Tratamiento del dolor agudo por cáncer

Cada año se observa un mayor interés en el tratamiento del dolor agudo oncológico, que también incluye el síndrome de dolor postoperatorio. Esto se debe a nuevas investigaciones fundamentales en el campo de la fisiología y la farmacología. En la literatura nacional e internacional, este tema recibe gran atención, y la farmacoterapia del dolor agudo oncológico, según destacados expertos, debería considerarse una línea de acción independiente en anestesiología y reanimación.

El tratamiento del dolor agudo en el cáncer merece especial atención, debido a diversos factores. Actualmente, en la mayoría de los casos de neoplasias malignas, se emplean métodos de tratamiento combinados o complejos, ya que más de la mitad de los pacientes ingresados en instituciones oncológicas presentan un proceso localmente avanzado, con el tumor extendiéndose más allá del foco primario, afectando los ganglios linfáticos regionales o invadiendo los órganos y tejidos circundantes.

Todo esto presupone la necesidad de radioterapia o quimioterapia preoperatoria, y en algunos casos, su combinación. Sin embargo, es bien sabido que los métodos de tratamiento mencionados pueden causar efectos secundarios como reacciones tóxicas y radioterapia, y endotoxicosis por reabsorción, cuya gravedad depende del régimen de quimioterapia, la zona de irradiación y las características individuales del paciente.

El nivel actual de desarrollo de la anestesiología y la reanimación permite reducir significativamente las contraindicaciones para el tratamiento quirúrgico, incluso en pacientes con procesos tumorales generalizados y síndrome de intoxicación por cáncer (con todas las manifestaciones clínicas y de laboratorio), que anteriormente se consideraban inoperables, a pesar de la presencia de alteraciones pronunciadas en la homeostasis y enfermedades concomitantes y concurrentes graves. En los últimos años, en casos de procesos tumorales masivos, se realiza cada vez más la citorreducción máxima para extirpar la mayor parte del tejido tumoral, descomprimir órganos, tejidos y vasos principales, crear las condiciones para la radioterapia o la farmacoterapia postoperatoria paliativa y mejorar la calidad de vida de los pacientes.

Los datos de la literatura indican que, incluso en las formas iniciales del proceso tumoral, los pacientes oncológicos se caracterizan por trastornos de la hemocoagulación, la hemorreología, la protección antioxidante y los indicadores inmunológicos, además de procesos más generalizados. Por ello, según expertos destacados, es necesario utilizar enfoques suaves y con fundamento patogénico para la elección de métodos y componentes analgésicos para el tratamiento del SVO en pacientes oncológicos. Estas tácticas son especialmente relevantes en procesos tumorales generalizados debido a la alta probabilidad de recaída o progresión de la enfermedad con el tiempo y, por consiguiente, la necesidad de un tratamiento analgésico posterior con opiáceos.

Principios del tratamiento del síndrome de dolor agudo en oncocirugía

Cualquier operación representa una agresión de diversa gravedad para el cuerpo del paciente. Cuanto mayor sea esta agresión, mayor y, posiblemente, más temprana será la protección que el paciente necesita. Las intervenciones quirúrgicas en oncología se diferencian de las realizadas en clínicas no oncológicas por su alta traumatismo y reflexogenicidad. Incluso con lesiones tumorales pequeñas, el tratamiento quirúrgico implica no solo la extirpación del tumor, sino también la disección amplia de los ganglios linfáticos y, en consecuencia, la denervación.

Por ello, el dolor agudo en un paciente oncológico no debe considerarse únicamente en el marco de una de sus variedades (visceral, somático, neuropático, etc.). Es necesario hablar del dolor agudo de génesis mixta con predominio de uno u otro componente y utilizar un enfoque multimodal para el tratamiento de este síndrome. Asimismo, es fundamental tener en cuenta que, ya al ingresar en una institución oncológica, antes de que se establezca el diagnóstico, el paciente experimenta estrés psicológico, lo que puede tener graves consecuencias.

