Tratamiento de la preeclampsia

El tratamiento radical de la preeclampsia consiste en un parto rápido, tras el cual los síntomas remiten. Hasta entonces, es importante corregir la hipertensión arterial, la deficiencia de BCC, los trastornos de la coagulación sanguínea y prevenir y detener las convulsiones.

Terapia de la hipertensión arterial

Es necesario hacer una clara distinción entre la naturaleza de la hipertensión arterial:

• hipertensión arterial, contra la cual se produce el embarazo;
• hipertensión arterial inducida por el embarazo.

La primera variante de hipertensión arterial es hipervolémica, mientras que la segunda es volumen-dependiente; es decir, durante el tratamiento hipotensivo, es necesaria una reposición adecuada del déficit de CCB. El tratamiento de la hipertensión arterial depende del tipo de hemodinámica de la embarazada:

• hipercinético - IC > 4,2 l/min/m2;
• OPSS < 1500 dinas x cm-5 x s-1;
• eucinético - IC = 2,5 - 4,2 l/min/m2;
• OPSS - 1500-2000 din x cm-5x s-1;
• hipocinético - IC < 2,5 l/min/m2;
• OPSS hasta 5000 dinas x cm-5 x s-1.

El objetivo de la terapia hipotensora es convertir los tipos de circulación sanguínea hiper e hipocinética en eucinética.

En caso de hemodinámica hipercinética, están indicados los betabloqueantes (propranolol) y los antagonistas del calcio (verapamilo). Cabe recordar que el propranolol y el verapamilo tienen una actividad potenciadora en relación con los analgésicos narcóticos y no narcóticos: el primero tiene un efecto activador del parto y el segundo un efecto tocolítico. El propranolol, al igual que el verapamilo, reduce la demanda de oxígeno del miocardio, actuando como agente antiestrés. En caso necesario, el fármaco se administra por vía intravenosa en la dosis adecuada.

Verapamilo oral 1,7-3,4 mg/kg (hasta 240 mg/día), la frecuencia de administración se determina según la idoneidad clínica, o propranolol oral 1,5-2 mg/kg (hasta 120 mg/día), la frecuencia de administración se determina según la idoneidad clínica. En caso de hemodinámica hipocinética, los fármacos de elección son la hidralazina y la clonidina. Cabe recordar que la circulación sanguínea hipocinética se acompaña de una disminución de la contractilidad miocárdica (es necesaria una ecocardiografía con determinación de la FE: normal: 55-75%).

Hidralazina intravenosa 6,25-12,5 mg, luego oral 20-30 mg cada 6 horas, dependiendo de la presión arterial, o clonidina oral 0,075-0,15 mg (3,75-6 mcg/kg) 3 veces al día o intravenosa 1,5-3,5 mcg/kg; la frecuencia y duración de la administración se determinan según la viabilidad clínica. La clonidina tiene un efecto antiestrés, aumenta significativamente la sensibilidad a analgésicos narcóticos, ansiolíticos y neurolépticos (un potente analgésico que afecta el componente vegetativo del dolor) y tiene un efecto tocolítico. Con el uso prolongado de clonidina por una mujer embarazada, el recién nacido puede desarrollar una crisis hipertensiva (síndrome de abstinencia), que se manifiesta por síntomas neurológicos graves (advertir al neonatólogo).

En la variante hemodinámica eucinética se utilizan betabloqueantes (propranolol), antagonistas del calcio (verapamilo), clonidina o metildopa según el valor de la FE:

Verapamilo oral 1,7-3,4 mg/kg (hasta 240 mg/día); la frecuencia de administración se determina según la idoneidad clínica. Clonidina oral 0,075-0,15 mg (3,75-6 mcg/kg) 3 veces al día o intravenosa 1,5-3,5 mcg/kg; la frecuencia y la duración de la administración se determinan según la idoneidad clínica. Metildopa oral 12,5 mg/kg/día; la duración de la administración se determina según la idoneidad clínica. Propranolol oral 1,5-2 mg/kg (hasta 120 mg/día); la frecuencia de administración se determina según la idoneidad clínica. Para hemodinámicas eucinéticas e hipocinéticas, además de los fármacos indicados o como monoterapia, está indicado el uso de antagonistas del calcio dihidropiridínicos.

