Tratamiento del dolor agudo en el cáncer

Cada año se observa un creciente interés en el tratamiento del dolor agudo en el cáncer, que también incluye el síndrome de dolor postoperatorio. Esto se debe a una nueva investigación fundamental en el campo de la fisiología y la farmacología. En la literatura nacional y extranjera se presta gran atención a esta cuestión, y la farmacoterapia del dolor agudo en el cáncer, según los principales expertos, debe considerarse como una dirección independiente en anestesiología y reanimación.

Una atención particular merece el tratamiento del dolor agudo en el cáncer, y esto se debe a muchos factores. Actualmente, en la mayoría de los casos utilizando un tratamiento combinado o integrado de malignidad, ya que más de la mitad de los pacientes ingresados en instituciones oncológicas tienen proceso localmente avanzado, un rendimiento de tumores más allá de la lesión primaria, los ganglios linfáticos regionales o crecimiento interno de tumor en los órganos circundantes y telas.

Todo esto presupone la necesidad de radioterapia preoperatoria o tratamiento quimioterapéutico, y en algunos casos, sus combinaciones. Sin embargo, es bien sabido que los métodos de tratamiento anteriores pueden provocar efectos secundarios tales como la radiación y reacciones tóxicas, endotoxicosis por resorción, cuya gravedad depende del esquema de quimioterapia, la zona de irradiación y las características individuales del cuerpo del paciente.

El nivel moderno de desarrollo de anestesiología y reanimación puede reducir significativamente las contraindicaciones para el tratamiento quirúrgico, incluso en pacientes con proceso tumoral común y el síndrome de intoxicación cáncer (con todas las manifestaciones clínicas y de laboratorio), que antes se consideraban inoperables, a pesar de los cambios marcados de la homeostasis y la concomitante grave o enfermedad que compiten . En los últimos años, con los procesos tumorales masivas se realizan cada vez más fuera máxima "citorreducción" con el fin de eliminar la mayor parte del tejido tumoral, la descompresión de órganos, tejidos y vasos sanguíneos principales para crear las condiciones de la terapia de radiación o drogas postoperatorio paliativos y mejorar la calidad de vida de los pacientes.

Los datos de la literatura indican que incluso con las formas iniciales del proceso tumoral para pacientes oncológicos, la hemocoagulación, la hemorreología, la protección antioxidante, los índices inmunológicos, por no mencionar los procesos más extendidos, son característicos. Es por eso que, según los principales expertos, es necesario utilizar enfoques suaves y patogénicamente fundamentados para la elección de métodos de anestesia y componentes para el tratamiento de OPS en pacientes con cáncer. Tales tácticas se vuelven particularmente relevantes en la prevalencia de los procesos tumorales debido a la alta probabilidad de recurrencia de la enfermedad o la mayor progresión del proceso después de un tiempo y, por lo tanto, la necesidad de una terapia analgésica posterior con el uso de opiáceos.

Principios del tratamiento del síndrome de dolor agudo en oncocirugía

Cualquier operación representa para la agresión del cuerpo del paciente de un grado u otro. Cuanto más alto sea el grado de esta agresión, mayor será la protección que el paciente necesite y más pronto la necesite. Las intervenciones quirúrgicas en oncología difieren de las realizadas en clínicas no oncológicas, altamente traumáticas y reflexogénicas. Incluso con pequeñas lesiones tumorales, el tratamiento quirúrgico implica no solo la extirpación del tumor en sí, sino también una amplia linfodeposición y, en consecuencia, la denervación.

Es por eso que difícilmente el dolor agudo en un paciente oncológico debe considerarse solo en el marco de una de sus variedades (visceral, somática, neuropática, etc.). Es necesario hablar sobre el MPS de génesis mixta con predominio de uno u otro componente y utilizar un enfoque multimodal para el tratamiento de este síndrome. No podemos descartar el hecho de que, ya ingresando a un centro oncológico, antes de que se establezca el diagnóstico, el paciente experimenta estrés psicológico, lo que puede llevar a graves consecuencias.

