Tratamiento quirúrgico del estreñimiento crónico: una descripción histórica

Por el término "estreñimiento" (estreñimiento, obstipación, colostasis, estasis cólica) se entiende una violación persistente o intermitente de la función de evacuación intestinal. Una indicación de cronicidad es la preservación del estreñimiento en el paciente durante al menos 12 semanas, no necesariamente continuas, durante medio año.

El estreñimiento crónico es una patología heterogénea común que ocurre en todos los grupos de población, cuya frecuencia aumenta con la edad. Esto se ve facilitado por un estilo de vida sedentario, una amplia gama de enfermedades que conducen directamente al desarrollo de estreñimiento crónico, enfermedades intercurrentes, abuso de laxantes.

Según los autores rusos, en los últimos años ha habido un aumento significativo en la prevalencia de estreñimiento. De acuerdo con los investigadores estadounidenses WexnerS.D. Y Duthie GD (2006), los residentes de EE. UU. Gastan más de $ 500 millones anuales en laxantes, y más de 2,5 millones de visitas a un médico están asociadas con un síndrome convulsivo. Además, la cantidad de personas que sufren de estreñimiento crónico en los Estados Unidos excede el número de personas que padecen enfermedades crónicas como la hipertensión, la migraña, la obesidad y la diabetes.

El estreñimiento crónico es uno de los problemas más urgentes de la medicina moderna, que se debe no solo a su prevalencia. Hasta el final, las cuestiones de patogénesis, diagnóstico, tratamiento conservador y quirúrgico de la colostasis crónica no se han estudiado. Hasta la fecha, ninguno de los muchos métodos propuestos de tratamiento conservador y quirúrgico no tiene un cien por ciento de efectividad.

En este sentido, la revisión de la literatura científica, que refleja la evolución de los puntos de vista sobre el estreñimiento crónico, en nuestra opinión, puede ser de interés tanto para los científicos como para los profesionales.

En el décimo volumen de "Gran enciclopedia médica" 1929 edición está dada por la siguiente notación estreñimiento crónico: un gran retraso de heces en el intestino causada por la liberación retardada del cuerpo de las heces. En el primer volumen "Diccionario Enciclopédico de términos médicos" (1982) afirma que el estreñimiento - la falta lenta, laboriosa y sistemática de los movimientos intestinales. Como vemos, en la segunda definición, se presta atención no solo a ralentizar la evacuación de las heces, sino también a la dificultad para defecar. De acuerdo con Fedorov V.D. Y Dultsev Yu.V. (1984), el estreñimiento es una dificultad para vaciar el colon durante más de 32 horas. El más común en los artículos científicos por 80-s del siglo pasado se convirtió en la designación propuesta Drossman en 1982 - "una condición donde la defecación se lleva a cabo con el esfuerzo, a pesar de los intentos de ocupar el 25% de su tiempo, o" si un presidente independiente viene por lo menos 2 veces a la semana . Sin embargo, sólo la descarga rara no puede ser criterio versátil y suficiente para la presencia de estreñimiento: es necesario considerar la presencia de evacuación intestinal incompleta, dificultad en la defecación con heces escasas consistencia sólida, tipo fragmentado "heces de ovejas."

Desarrollar un enfoque unificado para la definición de estreñimiento crónico en 1988, 1999 y 2006, el comité de expertos en el campo de la gastroenterología y la coloproctología desarrolló un consenso especial sobre las enfermedades funcionales del tracto gastrointestinal (los llamados criterios romanos, respectivamente, I, II, III revisión). De acuerdo con los criterios de Roma para la revisión III, el estreñimiento crónico debe entenderse como una condición que se caracteriza por dos o más de las siguientes características clave:

• Evacuación rara de los contenidos del intestino (menos de 3 defecaciones por semana);
• heces de gran densidad, sequedad, fragmentadas (tipo "oveja"), que traumatizan el ano (se observan signos en al menos el 25% de las defecaciones);
• ninguna sensación de defecación completa después de la defecación (sensación de evacuación incompleta) en al menos el 25% de defecaciones;
• la presencia de una sensación de bloqueo del contenido en el recto con intentos (obstrucción anorrectal), no menos del 25% de las defecaciones;
• la necesidad de intentos fuertes, a pesar de la presencia de los contenidos blandos del recto y el impulso de vaciar, a veces con la necesidad de eliminar el contenido de la dedo del recto, suelo pélvico apoyar los dedos, etc., no es menor que 25% de los movimientos intestinales .;
• la silla independiente rara vez ocurre sin el uso de laxantes.