Nimodipino intravenoso 0,02-0,06 mg/kg/h, según la gravedad de la afección y el resultado deseado (indicaciones especiales: eclampsia y preeclampsia) o nifedipino oral, sublingual o transbucal 0,05 mg/kg/día (20-40 mg/día); la duración de la administración se determina según la viabilidad clínica. Si se requiere normotensión controlada, están indicados nitroprusiato de sodio y trifosadenina. Cabe recordar que los antagonistas del calcio, la clonidina y los nitratos son tocolíticos, y los betabloqueantes estimulan la contractilidad uterina. Esto debe tenerse en cuenta al seleccionar el tratamiento antihipertensivo para evitar la hipotonía o hipertonía del miometrio.

La metildopa en dosis superiores a 2 g/día puede provocar el desarrollo de íleo meconial en un lactante prematuro.

No se debe permitir una caída brusca de la presión arterial, ya que esto afectará el flujo sanguíneo úteroplacentario y cerebral.

Tratamiento de la preeclampsia mediante infusión

Es evidente que la mayoría de las soluciones utilizadas para la terapia de infusión en embarazadas son hiperosmolares e hiperoncóticas. El volumen plasmático promedio en embarazadas con gestosis leve es un 9 % inferior al normal, y un 40 % inferior en casos graves. Por consiguiente, la normalización del volumen plasmático es la tarea más importante de la terapia de infusión. Cabe recordar que la eclampsia es, ante todo, una lesión endotelial generalizada con un aumento brusco de su permeabilidad e hiperhidratación intersticial. En este sentido, la infusión de soluciones de albúmina (edema pulmonar), dextranos de bajo y medio peso molecular y gelatina es extremadamente peligrosa. Los coloides (dextranos) suelen causar reacciones alérgicas, pueden causar coagulopatía (provocar y aumentar la fibrinólisis, modificar la actividad del factor VIII), reducir la concentración de Ca₂ ionizado y causar diuresis osmótica (de bajo peso molecular). En casos de sepsis, SDRA/LPO, preeclampsia y eclampsia, los coloides pueden agravar el síndrome de extravasación capilar. Las soluciones de gelatina deben utilizarse con mucha precaución. La gelatina aumenta la liberación de IL-1b y reduce la concentración de fibronectina, lo que contribuye a un mayor aumento de la porosidad endotelial. Es posible la infección por el virus de la "vaca loca", ya que el patógeno no muere con los métodos de esterilización utilizados.

Se muestran variantes de hemodilución hipervolémica y normovolémica con soluciones de HES al 6% y al 10%, combinadas con normotensión arterial controlada y métodos de tratamiento eferente. Las soluciones de HES no penetran la placenta, son eficaces en casos de trastornos de la circulación uteroplacentaria y afectan significativamente el síndrome de extravasación capilar y el edema tisular, sellando los poros en el endotelio que aparecen en diversas formas de daño.

Criterios de seguridad para los métodos de dilución:

• el valor de la DQOpl no debe ser inferior a 15 mmHg;
• velocidad de infusión: no más de 250 ml/h;
• tasa de disminución de la presión arterial media: no más de 20 mm Hg/h;
• La relación entre la velocidad de infusión y la producción de orina debe ser inferior a 4.

¡El uso de diuréticos osmóticos en la preeclampsia y especialmente en la eclampsia es extremadamente peligroso!

