Tratamiento de la meningitis

Antes de iniciar el tratamiento de la meningitis, los pacientes con diagnóstico sospecha deben someterse a una punción lumbar (el principal método para confirmar el diagnóstico).

Tratamiento de la meningitis viral

Dado que la meningitis viral se considera una enfermedad que no pone en peligro la vida, el tratamiento antiviral se utiliza con moderación. Las indicaciones para el uso de antivirales son las complicaciones graves o las recaídas de la meningitis. Para el tratamiento de la meningitis causada por el virus del herpes simple, se utiliza aciclovir en dosis de 10 mg/kg cada 8 horas para adultos y 20 mg/kg cada 8 horas para niños. Para el tratamiento de la meningitis causada por enterovirus, se utiliza pleconaril, un inhibidor de bajo peso molecular de los piconavirus. Cabe destacar que sus ensayos clínicos están en curso, ya que estudios clínicos a pequeña escala han observado su efecto positivo en la duración de la cefalea en comparación con placebo.

Tratamiento de la meningoencefalitis viral

Actualmente, existen fármacos antivirales activos contra los virus del herpes tipo 1 y 2, el virus del herpes zóster, el citomegalovirus y el VIH. El uso de aciclovir (10 mg/kg en adultos y 20 mg/kg en niños cada 8 horas por vía intravenosa) durante 21 días redujo significativamente la mortalidad en pacientes con infección herpética generalizada y encefalitis herpética del 70 % al 40 %. El grado de trastornos neurológicos en los pacientes supervivientes disminuyó del 90 % al 50 %. No fue posible estimar con precisión la ineficacia del aciclovir, pero se cree que ronda el 5 %.

El uso combinado de aciclovir (10 mg/kg en adultos y 20 mg/kg en niños cada 8 horas por vía intravenosa) durante 21 días e inmunoglobulina específica contra el virus del herpes zóster redujo drásticamente la incidencia de complicaciones en neonatos y pacientes inmunodeprimidos. A pesar de la falta de evidencia fiable sobre la alta eficacia del aciclovir en casos de encefalitis, se utiliza habitualmente en la práctica clínica diaria.

El ganciclovir (5 mg/kg por vía intravenosa cada 12 horas durante 14 días, posteriormente 5 mg/kg por vía intravenosa cada 24 horas) y el foscarnet sódico (90 mg/kg por vía intravenosa cada 12 horas durante 14 días, posteriormente 90 mg/kg por vía intravenosa cada 24 horas) se utilizan para tratar la encefalitis por citomegalovirus en pacientes con infección por VIH, aunque hasta la fecha no existe evidencia fiable de su eficacia. Además, no está claro si el posible efecto positivo del tratamiento se asocia con la supresión del efecto viral sobre el sistema nervioso central, un efecto positivo sobre la función del sistema inmunitario (reducción de la carga viral) o una disminución del impacto negativo de las infecciones oportunistas.

No existen datos fiables sobre la eficacia de la terapia inmunomoduladora en pacientes con encefalitis viral. En la práctica, algunos médicos intentan utilizar inmunomoduladores para limitar la destrucción del sistema nervioso central por parte de las células T con actividad citotóxica. Por lo general, los autores destacan la eficacia del método desarrollado y, lamentablemente, no indican el número de casos de uso ineficaz ni las complicaciones iatrogénicas que surgen durante el tratamiento, lo que también puede conducir a un desenlace desfavorable de la infección.

Tratamiento de la meningitis bacteriana y la meningoencefalitis

Las recomendaciones para el tratamiento de las infecciones bacterianas del sistema nervioso central se han revisado repetidamente, debido a la evolución de la situación epidemiológica, los cambios en la estructura etiológica de los patógenos y su sensibilidad a los antibióticos. Las recomendaciones actuales para el tratamiento de las infecciones bacterianas del sistema nervioso central se presentan en tablas. Los niveles de evidencia de los regímenes de terapia antimicrobiana se presentan entre paréntesis.

