del alambre de aluminio. Cauterización se lleva a cabo sólo en el lado de la vaso sangrante, pero si es necesario, este procedimiento y, por otro lado, para prevenir la formación de la perforación del tabique nasal se lleva a cabo no antes de después de los primeros 5-8 días después de la cauterización. Después de la cauterización, el paciente no debe esforzarse, sonarse la nariz e independientemente ejercer influencia mecánica sobre las costras formadas en el tabique. Después de cauterización en la cavidad nasal 2-3 veces al día, se adhieren hisopos de algodón empapadas en parafina líquida, karotolin o aceite de espino amarillo.
Si la curvatura del tabique nasal o su cresta es un obstáculo para detener la hemorragia nasal, entonces es posible realizar una resección preliminar de la parte deformada de la misma. A menudo, para la parada radical de la hemorragia nasal recurrir a la separación de la membrana mucosa con pericondrio y cortar los vasos del tabique de la nariz. Si se determina la presencia de un pólipo sangrante del tabique, se elimina junto con el cartílago subyacente.
Para detener el sangrado nasal a menudo se recurre al taponamiento anterior, posterior o combinado de la nariz.
El taponamiento anterior de la nariz se usa en casos donde la localización de la fuente de sangrado es obvia (secciones anteriores del tabique de la nariz) y la interrupción del sangrado nasal por métodos simples es ineficaz.
Existen varias formas de taponamiento anterior de la nariz. Para su implementación requiere impregnado con aceite de vaselina y el amplio espectro almohadillas de gasa antibióticos 1-2 cm de longitud diferente (de 20 cm a 1 m), espejos nasales de diferentes longitudes, nasal o del oído fórceps, solución de cocaína (10%) o tetracaína (5 %) en una mezcla con varias gotas de cloruro de adrenalina (1: 1000) para anestesia de aplicación.
Método de Mikulich
Se inserta un tampón de 70-80 cm de largo en la dirección de la coana en la cavidad nasal y se coloca densamente en forma de bucles. El extremo anterior del tampón se enrolla sobre un algodón que forma un "ancla". Arriba impone un vendaje similar a un cabestrillo. Cuando los apósitos se empapan de sangre, se reemplazan sin quitar el tampón. La desventaja de este tipo de taponamiento es que el extremo posterior del tampón puede penetrar en la faringe y provocar un reflejo de vómitos, y si entra en la laringe, signos de su obstrucción.
El camino de Lawrence - Likhachev
Es un método mejorado de Mikulich. Para el extremo interior del tampón está vinculado hilo, que permanece fuera junto con el extremo delantero del tampón y está unido al anclaje, evitando de ese modo el deslizamiento del extremo posterior del tampón en la faringe. A.G.Lihachev mejorado manera de Lawrence que propuso para apretar el extremo posterior del tampón en la parte posterior de la nariz, y por lo tanto no sólo a evitar que caigan en la nasofaringe, sino también para sellar el taponamiento de la nariz en la parte posterior de la columna vertebral.
Método V.Voyachek
En una de las mitades de la nariz en toda su profundidad, se inserta un hisopo de lazo, cuyos extremos permanecen afuera. En el ciclo resultante, los tampones cortos (insertados) se insertan consistentemente en toda la profundidad de la cavidad nasal sin recogerlos en pliegues. Por lo tanto, varios tampones insertados se colocan en la cavidad, extendiendo una torunda de asa y ejerciendo presión sobre los tejidos de la nariz interna. Este método se puede atribuir al más conservador, ya que la extracción posterior de los tampones de inserción no se asocia con su "desprendimiento" de los tejidos de la nariz, sino que ocurre en el entorno de otros tampones. Antes de extraer el hisopo de asa, su superficie interna se irriga con un anestésico y una solución al 3% de peróxido de hidrógeno, como resultado de lo cual, después de cierta exposición, se elimina fácilmente por tracción más allá del extremo lateral.
Con el taponamiento frontal de la nariz, los tampones se almacenan durante 2-3 días, después de lo cual se retiran, si es necesario, se repite el taponamiento. También es posible eliminar parcialmente el tampón (o tampones según el método de Voyachek) para relajarlos y una posterior eliminación más indolora.
La forma en que Seyffert. R.Zeyffert (R.Seiffert), y más tarde por otros autores sugirió una manera más suave para el taponamiento de la nariz frente, consiste en el hecho de que la mitad de su sangrado infla bolsa de goma (por ejemplo, un dedo de un guante quirúrgico que está unido al tubo de metal o de goma con un dispositivo de bloqueo), que llenó todos los conductos nasales y exprimió los vasos sangrantes. Después de 1-2 días, se liberó aire del globo y, si no se reanudó, se eliminó.
Si el taponamiento frontal de la nariz no es efectivo, se realiza un taponamiento posterior de la nariz.