Los estudios experimentales confirmaron que los estados de estrés aceleran el crecimiento de los tumores. Fue durante este período (que se puede llamar la primera etapa de la protección antinociceptiva) las necesidades del paciente en una protección farmacológica oportuna, con el fin de evitar el desarrollo de los trastornos del sueño y la depresión severa, lo que lleva a neuroendocrinos trastornos, y, de hecho, - "precursores", seguido por dolor agudo en el cáncer. Las respuestas de comportamiento durante este período son únicas, diferentes en grado y la dirección, que son causados por el tipo de actividad nerviosa superior, experiencia de vida, la voluntad, la educación y otros factores, pero en la mayoría de los pacientes están dominados por el miedo a la operación inminente, su resultado, y el dolor, que también puede conducir al desarrollo de estrés neuroendocrino.

Todo esto se refleja en la definición de dolor ante la Asociación Internacional del Estudio del Dolor, por definición, es un dolor - no es sólo una sensación desagradable, sino también una experiencia emocional, combinado con daño en el tejido existente o posible (pero no menos importante), o descrita en términos de tal daño Por lo tanto, se cree que es durante este período (después de la referencia a la clínica de oncología y todo el período de diagnóstico) que los pacientes necesitan protección farmacológica individual.

Medicamentos para aliviar el dolor agudo en el cáncer

Los buenos resultados son proporcionados por preparaciones sedantes basadas en materias primas a base de hierbas, tales como valeriana, agripalma y otras diversas dosis de plantas, que incluyen dichos componentes. Algunos pacientes tienen que designar un llamado día de tranquilizantes (medazepam, lizopam, et al.), A partir de ellas lo suficientemente rápido y se requiere una respuesta concentrada en el transcurso de algunos de los estudios clínicos e instrumentales. Para la corrección de los trastornos del sueño en el momento de los pacientes con cáncer de encuesta preferibles de nombrar nebenzodiadepinovye tranquilizantes de las imidazopiridinas de grupo (zolpidem), que pertenece al grupo de los agonistas parciales del complejo receptor de benzodiazepina. Debido al hecho de que ellos se unen selectivamente a subtipo ω1-receptor, que han prácticamente no se expresa efectos indeseables conocidos relacionados con los agonistas de receptor de benzodiazepina de drogas. Las preparaciones de imidazopiridina no interfieren con la estructura del sueño, pero con las alteraciones existentes en la estructura del sueño, contribuyen a la restauración de las relaciones de fase normal y las etapas del sueño. Estos medicamentos no causan trastornos postsomnicheskih (debilidad, somnolencia, depresión, etc.) después de despertar por la mañana y por lo tanto no afecta a los pacientes de vigilia durante el día completo.

No menos importante paso - la formación prednarkoznaya directa (premedicación) debido a su patogenicidad hacia el tratamiento eficaz del dolor postoperatorio depende en gran medida (la segunda etapa de protección antinociceptiva). Prevención de la estimulación nociceptiva (aquellos efecto preventivo o preventivo contra la patogénesis básica del dolor agudo en el cáncer), y el desarrollo del dolor es mucho más simple y requiere menos los costos de medicamentos, en vez de luchar con dolor severo ya desarrollado.

En 1996, en el Congreso Internacional en Vancouver (Congreso Mundial sobre el Dolor, Vancouver) la analgesia advertencia método (analgesia preventiva) se reconoce como una dirección potencial patogénico en la terapia de síndromes de dolor, que es ampliamente utilizado en los hospitales más avanzados en la actualidad. Para estos fines, excepto para los medicamentos de sedación benzodiazepina (durante 30-40 minutos antes de la cirugía), la acción analgésica periférica administrado (por ejemplo, ketoprofeno, paracetamol, diclofenaco), aunque algunos de ellos (ketoprofeno) poseen mecanismo antinociceptivo central de la acción. Como preparación para la alerta (proactiva) la analgesia narcótica merece atención mecanismo mixto analgésico de acción y la potencia media - tramadol. El más importante de su nombramiento de corta duración antes de intervenciones quirúrgicas, lo que reduce el consumo de los principales componentes de la anestesia general, y asegurar el pleno analgesia postoperatoria.

