Tratamiento de la meningitis

Antes del tratamiento de la meningitis, los pacientes con diagnóstico presuntivo deben someterse a punción espinal (el principal método para confirmar el diagnóstico).

Tratamiento de la meningitis viral

Debido al hecho de que la meningitis viral se considera una enfermedad potencialmente mortal, la terapia antiviral es muy limitada. Las indicaciones para el uso de medicamentos antivirales son complicaciones graves o recurrencia de la meningitis. Para el tratamiento de la meningitis causada por el virus del herpes simple, el aciclovir se usa a una dosis de 10 mg / kg a las 8 horas para los adultos y 20 mg / kg a las 8 horas para los niños. Para el tratamiento de la meningitis causada por enterovirus, cambie plexonil, un inhibidor de piconavirus de bajo peso molecular. Cabe señalar que sus ensayos clínicos continúan, ya que en pequeños estudios clínicos, se observó su efecto positivo sobre la duración de la cefalea en comparación con el placebo.

El tratamiento de la meningoencefalitis viral

Actualmente, existen medicamentos antivirales que son activos contra los herpesvirus tipo 1 y tipo 2, virus herpes zoster, citomegalovirus y VIH. El uso de aciclovir (10 mg / kg para adultos y 20 mg / kg en niños de más de 8 h i.v.) durante 21 días redujo significativamente la mortalidad de los pacientes con herpes generalizadas infección y encefalitis herpética en 70% a 40%. El grado de daño neurológico en los pacientes supervivientes disminuyó del 90% al 50%. No fue posible evaluar con precisión la ineficiencia de aciclovir, se estima que es de alrededor del 5%.

El uso combinado de aciclovir (10 mg / kg para adultos y 20 mg / kg en niños de más de 8 h i.v.) durante 21 días y la inmunoglobulina específica contra el virus de herpes zoster redujo dramáticamente la incidencia de complicaciones neonatales en niños de edades comprendidas e inmunodeprimidos. A pesar de la falta de pruebas confiables de alta eficacia de aciclovir en el caso de la encefalitis, por lo general se utiliza en la práctica diaria.

Para el tratamiento de citomegalovirus encefalitis pacientes infectados por el VIH se utilizan ganciclovir (5 mg / kg por vía intravenosa cada 12 horas durante 14 días, a continuación, 5 mg / kg iv después de 24 h) y foscarnet sódico (90 mg / kg por vía intravenosa cada 12 horas durante 14 días , luego 90 mg / kg por vía intravenosa después de 24 horas), aunque no hay evidencia confiable de eficacia hasta la fecha. Por otra parte, no está claro lo posible efectos asociados con el tratamiento de efecto de supresión viral en el SNC positivo, efectos positivos en la función del sistema inmunitario (reducción en la carga viral) o disminuir el impacto negativo de las infecciones oportunistas.

No hay datos confiables sobre la efectividad de la terapia inmunomoduladora en pacientes con encefalitis viral. En la práctica, algunos médicos intentan utilizar inmunomoduladores para limitar la destrucción del SNC por células T con actividad citotóxica. Por lo general, los autores indican la eficacia del método desarrollado por ellos y, por desgracia, no indican el número de casos de aplicación ineficaz y complicaciones iatrogénicas que surgen durante el tratamiento, que también puede conducir a un resultado adverso de la infección.

Tratamiento de meningitis bacteriana y meningoencefalitis

Las recomendaciones sobre el tratamiento de las infecciones bacterianas del sistema nervioso central se han revisado reiteradamente, lo que está asociado con una situación epidemiológica cambiante, un cambio en la estructura etiológica de los patógenos y su sensibilidad a los antibióticos. Las recomendaciones modernas para el tratamiento de infecciones bacterianas del SNC se presentan en las tablas. Los niveles de evidencia de regímenes de terapia antimicrobiana se presentan entre paréntesis.