Taponamiento posterior de la nariz
A menudo, el taponamiento de la nariz se lleva a cabo en el tratamiento de emergencia del paciente con sangrado abundante de la boca y las dos mitades de la nariz, por lo que el procedimiento requiere ciertas habilidades del médico. El método desarrollado Zh.Bellok (J.Bcllock 1732-1870.) - gran cirujano francés, que propuso para la parte posterior del tubo curvado especial nariz taponamiento que se encuentra dentro de un estilete largo y flexible con un botón al final. El tubo con el mandril se inyecta a través de la nariz hasta el khoan, y el mandrone se empuja hacia la boca. Luego, para unir los mandrones, se unen los hilos del tampón y el tubo, junto con el mandril, se extrae de la nariz junto con los hilos; al tirar de los hilos, el tampón se inserta en la nasofaringe. En lugar del tubo de Belloc, se usa un catéter neuronal neural. Este método ha sido modificado hasta el día de hoy.
Para la parte trasera del taponamiento de la nariz requiere catéter de goma Nelatona № 16 y especial hisopo nasofaríngeo de gasa densamente empaquetado en forma de paralelepípedo atado transversales dos fuertes gruesa seda longitud de la rosca 60 cm, formando después de la producción del tampón 4 a través. Las dimensiones medias de un tampón para los hombres es 2x3,7x4,4 cm para mujeres y adolescentes 1,7x3x3,6 ver. Size del tampón corresponde a dos cabos juntos me falange distal de los dedos. Hisopo nasofaríngeo impregnado con parafina líquida, y después de exprimir el último de su impregnado adicionalmente con una solución antibiótica.
Después de la anestesia de aplicación de la membrana mucosa de la mitad correspondiente de la cavidad nasal, el catéter se clava en él hasta que aparece su extremo en la faringe debido al paladar blando. El extremo del fórceps catéter se retiró de la cavidad oral y adherirse firmemente a la misma dos hebras de tampón que, cuando se descarga un catéter exterior a través de la nariz. Con un sorbo suave, se inserta un tampón en la boca. Con la ayuda del segundo dedo de la mano izquierda, un tampón se dispara por el cielo suave, y al mismo tiempo tirado por la mano derecha por los hilos hacia el hoan. Por eso es necesario observar, que a la introducción del tapón junto con él o él el paladar blando no se envolvía en nasofaringe, de otro modo puede surgir la necrosis. Después de que el tampón nasofaríngeo se fija firmemente a los orificios del khohan, el ayudante sujeta las cuerdas en una posición tensada y el médico sujeta el tapón frontal de la nariz, pero a VI Voyachek. Sin embargo, el taponamiento anterior de la nariz no se puede llevar a cabo. En este caso, los filamentos se fijan con tres nudos en el ancla de gasa, firmemente fijados a las fosas nasales. Los otros dos hilos que salen de la boca (o uno, si el segundo está cortado) se fijan en una posición no amarrada con un yeso adhesivo al área cigomática. Estos hilos servirán más tarde para eliminar el tampón, que generalmente se lleva a cabo después de 1-3 días. Si es necesario, el tampón puede almacenarse en la nasofaringe por otros 2-3 días bajo la "cobertura" de antibióticos, pero en este caso aumenta el riesgo de complicaciones del tubo y el oído medio.
La eliminación del tampón se lleva a cabo de la siguiente manera. Primero, quite el ancla cortando los hilos de fijación. Luego retire los tampones de inserción de la cavidad nasal, irrigándolos con solución de peróxido de hidrógeno al 3%. Después de quitarlos, el bastoncillo de lazo del interior está impregnado abundantemente con peróxido de hidrógeno y se mantiene durante un tiempo para remojarlo y aflojar la conexión de la mucosa nasal. Luego seque el hisopo de gasa seca y seque la cavidad del hisopo de inserción y riéguelo con una solución al 5% de dicaína y varias gotas de la solución de hidrocloruro de adrenalina (1: 1000). Después de 5 minutos, mientras continúa barriendo el tampón de asa con peróxido de hidrógeno, con cuidado quítelo. Convencido de que no se reanudó el sangrado (con un sangrado menor se detiene con peróxido de hidrógeno, solución de adrenalina, etc.), se procede a retirar el tampón nasofaríngeo. En ningún caso puede ser fuertemente tirada por los hilos que salen de la cavidad oral, ya que es posible lesionar el paladar blando. Necesaria bajo el control de agarrar firmemente el hilo que cuelga fuera de la nasofaringe, y el movimiento descendente del sorteo de ella, tirar de un tampón en la garganta y retirarlo rápidamente.
Con hemopatías de diferentes etiologías, el taponamiento de la nariz y la cauterización de los vasos sangrantes a menudo son ineficaces. En estos casos, algunos autores recomiendan impregnados caballo hisopos o suero difteria, insertado en la cavidad nasal con la esponja bolsas de gasa hemostática o película de fibrina en conjunción con la radiación de rayos X de la nariz y el bazo, una vez cada tres días, sólo 3 veces. Cuando las técnicas de ineficiencia descritos anteriormente recurren a la ligadura de la arteria carótida externa y en casos extremos, por motivos de salud - a la ligadura de la arteria carótida interna, con graves complicaciones neurológicas (hemiplejía), e incluso la muerte en la mesa de operaciones.