Tratamiento de la depresión y la ansiedad con dolor de espalda

De acuerdo con la solicitud principal de atención médica, hasta el 80% de los pacientes que sufren depresión presentan quejas de naturaleza puramente somática, por ejemplo, dolor de cabeza, dolor abdominal, dolores musculares en la espalda, articulaciones y cuello. La pregunta que surge es por qué tales manifestaciones somáticas comunes en la depresión no se han reflejado adecuadamente en las guías para el diagnóstico de esta enfermedad, aunque en muchos casos pueden ser los únicos signos de tener un trastorno depresivo.

Una posible razón para esto es que tales quejas generalmente se atribuyen a una enfermedad física, especialmente en la práctica terapéutica. En el caso de que las quejas se limitan a la fatiga, pérdida de fuerza y síntomas somáticos dolorosos, y afectiva clara y síntomas autonómicos no están presentes, muchos médicos tienden a menudo agotador patología somática búsqueda. A su vez, la sospecha de la presencia de un trastorno depresivo o de ansiedad en un paciente surge usualmente con la condición de que sus quejas sean principalmente psicológicas o emocionales. Otro error común está relacionado con el hecho de que, como objetivo en la terapia de pacientes que sufren depresión, se elige una mejora simple de la afección, en lugar de lograr la remisión. Actualmente, el estándar recomendado para ayudar a los pacientes con depresión es eliminar por completo todos los síntomas: no solo manifestaciones emocionales, vegetativas, sino también dolorosas de esta enfermedad.

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Los antidepresivos son el grupo de drogas psicotrópicas que se desarrolla con mayor rapidez. Es suficiente para dar algunas cifras. Por lo tanto, durante los últimos 15 años, se han registrado 11 antidepresivos innovadores, que incluyen venlafaxina y duloxetina en los últimos dos años.

Actualmente, se han aislado no menos de 10 clases diferentes de antidepresivos basadas en la teoría de la monoamina. Se agrupan de acuerdo con su estructura química - antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, imipramina, clomipramina, etc.), mecanismo específico o selectivo de acción - inhibidores de la MAO (IMAO - fenelzina), inhibidores reversibles de tipo MAO A (moclobemida, pirlindol), inhibidores inversos selectivos serotonina (fluvoxamina, fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram, escitalopram), inhibidores de la recaptación de noradrenalina (reboxetina), selectivos estimulantes recaptación de serotonina (tianeptina) recaptación ngibitory de noradrenalina y serotonina (venlafaxina, duloxetina), inhibidores de la recaptación de norepinefrina y dopamina (bupropion), noradrenérgico y serotonérgico específico (mirtazapina) y antagonistas e inhibidores de la recaptación de serotonina (nefazodona).

Numerosos estudios han demostrado que los antidepresivos de acción dual (inhibidor selectivo de la recaptación y un norepinefrina) usados para tratar la depresión, también pueden ser eficaces en el tratamiento de medicamentos de dolor crónico de doble acción, tales como antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, clomipramina) y venlafaxina, o una combinación de los antidepresivos con efecto serotoninérgico y noradrenérgico, demostró una mayor eficacia del tratamiento en comparación con la actuación de antidepresivos preferiblemente un sistema neurotransmisor.

El doble efecto (serotoninérgico y noradrenérgico) causa un efecto más pronunciado en el tratamiento del dolor crónico. Tanto la serotonina como la norepinefrina participan en el control del dolor a través de las vías descendentes de sensibilidad al dolor (ANCS). Esto explica la ventaja de los antidepresivos con una doble acción para el tratamiento del dolor crónico. El mecanismo exacto de acción por el cual los antidepresivos causan un efecto analgésico permanece desconocido. Sin embargo, los antidepresivos con un doble mecanismo de acción tienen un efecto analgésico más prolongado que los antidepresivos, que afectan solo a uno de los sistemas monoaminérgicos.