Recomendaciones para la terapia antimicrobiana de la meningitis purulenta según la edad de los pacientes y la patología concomitante

Factor predisponente	El agente causal más probable	Terapia antimicrobiana
Edad
<1 mes	Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Listeria monocytogenes, Klebsiella spp.	Tsefotaksim ampicilina, ampicilina, aminoglikozidı
1-23 meses	Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, S. Agalactiae, Haemophilus influenzae, E. Coli	Cefalosporinas de la 3ra generación ab
2-50 años	N. Meningitidis, S. Pneumoniae	Cefalosporinas de la 3ra generación ab
> 50 años	S. Pneumoniae, N. Meningitidis, L. Monocytogenes, barras aeróbicas gramnegativas	Tsefalosporinы 3 IT generaciones + ampitsillin ab
Tipo de patología
Fractura de la base	S. Pneumoniae H. Influenzae, estreptococos ß-hemolíticos del grupo A	Cefalosporinas de tercera generación
Lesión craneoencefálica penetrante	Staphylococcus aureus, estafilococos coagulasa negativos (especialmente Staphylococcus epidermidis), bacterias gram-negativas aerobias (incluyendo Pseudomonas aeruginosa)	Cefepime, ceftazidime, meropenem
Después de las operaciones neuroquirúrgicas	Bacterias aerobias Gram-negativas (incluida P. Aeruginosa), S. Aureus, estafilococos coagulasa negativos (especialmente S. Epidermidis)	Cefepime + vancomycin / linezolid, ceftazidima + vancomicina / linezolid meropenem + vancomycin / linezolid
Derivaciones del SNC	Estafilococos coagulasa negativos (especialmente S. Epidermidis), S. Aureus, bacterias aerobias gramnegativas (incluida Pseudomonas aeruginosa) Propionibacterium acnes	La cefepima + vancomicina / linezolid en, vancomicina + ceftazidima / linezolid en meropenem + vancomicina / linezolid en

• a - ceftriaxona o cefotaxima,
• b - algunos expertos recomiendan la adición de rifampicina,
• en recién nacidos y niños, puede prescribirse monoterapia con vancomicina, si la tinción de Gram no revela microbios gramnegativos

El papel de vancomycin / linezolid

Los modos primarios de tratamiento de drogas de meningitis bacteriana adquirida en la comunidad usados para suprimir multirresistente Streptococcus pneumoniae, ya que la presencia de S. Resistentes a cefalosporinas de tercera generación bencilpenicilina pneumoniae - modo máximo tratamiento adecuado. Dado el hecho de que los datos epidemiológicos sobre la relevancia de múltiples fármacos resistente S. Pneumoniae en la estructura etiológico de la meningitis bacteriana no se entiende bien, la conveniencia de incluir regímenes de vancomicina para la terapia inicial en este grupo de pacientes justificada la extraordinaria importancia de la terapia inicial adecuada. Sin embargo, de acuerdo con algunos autores domésticos incidencia de resistentes a múltiples fármacos S. Pneumoniae en la estructura etiológico de la meningitis bacteriana es menos de 1%, lo que pone en duda la utilidad de la vancomicina en las regiones donde hay evidencia de baja ocurrencia de cepas neumocócicas.

En los regímenes para el tratamiento de la meningitis secundaria asociada con CCT o operaciones neuroquirúrgicas, la vancomicina / linezolid se usa contra estafilococos con resistencia a la oxacilina. Superar este tipo de resistencia con antibióticos ß-lactámicos (penicilinas, cefalosporinas, carbapenémicos) es imposible, y el uso de vancomicina debe considerarse una medida forzada. En cuanto a las cepas metitsillinchuvstvitelnyh de eficacia clínica estafilococos de antibiótico ß-lactama es significativamente mayor, y por lo tanto, es aconsejable utilizar este grupo, en particular oxacilina, vancomicina y debe ser cancelada.

Recomendaciones para la terapia antimicrobiana de la meningitis bacteriana, basada en datos microbiológicos y la definición de sensibilidad a los antibióticos

Agente causativo, sensibilidad

Terapia estándar

Terapia alternativa

Steotococos neumonia

IPC de bencilpenicilina <0 1 μg / ml	Bencilpenicilina o ampicilina	Cefalosporinas de tercera generación y cloranfenicol
IPC de bencilpenicilina 0 1-1 0 μg / ml	Cefalosporinas de tercera generación y	Cefepime, meropenem
IPC de bencilpenicilina> 2.0 μg / ml	Vancomicina + cefalosporinas de 3ra generación av	Ftorkhinolony
CIM de cefotaxima o ceftriaxona> 1 μg / ml	Vancomicina + cefalosporinas de la tercera generación av	Ftorkhinolony