Estudios experimentales han confirmado que las condiciones de estrés aceleran el crecimiento tumoral. Es durante este período (que puede denominarse la primera etapa de la protección antinociceptiva) que el paciente necesita protección farmacológica oportuna para evitar el desarrollo de trastornos graves del sueño y depresiones, que conducen a trastornos neuroendocrinos y, de hecho, son precursores del dolor agudo posterior en el cáncer. Las reacciones conductuales durante este período son individuales, varían en gravedad y dirección, y están determinadas por el tipo de actividad nerviosa superior, la experiencia vital, la voluntad, la educación y otros factores. Sin embargo, la mayoría de los pacientes están dominados por el miedo a la próxima operación, su resultado y el dolor, lo que también puede conducir al desarrollo de estrés neuroendocrino.

Todo esto se refleja en la definición del concepto de dolor de la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor, según la cual el dolor no es solo una sensación desagradable, sino también una experiencia emocional, combinada con un daño tisular existente o posible (lo cual no es menos importante), o descrita en función de dicho daño. Por lo tanto, se cree que es durante este período (tras la derivación a una clínica oncológica y durante todo el periodo de diagnóstico) que los pacientes necesitan protección farmacológica individualizada.

Medicamentos para el alivio del dolor agudo del cáncer

Los sedantes a base de hierbas, como la valeriana, la agripalma y otras mezclas de hierbas que incluyen estos componentes, dan buenos resultados. A algunos pacientes se les recetan los llamados tranquilizantes diurnos (medazepam, lisopam, etc.), ya que se requiere una reacción bastante rápida y concentrada durante ciertos estudios clínicos e instrumentales. Para corregir los trastornos del sueño durante el examen de pacientes oncológicos, es preferible recetar tranquilizantes no benzodiacepínicos del grupo de las imidazopiridinas (zolpidem), que pertenecen al grupo de los agonistas parciales del complejo receptor de las benzodiazepinas. Debido a que se unen selectivamente al subtipo ω1 de receptores, prácticamente no presentan los efectos adversos conocidos característicos de los fármacos agonistas del receptor de las benzodiazepinas. Los fármacos imidazopiridínicos no alteran la estructura del sueño, pero si ya existen trastornos de la estructura del sueño, ayudan a restablecer la proporción normal de las fases y etapas del sueño. Estos medicamentos no provocan trastornos postsomnicos (letargo, somnolencia, estado de ánimo deprimido, etc.) después del despertar matutino y, por lo tanto, no afectan la vigilia diurna completa de los pacientes.

Una etapa igualmente importante es la preparación preanestésica directa (premedicación), ya que la eficacia del tratamiento del síndrome doloroso posoperatorio (la segunda etapa de la protección antinociceptiva) depende en gran medida de su enfoque patogénico. La prevención de la estimulación nociceptiva (es decir, el efecto preventivo o preventivo sobre los principales eslabones de la patogénesis del dolor agudo en el cáncer) y la aparición del síndrome doloroso es mucho más sencilla y requiere menos medicación que combatir el dolor intenso ya desarrollado.

En 1996, en el Congreso Mundial del Dolor celebrado en Vancouver, se reconoció la analgesia preventiva como una opción prometedora en la terapia patogénica de los síndromes dolorosos; actualmente, se utiliza ampliamente en las clínicas más progresistas. Para estos fines, además de las benzodiazepinas para la premedicación (30-40 minutos antes de la cirugía), se prescriben analgésicos periféricos (por ejemplo, ketoprofeno, paracetamol, diclofenaco), aunque algunos de ellos (como el ketoprofeno) también tienen un mecanismo central de acción antinociceptiva. Como fármaco para la analgesia preventiva, cabe destacar el tramadol, un analgésico narcótico de acción mixta y potencia media. Su prescripción es especialmente relevante antes de intervenciones quirúrgicas de corta duración, ya que permite reducir el consumo de los principales componentes de la anestesia general y proporcionar un alivio completo del dolor postoperatorio.