La forma más eficaz en el tratamiento de pacientes con dolor crónico mostraron antidepresivos tricíclicos (amitriptilina) y los inhibidores selectivos de la recaptación de norepinefrina y serotonina (venlafaxina, duloxetina), y su efecto analgésico se cree que es no directamente relacionada con sus propiedades antidepresivas.

La máxima preferencia para el tratamiento de los síndromes de dolor se le da a la amitriptilina. Sin embargo, tiene una cantidad significativa de contraindicaciones. El principal mecanismo de acción de los antidepresivos tricíclicos es bloquear la recaptación de norepinefrina y serotonina, lo que aumenta su número en la hendidura sináptica y mejora el efecto sobre los receptores postsinápticos. Además, la amitriptilina puede bloquear los canales de sodio de las fibras nerviosas periféricas y las membranas neuronales, que pueden suprimir la generación ectópica de impulsos y reducir la excitabilidad neuronal. El efecto secundario de los antidepresivos tricíclicos se debe al bloqueo de los receptores beta-adrenérgicos, antihistamínicos (HI) y acetilcolina, lo que limita significativamente su uso, especialmente en pacientes de edad avanzada.

También tienen interacciones indeseables con analgésicos opioides, inhibidores de la MAO, anticoagulantes, antiarrítmicos, etc.). Se ha demostrado que la amitriptilina es altamente efectiva en los síndromes de dolor neuropático agudo y crónico, así como en el dolor de espalda crónico, la fibromialgia. La dosis efectiva del medicamento para el tratamiento del dolor puede ser menor que la dosis utilizada para tratar la depresión.

La venlafaxina se ha utilizado recientemente ampliamente para tratar los síndromes de dolor, ambos asociados con la depresión y sin ella. La venlafaxina en pequeñas dosis inhibe la recaptación de serotonina y una mayor: noradrenalina. El mecanismo analgésico primario de la venlafaxina se debe a su interacción con los adrenoceptores alfa2 y beta2. Modulando la actividad del sistema antinociceptivo (núcleo de la costura, sustancia gris periaveductal, mancha azul). Hasta la fecha, se ha acumulado evidencia convincente de la alta eficacia clínica de venlafaxina en el tratamiento de una variedad de síndromes de dolor. Los estudios clínicos indican que la venlafaxina es un buen tratamiento para pacientes con síndromes de dolor crónico en el marco de un trastorno depresivo mayor o de ansiedad generalizada. Esto es importante, ya que más del 40% de los pacientes con trastorno depresivo mayor tienen al menos un síntoma de dolor (dolor de cabeza, dolor de espalda, dolor en las articulaciones, dolor en las extremidades o dolor en el tracto gastrointestinal). El uso de venlafaxina permite disminuir tanto el nivel de depresión como la gravedad de las manifestaciones de dolor. Venlafaxin-XR se prescribe para trastornos depresivos mayores, ansiedad generalizada y ansiedad social en dosis de 75 a 225 mg / día. Para algunos pacientes, dosis bajas de venlafaxina pueden ser efectivas. El tratamiento puede comenzar con 37,5 mg / día con un aumento gradual de la dosis durante 4-7 días a 75 mg / día.

Los estudios han demostrado que el efecto analgésico de la venlafaxina se debe a mecanismos no asociados con la depresión, por lo que la venlafaxina demostró ser efectiva en los síndromes del dolor no asociados con la depresión y la ansiedad. Aunque las indicaciones de la cita de venlafaxina para el dolor crónico aún no están incluidas en las instrucciones para su uso, los datos disponibles indican que en la mayoría de los síndromes de dolor, una dosis de 75-225 mg / día es efectiva. Los datos de los ensayos aleatorizados y controlados mostraron que el alivio del dolor ocurre 1-2 semanas después. Después del comienzo del tratamiento. Algunos pacientes requieren un ciclo de tratamiento de 6 semanas para lograr un buen efecto analgésico de la venlafaxina.