Neisseria meningitidis

IPC de bencilpenicilina <0.1 μg / ml	Bencilpenicilina o ampicilina	Cefalosporinas de tercera generación y cloranfenicol
IPC de bencilpenicilina 0.1-1.0 μg / ml	Cefalosporinas de tercera generación y	Cloranfenicol, fluoroquinolonas meropenem
Listeria monocytogenes	Ampicilina bencilpenicilina o d	Co-trimoxazol meropenem
Streptococcus agalactiae	Ampicilina bencilpenicilina o d	Cefalosporinas de tercera generación
Escherichia coh y otras Enterobacteriaceae hedgehog	Cephalosporin 3-G Generations (A-P)	Fluoroquinolonas meropenem, cotrimoxazol, ampicilina
Pseudomonas aeruginosa ж	Cefepidida o ceftazidima (A-P)	La ciprofloxacina e meropenem e

Haemophilus influenzae

Sin producción de ß-lactamasas	Ampicilina	Tsefalosporinы 3 generaciones que y ftorhinolonы cefepima cloranfenicol
Con la producción de ß-lactamasas	Cefalosporinas de tercera generación (AI)	Cefepime cloranfenicol, ftorhinolony

Staphylococcus aureus

Sensible a la oxacilina	Oxacilina	Meropenem
Resistente a oxacilina o meticilina	Vancomicina e	Linezolid, rifampicina, cotrimoxazol
Staphylococcus epidermidis	Vancomicina e	Linezolid

 Enterococcus spp.

Sensible a la ampicilina	La ampicilina y gentamicina
Resistente a la ampicilina	Vancomicina + gentamicina
Resistente a ampicilina y vancomicina	Linezolid

• a - ceftriaxona o cefotaxima,
• b - cepas sensibles a ceftriaxona y cefotaxima,
• c - si la CIM de ceftriaxona> 2 μg / ml, la rifampicina también puede prescribirse,
• g - moxifloxacina,
• d - los aminoglucósidos también pueden prescribirse,
• e - La rifampicina también puede recetarse,
• g - selección del fármaco solo basada en la prueba de sensibilidad in vitro de la cepa

Dosis de antibióticos para el tratamiento de la meningitis bacteriana

Preparación antimicrobiana	Dosis diaria, intervalo de dosificación
	Recién nacidos, edad, días		Niños	Adultos
	0-7	8-28
Amikacin b	15-20 mg / kg (12)	30 mg / kg (8)	20-30 mg / kg (8)	15 mg / kg (8)
Ampicilina	150 mg / kg (8)	200 mg / kg (6-8)	300 mg / kg (6)	12 g (4)
Vancomicina f	20-30 mg / kg (8-12)	30-45 mg / kg (6-8)	60 mg / kg (6)	30-45 mg / kg (8-12)
Gatifloxacina				400 mg (24) g
Gentamicina b	5 mg / kg (12)	7,5 mg / kg (8)	7 5 mg / kg (8)	5 mg / kg (8)
Cloranfenicol	25 mg / kg (24)	50 mg / kg (12-24)	75-100 mg / kg (6)	4-6 g (6) "
Linezolid	Sin información	10 mg / kg (8)	10 mg / kg (8)	600 mg (12)
Meropenem			120 mg / kg (8)	6 g (8)
Moxifloxacina				400 mg (24) g
Oxacilina	75 mg / kg (8-12)	150-200 mg / kg (6-8)	200 mg / kg (6)	9-12 g (4)
Bencilpenicilina	0,15 millones de unidades / kg (8-12)	0.2 millones de unidades / kg (6-8)	0.3 millones de unidades / kg (4-6)	24 millones de unidades (4)
Pefloxacina				400-800 mg (12)
Rifampicina		10-20 mg / kg (12)	10-20 mg / kg (12-24) g	600 mg (24)
Tobramicina b	5 mg / kg (12)	7,5 mg / kg (8)	7 5 mg / kg (8)	5 mg / kg (8)
Para trimoxazol e			10-20 mg / kg (6-12)	10-20 mg / kg (6-12)
Cefepim			150 mg / kg (8)	6 g (8)
Cefotaxim	100-150 mg / kg (8-12)	150-200 mg / kg (6-8)	225-300 mg / kg (6-8)	B-12 g (4-6)
Ceftazidime	100-150 mg / kg (8-12)	150 mg / kg (8)	150 mg / kg (8)	6 g (B)
Ceftriaxon			80-100 mg / kg (12-24)	4 g (12-24)
Ciprofloxacina				800-1200 mg (8-12)