A continuación, la tercera etapa de la protección del paciente - el período postoperatorio temprano (hasta 3 días después de la cirugía) y su principal componente - el período postanestésica más cercano (2-4 horas después de la cirugía), porque es en este reloj se para y el efecto protector de la anestesia aumenta impulsos nociceptivos en incluso recuperación incompleta de las funciones básicas del cuerpo. Se cree que cuando la analgesia ineficaz durante los primeros días del postoperatorio probable formación en pacientes con síndrome de dolor crónico (CPS), Doom paciente que sufre durante largos (hasta 3-6 meses). La base de HBS que resulta de un tratamiento inadecuado del dolor del cáncer aguda, según expertos líderes en el campo de la anestesia, son cambios plásticos en el sistema nervioso central. La elección de los fármacos para el dolor en esta etapa depende de la realización utilizada de la anestesia, los componentes de la anestesia, así como el volumen, área traumática y anatómico afectado durante la operación. En el nivel actual de desarrollo de la anestesiología y reanimación se considera óptima para adherirse al enfoque multimodal para la analgesia postoperatoria, lo que significa el impacto en los diferentes eslabones de impulsos nociceptivos. Sin embargo, los representantes de varias escuelas extranjeras y nacionales difieren en sus puntos de vista sobre el tratamiento del dolor agudo en el cáncer.

Como antes, para el tratamiento del dolor postoperatorio analgésicos importante papel opioides - como los agonistas puros de los receptores mu-opioides (morfina, trimeperidina, omnopón, sufentanilo, fentanilo y otros), y el agonista-antagonista de los receptores opioides (buprenorfina, butorfanol, nalbufina, dezocina, tramadol, etc.).

Las variantes del uso de analgésicos narcóticos pueden ser diferentes, pero más a menudo se combinan con otras drogas. La determinación de la ruta de los analgésicos opioides depende de la zona de operación, su volumen, la disponibilidad de ciertas formas de medicamentos y las prioridades de la clínica.

Uso intramuscular e intravenosa (bolo o mediante el uso de bombas de infusión), por vía oral, en forma de bucal (bucal) y sublingual (sublingual) tabletas, transdérmica, epidural (bolo o como una infusión). Se obtuvieron buenos resultados mediante la aplicación epidural de anestésicos modernos locales (ropivacaína) y combinaciones de los mismos con analgésicos narcóticos (morfina, trimeperidina et al.) O preparaciones adrenopozitivnymi.

Se da una gran importancia en la realización de analgesia postoperatoria a los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (inhibidores de la ciclooxigenasa) y algunos otros analgésicos periféricos. Algunos de los NSAID están permitidos no solo para administración intramuscular, sino también para administración intravenosa (ketoprofeno, lornoxicam, etc.). Hay varias formas en tabletas y velas, que es extremadamente importante cuando se considera la terapia del dolor en diferentes categorías de pacientes.

Entre los fármacos que tienen actividad antinociceptiva, un cierto fármaco adenopositivo clonidina merece un cierto interés, que afecta los procesos de transmisión y modulación. La clonidina estimula los adrenoceptores α1 (nivel segmentario) y α2 (SNC), es decir, tiene mecanismos de acción periféricos y centrales. Hay formas emulsionadas y tabletas de la droga. Para tratar el dolor agudo en el cáncer, use la administración intramuscular, intravenosa y epidural del medicamento.

Un papel importante en la protección de antinociceptivo inhibidor de la proteasa multivalente retirada (aprotinina al.), Que a través de la formación de complejos enzima-inhibidor inactivar proteasas (tripsina, quimotripsina, calicreína, etc.) de plasma sanguíneo y elementos celulares de tejido, es decir, tener un efecto protector directamente en el lugar del dolor. Ingrese el medicamento por vía intravenosa (bolo o infusión).

En los últimos años, para el alivio del dolor postoperatorio empezado a utilizar activamente los antagonistas de ácidos excitatorios (tizanidina - forma en tabletas, la ketamina - infusión intravenosa) y anticonvulsivos - gabapentina (Neurontin), la pregabalina (letra) que interactúan con (proteína α2-delta) dependiente de voltaje canales de calcio y, por lo tanto, exhiben un efecto analgésico. El mecanismo de acción de estos fármacos parece no se entiende completamente, pero en la terapia de componente OBS neuropático con las primeras se obtuvieron buenos resultados.

