Tratamiento de la psoriasis: fototerapia, tratamiento local y sistémico

Los tratamientos para la psoriasis varían e incluyen emolientes, ácido salicílico, preparaciones de alquitrán, antralina, glucocorticoides, calcipotriol, tazaroteno, metotrexato, retinoides, inmunosupresores, agentes inmunoterapéuticos y fototerapia.

Fototerapia

La fototerapia se usa comúnmente para tratar a pacientes con psoriasis extensa. Se desconoce el mecanismo de acción, aunque los rayos UVB inhiben la síntesis de ADN. La fototerapia con psoraleno y radiación ultravioleta A, uso oral de metoxipsoraleno, fotosensibilizadores acompañados de exposición a ondas largas de UVA (330-360 nm). La fototerapia tiene un efecto antiproliferativo y ayuda a normalizar la diferenciación de los queratinocitos. La dosis inicial de fototerapia es pequeña, pero puede aumentarse posteriormente. La sobredosis de fármacos o UVA puede causar quemaduras graves. Aunque esta forma de tratamiento es más fácil que el uso de agentes tópicos, es posible la remisión a largo plazo, pero el tratamiento repetido puede causar cáncer de piel. Se requieren menos rayos UV con retinoides orales. La UVB de espectro estrecho es un tratamiento eficaz y no requiere psoraleno. La terapia con láser excimer es un tipo de fototerapia que utiliza un espectro extremadamente estrecho de ondas largas.

Fotoquimioterapia sistémica (general) (terapia PUVA). En ausencia de contraindicaciones para la fotoquimioterapia, se determina necesariamente la sensibilidad de la piel del paciente a la radiación ultravioleta. Para ello, se utiliza una biodosis o DEM (dosis eritemal mínima), es decir, la duración mínima de irradiación a la que se produce un enrojecimiento cutáneo claramente definido. La biodosis se expresa en minutos o en la cantidad de energía por unidad de área: mJ/cm² ⁽ UV-B) o J/cm² ^. La terapia PUVA es más eficaz en la psoriasis vulgar. Se observa una mejoría de la piel de las erupciones psoriásicas del 75-90 % tras 15-20 sesiones de terapia PUVA.

Fototerapia selectiva (SPT). La SPT utiliza rayos ultravioleta de onda media (UV-B) con una longitud de onda de 315-320 nm. La terapia comienza con una dosis de UV-B de 0,05-0,1 J/cm² ^mediante 4-6 sesiones de irradiación por semana, con un aumento gradual de la dosis de UV-B de 0,1 J/cm² ^en cada sesión posterior. El tratamiento suele incluir entre 25 y 30 sesiones.

Retinoides aromáticos (RA). Neotigazón se administra a una dosis de 0,5 mg por kg de peso corporal. Si es necesario, la dosis puede aumentarse a 1 mg por kg de peso corporal al día. El tratamiento dura de 6 a 8 semanas. Neotigazón tiene un buen efecto terapéutico en el tratamiento de la artritis psoriásica, la psoriasis en palmas y plantas de los pies, y las lesiones psoriásicas de las placas ungueales.

Terapia Re-PUVA. Este método terapéutico se basa en el uso combinado de la terapia PUVA y AR. En este caso, la dosis de UFO y AR se reduce significativamente (casi a la mitad). La terapia Re-PUVA tiene un efecto terapéutico pronunciado en el tratamiento de la eritrodermia psoriásica (tras la desaparición de los síntomas agudos), la psoriasis vulgar persistente y grave, y la artritis psoriásica.

Medicamentos tópicos para la psoriasis

La elección de agentes terapéuticos externos para la psoriasis es amplia y depende del estadio y la forma clínica de la enfermedad. El uso de preparaciones locales reduce la inflamación, la descamación y la infiltración cutánea. Dichas preparaciones incluyen ungüentos y cremas con ácido salicílico (2%), azufre (2-10%), urea (10%), digranol (0,25-3%), así como cremas, ungüentos (diprosalik, belosalik, dermovate, lokazalen, etc.) y lociones con glucocorticoides (para lesiones del cuero cabelludo), según el estadio y la evolución clínica de la enfermedad. Los inmunomoduladores locales (elidel, protopic), el calcipatriol y la aplicación de citostáticos también son eficaces.

