Tratamiento quirúrgico del estreñimiento crónico: revisión histórica

El término "estreñimiento" (constipación, obstipación, colostasis, estasis colónica) se refiere a un trastorno persistente o intermitente de la función intestinal. Un signo de cronicidad es la persistencia del estreñimiento en un paciente durante al menos 12 semanas, no necesariamente de forma continua, durante seis meses.

El estreñimiento crónico es una patología heterogénea y común que se presenta en todos los grupos de población, y cuya frecuencia aumenta con la edad. Esto se ve facilitado por un estilo de vida sedentario, una amplia gama de enfermedades que conducen directamente al desarrollo del estreñimiento crónico, enfermedades intercurrentes y el abuso de laxantes.

Según autores rusos, en los últimos años se ha observado un aumento significativo en la prevalencia del estreñimiento. Según los investigadores estadounidenses Wexner SD y Duthie GD (2006), los residentes de EE. UU. gastan más de 500 millones de dólares anuales en laxantes, con más de 2,5 millones de consultas médicas relacionadas con el síndrome de estreñimiento. Además, el número de personas que padecen estreñimiento crónico en EE. UU. supera al de quienes padecen enfermedades crónicas como la hipertensión, la migraña, la obesidad y la diabetes.

El estreñimiento crónico es uno de los problemas más acuciantes de la medicina moderna, asociado no solo a su prevalencia. La patogénesis, el diagnóstico y el tratamiento conservador y quirúrgico de la colostasis crónica no se han estudiado a fondo. Hasta la fecha, ninguno de los numerosos métodos de tratamiento conservador y quirúrgico propuestos es 100% efectivo.

En este sentido, una revisión de la literatura científica que refleje la evolución de las opiniones sobre el estreñimiento crónico, en nuestra opinión, puede ser de interés tanto para investigadores como para médicos en ejercicio.

El décimo volumen de la Gran Enciclopedia Médica de 1929 ofrece la siguiente definición de estreñimiento crónico: retención prolongada de heces en el intestino causada por una disminución en la excreción de heces por parte del cuerpo. El primer volumen del Diccionario Enciclopédico de Términos Médicos (1982) establece que el estreñimiento es un vaciado intestinal lento, difícil o sistemáticamente insuficiente. Como podemos observar, la segunda definición considera no solo la disminución en la evacuación de heces, sino también la dificultad para defecar. Según Fedorov V. D. y Dultsev Yu. V. (1984), el estreñimiento es una dificultad para vaciar el colon durante más de 32 horas. La denominación más común en artículos científicos de la década de los 80 del siglo pasado es la propuesta por Drossman en 1982: «una condición en la que la defecación se produce con esfuerzo, y este esfuerzo ocupa el 25% del tiempo, o» si la evacuación intestinal se produce menos de dos veces por semana. Sin embargo, la rareza de las deposiciones por sí sola no puede ser un criterio universal y suficiente para la presencia de estreñimiento: es necesario considerar la presencia de deposiciones incompletas, dificultad para defecar con escasa evacuación de heces de consistencia dura, fragmentadas como «heces de oveja».

Con el fin de desarrollar un enfoque unificado para definir el estreñimiento crónico, en 1988, 1999 y 2006 un comité de especialistas en gastroenterología y proctología elaboró un consenso especial sobre enfermedades funcionales del tracto gastrointestinal (los llamados criterios de Roma, revisión I, II y III, respectivamente). Según los criterios de Roma de revisión III, el estreñimiento crónico debe entenderse como una afección caracterizada por dos o más signos principales:

• evacuación poco frecuente del contenido de los intestinos (menos de 3 deposiciones por semana);
• el paso de heces densas, secas, fragmentadas (como “de oveja”), traumatizando la zona anal (los signos se observan en al menos el 25% de las deposiciones);
• falta de sensación de vaciado completo de los intestinos después de la defecación (sensación de evacuación incompleta) en al menos el 25% de las deposiciones;
• la presencia de una sensación de bloqueo del contenido del recto durante el esfuerzo (obstrucción anorrectal), en al menos el 25% de las deposiciones;
• la necesidad de pujar con fuerza, a pesar de la presencia de contenido blando del recto y la urgencia de defecar, a veces con necesidad de extracción digital del contenido del recto, apoyo del suelo pélvico con los dedos, etc., en al menos el 25% de las deposiciones;
• Los movimientos intestinales espontáneos rara vez ocurren sin el uso de laxantes.