En 1968, Z.Marzhatka sugirió dividir el estreñimiento crónico en dos tipos principales: estreñimiento sintomático e independiente. Esta clasificación reconoce la posibilidad de estreñimiento como un trastorno primario, que más tarde encontró su desarrollo en la aparición del término "funcional", y más tarde "estreñimiento idiopático".

Actualmente, la clasificación más común de estreñimiento crónico es la división de sus características del tránsito colónico, propuesta en los trabajos de A. Koch (1997) y SJ Lahr (1999). Implica una división en el estreñimiento relacionado:

• con la desaceleración del tránsito a través de los intestinos -
• con violación de la defecación - proctógena,
• formas mixtas.

El problema del estreñimiento crónico preocupaba a los científicos a lo largo del desarrollo de la ciencia médica. En sanador laboral y académico del antiguo Oriente Abu Ali Ibn Sina (980-1037), "Canon de la medicina" tiene un capítulo especial dedicado a este tema - "En los fenómenos causados por la detención y vaciado." En él se describe con bastante exactitud los puntos principales de comprensión moderna de la etiología y patogénesis de estreñimiento crónico, "es ya sea de fuerza de expulsión debilidad o el poder de la capacidad de retención", "la debilidad de las fuerzas digestivas, de modo que la sustancia durante mucho tiempo permanece en un bin", "debido a la estrechez de los pasajes y obstrucción de ellos o debido a la sustancia densidad o viscosidad "" debido a las sensaciones de pérdida necesarios para la expulsión, así como el vaciado y promueve la fuerza de voluntad. " Si el estado anterior dado expresión a términos médicos modernos, es posible obtener una plena comprensión de la patogénesis de estreñimiento. Delay promover contenido del colon en determinados segmentos, la debilidad de la mayoría de los músculos de la pared intestinal y poderosa resistencia a un espasmo del esfínter anal, estrechamiento orgánica o funcional de la luz del colon, bultos fecales compactados, pérdida de impulso voluntario para defecar - todos estos enlaces en la patogénesis de estreñimiento esbozó Avicena, y nuestro tiempo parece ser el más importante.

En este trabajo hay una indicación de que el estreñimiento puede surgir de agua potable de mala calidad, de la debilidad de la capacidad digestiva intestinal, que tampoco contradice las ideas de los científicos modernos. La violación de la expulsión del contenido intestinal conduce, en opinión del autor, a varias enfermedades (por ejemplo, "indigestión del estómago ... Tumores ... Granos"). En cuanto al tratamiento del estreñimiento, el autor señala la necesidad de tomar jugo de repollo, el corazón de cártamo con agua de cebada, el uso de enemas especiales "húmedos" y aceitosos, etc.

Un conocido científico de la antigüedad, Galeno, que vivió en el siglo II aC, dedicado un capítulo de su obra "Sobre la designación de una parte del cuerpo humano" Características de funcionamiento del colon, "el intestino grueso se creó con el fin de eliminación de excrementos no pasó demasiado rápido." El autor señala que "animales de orden superior y estructura completa ... No se liberan de los excrementos continuamente" debido al "ancho del intestino grueso". Además, el proceso del acto de la defecación con una descripción del trabajo de los músculos involucrados en él se discute en gran detalle.

Desde mediados del siglo XIX, los médicos prestan especial atención al síndrome de bloqueo, en publicaciones médicas científicas existen los primeros artículos dedicados a este problema. La mayoría de ellos son descriptivos: son los casos de la práctica clínica individual, describe los resultados de la autopsia mucha atención se presta al cuadro clínico, y como tratamiento ofrece principalmente el uso de enemas de limpieza, y recibir una variedad de remedios herbales.

