Tratamiento de picaduras de serpientes venenosas: antídoto

Enfoque general para el tratamiento de picaduras de serpientes venenosas

Inmediatamente después de la mordida, la víctima debe alejarse de la serpiente a una distancia segura o debe moverse a esta distancia. La víctima debe evitar la tensión, la persona debe ser tranquilizada, colocada en celo y transportada rápidamente a la institución médica más cercana. La extremidad mordida debe inmovilizarse en una posición funcional por debajo del nivel del corazón, quitar todos los anillos, relojes y apretar la ropa. Para evitar la propagación del veneno es necesario apretar la inmovilización del miembro (por ejemplo, un parche circular de prensado), que puede ser utilizado para las mordeduras de serpiente de coral, pero no se recomienda en los EE.UU., donde la mayoría de las mordeduras de serpientes con fosetas. La compresión de la extremidad en este caso puede causar isquemia arterial y necrosis. Los proveedores de primeros auxilios deben mantener la permeabilidad y respiración de la vía aérea superior, administrar O ₂, establecer el acceso intravenoso a la extremidad intacta, y al mismo tiempo organizar el transporte de la víctima a la instalación médica más cercana. El uso de cualquier otras intervenciones pre-hospitalarios (por ejemplo, el cableado, chupando el veneno por vía oral, con o sin un corte, la crioterapia, la descarga eléctrica) no se demostró, por el contrario, pueden ser perjudiciales y el retardo de tratamiento necesario. Sin embargo, los filamentos que ya están aplicados, en ausencia de la amenaza de isquemia de la extremidad, pueden dejarse en su lugar mientras el paciente está siendo transportado al hospital, hasta que se descarte el envenenamiento o finalmente se inicie el tratamiento.

En la emergencia atención cuarto debe ser, en primer lugar, para pagar las vías respiratorias de los sistemas respiratorio y cardiovascular. La circunferencia de la extremidad se mide a la llegada y cada 15-20 minutos siguientes, hasta que aumenta el tamaño de la extremidad; útil para marcar el borde del edema marcador indeleble local para evaluar el progreso de manifestaciones locales de envenenamiento. Todas las mordeduras de serpientes de cascabel no triviales requieren un recuento sanguíneo completo (incluyendo plaquetas), la coagulación (por ejemplo, tiempo de protrombina, APTT, fibrinógeno), la concentración de productos de degradación de fibrina, análisis de orina, y electrolitos, nitrógeno de urea y creatinina en la sangre. En casos moderados a graves de intoxicación pacientes para determinar la compatibilidad de grupo sanguíneo y realizar un electrocardiograma y el pecho soporte de rayos X, así como la prueba de CK, por lo general cada cuatro horas durante las primeras 12 horas y luego al día o dependiendo de la condición del paciente. Mordeduras de serpiente de coral con veneno neurotóxico requiere control de saturación de oxígeno en sangre, determinar los parámetros iniciales y dinámicas de pruebas de función pulmonar (por ejemplo, el pico de flujo, capacidad vital).

Todas las víctimas de mordeduras de serpientes de cascabel necesitan una cuidadosa supervisión médica durante al menos 8 horas después de la picadura. Los pacientes sin signos obvios de intoxicación en un plazo de 8 horas pueden ser liberados después del tratamiento adecuado de las heridas. Las víctimas de mordeduras de la serpiente de coral deben ser observadas durante al menos 12 horas, prestando especial atención a la posibilidad de parálisis de la respiración. El envenenamiento, inicialmente considerado moderado, puede volverse severo en pocas horas. Sin observación constante y tratamiento apropiado, el paciente puede morir.

El tratamiento puede incluir respiración asistida, la introducción de benzodiazepinas durante la excitación, analgésicos opioides para el dolor, la transfusión de líquidos y la inyección de vasopresores en estado de shock. La mayoría de las coagulopatías reaccionan a cantidades suficientes de un antídoto neutralizante. Es posible que necesite una transfusión de sangre (por ejemplo, glóbulos rojos lavados, plasma fresco congelado, crioprecipitado, plaquetas), pero no pueden realizarse antes de que el paciente reciba la cantidad necesaria de antídoto. En el caso del trismo, el laringoespasmo o la salivación excesiva, está indicada la traqueostomía.

Antídoto

Con la intoxicación moderada y grave, además de la terapia sintomática agresiva, la elección correcta de antídoto juega un papel importante.

En el tratamiento de la intoxicación por una serpiente de cascabel antídoto mordedura fue reemplazado familia polivalente ovina equino Fab inmune-antídoto pozo de veneno de víbora (FAB-purificado fragmentos de IgG tomadas de las ovejas inmunizadas veneno de serpiente de cascabel). La efectividad del antídoto equino depende del tiempo y la dosis; es más eficaz dentro de las 4 horas después de la picadura, y la eficiencia de su reducida después de 12 horas, aunque coagulopatía se puede prevenir y cuando se administra después de 24 horas. Según el último polivalente acción Fab inmune-antídoto contra la víbora familia veneno no depende del tiempo o por dosis y puede ser efectivo incluso después de 24 horas desde el momento de la picadura. También es más seguro que el antídoto para caballos. Sin embargo, todavía puede causar reacciones tempranas (cutáneas o anafilácticas) y reacciones tardías de hipersensibilidad (enfermedad del suero). La enfermedad del suero se desarrolla en el 16% de los pacientes durante 1-3 semanas después de la aplicación de FAb-antídoto. Dose - 4-6 viales reconstituidos familia pit veneno de víbora FAB antídoto inmune polivalente, disueltos en 250 ml de solución de cloruro sódico al 0,9% administrados lentamente a una velocidad de 20-50 ml / h durante la primera 10 min. Después, si no hay reacciones adversas, el resto se administra dentro de la hora siguiente; la misma dosis puede reintroducirse según sea necesario para tratar la coagulopatía o corregir los parámetros fisiológicos. Para los niños, la dosis no se reduce (es decir, la dosis no se ajusta para el peso corporal o la altura). Mediante la medición de la circunferencia de la extremidad afectada en 3 puntos proximalmente desde el sitio de la mordedura y midiendo el edema frontera acampanada cada 15-30 minutos, es posible decidir sobre la necesidad de la administración de dosis adicionales. Una vez que la hinchazón deja de aumentar, el contenido de dos viales, disueltos en 250 ml de solución de cloruro sódico al 0,9% se introduce a través de 6,12 y 18 h para la prevención de la recurrencia de edema en las extremidades y otros efectos de veneno.