En 1968, Z. Marzhatka propuso dividir el estreñimiento crónico en dos tipos principales: estreñimiento sintomático e independiente. Esta clasificación reconoce la posibilidad del estreñimiento como un trastorno primario, que posteriormente evolucionó al término "estreñimiento funcional" y posteriormente "estreñimiento idiopático".

Actualmente, la clasificación más común del estreñimiento crónico se basa en las características del tránsito colónico, propuesta en los trabajos de A. Koch (1997) y S.J. Lahr (1999). Esta clasificación implica la clasificación en estreñimientos asociados con:

• con tránsito intestinal lento - colónico,
• con trastornos de la defecación - proctogénicos,
• formas mixtas.

El problema del estreñimiento crónico ha preocupado a los científicos a lo largo del desarrollo de la ciencia médica. En la obra del médico y erudito del antiguo Oriente Abu Ali ibn Sina (980-1037), "El Canon de la Medicina", se dedica un capítulo aparte a este tema: "Sobre los fenómenos causados por la retención y el vaciado". Este capítulo expone con gran precisión los puntos principales de la comprensión moderna de la etiología y la patogénesis del estreñimiento crónico: "se produce por la debilidad de la fuerza expulsiva o por la fuerza de la fuerza retenedora", "por la debilidad de la fuerza digestiva, como resultado de lo cual la sustancia permanece en el receptáculo durante mucho tiempo", "debido a la estrechez de las vías y su obstrucción, o por la densidad o viscosidad de la sustancia", "debido a la pérdida de la sensación de necesidad de evacuar, ya que el vaciado también se facilita por la fuerza de voluntad". Si expresamos estas expresiones en el lenguaje médico moderno, podemos obtener una visión completa de la patogénesis del estreñimiento. Retraso en el movimiento del contenido del colon en ciertos segmentos, debilidad de los músculos de las paredes del propio intestino y poderosa resistencia del esfínter anal espasmódico, estrechamiento orgánico o funcional del lumen del colon, grumos fecales compactados, pérdida del impulso voluntario de defecar: todos estos eslabones de la patogénesis del estreñimiento, descritos por Avicena, todavía se consideran los más importantes en nuestro tiempo.

Este trabajo también indica que el estreñimiento puede ocurrir por beber agua estancada de mala calidad o por una capacidad digestiva débil, lo cual no contradice las ideas de los científicos modernos. Según el autor, una alteración en la evacuación del contenido intestinal provoca diversas enfermedades (por ejemplo, indigestión, tumores, acné). En cuanto al tratamiento del estreñimiento, el autor recomienda tomar jugo de col, semillas de cártamo con agua de cebada, enemas especiales húmedos y de aceite, etc.

El famoso científico Galeno, que vivió en el siglo II d. C., dedicó un capítulo aparte de su obra "Sobre el propósito de las partes del cuerpo humano" a las peculiaridades del funcionamiento del intestino grueso: "El intestino grueso fue creado para que los excrementos no se excretaran con demasiada rapidez". El autor señala que "los animales de un orden superior y una estructura completa... no expulsan excrementos continuamente" debido a la "anchura del intestino grueso". A continuación, se analiza con suficiente detalle el proceso de la defecación, describiendo el trabajo de los músculos implicados.

A partir de mediados del siglo XIX, los médicos comenzaron a prestar especial atención al síndrome de estreñimiento, y los primeros artículos dedicados a este problema aparecieron en revistas médicas científicas. La mayoría son descriptivos: se citan casos de la práctica clínica personal, se describen los resultados de autopsias patológicas, se presta mucha atención al cuadro clínico y se propone principalmente el uso de enemas de limpieza y diversas hierbas medicinales como tratamiento.

En 1841, el anatomista, patólogo, cirujano militar y presidente de la Academia Francesa de Medicina, J. Cruveilhier, describió detalladamente el colon transverso, que se ubicaba en la cavidad abdominal en zigzag y descendía hacia la cavidad pélvica. Sugirió que esto se debía al uso de corsés ajustados que desplazaban el hígado hacia abajo, lo que a su vez alteraba la posición de los intestinos y afectaba el funcionamiento de todo el tracto gastrointestinal.