Recomendaciones para el tratamiento antimicrobiano de la meningitis purulenta según la edad del paciente y la patología concomitante

Factor predisponente	El agente causal más probable	Terapia antimicrobiana
Edad
<1 mes	Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Listeria monocytogenes, Klebsiella spp.	Ampicilina + cefotaxima, Ampicilina + aminoglucósidos
1-23 meses	Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, S. agalactiae, Haemophilus influenzae, E. coli	Cefalosporinas de tercera generación ab
2-50 años	N. meningitidis, S. pneumoniae	Cefalosporinas de tercera generación ab
>50 años	S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes, bacilos gramnegativos aeróbicos	Cefalosporinas de 3.ª generación + ampicilina ab
Tipo de patología
Fractura de la base	S. pneumoniae H. influenzae, estreptococos ß-hemolíticos del grupo A	Cefalosporinas de tercera generación
Lesión cerebral traumática penetrante	Staphylococcus aureus, estafilococos coagulasa negativos (especialmente Staphylococcus epidermidis), bacterias gramnegativas aeróbicas (incluida Pseudomonas aeruginosa)	Cefepima, ceftazidima, meropenem
Después de operaciones neuroquirúrgicas	Bacterias gramnegativas aeróbicas (incluida P. aeruginosa), S. aureus, estafilococos coagulasa negativos (especialmente S. epidermidis)	Cefepima + vancomicina/linezolid, ceftazidima + vancomicina/linezolid, meropenem + vancomicina/linezolid
Derivaciones del sistema nervioso central	Estafilococos coagulasa negativos (especialmente S. epidermidis), S. aureus, bacterias gramnegativas aeróbicas (incluida Pseudomonas aeruginosa) Propionibacterium acnes	Cefepima + vancomicina/linezolid B, ceftazidima + vancomicina/linezolid B, meropenem + vancomicina/linezolid B

• a - ceftriaxona o cefotaxima,
• b - algunos expertos recomiendan el uso adicional de rifampicina,
• c - Se puede prescribir monoterapia con vancomicina a recién nacidos y niños si la tinción de Gram no revela microbios gramnegativos.

Función de la vancomicina/linezolid

En los regímenes de tratamiento de la meningitis bacteriana primaria adquirida en la comunidad, se utilizan fármacos para suprimir Streptococcus pneumoniae multirresistente, ya que en presencia de resistencia de S. pneumoniae a la bencilpenicilina, las cefalosporinas de tercera generación son el régimen de tratamiento más suficiente. Considerando que los datos epidemiológicos sobre la relevancia de S. pneumoniae multirresistente en la estructura etiológica de la meningitis bacteriana no se han estudiado suficientemente, la conveniencia de incluir vancomicina en los regímenes de terapia inicial para este grupo de pacientes se justifica por la extraordinaria importancia de una terapia inicial adecuada. Sin embargo, según algunos autores nacionales, la frecuencia de aparición de S. pneumoniae multirresistente en la estructura etiológica de la meningitis bacteriana es inferior al 1%, lo que pone en duda la conveniencia de usar vancomicina en regiones donde existe información sobre la baja incidencia de dichas cepas neumocócicas.

En el tratamiento de la meningitis secundaria asociada a TCE o intervenciones neuroquirúrgicas, se utiliza vancomicina/linezolid contra estafilococos resistentes a la oxacilina. Superar este tipo de resistencia con antibióticos ß-lactámicos (penicilinas, cefalosporinas, carbapenémicos) es imposible, y el uso de vancomicina debe considerarse una medida forzosa. En cuanto a las cepas de estafilococos sensibles a la meticilina, la eficacia clínica de los antibióticos ß-lactámicos es significativamente mayor, por lo que se recomienda utilizar este grupo, principalmente oxacilina, y se debe suspender la vancomicina.

Recomendaciones para el tratamiento antimicrobiano de la meningitis bacteriana basadas en datos microbiológicos y pruebas de susceptibilidad a los antibióticos

Excitador, sensibilidad

Terapia estándar

Terapia alternativa

Streptococcus pneumoniae

CMI de bencilpenicilina <0,1 μg/ml	Bencilpenicilina o ampicilina	Cefalosporinas de tercera generación y cloranfenicol
CMI de bencilpenicilina 0,1-1,0 μg/ml	Cefalosporinas de tercera generación a	Cefepima, meropenem
CMI de bencilpenicilina >2,0 μg/ml	Vancomicina + cefalosporinas de 3ª generación av	Fluoroquinolonas g
CMI de cefotaxima o ceftriaxona >1 mcg/ml	Vancomicina + cefalosporinas de 3.ª generación	Fluoroquinolonas g