Con las picaduras de la mucosa tiroidea acuática, la dosis puede reducirse. Cuando se muerde la cabeza de cobre de las serpientes y los truenos enanos, generalmente no se requiere un antídoto, excepto en niños, ancianos y pacientes con ciertas enfermedades (por ejemplo, diabetes mellitus, enfermedad coronaria).

Con las picaduras de la serpiente de coral, el antídoto contra caballos se administra en una dosis de 5 viales en caso de sospecha de envenenamiento y 10-15 viales adicionales si se desarrollan signos de intoxicación. La dosis en adultos y niños es la misma.

En los casos en que se requiere un antídoto para caballos, la determinación de la sensibilidad al suero del caballo mediante pruebas cutáneas es cuestionable. Las pruebas cutáneas no tienen valor predictivo para el desarrollo de reacciones de hipersensibilidad de tipo inmediato, y un resultado negativo no excluye por completo la posibilidad de esta reacción. Sin embargo, si el resultado de las pruebas cutáneas es positivo y el envenenamiento representa una amenaza para la extremidad o la vida, antes de bloquear el antídoto, introduzca los bloqueadores del receptor H1 y H2 en una unidad de cuidados intensivos preparada para el tratamiento del shock anafiláctico. Las reacciones pseudoanfilácticas tempranas al antídoto ocurren frecuentemente, generalmente debido a una administración demasiado rápida. La introducción se interrumpe temporalmente, se inyecta epinefrina, receptores H y H y se inyectan bloqueadores intravenosos, dependiendo de la gravedad de las reacciones. La introducción del antídoto suele reanudarse, reduciendo su concentración por dilución y a un ritmo menor. Después de 7-21 días después del tratamiento, puede haber una enfermedad del suero, que se manifiesta en forma de fiebre, erupción cutánea, malestar general, urticaria, artralgias y ganglios linfáticos agrandados. La enfermedad del suero se trata con la administración de bloqueadores del receptor H1 y un curso reducido de glucocorticoides administrados internamente.

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Medidas adicionales

Los pacientes necesitan profilaxis contra el tétanos de acuerdo con su historial inmunológico. La infección de los lugares de las mordeduras de serpiente ocurre raramente, y los antibióticos se usan solamente en la ocurrencia de manifestaciones clínicas. Si es necesario, nombrar a cefalosporinas de primera generación (por ejemplo cefalexina hacia dentro, cefazolina por vía intravenosa) o un grupo de las penicilinas de amplio espectro (por ejemplo, amoxicilina interiormente + [ácido clavulánico] + ampicilina por vía intravenosa [sulbactam]). La elección posterior de antibiótico debe basarse en los resultados de la inoculación bacteriológica de la herida.

Las heridas de mordida deben tratarse, como todos los demás, y limpiar y cerrar el área de la picadura con un vendaje aséptico. Cuando se muerde en la extremidad, se inmoviliza en una posición funcional, imponiendo el neumático y levantando. La herida se inspecciona a diario, se desinfecta y se cambia el vendaje. La reparación quirúrgica de ampollas, vesículas sanguinolentas o necrosis superficial se realiza entre el 3º y el 10º día (pueden requerirse varias etapas). Para desinfectar la herida, puede designar baños de hidromasaje estériles y otros procedimientos de fisioterapia. La fasciotomía en el síndrome compartimental se requiere en casos raros, pero se usa cuando la presión en el espacio interfascial excede los 30 mm Hg. Durante una hora, causa trastornos vasculares y no disminuye con un cambio en la posición de la extremidad, la administración intravenosa de manitol en una dosis de 1-2 g / kg o con el antídoto. La actividad motriz, la fuerza muscular, la sensibilidad y el diámetro de las extremidades deben controlarse durante 2 días después de la picadura. Para evitar contracturas, la inmovilización a menudo se interrumpe por períodos de ejercicio ligero, pasando de movimientos pasivos a activos.

En los Estados Unidos, los centros regionales de control de envenenamiento y los zoológicos son excelentes fuentes de información en casos de mordedura de serpiente, incluso si no es endémica en un territorio determinado. Estas instituciones tienen una lista de médicos capacitados para tratar las mordeduras de serpientes, publicadas y actualizadas periódicamente por la Asociación Americana de Zoológicos y Acuarios y la Asociación Americana de directorio de Centros de Toxicología que cataloga la ubicación y la cantidad de los viales antídoto de las picaduras de todas las serpientes venenosas disponibles y conocidos, así como los más exóticos de su variedades.

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