Los emolientes incluyen cremas, ungüentos, vaselina, parafina y aceites vegetales. Reducen la descamación y son más eficaces cuando se usan dos veces al día o inmediatamente después del baño. Las lesiones pueden enrojecerse una vez que la descamación disminuye. Los emolientes son seguros y deben usarse en casos leves o moderados.

El ácido salicílico es un queratolítico que suaviza las escamas, facilita su eliminación y aumenta la absorción de otros productos, especialmente útil en el tratamiento del cuero cabelludo, ya que la descamación de la piel puede ser bastante grave.

Subtipos de psoriasis

Subtipo	Descripción	Tratamiento y pronóstico
Psoriasis guttata	Aparición repentina de numerosas placas en el cuerpo de niños y jóvenes con un diámetro de 0,5 a 1,5 cm después de una faringitis estreptocócica.	Tratamiento: Antibióticos para la infección estreptocócica. Pronóstico: Bueno con tratamiento continuo.
Eritrodermia psoriásica	Desarrollo gradual o repentino de eritema generalizado con o sin formación de placa. Con mayor frecuencia debido al uso inadecuado de glucocorticoides tópicos o sistémicos o fototerapia.	Tratamiento: fármacos sistémicos potentes (p. ej., metotrexato, ciclosporina) o terapia local intensiva. El alquitrán, la antralina y la fototerapia pueden causar exacerbación. Pronóstico: bueno si se eliminan los factores causales.
Psoriasis pustulosa generalizada	Aparición repentina de eritema generalizado con formación de pústulas.	Tratamiento: uso de retinoides sistémicos Pronóstico: posible desenlace fatal debido a un paro cardíaco.
Psoriasis pustulosa de las palmas y las plantas de los pies	Aparición gradual de pústulas profundas en las palmas de las manos y las plantas de los pies, que pueden ser dolorosas e incapacitantes. Es posible que no se presente la erupción cutánea típica.	Tratamiento: uso de retinoides sistémicos
Psoriasis de grandes pliegues	Psoriasis en la ingle, glúteos, axilas, zonas subesternal y retroauricular, y pene con prepucio intacto. Pueden formarse grietas en el centro o en los bordes de las lesiones.	Tratamiento: aplicación tópica de glucocorticoides mínimamente activos. El alquitrán o la antralina pueden causar irritación.
Psoriasis ungueal	Picaduras, granulado, manchado, decoloración y/o engrosamiento de la lámina ungueal, con o sin separación (onicólisis). Puede parecerse a una infección fúngica. Se presenta en el 30-50 % de los pacientes con otras formas de psoriasis.	Tratamiento: responde bien a la terapia sistémica. Posible administración intralesional de glucocorticoides. Pronóstico: generalmente poco tratable.
Acrodermatitis de Gallopeau	Lesiones de las partes distales de las extremidades, a veces sólo de un dedo, con posterior formación de escamas.	Tratamiento: uso de retinoides sistémicos, calcipotriol.

Los ungüentos, soluciones y champús que contienen alquitrán de hulla tienen un efecto antiinflamatorio y reducen la hiperproliferación de queratinocitos. Las preparaciones de alquitrán suelen aplicarse por la noche y enjuagarse por la mañana. También pueden usarse en combinación con glucocorticoides tópicos o con exposición a luz ultravioleta B (280-320 nm), natural o artificial, con un aumento gradual de la exposición (régimen de Gekkerman).

La antralina es una sustancia tópica con acción antiproliferativa y antiinflamatoria, cuyo mecanismo se desconoce. La dosis efectiva es del 0,1 % en crema o ungüento, aumentando el contenido de la sustancia hasta el 1 %. La antralina puede causar irritación y decoloración de la piel, por lo que se debe tener precaución al aplicarla en zonas intertriginosas. La irritación y la decoloración se pueden evitar si la antralina se retira entre 20 y 30 minutos después de la aplicación. Las molestias son mucho menores al usar antralina liposomal.