Neisseria meningitidis

CMI de bencilpenicilina <0,1 μg/ml	Bencilpenicilina o ampicilina	Cefalosporinas de tercera generación y cloranfenicol
CMI de bencilpenicilina 0,1-1,0 mcg/ml	Cefalosporinas de tercera generación a	Cloranfenicol, fluoroquinolonas, meropenem
Listeria monocytogenes	Bencilpenicilina o ampicilina D	Cotrimoxazol meropenem
Streptococcus agalactiae	Bencilpenicilina o ampicilina D	Cefalosporinas de tercera generación
Escherichia coh y otras enterobacterias erizo	Cefalosporinas de tercera generación (AP)	Fluoroquinolonas meropenem, cotrimoxazol, ampicilina
Pseudomonas aeruginosa f	Cefepimd o ceftazidima (AP)	Ciprofloxacino d meropenem d

Haemophilus influenzae

Sin producción de ß-lactamasa	Ampicilina	Cefalosporinas de tercera generación como cefepima, cloranfenicol y fluoroquinolonas.
Con producción de ß-lactamasa	Cefalosporinas de tercera generación (IA)	Cefepima, cloranfenicol, fluoroquinolonas

Estafilococo áureo

Sensible a la oxacilina	Oxacilina	Meropenem
Resistente a la oxacilina o meticilina	Vancomicina e	Linezolid, rifampicina, cotrimoxazol
Estafilococo epidermidis	Vancomicina e	Linezolida

Especies de enterococos.

Sensible a la ampicilina	Ampicilina + gentamicina
Resistente a la ampicilina	Vancomicina + gentamicina
Resistente a la ampicilina y vancomicina	Linezolida

• a - ceftriaxona o cefotaxima,
• b - cepas sensibles a ceftriaxona y cefotaxima,
• c - si la CMI de ceftriaxona es >2 mcg/ml, se puede prescribir adicionalmente rifampicina,
• g - moxifloxacino,
• Se pueden prescribir adicionalmente d-aminoglucósidos,
• Se puede prescribir adicionalmente e-rifampicina,
• f - selección del fármaco únicamente sobre la base de pruebas de susceptibilidad de la cepa in vitro

Dosis de antibióticos para la meningitis bacteriana

fármaco antimicrobiano	Dosis diaria, intervalo de dosificación
	Recién nacidos, edad, días		Niños	Adultos
	0-7	8-28
Amikacina b	15-20 mg/kg (12)	30 mg/kg (8)	20-30 mg/kg (8)	15 mg/kg (8)
Ampicilina	150 mg/kg (8)	200 mg/kg (6-8)	300 mg/kg (6)	12 gramos (4)
Vancomicina con	20-30 mg/kg (8-12)	30-45 mg/kg (6-8)	60 mg/kg (6)	30-45 mg/kg (8-12)
Gatifloxacino				400 mg (24) g
Gentamicina B	5 mg/kg (12)	7,5 mg/kg (8)	7,5 mg/kg (8)	5 mg/kg (8)
Cloranfenicol	25 mg/kg (24)	50 mg/kg (12-24)	75-100 mg/kg (6)	4-6 gramos (6)
Linezolida	No hay datos	10 mg/kg (8)	10 mg/kg (8)	600 mg (12)
Meropenem			120 mg/kg (8)	6 gramos (8)
Moxifloxacino				400 mg (24) g
Oxacilina	75 mg/kg (8-12)	150-200 mg/kg (6-8)	200 mg/kg (6)	9-12 gramos (4)
Bencilpenicilina	0,15 millones de unidades/kg (8-12)	0,2 millones de unidades/kg (6-8)	0,3 millones de unidades/kg (4-6)	24 millones de unidades (4)
Pefloxacina				400-800 mg (12)
Rifampicina		10-20 mg/kg (12)	10-20 mg/kg (12-24) días	600 mg (24)
Tobramicina b	5 mg/kg (12)	7,5 mg/kg (8)	7,5 mg/kg (8)	5 mg/kg (8)
Co-trimoxazol e			10-20 mg/kg (6-12)	10-20 mg/kg (6-12)
Cefepima			150 mg/kg (8)	6 gramos (8)
Cefotaxima	100-150 mg/kg (8-12)	150-200 mg/kg (6-8)	225-300 mg/kg (6-8)	Vitamina B-12 g (4-6)
Ceftazidima	100-150 mg/kg (8-12)	150 mg/kg (8)	150 mg/kg (8)	6 g (B)
Ceftriaxona			80-100 mg/kg (12-24)	4 gramos (12-24)
Ciprofloxacino				800-1200 mg (8-12)