En 1841, un anatomista francés, patólogo, un cirujano militar, presidente de la Academia Francesa de Medicina J. Cruveilhier dio una descripción detallada del colon transverso, está situado en la cavidad abdominal en una posición zigzag y bajó en la cavidad pélvica. Sugirió que esto ocurre como resultado del uso de corsés apretados, que se desplazan por el hígado, que a su vez conduce a un cambio en las reglas del intestino y se reflejarán en el trabajo del tracto gastrointestinal.

H. Collet en 1851 hizo hincapié en que el problema del tratamiento del estreñimiento crónico es muy agudo, ya que a menudo es ineficaz. Él creía que lo primero que se debe hacer es establecer la ausencia de una causa orgánica de estreñimiento y luego continuar con el tratamiento, y tomar medicamentos debería estar bajo la supervisión de un médico. El autor prestó mucha atención a la observancia de la dieta y el estilo de vida. Violación de la defecación, el autor principalmente se asoció con la nutrición de sus contemporáneos, lo que conduce a una disminución en el volumen de contenido intestinal, que a su vez implica una expansión insuficiente del intestino y una violación de su función de evacuación.

Entre 1885 y 1899, el clínico francés CMF Glenard desarrolló la doctrina de la omisión de los órganos internos (enteroptosis, esplanoptosis) que, según él, surgió como resultado de las estrías humanas. En total, escribió alrededor de 30 trabajos científicos sobre este tema. En las primeras obras, Glenard escribió que, como resultado del estrabismo en el colon, se produce la inmovilización de los contenidos, lo que conduce a un desplazamiento hacia abajo de sus partes con posible desarrollo en el estreñimiento crónico subsiguiente. En trabajos posteriores, expresó la idea de que el descenso del intestino puede ser una consecuencia de una violación del hígado, lo que lleva a un deterioro de la circulación intrahepática y una disminución en el tono del intestino.

Forma visceroptosia aislados descritos y propone un método para su eliminación en 1905, cirujano alemán, profesor de la Clínica Quirúrgica Universidad en Walde Grayfs Erwin Payr. Era un síntoma característico complejo que ocurre con la estenosis colónica, debido a su inflexión en la zona de curvatura del bazo. Clínicamente se manifiesta el dolor paroxístico debido al estancamiento de gases o heces en el ángulo esplénico, una sensación de presión o inflamación en el cuadrante superior izquierdo del abdomen, presión o dolor ardiente en el corazón, palpitaciones, falta de aliento, dolor retroesternal o precordial por el miedo, uno o dolor bilateral en el hombro con irradiación en el brazo, dolor entre los omoplatos. Varios autores evalúan esta anomalía anatómica de manera diferente. Algunos consideran que es una malformación asociada con la violación prenatal de unión del mesenterio del colon, el otro se refiere a la manifestación de visceroptosia general. Posteriormente, se llamó a esta condición patológica - el síndrome de Payra.

Sir William Arbuthnot Lane - médico y científico escocés famoso principio del siglo XX, descrita por primera vez el estreñimiento crónico refractario en las mujeres, y prestar atención a su cuadro clínico típico y el primero que se ofreció para tratar quirúrgicamente. En un tributo al científico, este tipo de estreñimiento en el extranjero se llama "enfermedad de Lane". En 1905, analizó las posibles causas del síndrome de estreñimiento, describió los síntomas clínicos característicos. Carril sencillo siguiente patogénesis de estreñimiento crónico: expansión y moviendo el ciego en la pelvis, debido a la presencia de adherencias en la cavidad abdominal, la presencia de alta hepática arreglado y ángulo esplénico del colon, la presencia de colon transverso alargado y el colon sigmoide. La omisión de los resultados de colon en un visceroptosis en general, lo que resulta en problemas de funcionamiento del tracto digestivo y sistema urogenital. También es importante considerar que el desarrollo de la "auto-intoxicación" como resultado de la introducción de la capacidad de la microflora del colon productos del torrente sanguíneo a vivir con estreñimiento crónico. Indicó que la mayoría de las mujeres que sufren de estreñimiento crónico, mayores de 35 años, complexión delgada, que ataron y la piel inelástica, la mastitis frecuente (lo que resulta en un mayor riesgo de cáncer de mama), el riñón, la movilidad anormal, alteración de la microcirculación periférica, poco desarrollada secundaria signos sexuales y aumento de la cantidad de quistes ováricos, sufren de infertilidad y amenorrea. Y W. Lane creía que unirse al síntoma de dolor abdominal en las heces indica un alto grado de "auto-toxicidad".

