Tratamiento de la escoliosis

Según los conceptos modernos, la prevención de la escoliosis idiopática es prácticamente imposible debido a la falta de una teoría generalmente aceptada y basada en evidencia sobre su origen, por lo tanto, el tratamiento de la escoliosis requiere puntualidad.

Lo único que podemos abordar es la prevención del desarrollo de formas graves de la enfermedad. Para ello, es necesario realizar pruebas de detección universales en niños en edad preescolar y escolar. El mejor método es el método KOMOT, cuyo equipo se ha desarrollado tanto en versiones fijas como móviles. Durante la prueba de detección, se identifican varios grupos de niños.

• Los primeros son los niños sanos que sólo necesitan exámenes preventivos rutinarios.
• El segundo grupo está formado por niños con una clara alteración del relieve de la superficie dorsal del cuerpo. Requieren una evaluación específica por parte de un ortopedista, así como una espondilografía en bipedestación. Los datos de la espondilografía permiten identificar tres subgrupos de pacientes que requieren diferentes estrategias de tratamiento.
• Los pacientes con deformidades menores a 20° requieren observación dinámica por un ortopedista hasta alcanzar la edad de finalización de la formación esquelética con espondilografía de control periódica (una vez cada 6 meses).
• Para deformaciones de 20 a 40° está indicado un tratamiento conservador complejo de la escoliosis.
• La escoliosis con un ángulo de Cobb de más de 40° se considera una indicación de intervención quirúrgica.

Tratamiento conservador de la escoliosis

Si el arco escoliótico inicial de menos de 20° progresa, el paciente pasa al segundo subgrupo, que requiere tratamiento conservador. Actualmente, el tratamiento óptimo para la escoliosis en estos pacientes se considera un internado especializado, donde los niños están bajo la supervisión constante de un ortopedista y reciben una terapia compleja, que tradicionalmente incluye un régimen ortopédico con descarga de la columna vertebral durante el horario escolar, ejercicios terapéuticos correctivos y generales, masajes, natación, fisioterapia y alivio psicológico. Es importante destacar que el uso de técnicas de medicina manual u otras similares para corregir la forma de la columna vertebral está estrictamente contraindicado para cualquier tipo de deformidad espinal.

El internado debe estar equipado con una unidad de tomografía computarizada que permita reducir la exposición a la radiación durante los exámenes de control. Si se documenta una progresión de la deformación escoliótica, se indica la terapia con corsé, que utiliza corsés correctivos (¡no fijadores!), lo que permite un impacto activo en la columna vertebral deformada. La terapia con corsé, que implica un monitoreo constante del estado del corsé y de las medidas correctivas, también se realiza en un internado especializado. Si el tratamiento conservador complejo de la escoliosis no tiene éxito debido al alto potencial de progresión de la deformación, cuyo valor supera los 40° según la escala de Cobb, es necesario considerar la posibilidad de que el paciente permanezca en una clínica vertebrológica para recibir tratamiento quirúrgico.

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Terapia con corsé para la escoliosis idiopática

Al desarrollar principios para la construcción de dispositivos protésicos y ortopédicos para el tratamiento de pacientes con escoliosis, el mayor interés está en comprender los patrones biomecánicos que determinan el mantenimiento de la posición vertical del cuerpo.

En la escoliosis idiopática, la masa corporal, que crea un momento estático en el plano frontal, se ve contrarrestada no por el mismo esfuerzo, sino por diferentes esfuerzos de los músculos paravertebrales. En consecuencia, un paciente con escoliosis se caracteriza por una acción asimétrica de la masa corporal y un trabajo antigravitatorio unilateral de sus músculos y ligamentos.

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Principios básicos de la construcción del corsé

En primer lugar, el tratamiento de la escoliosis debe reducir el efecto deformante del peso corporal. El momento estático del peso corporal puede reducirse mediante soportes externos, a través de los cuales parte del peso corporal se transfiere directamente a la pelvis. Este principio de construcción de corsés se conoce desde hace mucho tiempo. Sin embargo, se logró un efecto de descarga notable con la introducción de un soporte para la cabeza conectado mediante férulas longitudinales a la manga pélvica. Algunos ejemplos son el corsé Milwaukee y el corsé TsNIIPP.