En 1851, H. Collet enfatizó que el tratamiento del estreñimiento crónico es muy grave, ya que suele ser ineficaz. Creía que el primer paso era determinar la ausencia de una causa orgánica del estreñimiento y solo entonces iniciar el tratamiento, y que la administración de medicamentos debía realizarse bajo supervisión médica. El autor prestó gran atención a la dieta y al estilo de vida. Asoció principalmente la alteración de la defecación con la dieta de sus contemporáneos, que conlleva una disminución del volumen del contenido intestinal, lo que a su vez conlleva una distensión intestinal insuficiente y una alteración de su función de evacuación.

Entre 1885 y 1899, el clínico francés C. M. F. Glenard desarrolló una teoría sobre el prolapso de los órganos internos (enteroptosis, esplacnoptosis), que creía que se producía como resultado de la marcha erguida. Escribió unos 30 artículos científicos sobre el tema. En sus primeros trabajos, Glenard escribió que la marcha erguida provoca el estancamiento del contenido del colon, lo que conlleva un desplazamiento descendente de sus secciones, con el posible desarrollo posterior de estreñimiento crónico. En sus trabajos posteriores, sugirió que el prolapso intestinal podría ser consecuencia de una disfunción hepática, lo que conlleva un deterioro de la circulación sanguínea intrahepática y una disminución del tono intestinal.

En 1905, el cirujano alemán Erwin Payr, profesor de la Clínica Quirúrgica Universitaria de Greifswalde, describió una forma aislada de esplacnoptosis y propuso un método para su eliminación. Se trataba de un complejo sintomático característico derivado de la estenosis del colon, causada por su acodamiento en la zona de la curvatura esplénica. Clínicamente, se manifestaba con dolor paroxístico debido al estancamiento de gases o heces en la zona de la flexura esplénica, sensación de presión o plenitud en el cuadrante superior izquierdo del abdomen, dolor o ardor en la zona del corazón, palpitaciones, disnea, dolor retroesternal o precordial con sensación de miedo, dolor unilateral o bilateral en el hombro que irradia al brazo, y dolor entre los omoplatos. Diversos autores evalúan esta anomalía anatómica de forma diferente. Algunos la consideran un defecto del desarrollo asociado a la disrupción intrauterina del mesenterio del colon, mientras que otros la atribuyen a manifestaciones de esplacnoptosis generalizada. Posteriormente, esta condición patológica fue denominada síndrome de Payr.

Sir William Arbuthnot Lane, un famoso médico y científico escocés de principios del siglo XX, fue el primero en describir el estreñimiento crónico refractario en mujeres y en destacar su cuadro clínico característico. Además, fue el primero en sugerir su tratamiento quirúrgico. En homenaje al científico, este tipo de estreñimiento se conoce internacionalmente como "enfermedad de Lane". En 1905, analizó las posibles causas del síndrome de estreñimiento y describió los síntomas clínicos característicos. Lane identificó los siguientes vínculos en la patogénesis del estreñimiento crónico: expansión y desplazamiento del ciego hacia la pelvis pequeña debido a la presencia de adherencias en la cavidad abdominal, la presencia de flexuras hepática y esplénica del colon muy localizadas, y la presencia de un colon transverso y un colon sigmoide alargados. El prolapso del colon conlleva una visceroptosis generalizada, lo que resulta en la interrupción del funcionamiento del tracto gastrointestinal y del sistema genitourinario. También consideró de gran importancia el desarrollo de autointoxicación como resultado de la entrada de productos de desecho de la microflora colónica al torrente sanguíneo durante el estreñimiento crónico. Observó que la mayoría de las mujeres que sufren de estreñimiento crónico tienen más de 35 años, son delgadas, tienen la piel tirante y poco elástica, a menudo padecen mastitis (que aumenta el riesgo de cáncer de mama), presentan riñones con movilidad anormal, microcirculación periférica alterada, caracteres sexuales secundarios poco desarrollados y un mayor número de quistes ováricos, además de padecer infertilidad y amenorrea. Además, W. Lane creía que la adición de dolor abdominal a los síntomas de trastornos intestinales indica un alto grado de autointoxicación.