DM Preston y JE Lennard-Jones en 1986, estudiando pacientes con estreñimiento, también llamaron la atención sobre el cuadro clínico característico de estreñimiento crónico refractario en las mujeres. Propusieron un nuevo término para este grupo de pacientes: estreñimiento idiopático de tránsito lento. En estos pacientes hay un alargamiento significativo del tiempo de tránsito colónico en ausencia de causas orgánicas de obstrucción del paso, aumento del calibre del intestino, disfunción de los músculos del piso pélvico y otras causas del desarrollo del síndrome de bloqueo.

En 1987, una monografía del científico ruso P.A. Romanova "Anatomía clínica de variantes y anormalidades del intestino grueso", que hasta ahora sigue siendo la única en este campo. En este trabajo resumimos los numerosos datos publicados en la literatura, así como los resultados de la propia investigación del autor. Propusieron una clasificación anatómica topográfica original de las variantes de colon.

Hablando de estreñimiento crónico, no puedes ignorar la forma congénita de megacolon. En el siglo XVII, el famoso anatomista holandés F. Ruycsh hizo la primera descripción de esta patología, descubriendo la expansión del colon en la autopsia de un niño de cinco años. Más tarde, en la literatura, aparecieron informes individuales del mismo tipo sobre observaciones individuales, que se consideraron casuísticas. La prioridad de la descripción del megacolon en adultos pertenece al médico italiano S. Fawalli. En la revista Gazetta medica di Milano para 1846 publicó la observación de hipertrofia y agrandamiento del intestino grueso en un varón adulto.

En 1886, un pediatra de Dinamarca Hirschsprung habló en una reunión de la Sociedad de Berlín de pediatras del informe y posteriormente publicó un artículo titulado "El estreñimiento en los recién nacidos debido a la expansión y la hipertrofia del colon", donde ha compilado 57 descrito por los casos de tiempo, y 2 megacolon monitoreo de la casa. Primero lo identificó como una unidad nosológica independiente. En la literatura doméstica, el primer informe sobre la enfermedad de Hirschsprung fue realizado en 1903 por V.P. Zhukovsky.

Cambio cualitativo en la comprensión de la esencia del sufrimiento se ha producido con la llegada de las obras FR Whitehouse, O. Swenson, I. Kernohan (1948). Los autores estudiaron en detalle la inervación autónoma del colon en pacientes de todas las edades, incluyendo los recién nacidos tuvieron síntomas de "megacolon congénito", y encontraron que la enfermedad Hirshsprunga área aganglioza completo pasa poco a poco en la zona a la estructura normal del plexo parasimpático (colon proximal) .

En nuestro país, la información sobre la primera investigación patomorfológica fundamental en la enfermedad de Hirschsprung se publicó en el libro de Yu.F. Isakova "Megakolon en los niños" (1965). Y en 1986 en la URSS el libro de V.D. Fedorov y GI Megacolon Vorobiev' en adultos", que describe en detalle los síntomas clínicos en 62 pacientes con agangliozom gipogangliozom y colon, así como un análisis detallado de los diferentes métodos de tratamiento quirúrgico de las enfermedades y la corrección de las complicaciones postoperatorias.

A pesar de los cien años de historia de la cirugía de formas resistentes de colostasis, las indicaciones para el tratamiento quirúrgico, su alcance, el momento del tratamiento conservador y los criterios para evaluar su efectividad no han sido claramente determinados hasta el momento.