Los glucocorticoides suelen usarse por vía tópica, pero también pueden administrarse intralesionalmente. Los glucocorticoides sistémicos pueden acelerar la progresión de la psoriasis pustulosa y no deben usarse en ningún tipo de psoriasis. Los glucocorticoides tópicos se usan dos veces al día, a veces con antralina o alquitrán de hulla, antes de acostarse. Su eficacia es máxima cuando se aplican por la noche con vendajes oclusivos. Las cremas se aplican durante el día sin vendajes. La potencia del glucocorticoide se determina según la extensión de la lesión. A medida que la lesión mejora, se deben usar glucocorticoides con menor frecuencia o a menor potencia para minimizar la formación de estrías y telangiectasias. Idealmente, después de unas 3 semanas, se deben reemplazar los glucocorticoides por emolientes durante 1 o 2 semanas. Esto limitará la dosis de glucocorticoides y evitará la taquifilaxia. Los glucocorticoides tópicos son caros porque se requieren grandes cantidades de fármaco (aproximadamente 30 gramos) para tratar todo el cuerpo. El uso prolongado de glucocorticoides en grandes superficies corporales puede agravar la afección. En lesiones pequeñas, infiltradas, localizadas o generalizadas, los glucocorticoides potentes son eficaces con apósitos oclusivos aplicados por la noche y cambiados por la mañana. La recaída se produce antes tras la suspensión de los glucocorticoides tópicos que con otros agentes.

El calcipotriol es un análogo de la vitamina D que ayuda a normalizar la proliferación y la queratinización de los queratinocitos. Puede usarse en combinación con glucocorticoides tópicos (por ejemplo, el calcipotriol puede usarse entre semana y los glucocorticoides los fines de semana).

El tazaroteno es un retinoide tópico menos eficaz que los glucocorticoides, pero útil como complemento.

Tratamiento sistémico de la psoriasis

El metotrexato oral es el tratamiento más eficaz para las formas graves de psoriasis, especialmente la artritis psoriásica o la eritrodermia psoriásica o la psoriasis pustulosa que no responden a medicamentos tópicos ni a la fototerapia con psoraleno y luz ultravioleta A.

El metotrexato suprime la proliferación de células epidérmicas. Es necesario controlar constantemente el hemograma, la función renal y la función hepática. La pauta posológica varía, por lo que solo un médico especialista en esta área puede recetar metotrexato. El metotrexato se utiliza ampliamente en el tratamiento de casos particularmente graves de psoriasis refractaria (artropática, pustulosa, eritrodermia) y otros procesos linfoproliferativos. Generalmente se prescribe diariamente en 2 dosis orales de 2,5 mg o 5 mg una vez al día por vía intramuscular durante 5 días, seguidos de un descanso de 3 días. Según otro esquema, el metotrexato se administra en dosis de hasta 25 mg por vía oral o 25-30 mg por vía intramuscular, o por vía intravenosa una vez a la semana. Para lograr la remisión clínica de la psoriasis, generalmente se realizan 4 o 5 ciclos de este tipo. La experiencia clínica demuestra que el metotrexato (EBEWE), además de su alto efecto terapéutico, presenta menos efectos secundarios. Para evitar efectos secundarios es aconsejable combinarlo con folinato cálcico.

El uso de retinoides sistémicos (acitretina, isotretinoína) puede ser eficaz en la psoriasis vulgar persistente, la psoriasis pustulosa (para la cual se prefiere la isotretinoína) y la psoriasis palmoplantar. Debido a su efecto teratogénico y a la presencia prolongada de acitretina en el organismo, no debe ser utilizada por mujeres embarazadas y se debe evitar el embarazo durante al menos dos años después de suspender el tratamiento. También existen restricciones sobre el uso de isotretinoína durante el embarazo, pero su permanencia en el organismo no supera un mes. El tratamiento prolongado puede causar hiperostosis esquelética idiopática generalizada.

La ciclosporina es un inmunosupresor que puede utilizarse para tratar formas graves de psoriasis. El tratamiento se realiza durante varios meses (en ocasiones hasta un año), alternándose con otros tipos de terapia. El efecto sobre los riñones y el efecto a largo plazo sobre el sistema inmunitario impiden su uso prolongado. La ciclosporina A (Sandimmune-Neoral) se prescribe por vía oral en una dosis de 3-4 mg/kg/día. Está indicada para pacientes con formas graves de psoriasis cuando la terapia convencional resulta ineficaz o existen contraindicaciones para otros métodos de tratamiento.