• a - se pueden utilizar dosis más bajas o intervalos de administración más largos en lactantes con bajo peso al nacer (<2000 g),
• b - es necesario controlar las concentraciones máximas y residuales en plasma,
• en - la dosis máxima se recomienda para pacientes con meningitis neumocócica,
• g - no existen datos sobre las dosis óptimas en pacientes con meningitis bacteriana,
• d - dosis máxima diaria 600 mg,
• e - la dosis se basa en la cantidad de trimetoprima,
• g - mantener una concentración residual de 15-20 mcg/ml 

Duración del tratamiento antibacteriano para la meningitis

La duración óptima es desconocida y probablemente esté relacionada con las características del microorganismo y macroorganismo. Por lo general, la duración del tratamiento para la meningitis meningocócica es de 5 a 7 días, para la meningitis causada por H. influenzae, de 7 a 10 días, para la meningitis neumocócica, de 10 días. En pacientes sin trastornos inmunitarios y etiología de meningitis listeriosis, 14 días, en presencia de inmunosupresión, 21 días, se recomienda la misma duración para la meningitis causada por flora gramnegativa. Se considera que la regla general para el cese justificado de la terapia antibacteriana es la higienización del LCR, una disminución de la citosis por debajo de 100 células por 1 μl y su naturaleza linfocítica. Las recomendaciones anteriores sobre la duración de la terapia antibacteriana son racionales para usar solo en los casos en que se prescribió un antibiótico activo contra el patógeno aislado posteriormente inmediatamente después del diagnóstico de la infección, y hubo una dinámica clínica positiva estable de la enfermedad. En caso de complicaciones de edema y dislocación del cerebro, ventriculitis, hemorragias intracerebrales y daño isquémico que limitan la eficacia de la administración de antibióticos al sitio de la inflamación infecciosa, la duración de la terapia antibacteriana se determina sobre la base de una combinación de datos clínicos y de laboratorio por un consejo de especialistas con experiencia suficiente para tomar una decisión responsable.

Retraso en la prescripción de medicamentos antibacterianos

Por razones éticas, no se realizaron estudios especiales. Sin embargo, al estudiar los resultados del tratamiento de pacientes con manifestaciones clínicas atípicas de meningitis bacteriana, se demostró que el retraso en el diagnóstico y el tratamiento condujo a un empeoramiento de la enfermedad y a un aumento de la mortalidad. La incidencia de complicaciones y la tasa de mortalidad también se asociaron con la edad, la presencia de trastornos inmunológicos y el nivel de consciencia al momento del diagnóstico. Cabe destacar que la prescripción de fármacos inactivos contra el agente infeccioso en el régimen terapéutico empírico debe considerarse como una de las opciones para retrasar la prescripción de antibacterianos.

Uso de antibacterianos originales y genéricos para el tratamiento de la meningitis bacteriana. La meningitis es una afección potencialmente mortal, y la terapia antibacteriana se considera fundamental para un tratamiento eficaz. Todos los regímenes de terapia antibacteriana mencionados se han estudiado con medicamentos originales. La posibilidad de usar medicamentos genéricos puede reducir significativamente los costos asociados con el uso de antibióticos. La determinación in vitro de la sensibilidad de la flora bacteriana al principio activo de los antibacterianos crea la ilusión de una eficacia equivalente para todos los medicamentos que lo contienen. Sin embargo, no se han realizado estudios comparativos sobre la eficacia de los medicamentos originales y genéricos. Por lo tanto, los medicamentos con nombres comerciales comunes solo pueden utilizarse si no hay medicamentos originales en el mercado por diversas razones.

Lista de nombres comerciales (propietarios) y nombres comunes internacionales correspondientes

Nombre común internacional	Nombre comercial original	Alternativa por falta del medicamento original en el mercado
Amikacina	Amikin
vancomicina	Vancocina	Editsin
Gentamicina		Análogo doméstico
Linezolida	Zyvox
Meropenem	Meronem
Moxifloxacino	Avelox
Cefepima	Maxipim
Cefotaxima	Claforan
Ceftazidima	Fortum
Ceftriaxona	Rocephin

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Dexametasona en el tratamiento de la meningitis bacteriana

Se ha demostrado la eficacia de los glucocorticoides en la reducción de complicaciones neurológicas (pérdida auditiva) en niños con meningitis causada por H. influenzae y en la reducción de la mortalidad en adultos con meningitis causada por S. pneumoniae. Se recomienda el uso de dexametasona en dosis de 0,15 mg/kg cada 6 horas durante 4 días. Cabe recordar que la dexametasona ayuda a reducir la mayor penetración de antibióticos en el espacio subaracnoideo como resultado de la inflamación.

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