El pionero en la cirugía de la colostasis crónica fue el mencionado WA Lane. En 1905 escribió que partes de pacientes con síndrome de dolor severo a menudo realizaban apendicectomía sin un resultado clínico positivo. En 1908, informó sobre su propia experiencia de tratamiento quirúrgico de 39 pacientes con colostasis crónica. La necesidad de cirugía en formas resistentes de estreñimiento, justificó el desarrollo de "auto-toxicidad". Lane señaló que recurrir al tratamiento quirúrgico debería ser solo en el caso de una terapia conservadora fallida. En cuanto a la elección del volumen de la intervención quirúrgica, los autores enfatizan que es debido a la severidad de estreñimiento, su duración y la gravedad de los cambios morfológicos en el intestino. En algunos casos es suficiente separación de adherencias o lugares de movilización del intestino inflexión en el otro - de derivación superposición anastomosis entre el íleon terminal y sigmoide o recta mientras que conserva todo el colon, en el tercero - la necesidad de una amplia resección del colon hasta colectomía. Además, el autor consideró que la primera variante de la operación es suficiente y más preferible para los hombres.
Carril llamó la atención a la facilidad de aplicación de esta cirugía y sus excelentes resultados, y los diversos riesgos asociados, en mi opinión, justificado por el beneficio de la eliminación de los síntomas "autointoxicación". Carril observó que la aplicación de resección limitada del colon en el futuro está lleno con el síndrome de la recaída de cierre, por lo que en caso de estreñimiento crónico severo preferidos considerado colectomía satisfecho. También llamó la atención sobre el hecho de que es necesario advertir a los pacientes acerca de las posibles complicaciones durante la cirugía y en el postoperatorio.

En 1905, E. Payr propuso una técnica original para tratar la ovulación del colon descrita por él: el colon transverso se suturaba a lo largo de toda la longitud hasta la gran curvatura del estómago.

Por primera vez Kolopexy - fijación a la pared abdominal del flanco derecho del colon descrito en 1908 M. Wilms, y el cirujano soviético IE. Hagen-Thorne en 1928 fue el primero en sugerir la mesosigmoplicación al girar el colon sigmoide alargado.

N.K. Streuli en 1977 informó sobre la experiencia de tratamiento de 28 pacientes con formas resistentes de estreñimiento crónico, recomendando la colectomía subtotal con anastomosis entre el íleon y el colon sigmoide. Según él, la operación debe realizarse después de excluir todas las causas posibles de estreñimiento crónico y después de una cuidadosa selección de los pacientes.

En 1984, KP Gilbert et al. Según su propia experiencia, la colectomía subtotal recomendada es una operación de elección para el estreñimiento crónico. Si el estreñimiento es causado por dolicosigma, entonces consideraron que es posible restringirlo a la resección, lo que indica, sin embargo, que en el futuro, puede ser necesaria una operación reoperativa para la recaída del estreñimiento.

En 1988, S.A. Vasilevsky y col. Con base en el análisis de los resultados del tratamiento, 52 pacientes concluyen que la realización de una colectomía subtotal con una naturaleza transitoria lenta del estreñimiento crónico es adecuada en términos de la intervención del volumen. Christiansen fue una de las primeras en 1989 en ofrecer una colloctectomía total con la formación de un reservorio de intestino delgado para el estreñimiento crónico causado por un tránsito lento del contenido intestinal y un recto inerte.

A. Glia A. Et al. (1999) informan buenos resultados funcionales a largo plazo en pacientes con estreñimiento cuando se realiza colectomía total con anastomosis ileoral. Sin embargo, se indica que en casos raros es posible una recaída de estreñimiento, pero con mayor frecuencia aparecen nuevos síntomas como diarrea e incontinencia. En 2008, Frattini et al. Como la operación de elección para el estreñimiento, indican una colectomía con ileorekanoanastomozirovaniem. En su opinión, después de este método, existe el menor número de recaídas, y la operación en sí misma se realiza mejor por vía laparoscópica.

En cuanto a la enfermedad de Hirschsprung, numerosos intentos de aplicar terapias conservadoras en niños y adultos no han tenido éxito. La necesidad de cirugía para esta enfermedad en la actualidad, nadie en duda. Entre los cirujanos pediátricos hay una opinión unánime de que una operación radical debería consistir en extirpar la totalidad o casi toda la zona agangliónica y los departamentos de colon descompensados y significativamente expandidos.

En 1954, O. Swenson propuso proctosigmoidectomy metodología abdominoperineal, que más tarde fue el prototipo de todas las operaciones posteriores. Pronto, en 1958 y 1965, esta intervención se mejoró significativamente por RB Hiatt y Yu.F. Isakov. En 1956, Duhamel propuso una operación que consistía en la reducción reticular del colon. En modificaciones adicionales (Bairov GA, 1968, Grob M., 1959, etc.), las deficiencias existentes de esta técnica se eliminaron en gran medida. En 1963 F. Soave g. Propuesto producir movilización recto lesión y el colon sigmoide, a la salida desde el perineo a través del canal formado por el pelado de la mucosa rectal, y luego resecar pieza derivada sin colocar la anastomosis primaria.

