Tratamiento del glaucoma primario de ángulo abierto

El objetivo de controlar a los pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto es mantener o mejorar la afección. El médico y el paciente están interesados en la preservación funcional del órgano de visión del paciente a lo largo de su vida. Para comenzar o cambiar el tratamiento, se debe probar la presencia o la ausencia de la posibilidad de desarrollar trastornos funcionales debido al glaucoma en este paciente. Para esto, el médico debe conocer la etapa del glaucoma, la gravedad de los cambios en esa etapa del glaucoma y la duración estimada del glaucoma. Para este propósito, se recomienda usar un diagrama de glaucoma.

La etapa del glaucoma se determina con el nomograma del estado del disco. El grado de disrupción se determina mediante la realización de estimaciones seriales de la historia, el campo visual y el estado del disco del nervio óptico. La duración del efecto dañino del glaucoma primario de ángulo abierto se determina mediante una suposición razonable sobre la esperanza de vida del paciente.

Un diagrama de glaucoma y una explicación del diagrama de glaucoma por el Dr. George Spefe. El diagrama del glaucoma permite definir y comprender el curso clínico del glaucoma en cada paciente.

En el eje y, los diagramas posponen la etapa del glaucoma, a lo largo del eje x, la esperanza de vida esperada. Cada línea tiene una cierta pendiente y curva, se muestran de diferentes maneras:

• las líneas punteadas reflejan la pendiente y la flexión de los gráficos obtenidos como resultado de estudios en serie, como el registro fotográfico anual repetido del disco del nervio óptico o la perimetría repetida;
• las líneas continuas reflejan el curso clínico de la enfermedad según la anamnesis;
• las líneas punteadas muestran los cambios esperados en el futuro.

Estos hipotéticos cursos extrapolados en el futuro se basan en la naturaleza de los cursos anteriores y en saber qué sucedió con el paciente desde un cierto punto del proceso de tratamiento.

El cuadro muestra los cursos de tratamiento para 7 pacientes con diferentes manifestaciones de glaucoma.

• El paciente en el punto "A" de los cambios glaucomatosos es débil, frente a supuestamente otro tercio de vida.
• El paciente en el punto "B" expresó glaucoma, aproximadamente un tercio de la vida que le espera.
• El paciente en el punto "C" cambios glaucomatosos están mal expresados, hay varios años de vida.
• El paciente en el punto "D" expresó glaucoma, dejó unos años de vida.

Número de paciente 1 en el punto "A" antes de un tercio de vida, hay una etapa temprana de glaucoma. Aproximadamente un tercio de la vida de regreso en el paciente hubo un aumento en la presión intraocular, se prescribió tratamiento. Después de la retirada del tratamiento, no se observó daño en el disco óptico ni deterioro del campo visual. Es lógico suponer que si la presión intraocular se mantiene en el nivel nasal, el programa continuará de acuerdo con la línea n. ° 1. Al final de la vida, el paciente no desarrollará ninguna lesión de glaucoma.

Paciente número 2 en el punto "A". Cambios mínimos de glaucoma, todavía hay un tercio de vida por delante. Se observó un aumento constante de la presión intraocular en este paciente. La lesión temprana del disco del nervio óptico y la alteración del campo visual se desarrollaron. Con la continuación del curso de la enfermedad, de acuerdo con la línea de puntos n. ° 2, no se produce ningún daño asintomático aparente sin tratamiento. Sin embargo, hasta el final de la vida, el paciente no quedará ciego.

Pacientes # 3 y # 4 en el punto "B". Un glaucoma marcado, cerca de un tercio de vida por delante. En el paciente número 3, progresión rápida de los cambios, la ceguera llegará mucho antes del final de la vida. Paciente №4. Quien recibió un trauma en su ojo en la infancia y que tuvo una disminución en la visión como resultado del glaucoma inducido por esteroides, tiene visión estable la mayor parte de su vida, por lo que es lógico esperar que la condición continúe siendo estable.

Los pacientes en los puntos "C" y «D» a «C» (como en pacientes №1 y №2 en morhua "A") al final de la vida es un par de años, pero en los pacientes morhua observar cambios mínimos de glaucoma y en pacientes "D" (como en el paciente número 4 en la "B") hay un glaucoma pronunciado.

El paciente n. ° 5 tiene un curso clínico consistente con el curso de la enfermedad en el paciente n. ° 3 (glaucoma severo con progresión rápida de cambios), pero aproximadamente a mitad de la vida del proceso de glaucoma, el curso del proceso de glaucoma se volvió menos severo. Sin embargo, sin intervención efectiva, la ceguera llegará al final de la vida del paciente. Compare los pacientes número 4 y número 5, que tienen el mismo grado de cambios de glaucoma en el punto "D" y la misma esperanza de vida (glaucoma expresado y varios años antes del final de la vida). El paciente n. ° 4 tiene una evolución clínica de la enfermedad estable, por lo que no es necesario cambiar el tratamiento. Y el paciente n. ° 5 necesita urgentemente reducir la presión intraocular.

El paciente número 6 cerca del punto "C" también dejó algunos años de vida, pero la progresión del glaucoma es algo más lenta, hemo en los pacientes número 2 y número 5. El paciente n. ° 6 tiene muy poco cambio de desnudez, no se requiere tratamiento, a pesar de la progresión de la enfermedad. El daño grave por glaucoma o la pérdida de la visión no se desarrollarán incluso si no hay tratamiento, por lo que el paciente no sentirá ninguna alteración funcional a lo largo de su vida.

La expectativa de vida estimada del paciente número 7 en el punto "C" es de varios años, pero el glaucoma progresa tan rápido que. A pesar de la expectativa de vida corta esperada, la ceguera vendrá mucho antes de la muerte.