Habiendo estudiado en detalle el trabajo de destacados especialistas en el campo de la terapia con OBS, es posible, por ejemplo, presentar algunas posibles combinaciones de fármacos para el diseño de regímenes de analgesia postoperatoria. Además, no es necesario insistir en la necesidad de una protección farmacológica preoperatoria (período de estudio) y el nombramiento de una premedicación patogénicamente fundamentada, ya que este tema se ha discutido con suficiente detalle más arriba. Las vías de administración de fármacos para analgesia postoperatoria pueden ser diferentes dependiendo de la zona de operación (intramuscular, intravenosa, epidural, a través de la boca, etc.). Al asignar estos u otros esquemas, debe tenerse en cuenta que la reacción al dolor es estrictamente individual y variable en diferentes pacientes, y se pueden agregar a cualquiera de los esquemas prescritos si es necesario.

Dependiendo de la prevalencia (paso), los tejidos de cáncer de proceso de localización, el volumen o rezitsirovannyh remoto reflejo cirugía con un grado suficiente de condicionalidad todas las operaciones en los tejidos de nivel infligidas paciente trauma, al parecer, se pueden dividir en la operación de baja, media y alta trauma.

A una pequeña intervenciones quirúrgicas traumáticas incluyen, por ejemplo, la resección de cáncer de mama o de tiroides, la eliminación de tumores de tejidos blandos, etc., el trauma media -. La resección del pulmón, estómago y colon y otro grado comparable de cirugía de trauma.

Para un alto nivel de las operaciones de tejido traumáticas incluir gastrectomía y neumonectomía con linfadenectomía extendida, extirpación abdominoperineal del recto, la resección de una sola etapa y plastia del esófago.

De particular traumática son la cirugía citorreductora para la destrucción del tumor extensa y la eliminación de la enorme cirugía tumores (por ejemplo, retroperitoneal) incluyendo la eliminación de tejido blando de los tumores grandes y estructuras óseas con simultánea sustitución formado autotranstplantatom defecto revascularizado. Esta división condicional se llama una vez más para enfatizar que cuanto más agresivo es el tratamiento quirúrgico, más poderosos necesitan los pacientes con protección antinociceptiva.

A continuación hay algunas combinaciones posibles de medicamentos para el diseño de la analgesia postoperatoria. Está claro que no es posible enumerar todas las variantes posibles de esquemas, por lo tanto, damos solo algunos ejemplos.

Posibles combinaciones de medicamentos para la analgesia postoperatoria

Preparativos	Cirugía traumática
	pequeño	significa	alto
Un analgésico de acción periférica (ketoprofeno, paracetamol)	+	+	+
Tramadol	+	±
Butorfanol		±
Buprenorfina	-	±	+
Aprotinina	-	+	+
La gabapentina	N / p	N / p	N / p
Ropivacaína	-	±	+
Benzodiazepina	+	+	+
Ketamina	N / p	N / p	N / p

Obsérvese que S / n - de acuerdo con las indicaciones, si hay un componente neuropático, ± o - (son posibles combinaciones de algunos fármacos y vías de administración).

Según las publicaciones de los últimos años, la elección patogénicamente comprobada de los fármacos y las formas de su introducción para la protección antinociceptiva posoperatoria del cuerpo del paciente (incluidas todas las etapas) permite:

• proporcionar un estado de pacientes más cómodo,
• lograr una analgesia completa en el postoperatorio,
• reducir significativamente el consumo de drogas, incluidos los opiáceos,
• reducir el desarrollo de efectos secundarios,
• reducir significativamente la probabilidad de desarrollo de CHD,
• para llevar a cabo una activación más temprana de los pacientes,
• prevenir muchas complicaciones postoperatorias.

Acumulado por destacados científicos y clínicos, la experiencia muestra que la analgesia preventiva y multimodal es una dirección moderna prometedora en el tratamiento del dolor postoperatorio en el cáncer, que proporciona analgesia de alta calidad.