No se han desarrollado métodos especiales de tratamiento quirúrgico de la enfermedad de Hirschsprung en adultos. Experiencia SSC Coloproctología Ministerio de Salud de Rusia muestra que el uso de métodos clásicos de tratamiento utilizado en Coloproctología de los niños, en pacientes adultos es difícil debido a las características anatómicas, proceso cicatricial particularmente pronunciada en la pared del intestino en pacientes de mayor edad, que está lleno de la probabilidad de que un gran número de complicaciones postoperatorias . Dentro de las paredes de esta institución desarrollado una modificación de la cirugía radical para Duhamel realiza dvuhbrigadno una formación de dos etapas de la anastomosis colorrectal.

El rápido desarrollo de la cirugía laparoscópica a principios de los años 90 del siglo XX condujo a la introducción de intervenciones quirúrgicas en el colon en la práctica clínica. DL Fowler fue el primero en la historia de la coloproctología que en 1991 realizó la resección laparoscópica del colon sigmoide. Él creía que la siguiente etapa en el desarrollo de la cirugía endoscópica de la cavidad abdominal después de la colecistectomía debería ser la cirugía intestinal. Las partes extraídas del intestino grueso se extrajeron a través de una incisión de minilaparotomía y la anastomosis se aplicó de extremo a extremo en hardware.

En 1997, YH Ho et al. Publicaron un artículo que comparaba la colectomía abierta y laparoscópica realizada para el estreñimiento. Los autores concluyen que los resultados a largo plazo de ambos métodos son similares, pero la técnica laparoscópica, aunque más compleja, tiene un mejor resultado cosmético, así como una menor duración de la estancia hospitalaria.

En 2002, Y. Inoue et al. Informó la primera colectomía total del mundo con anastomosis ileorektalnym para el estreñimiento crónico, realizado por vía laparoscópica por completo. El colon resecado se evacuó por vía transanal y la anastomosis ileorektal se impuso "de extremo a extremo" con un aparato de grapadora circular. Este enfoque, según los autores, acorta la duración de la operación y reduce el riesgo de infección de la herida. En 2012, H. Kawahara et al. Informó la primera experiencia en 2009 de la colectomía total con acceso de puerto único ileorektoanastomoza (SILS) para el estreñimiento crónico.

De este modo, la historia del estudio de la constipación crónica se inició en la noche de los tiempos - incluso entonces los científicos han identificado correctamente los elementos principales del desarrollo de este sufrimiento, dándoles descripciones precisas, pero una comprensión básica de estreñimiento crónico durante mucho tiempo se mantuvo sin cambios, complementado con nuevas piezas de acuerdo con el nivel de conocimientos médicos. En trabajos posteriores de científicos médicos, se descubrieron mecanismos previamente desconocidos, se dio su evaluación y, en base a los datos obtenidos, se desarrollaron clasificaciones. El trabajo sobre el estudio de la patogénesis del estreñimiento crónico continúa hasta nuestros días. Enfoques para el tratamiento de formas resistentes a los medicamentos de colostasis se mantienen sin cambios en los últimos años: la cirugía es un método de desesperación, recurren a ella sólo cuando ya se ha agotado la posibilidad de tratamiento conservador. Desde el principio de la historia de la cirugía del estreñimiento crónico necesita para justificar el desarrollo de sus cirujanos intoxicación severa en colostasis que está en consonancia con las ideas modernas. Aunque la cirugía konstipatsionnogo síndrome de hace más de cien años, aunque no desarrolló una técnica quirúrgica, el problema de elegir el volumen de la intervención y la técnica óptima de su aplicación todavía no están totalmente resuelto y, por supuesto, sin perjuicio de mayor discusión.

Estudiante de posgrado del Departamento de Enfermedades Quirúrgicas con cursos de Oncología, Anestesiología y Reanatología Shakurov Aidar Faritovich. Tratamiento quirúrgico del estreñimiento crónico: una revisión histórica // Medicina práctica. 8 (64) diciembre de 2012 / volumen 1

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