El embarazo aumenta la filtración de líquidos hacia el intersticio pulmonar, lo que crea las condiciones ideales para el desarrollo de la hiperhidratación pulmonar intersticial. Es necesario un control estricto del volumen de disolventes administrados (la oxitocina, la insulina, la heparina, etc., a menudo no se administran mediante una bomba de infusión, sino por goteo, sin tener en cuenta el volumen de disolvente y observando estrictamente la relación dosis/tiempo). La hipertransfusión de cristaloides puede ir acompañada de hipercoagulabilidad.

Las soluciones hipertónicas (solución de cloruro de sodio al 7,5%) tienen un efecto positivo sobre el MC, no causan edema y estabilizan rápidamente la hemodinámica, especialmente en combinación con coloides, debido al movimiento del líquido desde el espacio extracelular hacia la luz de los vasos.

La inclusión de dextrosa en la terapia de infusión en mujeres embarazadas requiere control glucémico.

Tratamiento de la preeclampsia destinado a corregir los trastornos de la coagulación sanguínea.

Es necesario evaluar el estado del sistema de hemostasia, especialmente en la preeclampsia grave. Puede requerirse la transfusión de plasma fresco congelado (FFP), la masa plaquetaria, etc. Riesgo de transmisión de infecciones: hepatitis C: 1 caso por cada 3300 dosis transfundidas, hepatitis B: 1 caso por cada 200 000 dosis, infección por VIH: 1 caso por cada 225 000 dosis. Edema pulmonar por transfusión: 1 por cada 5000 transfusiones; su causa es la reacción de leucoaglutinación. En una dosis de plasma, el número de leucocitos del donante es de 0,1 a 1 x 108. La reacción desencadena o contribuye a la progresión del SIRS y a un mayor daño al endotelio. El plasma preparado a partir de la sangre de mujeres que han tenido partos múltiples causa las complicaciones mencionadas con mayor frecuencia. En este sentido, el FFP debe utilizarse de acuerdo con las indicaciones más estrictas: ¡la necesidad de restaurar los factores de coagulación!

La corrección farmacológica de la síntesis de tromboxano A2 y prostaciclina es necesaria:

• estimulación de la síntesis de prostaciclina (dosis bajas de nitratos, dipiridamol, nifedipino);
• ralentización del metabolismo de la prostaciclina (pequeñas dosis de furosemida, solo en ausencia de contraindicaciones, están indicadas en mujeres embarazadas con gestosis en el contexto de hipertensión, es necesario controlar el BCC);
• terapia de reemplazo con prostaciclina sintética (epoprostenol);
• disminución de la síntesis de tromboxano A2.

Prescrito:

• Ácido acetilsalicílico por vía oral 50-100 mg 1 vez al día, a largo plazo.

Tratamiento anticonvulsivo para la preeclampsia

Si hay tendencia a las convulsiones, se utiliza sulfato de magnesio.

Sulfato de magnesio por vía intravenosa 2-4 g durante 15 minutos (dosis de carga), luego por vía intravenosa por goteo 1-2 g/h, manteniendo un nivel terapéutico de magnesio en sangre de 4-8 mcg/l.

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Tratamiento sedante de la preeclampsia

Los barbitúricos y neurolépticos se utilizan para la sedación. El uso de ansiolíticos (tranquilizantes) puede causar depresión respiratoria, hipotensión del músculo esquelético, retención urinaria y fecal, e ictericia en recién nacidos. También es necesario recordar los efectos secundarios del droperidol (síndrome de Kulenkampf-Tarnow): hipercinesia paroxística (espasmos paroxísticos de los músculos masticatorios), espasmos tónicos de los músculos del cuello, dificultad para articular, hiperreflexia, hipersalivación y bradipnea. Es posible que se presenten espasmos musculares del tronco y las extremidades (posturas extrañas), acompañados de excitación, ansiedad y miedo con lucidez mental. El síndrome no pone en peligro la vida, pero debido al sobrediagnóstico de eclampsia, puede provocar un parto prematuro.