Otros inmunosupresores, como el ácido úrico, la 6-tioguanina y el micofenolato de mofetilo, no son totalmente seguros y se utilizan sólo en casos de psoriasis persistente.

Los agentes inmunoterapéuticos incluyen inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF-alfa) (etanercept e infliximab), alefacept y efalizumab. Se ha demostrado que los inhibidores del TNF-alfa resuelven la psoriasis, pero su seguridad aún se está estudiando. Alefacept es una mezcla de proteínas humanas recombinantes que consiste en CD2 unido al antígeno funcional asociado a leucocitos (LFA) tipo 3 y la porción Fc de la IgG humana _v. Alefacept suprime el número de linfocitos T de memoria sin comprometer su número y es eficaz en la prevención de la formación de placa. Efalizumab es un anticuerpo monoclonal que se une competitivamente a CD 11a, un subconjunto de LFA-1, bloqueando así la actividad de los linfocitos T.

Los glucocorticoides se prescriben para la psoriasis pustulosa, artropática y la eritrodermia psoriásica cuando otros métodos de terapia sistémica están contraindicados, han demostrado ser menos eficaces o no han tenido efecto. Se recomienda usar triamcinolona o dexametasona en lugar de prednisolona. La dosis hormonal se determina individualmente según la gravedad y la evolución clínica de la psoriasis. Generalmente, se prescriben dosis bajas (25-30 mg/día) o medias (40-50 mg/día).

En los últimos años, se han desarrollado e introducido en la práctica clínica grupos de fármacos fundamentalmente nuevos, denominados agentes biológicos, que afectan selectivamente a ciertos eslabones de la patogénesis de la enfermedad y, en menor medida, al funcionamiento normal del sistema inmunitario. Los fármacos infliximab y etanercept bloquean el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), reducen su actividad y, como resultado, disminuyen el proceso inflamatorio en la lesión. Estos fármacos están aprobados para el tratamiento de la psoriasis y la artritis psoriásica. Otros agentes biológicos, como el ezfalizumab y el alefacept, son antagonistas de los linfocitos T y, por lo tanto, bloquean estas células. Están indicados exclusivamente para el tratamiento de la psoriasis.

Elección del tratamiento para la psoriasis

La elección de fármacos y combinaciones específicas requiere una estrecha colaboración con el paciente, teniendo en cuenta la posibilidad de reacciones adversas. No existe una única combinación ideal, pero deben seguirse tratamientos sencillos. Se prefiere la monoterapia, pero la terapia combinada también es la norma. La terapia rotativa consiste en sustituir un tratamiento por otro después de 1 o 2 años para reducir los efectos adversos del uso crónico y controlar la resistencia de la enfermedad. El tratamiento secuencial consiste en usar inicialmente fármacos potentes (p. ej., ciclosporina) para lograr resultados rápidos, seguidos de fármacos más seguros.

La psoriasis leve puede tratarse con emolientes, queratolíticos, alquitrán de hulla, glucocorticoides tópicos, calcipotriol o antralina, solos o en combinación. Se puede recurrir a la exposición solar, pero puede agravar la afección.

Se debe usar fototerapia o medicamentos orales para tratar la psoriasis en placas moderada. Los inmunosupresores se utilizan para un control rápido y a corto plazo de la enfermedad, incluso en casos graves. La inmunoterapia se utiliza para casos moderados a graves que no han respondido a otros tratamientos.

Las placas en el cuero cabelludo son difíciles de tratar y resistentes a la terapia sistémica, ya que el cabello interfiere con la aplicación de los fármacos y protege la piel de los rayos UV. Se puede frotar el cuero cabelludo con una solución de ácido salicílico al 10 % en aceite mineral antes de acostarse, ya sea a mano o con un cepillo de dientes. Posteriormente, se puede cubrir con un gorro de ducha para aumentar la penetración y evitar la contaminación, y lavar por la mañana. Se pueden aplicar soluciones de glucocorticoides más cosméticamente aceptables durante el día. El tratamiento de la psoriasis debe continuar hasta obtener una respuesta. Si las placas persisten, se pueden utilizar inyecciones intralesionales de acetónido de triamcinolona en solución salina de 2,5 o 5 mg/ml, según el tamaño y la gravedad de la lesión. Las inyecciones pueden provocar atrofia local, que suele ser reversible.