La tercera etapa de la protección del cuerpo del paciente es el postoperatorio temprano (hasta 3 días después de la cirugía), y su componente más importante es el período postanestésico inmediato (2-4 horas después de la cirugía), ya que es durante estas horas que cesa el efecto protector de la anestesia y aumentan los impulsos nociceptivos con la restauración incompleta de las funciones principales del cuerpo. Se cree que con una analgesia ineficaz durante el primer día del postoperatorio, existe una alta probabilidad de desarrollar síndrome de dolor crónico (SDC), condenándolo a un sufrimiento prolongado (hasta 3-6 meses). Según los principales expertos en el campo del alivio del dolor, el SDC, que se produce como resultado de una terapia inadecuada para el dolor agudo en el cáncer, se basa en cambios plásticos en el sistema nervioso central. La elección de los fármacos para el alivio del dolor en esta etapa depende en gran medida del tipo de anestesia utilizada, los componentes de la anestesia, así como del volumen, el trauma y el área anatómica afectada por la operación. En el nivel actual de desarrollo de la anestesiología y la reanimación, se considera óptimo adoptar un enfoque multimodal para el alivio del dolor posoperatorio, lo que implica un impacto en diferentes vínculos de los impulsos nociceptivos. Sin embargo, representantes de diversas escuelas nacionales y extranjeras difieren ligeramente en sus puntos de vista sobre el tratamiento del dolor agudo en el cáncer.

Al igual que antes, los analgésicos opioides desempeñan un papel importante en el tratamiento del síndrome de dolor postoperatorio, tanto los agonistas puros de los receptores μ-opioides (morfina, trimeperidina, omnopon, sufentanilo, fentanilo, etc.) como los agonistas-antagonistas de los receptores opiáceos (buprenorfina, butorfanol, nalbufina, dezocina, tramadol, etc.).

Las opciones para el uso de analgésicos narcóticos pueden variar, pero la mayoría de las veces se combinan con otros fármacos. La vía de administración de los analgésicos opioides depende de la zona de la intervención quirúrgica, su volumen, la disponibilidad de ciertas presentaciones farmacológicas y las prioridades de la clínica.

Se utiliza la administración intramuscular e intravenosa (en bolo o mediante bombas de infusión), oral, en comprimidos bucales y sublinguales, transdérmica y epidural (en bolo o infusión). Se han obtenido buenos resultados con el uso epidural de anestésicos locales modernos (ropivacaína) y su combinación con analgésicos narcóticos (morfina, trimeperidina, etc.) o fármacos adrenopositivos.

Los antiinflamatorios no esteroideos (inhibidores de la ciclooxigenasa) y otros analgésicos periféricos son fundamentales para el alivio del dolor posoperatorio. Algunos AINE están aprobados tanto para administración intramuscular como intravenosa (ketoprofeno, lornoxicam, etc.). Existen diversas presentaciones en comprimidos y supositorios, lo cual es fundamental considerar al administrar el tratamiento del dolor en diferentes categorías de pacientes.

Entre los fármacos con actividad antinociceptiva, la clonidina, un fármaco adrenopositivo que afecta los procesos de transmisión y modulación, merece especial atención. La clonidina estimula los receptores adrenérgicos α1 (segmentarios) y α2 (del sistema nervioso central), es decir, posee mecanismos de acción periféricos y centrales. Existen presentaciones emuladas y en comprimidos. Su administración intramuscular, intravenosa y epidural se utiliza para tratar el dolor agudo en el cáncer.

Los inhibidores de proteasas polivalentes (aprotinina, etc.) desempeñan un papel importante en la protección antinociceptiva. Estos, mediante la formación de complejos enzimáticos inhibidores, inactivan las proteasas (tripsina, quimotripsina, calicreína, etc.) del plasma sanguíneo y de los elementos celulares de los tejidos, es decir, ejercen un efecto protector directamente en el punto de exposición al dolor. El fármaco se administra por vía intravenosa (bolo o infusión).

En los últimos años, se han utilizado activamente antagonistas de los ácidos excitatorios (tizanidina en comprimidos, ketamina en infusiones intravenosas) y anticonvulsivos como la gabapentina (Neurontin) y la pregabalina (Lyrica), que interactúan con los canales de calcio dependientes del voltaje (proteína α2-delta) y, por lo tanto, presentan un efecto analgésico, para el alivio del dolor posoperatorio. Aparentemente, el mecanismo de acción de estos fármacos no se ha estudiado completamente; sin embargo, se han obtenido los primeros buenos resultados en el tratamiento del síndrome de abstinencia obstétrica (SOB) con componente neuropático.