La segunda forma de reducir el efecto deformante del peso corporal es acercar la línea a lo largo de la cual el peso corporal ejerce una carga a la sección curva de la columna. Esto se logra modificando la posición de las partes del cuerpo en el corsé. Cuando el paciente mantiene la postura correcta, el momento estático del peso corporal disminuye, lo que conlleva una disminución de los esfuerzos antigravitatorios de los músculos paravertebrales. Como resultado, la presión sobre las vértebras disminuye.

La mayoría de los corsés utilizados hoy en día están equipados con férulas transversales. Desde estas férulas, actúan tres fuerzas horizontales sobre el cuerpo. Una actúa en la zona del vértice de la curvatura, mientras que las otras dos se dirigen en dirección opuesta, por encima y por debajo de la zona de la curvatura.

Por tanto, existen varios principios biomecánicos básicos para construir corsés: descargar la columna, corregir la curvatura, mantener el máximo movimiento del torso y mantener activamente la postura en el corsé.

La mayoría de los diseños de corsé modernos combinan diversos efectos sobre la columna vertebral. Sin embargo, se da mayor importancia a aquellos que garantizan una actividad muscular activa en el corsé.

Entre los sistemas más utilizados se encuentran el corsé Milwaukee, el sistema de corsé Boston, el corsé Stagnfra, el grupo de dispositivos ortopédicos Shede y los corsés TsNIIPP.

El programa estándar de uso de corsé para la escoliosis idiopática es de 23 horas diarias; en realidad, muy pocos pacientes adolescentes aceptan este programa. Los programas de uso parcial del corsé pueden ser más efectivos que los de uso completo. En la práctica, esto se hace de la siguiente manera: uso completo del corsé durante aproximadamente 9 meses (o con corrección inicial del 90%) - 6 meses. Si en este momento todos los factores son favorables, se permite al paciente finalizar el programa de uso del corsé con el corsé de 16 a 18 horas diarias.

Otro tipo de programa de uso parcial de corsé se realiza únicamente durante el sueño nocturno. Para ello, a mediados de la década de 1980 se desarrolló el dispositivo ortopédico toracolumbar-sacro "Charleston". Los resultados iniciales de este dispositivo son comparables a los de otros dispositivos ortopédicos de perfil bajo.

Todos los programas de terapia con corsé existentes siguen siendo imperfectos porque no pueden eliminar la causa de la enfermedad, sino que sólo afectan algunas de sus manifestaciones mecánicas.

Es posible hablar de un resultado exitoso del tratamiento con corsé solo después de que haya transcurrido un largo tiempo (en promedio 5 años) desde el final del uso del corsé, si este resultado se logra en pacientes con un riesgo de progresión significativa del arco y si después del final del efecto del corsé la magnitud del arco escoliótico no es mayor que antes del inicio del tratamiento.

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Tratamiento quirúrgico de la escoliosis

Historia del tratamiento de la escoliosis

La historia del tratamiento de la escoliosis es mucho más larga que la de la ortopedia. El papiro de Howard Smith (2500 a. C.) describe las enfermedades y lesiones de los constructores de las pirámides egipcias. Incluso en la antigüedad, existían referencias a deformidades de la columna vertebral y su incurabilidad. Hipócrates (460-370 a. C.) formuló los principios de corrección que se emplearon durante muchos siglos después de él: compresión transversal en la cima de la giba combinada con tracción longitudinal. Galeno (131-201) introdujo en la práctica los términos «escoliosis», «cifosis», «lordosis» y «strofosis» (rotación de la columna vertebral escoliótica). En el Asclepio de Pérgamo, donde trabajaba, se intentaba corregir las deformidades de la columna vertebral con ejercicios activos y pasivos, incluyendo ejercicios respiratorios. Estos fueron los primeros pasos en el uso de la gimnasia terapéutica. Los médicos medievales no introdujeron cambios significativos en este enfoque.

Ambroise Paré (1510-1590) fue el primero en describir la escoliosis congénita y concluyó que la compresión de la médula espinal era la causa de la paraplejía. Utilizó corsés metálicos para corregir las deformidades de la columna. Dichos corsés fueron descritos por el autor en 1575.

