Tratamiento de las alteraciones de la marcha

Tratamiento de los trastornos de la marcha

En el tratamiento de los trastornos de la marcha, las medidas dirigidas a tratar la enfermedad subyacente son cruciales. Es fundamental identificar y corregir todos los factores adicionales que puedan afectar la marcha, incluyendo trastornos ortopédicos, síndromes de dolor crónico y trastornos afectivos. Es necesario limitar el consumo de medicamentos que puedan empeorar la marcha (p. ej., sedantes).

Tratamiento no farmacológico de los trastornos de la marcha

La gimnasia terapéutica es de gran importancia para entrenar las habilidades de iniciar la marcha, girar, mantener el equilibrio, etc. Reconocer el defecto principal permite desarrollar un método para compensarlo conectando los sistemas intactos. Por ejemplo, se puede recomendar un conjunto de ejercicios especiales de gimnasia china "tai chi" para desarrollar la estabilidad postural. En caso de insuficiencia multisensorial, la corrección de las funciones visuales y auditivas, el entrenamiento del aparato vestibular y la mejora de la iluminación, incluso nocturna, son eficaces.

En algunos pacientes, los métodos de corrección de pasos mediante señales visuales o comandos auditivos rítmicos, el entrenamiento para caminar en una cinta de correr (con apoyo especial), etc., son eficaces. La actividad física regular y factible ayuda a prevenir las consecuencias de la movilidad limitada (atrofia muscular por inactividad, osteoporosis, disminución de la capacidad compensatoria del sistema cardiovascular), que cierran el círculo vicioso y dificultan la rehabilitación posterior. Los programas educativos que enseñan a los pacientes cómo moverse para evitar caídas y lesiones por caídas, y cómo usar dispositivos ortopédicos (diversos tipos de muletas, andadores, calzado especial, dispositivos que corrigen la postura, etc.) pueden mejorar significativamente la calidad de vida de los pacientes.

Tratamiento farmacológico de los trastornos de la marcha

El tratamiento farmacológico depende de la etiología del trastorno de la marcha. Los mejores resultados se obtienen al tratar la enfermedad de Parkinson con agentes dopaminérgicos. Bajo la influencia de la levodopa, la longitud del paso y la velocidad de la marcha en pacientes con enfermedad de Parkinson aumentan significativamente, especialmente en las primeras etapas de la enfermedad, cuando los trastornos de la marcha dependen en gran medida de la hipocinesia y la rigidez de las extremidades. A medida que la enfermedad progresa, debido al aumento de la inestabilidad postural y a los trastornos motores axiales, que dependen en gran medida de mecanismos no dopaminérgicos y son relativamente resistentes a la levodopa, la eficacia del tratamiento disminuye. En caso de bloqueo que se produce durante el período "off", las medidas para prolongar la duración del período "on" son eficaces: agonistas de los receptores de dopamina e inhibidores de la catecol-O-metiltransferasa. En caso de congelamiento relativamente infrecuente durante el período de "activación", puede ser necesario reducir la dosis de levodopa, lo cual puede compensarse aumentando la dosis de un agonista del receptor de dopamina, añadiendo un inhibidor de la MAO-B o amantadina, enseñando técnicas para superar el congelamiento, entrenamiento de la marcha mediante señales visuales y auditivas rítmicas, y corrigiendo los cambios psicopatológicos concomitantes (principalmente con antidepresivos). La observación a largo plazo de pacientes con enfermedad de Parkinson que iniciaron tratamiento con levodopa o pramipexol mostró que el uso temprano de levodopa se asocia con un menor riesgo de congelamiento. También se observa que el uso temprano y a largo plazo de inhibidores de la MAO-B reduce la frecuencia del congelamiento y ayuda a corregirlo si ya se ha desarrollado. La corrección de la hipotensión ortostática puede ser de gran importancia. Las preparaciones de levodopa también pueden ser útiles en otras enfermedades asociadas con el parkinsonismo (p. ej., parkinsonismo vascular o atrofia multisistémica), pero su efecto es, en el mejor de los casos, moderado y temporal. Se han descrito casos aislados de mejoría del congelamiento y otros trastornos de la marcha resistentes a la levodopa bajo la influencia de inhibidores de la MAO-B (selegilina y rasagilina) y amantadina.