Tras estudiar en detalle los trabajos de destacados especialistas en el campo de la terapia OBS, se pueden presentar, por ejemplo, algunas posibles combinaciones de fármacos para elaborar esquemas de alivio del dolor postoperatorio. Además, probablemente no sea necesario insistir en la necesidad de protección farmacológica preoperatoria (periodo de exploración) ni en la prescripción de premedicación patogénicamente justificada, ya que este tema se ha tratado con suficiente detalle anteriormente. Las vías de administración de fármacos para la analgesia postoperatoria pueden variar según la zona de la operación (intramuscular, intravenosa, epidural, oral, etc.). Al prescribir ciertos esquemas, debe tenerse en cuenta que la reacción al dolor es estrictamente individual y variable en cada paciente; si es necesario, se pueden añadir complementos a cualquiera de los esquemas prescritos.

Dependiendo de la prevalencia (estadio), la localización del proceso oncológico, el volumen de tejido extirpado o resecado, la reflexogenicidad de la intervención quirúrgica, con un grado suficiente de convencionalidad, todas las operaciones según el nivel de trauma infligido a los tejidos del cuerpo del paciente aparentemente pueden dividirse en operaciones de trauma bajo, medio y alto.

Las cirugías de bajo trauma incluyen, por ejemplo, la resección de la glándula mamaria o tiroides, la extirpación de tumores de tejidos blandos, etc., mientras que las cirugías de trauma moderado incluyen la resección del pulmón, el estómago o el colon y otras cirugías comparables en términos de trauma.

Las operaciones altamente traumáticas incluyen gastrectomía y neumonectomía con linfadenectomía extendida, extirpación abdominoperineal del recto, resección en un solo tiempo y cirugía plástica esofágica.

Las cirugías citorreductoras para lesiones tumorales extensas y las intervenciones quirúrgicas para la extirpación de tumores grandes (por ejemplo, retroperitoneales), incluyendo la extirpación de grandes tumores de tejidos blandos y estructuras óseas con reemplazo simultáneo del defecto resultante con un autoinjerto revascularizado, son particularmente traumáticas. Esta división condicional pretende enfatizar una vez más que cuanto más agresivo sea el tratamiento quirúrgico, mayor será la protección antinociceptiva que necesitan los pacientes.

A continuación se presentan algunas posibles combinaciones de medicamentos para crear esquemas de alivio del dolor posoperatorio. Es evidente que no es posible enumerar todas las opciones de esquemas posibles, por lo que solo se ofrecen algunos ejemplos.

Posibles combinaciones de fármacos para regímenes de analgesia postoperatoria

Preparativos	Naturaleza traumática de la operación
	pequeño	promedio	alto
Analgésicos periféricos (ketoprofeno, paracetamol)	+	+	+
Tramadol	+	±
Butorfanol		±
Buprenorfina	-	±	+
Aprotinina	-	+	+
Gabapentina	PÁGINAS	PÁGINAS	PÁGINAS
Ropivacaína	-	±	+
Benzodiazepina	+	+	+
Ketamina	PÁGINAS	PÁGINAS	PÁGINAS

Nota: P/P - según indicaciones, si hay componente neuropático, ± - uno u otro (son posibles combinaciones de algunos fármacos y vías de administración).

Según publicaciones de los últimos años, la elección patogénicamente fundamentada de los fármacos y las vías de su administración para la protección antinociceptiva postoperatoria del organismo del paciente (incluidas todas las etapas) permite:

• Para proporcionar una condición más cómoda para los pacientes,
• lograr una analgesia completa en el postoperatorio,
• reducir significativamente el consumo de drogas, incluidos los opiáceos,
• reducir el desarrollo de efectos secundarios,
• reducir significativamente la probabilidad de desarrollar enfermedades cardíacas crónicas,
• para realizar una activación más temprana de los pacientes,
• Prevenir muchas complicaciones postoperatorias.

La experiencia acumulada por destacados científicos y médicos demuestra que la analgesia preventiva y multimodal es una dirección moderna y prometedora en el tratamiento del dolor postoperatorio en cáncer, proporcionando un alivio del dolor de alta calidad.