El consultor real y decano de la facultad de medicina de París, Nicolás Andry (1658-1742), compartía la opinión de Hipócrates y afirmaba que se necesitaba una mesa especial para estirar correctamente la columna. Los corsés, que eran parte integral del aseo de las jóvenes, según el consejo de Andry, debían cambiarse a medida que la paciente crecía.

El médico suizo Jean-André Venel (1740-1791), obstetra y ortopedista, fundó en 1780 la primera clínica ortopédica del mundo en la ciudad de Orbes (Suiza).

A principios del siglo XIX, casi todos los cirujanos famosos se dedicaban al tratamiento de la escoliosis. Tanto los interesados en la ortopedia como los protésicos e ingenieros alcanzaron un éxito especial. En esta época, los hermanos Timothy y William Sheldrake alcanzaron gran fama en Inglaterra, quienes introdujeron los corsés con resortes en la práctica.

En el siglo XIX, la gimnasia correctiva para el tratamiento de la escoliosis se popularizó, especialmente en Alemania. El sueco Peter Henrik Ling (1776-1839) creó un sistema de ejercicios conocido como «gimnasia sueca».

Simultáneamente, comenzó el desarrollo del tratamiento quirúrgico de la escoliosis. El anatomista y cirujano francés Henri-Victor Bouvii (1799-1877), en 1835, en París, realizó la primera miotomía para la corrección de la escoliosis.

En 1865, el médico inglés W. Adams describió en su conferencia la tendencia de las vértebras a rotar, lo que provoca la formación de una giba costal en la escoliosis estructural. Este enfoque diagnóstico aún lleva su nombre.

Otra contribución importante al problema del tratamiento de la escoliosis la realizó el inglés J. W. Sayre (1877), quien utilizó corsés correctivos de yeso, que hasta entonces sólo se habían empleado para la enfermedad de Pott.

El descubrimiento de los rayos X jugó un papel enorme en el estudio de las deformidades de la columna vertebral.

A finales del siglo XIX, aparecieron métodos quirúrgicos para el tratamiento de la escoliosis, que aún se utilizan en su forma pura o con modificaciones. El famoso cirujano alemán Richard von Volkmarm (1830-1889) realizó la primera toracoplastia. En Rusia, la primera toracoplastia para una giba costal fue realizada por R.P. Vreden, quien para 1924 ya había observado a 15 pacientes.

Fritz Lange (1864-1952) fue el autor del método de estabilización de la columna vertebral en la espondilitis tuberculosa con alambres metálicos que fijaban las apófisis espinosas. Probablemente, esta fue la primera experiencia con implantes metálicos en vertebrología.

El tratamiento quirúrgico moderno de la escoliosis comenzó poco antes de la Primera Guerra Mundial. La prioridad absoluta recae en el cirujano estadounidense Russel Hibbs (1869-1932). En 1911, informó sobre tres casos de tuberculosis tratados con espondilodesis y posteriormente propuso el uso de este método para la escoliosis. Lo hizo en 1914, y en 1931 publicó los resultados de la espondilodesis en 360 pacientes.

Otro estadounidense, John Cobb (1903-1967), inventó un método para medir la curvatura escoliótica mediante radiografías, que aún se utiliza en la actualidad. Cobb fue uno de los que introdujo activamente métodos de tratamiento quirúrgico de la escoliosis. En 1952, publicó los resultados de la espondilodesis dorsal en 672 pacientes durante más de 15 años.

Al comienzo de la Segunda Guerra Mundial, la Asociación Americana de Ortopedia creó un comité encabezado por Shands, cuyo objetivo era investigar el estado del problema de la escoliosis y determinar el método de tratamiento más eficaz. En 1941, este comité llegó a las siguientes conclusiones.

La principal queja de los pacientes se relaciona con un defecto estético. El tratamiento conservador de la escoliosis previene su progresión en el 40% de los pacientes, mientras que en el 60% restante la deformación progresa.

El tratamiento correctivo de la escoliosis mediante tracción y corsés sin espondilodesis es ineficaz.

La autocorrección de la curvatura después de la espondilodesis brinda la oportunidad de mantener la corrección y un resultado positivo.

Tras este informe, el tratamiento quirúrgico de la escoliosis se convirtió en la única opción. En 1959, Nickel y Rep propusieron la tracción directa de la columna vertebral mediante un dispositivo de halo. Este dispositivo también se aplicó en la preparación preoperatoria de pacientes con escoliosis y cifosis.