La corrección de la corea, la distonía, las mioclonías y otras hipercinesias extrapiramidales puede mejorar la marcha, pero los fármacos antidiscinéticos adecuados deben prescribirse con precaución, dado su posible efecto negativo. Por ejemplo, en pacientes con enfermedad de Huntington, los neurolépticos pueden debilitar la hipercinesia, pero contribuyen al deterioro de la movilidad debido al aumento de la bradicinesia y la sedación; en este caso, la amantadina es el fármaco de elección. En caso de distonía de las extremidades inferiores, el tratamiento local con toxina botulínica puede ser eficaz.

Reducir la espasticidad (mediante relajantes musculares o inyecciones de toxina botulínica), por ejemplo, en pacientes con parálisis cerebral, puede facilitar significativamente la marcha. Sin embargo, en pacientes que han sufrido un ictus, el aumento del tono muscular en la pantorrilla puede tener un efecto compensatorio, y su eliminación con antiespasmódicos puede dificultar la marcha. Por lo tanto, el uso de antiespasmódicos debe centrarse no tanto en reducir el tono muscular, sino en aumentar la movilidad del paciente, y debe ir acompañado de métodos de rehabilitación física. En pacientes con paraparesia espástica inferior grave (por ejemplo, tras una lesión medular) o hemiparesia espástica grave, la administración intratecal continua de baclofeno mediante una bomba especial puede mejorar la función locomotora.

El tratamiento farmacológico de los trastornos primarios (integrativos) de la marcha sigue estando poco desarrollado. Según neurólogos japoneses, la gravedad de los trastornos del inicio de la marcha en lesiones cerebrales vasculares y algunas degenerativas puede reducirse mediante el uso de un precursor de la noradrenalina, la L-treo-3,4-dihidroxifenilserina (L-DOPS), lo cual concuerda con los datos experimentales sobre el efecto activador de las vías noradrenérgicas en los mecanismos generadores espinales. Diversos estudios han demostrado la eficacia de la amantadina, que bloquea los receptores de glutamato NMDA, en pacientes con encefalopatía vascular con disbasia frontal resistente a la levodopa. En presencia de signos de un defecto apráxico, el fármaco fue ineficaz.

En pacientes con deterioro cognitivo y demencia, su corrección puede (principalmente mediante el aumento de la atención y la concentración) mejorar la movilidad y aumentar la eficacia de los métodos de rehabilitación. Sin embargo, este aspecto de la eficacia de los potenciadores cognitivos aún se comprende poco. En presencia de un miedo irracional a las caídas, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina pueden ser eficaces, especialmente en combinación con ejercicio terapéutico y psicoterapia racional.

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Tratamiento quirúrgico de los trastornos de la marcha

El tratamiento quirúrgico de los trastornos de la marcha puede incluir intervenciones ortopédicas, descompresión de la médula espinal en la mielopatía cervical espondilótica, derivaciones en la hidrocefalia normotensiva y cirugías estereotácticas en pacientes con síndromes extrapiramidales. En pacientes con enfermedad de Parkinson, la marcha se puede mejorar mediante estimulación cerebral profunda con la introducción de electrodos en el núcleo subtalámico. También se ha demostrado que la estimulación del segmento externo del globo pálido mejora la marcha, mientras que la estimulación del segmento interno (que suele mejorar otras manifestaciones del parkinsonismo) puede empeorarla. La estimulación de baja frecuencia del núcleo pedunculopontino es la más prometedora para mejorar la marcha, pero hasta la fecha su eficacia solo se ha demostrado en una pequeña muestra de pacientes con enfermedad de Parkinson. En la distonía muscular generalizada y segmentaria (tanto idiopática como en el marco de una degeneración multisistémica, por ejemplo, en la enfermedad de Hallervorden-Spatz), se puede lograr un efecto pronunciado con una mejora significativa en la marcha con la ayuda de la estimulación bilateral del segmento medial del globo pálido.