El uso de un cuadro de glaucoma para identificar y describir el tipo de evolución clínica de la enfermedad permite al enemigo y al paciente darse cuenta de que:

Los pacientes №1,4 y 6 tratamiento no es necesario. El paciente n. ° 1 nunca desarrollará ningún daño, el paciente n. ° 4 ha marcado el daño, pero sin deterioro, y el paciente n. ° 6 está experimentando una lenta progresión de la enfermedad. Que a lo largo de su vida el paciente no lo sentirá.

Los pacientes 3, 5 y 7 necesitan tratamiento urgente para prevenir la aparición de la ceguera mucho antes del final de la vida.

La necesidad de tratamiento del paciente número 2 es ambigua. Como este paciente no tiene glaucoma, es posible que no se requiera tratamiento. Sin embargo, se desarrollará algún daño, por lo tanto, si el daño es indeseable, se recomienda prescribir terapia.

El mantenimiento adecuado de los pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto es mantener un equilibrio entre los factores de riesgo de dolor o pérdida de la función en ausencia de la intervención, la intervención posible valor (desaceleración o estabilización de los trastornos de la función visual y una mejora significativa), y los posibles riesgos de interferencia.

La única manera eficaz comprobada de tratar el glaucoma primario de ángulo abierto es disminuir la presión intraocular. Se han desarrollado recomendaciones para determinar el valor por el cual se debe reducir la presión intraocular en cada caso para evitar el deterioro, la estabilización o la mejoría.

Riesgo y beneficio del tratamiento

Riesgo asociado con la falta de intervención	El riesgo asociado con la intervención	Beneficios de la intervención
Dolor	Efectos secundarios locales: dolor; enrojecimiento; cataratas; infección; sangrado reacciones alérgicas; brotes; aumento de la pigmentación, etc.	Función visual mejorada
Pérdida de la función visual: el mínimo; moderado; completar	Efectos secundarios sistémicos: Fatiga Miseria; Cambios cardiovasculares; Cambios neurológicos; Cambios psicológicos; Cambios pulmonares, etc.	Estabilización del curso de la enfermedad
-	-	Desaceleración en el desarrollo de procesos patológicos

Riesgo de pérdida de la función en ausencia de intervención

Bajo

• La ausencia de cambios en el nervio óptico
• No hay casos de ceguera debido a glaucoma en la familia
• Capacidad de autoservicio
• La atención de alta calidad está disponible
• La expectativa de vida estimada es menos de 10 años
• La presión intraocular está por debajo de 15 mm Hg.
• La ausencia de exfoliación y cambios característicos del síndrome de dispersión del pigmento
• Ausencia de enfermedades cardiovasculares

Alto

• Cambios en el nervio óptico
• La presencia de casos de ceguera por glaucoma en la familia o la identificación de un "gen" de glaucoma
• Incapacidad de autoservicio
• La falta de cuidado de calidad asequible
• Esperanza de vida estimada en 10 años
• La presión intraocular es superior a 30 mm Hg.
• Síndrome exfoliativo
• Presencia de enfermedades cardiovasculares

Beneficio esperado del tratamiento *

• El beneficio estimado es alto con una disminución de la presión intraocular en más del 30%
• El beneficio supuesto es posible con una disminución en la presión intraocular en un 15-30%
• La ausencia del beneficio previsto con la reducción de la presión intraocular en menos del 15%

* En algunos casos, solo la estabilización de la presión intraocular se considera beneficiosa.

La efectividad de reducir la presión intraocular y el riesgo de efectos secundarios

Una disminución típica en la presión intraocular
En respuesta a la terapia con medicamentos	aproximadamente 15% (rango 0-50%)
En respuesta a la trabeculoplastia con láser de argón	aproximadamente 20% (rango 0-50%)
En respuesta a una operación destinada a aumentar la filtración	aproximadamente 40% (rango 0-80%)
La probabilidad de efectos secundarios como resultado del tratamiento
Terapia de medicación	30%
Trabeculoplastia con láser de argón	casi ausente
Operación destinada a aumentar la filtración	60% *

* Cuanto menor es la presión intraocular final, mayor es la probabilidad de efectos secundarios de la operación.

Algunos médicos recomiendan alcanzar la presión intraocular objetivo, un nivel de presión intraocular en el que no se produce ningún daño adicional. Debe recordarse que la presión intraocular objetivo es solo una guía aproximada del tratamiento. La única manera efectiva de monitorear la condición del paciente con glaucoma primario de ángulo abierto es evaluar la estabilidad del estado del disco óptico, los campos visuales o ambos. Por lo tanto, si la condición del nervio óptico y el campo de visión es estable, a pesar de un nivel más alto de presión intraocular que el objetivo calculado, es incorrecto reducir la presión a la presión intraocular objetivo. A la inversa, si la presión de objetivo cumplido, y el deterioro del nervio óptico y del campo visual continúa, entonces la presión deseada es demasiado alta, existe otra razón para el deterioro no está asociada con glaucoma, o daño neuronal ya es tan fuerte que la progresión del proceso se continúa independientemente del nivel intraocular presión

Por lo tanto, el glaucoma primario de ángulo abierto es una de las principales causas de ceguera irreversible en todo el mundo. El diagnóstico, en primer lugar, es identificar la lesión del nervio óptico. El objetivo del tratamiento es mantener la salud del paciente mediante intervenciones mínimas necesarias para disminuir el deterioro de las funciones visuales y mantenerlas a un nivel suficiente a lo largo de la vida del paciente. Para esto, el médico tratante debe conocer la etapa de glaucoma, el nivel de cambios de glaucoma y la expectativa de vida esperada del paciente.