El ortopedista estadounidense John Moe realizó una importante contribución al desarrollo de la cirugía de la escoliosis. En 1958, publicó los resultados de la espondilodesis dorsal en 266 pacientes. En este trabajo, Moe enfatizó la necesidad de una destrucción cuidadosa de las articulaciones facetarias a lo largo de la zona de espondilodesis con la colocación de injertos adicionales en la zona del defecto. Esta técnica permitió reducir el número de resultados fallidos del 65% al 14%.

En 1955, el famoso ortopedista inglés R. Roaf realizó la primera operación de epifisioespondilodesis. Intentó limitar el crecimiento de las vértebras y la altura en el lado convexo de la deformidad, logrando así la autocorrección de la curvatura durante el crecimiento posterior del paciente.

El fundador de la vertebrología rusa, Ya. L. Tsivyan, fue el primero en utilizar la espondilodesis ventral (autoósea o aloósea) para la escoliosis en 1961. El objetivo de la operación es limitar la torsión continua de las vértebras y, por consiguiente, la progresión de la deformación. La intervención quirúrgica se basa en la idea del gran ortopedista ruso V. D. Chaklin.

La idea de la corrección metálica interna estaba en pleno desarrollo. Cabe mencionar el desarrollo de Allan, quien propuso una especie de gato compuesto por dos soportes en forma de Y, que se instalaban en las apófisis transversas de las vértebras terminales en el lado cóncavo de la deformación y se conectaban mediante una varilla cilíndrica hueca (posteriormente mejorada por A. V. Kazmin); los endocorrectores Wejsflog (1960) y Wenger (1961), y el endocorrector de resorte A. Gruca (1958). Todos estos dispositivos tienen actualmente un interés meramente histórico. La primera instrumentación espinal, aún utilizada y considerada el estándar de oro en el tratamiento quirúrgico de la escoliosis, es obra de Paul Kandall Harrington (Houston, Texas).

Tratamiento de la escoliosis y técnica CDI en casos especiales

Escoliosis torácica y toracolumbar rígida grave

Este grupo debería incluir deformaciones escolióticas de aproximadamente 75-90° según Cobb. Con estas deformaciones, la maniobra de desrotación resulta ineficaz o prácticamente imposible de implementar debido a los grandes cambios torsionales en el vértice del arco de curvatura primario. En este sentido, los autores del método propusieron una técnica denominada «tres barras».

Las dos varillas del lado cóncavo tienen longitudes desiguales. Una se coloca entre las vértebras terminales del arco (larga) y la otra entre las vértebras intermedias (corta). Primero se inserta la varilla corta, de 6 a 8 cm de longitud. La varilla larga se predobla para que coincida con el perfil sagital normal de la columna torácica y lumbar. Se aplican fuerzas de distracción a ambas varillas. A continuación, se atan dos varillas de DTT y se tiran una hacia la otra para reducir el ángulo de deformación. La varilla del lado convexo, predoblada, se inserta comprimiéndola con ganchos, como se describió anteriormente. Al final de la operación, las varillas largas se atan con dos varillas de DTT más.

En casos en los que los espondilogramas con inclinación lateral muestran una rigidez extrema de la deformidad, es necesario realizar una intervención preparatoria para movilizar la columna vertebral. Esta puede consistir en la escisión de los discos intervertebrales a lo largo del arco principal de curvatura o en la movilización dorsal (disección del aparato ligamentoso, resección de las apófisis articulares). Ambas operaciones (movilización y corrección con instrumentación CDI) se realizan en una sola etapa.

Deformidades torácicas dobles

El problema radica en que es necesario corregir ambos arcos con la restauración de toda la cifosis torácica. Por lo tanto, la varilla no puede rotar en ambos arcos ni en una sola dirección. Hay dos maneras de solucionar este problema.