• a - dosis más bajas o intervalos de administración más largos pueden usarse en recién nacidos con bajo peso (<2000 g),
• b - es necesario controlar las concentraciones máxima y residual en el plasma,
• c - la dosis máxima se recomienda para pacientes con meningitis neumocócica,
• g - no hay datos sobre las dosis óptimas en pacientes con meningitis bacteriana,
• d es la dosis diaria máxima de 600 mg,
• e - dosis basada en trimetoprim,
• g - mantener una concentración residual de 15-20 μg / ml 

La duración del tratamiento antibiótico de la meningitis

Duración óptima es desconocida y, al parecer, relacionada con características y microorganismo micro. Típicamente, en la duración meningitis meningocócica del tratamiento es de 5-7 días, la meningitis causada por H. Influenzae, - 7-10 días, para neumocócica - 10 días. En los pacientes sin trastornos del sistema inmune y la etiología de la meningitis listerioznoy - 14 días, en presencia de inmunosupresión - 21 días, se recomienda la misma duración para la meningitis causada por la flora Gram-negativas. La regla general justifica la terminación de la terapia con antibióticos se considera CSF saneamiento, la reducción en la celda contar por debajo de 100 células por 1 L y linfocítica en la naturaleza. Las recomendaciones para la duración de la terapia antibiótica racionalmente utilizan sólo cuando inmediatamente después del diagnóstico de la infección se trataron con antibióticos activos contra el agente causante seleccionado más tarde, y había una fuerte dinámica clínicos positivos de la enfermedad. En caso de complicaciones, y edema de la ventriculitis cerebro dislocación, hemorragia intracerebral, y el daño isquémico, lo que limita la eficacia de la entrega del antibiótico en un semillero de la inflamación infecciosa, la duración de la terapia antibiótica se determina en base a una combinación de especialistas de consulta de datos clínicos y de laboratorio con experiencia suficiente para tomar decisiones responsables.

Retraso en la prescripción de medicamentos antibacterianos

Los estudios especiales no se realizaron por razones éticas. Sin embargo, en el estudio de los resultados del tratamiento de los pacientes con manifestaciones clínicas atípicas de meningitis bacteriana se ha demostrado que la demora y el tratamiento diagnóstico resultaron en una condición de ponderación y aumento de la tasa de mortalidad de complicaciones y tasa de mortalidad, además, estaban asociados con la edad, presencia de trastornos inmunológicos y el nivel de perturbación conciencia en el momento del diagnóstico. Por separado, es necesario señalar que el propósito de medicamentos de terapia on-empíricos, inactivos contra la infección por patógenos, debe ser considerada como una de las variantes de la asignación de retardo de fármacos antibacterianos.

Uso de medicamentos antibacterianos originales y genéricos para el tratamiento de la meningitis bacteriana. La meningitis es una afección potencialmente mortal, y la terapia con antibióticos se considera la base del tratamiento efectivo. Todos los regímenes de terapia con antibióticos anteriores se han estudiado con medicamentos originales. La aparición de la posibilidad de usar medicamentos genéricos puede reducir significativamente los costos asociados con el uso de antibióticos. La determinación de la sensibilidad de la flora al principio activo de los fármacos antibacterianos in vitro crea la ilusión de igual efectividad de todos los medicamentos que la tienen en su composición. Sin embargo, no se han realizado estudios sobre la eficacia comparativa de los medicamentos originales y genéricos. Por lo tanto, los preparados con nombres comerciales no patentados solo pueden utilizarse en ausencia de productos originales por diversos motivos en el mercado.

Lista de comercio (patentado) y nombres internacionales no patentados correspondientes

Nombre no propietario internacional	Nombre comercial original	Alternativa por falta de un medicamento original en el mercado
Amikacin	Amikin
Vancomicina	Vancocin	Edicin
Gentamicina		Analógico nacional
Linezolid	Zivoks
Meropenem	Somos
Moxifloxacina	Aveloks
Cefepim	Maksipim
Cefotaxim	Clotharan
Ceftazidime	Fortum
Ceftriaxon	Rocefin

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Dexametasona en el tratamiento de la meningitis bacteriana

La eficacia de los glucocorticoides probada en la reducción de complicaciones neurológicas (pérdida auditiva) en niños con meningitis causada por H. Influenzae, y reducir la mortalidad en adultos con meningitis causadas por S. Pneumoniae. Se recomienda el uso de dexametasona en una dosis de 0.15 mg / kg después de 6 horas durante 4 días. Debe recordarse que la dexametasona reduce el aumento de la penetración de antibióticos en el espacio subaracnoideo como resultado de la inflamación.

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