• La primera forma es colocar ganchos y una varilla en el lado cóncavo de la curva torácica inferior de la forma habitual para la rotación y la formación de cifosis, como en las deformidades torácicas típicas. Luego se implanta una varilla en el lado cóncavo de la curva superior para restaurar la cifosis por desrotación, pero esta varilla debe ser larga para poder capturar el lado convexo de la curva inferior, y en este nivel la varilla debe empujar neutralmente en el vértice de la curva inferior para mejorar la desrotación. Se coloca un gancho en la vértebra del extremo inferior del lado convexo de la curva inferior, que naturalmente trabaja en la compresión. Finalmente, se implanta una varilla corta en el lado convexo de la curva superior, conectada a la ubicada a lo largo de la concavidad del alma inferior, con un conector.
• La segunda forma consiste en utilizar dos varillas largas, curvadas según el contorno sagital requerido de la columna, e insertarlas secuencialmente en los ganchos, aplicando únicamente tracción y presión, pero sin desrotación. La corrección se obtendrá únicamente a lo largo del eje de ambas varillas.

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Cifoescoliosis lumbar

Para restaurar o mantener el contorno sagital normal de la columna lumbar, es necesario unir los semiarcos vertebrales; por lo tanto, cualquier fuerza distractora aplicada al lado cóncavo de la deformidad será perjudicial. Para lograr el resultado deseado, la corrección se realiza aplicando compresión a lo largo del lado convexo del arco. La primera varilla se inserta en los ganchos del lado convexo del arco, primero se dobla según la lordosis lumbar normal y luego se gira para que el vértice del arco lumbar se desplace ventralmente hacia la línea media. Esto logra una corrección multiplanar. Muchos cirujanos prefieren usar tornillos pediculares en la columna en tijera en lugar de ganchos, en el vértice del arco o en la zona de la vértebra terminal. Esto proporciona un mayor grado de corrección y fija el efecto resultante con mayor fiabilidad.

Se implanta una segunda varilla, menos curvada que la primera, en el lado cóncavo de la curvatura en modo de distracción. Esta debería aumentar la apertura del lado cóncavo y aumentar ligeramente la desrotación al desplazar la vértebra apical en dirección dorsal. El diseño se completa con la instalación de dos DTT.

Deformaciones lanzadas

Esta categoría incluye deformaciones mayores de 90°. Dichas deformaciones suelen ser resultado de la progresión maligna de la escoliosis juvenil e infantil que no ha sido tratada o ha sido tratada inadecuadamente (por ejemplo, con métodos de terapia manual). Con frecuencia, la magnitud de estas deformaciones alcanza entre 130° y 150° según Cobb, lo que se acompaña de una distorsión significativa de la forma del cuerpo. La caja torácica se desplaza hacia la convexidad del arco escoliótico y distalmente, de tal manera que las costillas inferiores quedan sumergidas en la cavidad pélvica. La deformación del esqueleto afecta inevitablemente las funciones de los órganos internos (principalmente el corazón y los pulmones).

La movilización adicional de la parte estructuralmente más alterada del arco, mediante la escisión de 4 a 6 discos intervertebrales, permite obtener, mediante la CDI, una corrección muy significativa tanto de la deformación como del equilibrio corporal, reduciendo significativamente el defecto estético. Es recomendable realizar ambas intervenciones bajo la misma anestesia. Inicialmente, se realiza la discectomía y la espondilodesis intersomática ventral desde el abordaje ventral, para lo cual es óptimo utilizar autoinjertos de la costilla resecada. Posteriormente, la deformación se corrige con instrumentación CDI y espondilodesis dorsal con autoinjerto. En casos de deformaciones avanzadas, la formación de los ganchos superior e inferior es fundamental, cada uno de los cuales debe incluir al menos cuatro ganchos. Los ganchos apicales e intermedios desempeñan un papel ligeramente menor, especialmente porque su instalación puede verse complicada por los cambios anatómicos característicos de la torsión extrema.

Tokunaga et al. utilizan un tratamiento algo más radical para la escoliosis en las deformidades espinales más graves. Durante la intervención ventral, se extirpan por completo el hueso esponjoso de los cuerpos vertebrales en el vértice de la deformidad y los discos intervertebrales correspondientes. Como resultado, se forma una cavidad considerable, cuyas paredes están representadas por las placas terminales de los cuerpos vertebrales. En ella se coloca Autobone: el hueso esponjoso extirpado y fragmentos de la costilla resecada. Esta técnica, según los autores, permite una mayor movilidad espinal y, posteriormente, un bloqueo óseo fiable a lo largo del arco de curvatura.