En 1986, DM Preston y JE Lennard-Jones, al estudiar a pacientes con estreñimiento, también llamaron la atención sobre el cuadro clínico característico del estreñimiento crónico refractario en mujeres. Propusieron un nuevo término para designar a este grupo de pacientes: estreñimiento idiopático de tránsito lento. Estos pacientes presentan una prolongación significativa del tiempo de tránsito colónico en ausencia de causas orgánicas de obstrucción del tránsito, aumento del calibre intestinal, disfunción de los músculos del suelo pélvico y otras causas del desarrollo del síndrome de estreñimiento.

En 1987, el científico ruso P. A. Romanov publicó una monografía, "Anatomía clínica de las variantes y anomalías del colon", que sigue siendo la única en este ámbito hasta la fecha. Esta obra resume numerosos datos publicados en la literatura, así como los resultados de su propia investigación. Propuso una clasificación topográfica y anatómica original de las variantes del colon.

Al hablar de estreñimiento crónico, no se puede ignorar la forma congénita del megacolon. En el siglo XVII, el famoso anatomista holandés F. Ruycsh realizó la primera descripción de esta patología, tras descubrir la expansión del colon durante la autopsia de un niño de cinco años. Posteriormente, aparecieron periódicamente informes aislados del mismo tipo en la literatura sobre observaciones individuales, que se consideraron casuísticas. La prioridad en la descripción del megacolon en adultos recae en el médico italiano C. Fawalli. En la revista "Gazetta medica di Milano" de 1846, publicó una observación de hipertrofia y expansión del colon en un hombre adulto.

En 1886, el pediatra danés Hirschsprung presentó un informe en una reunión de la Sociedad de Pediatras de Berlín y posteriormente publicó un artículo titulado "Estreñimiento en recién nacidos debido a la dilatación e hipertrofia del colon", donde resumió 57 casos descritos hasta entonces y dos de sus propias observaciones de megacolon. Fue el primero en identificarlo como una entidad nosológica independiente. En la literatura rusa, el primer informe sobre la enfermedad de Hirschsprung fue realizado en 1903 por V. P. Zhukovski.

Un avance cualitativo en la comprensión de la esencia del sufrimiento se produjo con la aparición de los trabajos de F. R. Whitehouse, O. Swenson e I. Kernohan (1948). Los autores estudiaron en detalle la inervación autónoma del colon en pacientes de diferentes edades, incluyendo recién nacidos con síntomas de megacolon congénito, y establecieron que, en la enfermedad de Hirschsprung, la zona de aganglionosis completa se transforma gradualmente en una zona con una estructura normal del plexo parasimpático (partes proximales del colon).

En nuestro país, la información sobre el primer estudio patomorfológico fundamental de la enfermedad de Hirschsprung se publicó en el libro de Yu. F. Isakov "Megacolon en niños" (1965). En 1986, se publicó en la URSS el libro de V. D. Fedorov y G. I. Vorobyov "Megacolon en adultos", donde se describieron detalladamente los síntomas clínicos de 62 pacientes con aganglionosis e hipoganglionosis de colon y se ofreció un análisis detallado de diversos métodos de tratamiento quirúrgico de la enfermedad y la corrección de las complicaciones postoperatorias.

A pesar de la historia centenaria de la cirugía para las formas resistentes de colostasis, las indicaciones para el tratamiento quirúrgico, su alcance, el momento del tratamiento conservador y los criterios para evaluar su efectividad aún no se han definido claramente.

El pionero en la cirugía de la colostasis crónica fue el ya mencionado W. A. Lane. En 1905, escribió que algunos pacientes con síndrome de dolor intenso a menudo se sometían a una apendicectomía sin un resultado clínico positivo. En 1908, informó sobre su propia experiencia con el tratamiento quirúrgico de 39 pacientes con colostasis crónica. Justificó la necesidad de cirugía en formas resistentes de estreñimiento por el desarrollo de autointoxicación. Lane señaló que el tratamiento quirúrgico solo debía recurrirse en caso de fracaso de la terapia conservadora. En cuanto a la elección del alcance de la intervención quirúrgica, el autor enfatizó que esta se determina por el grado de estreñimiento, su duración y la gravedad de los cambios morfológicos en el intestino. En algunos casos, es suficiente separar las adherencias o movilizar el sitio de la torcedura intestinal; en otros, imponer una anastomosis de derivación entre el íleon terminal y el sigmoides o el recto, preservando todo el colon; en otros, es necesario realizar resecciones extensas del colon, incluyendo la colectomía. Además, en hombres, el autor consideró que la primera opción de la operación era suficiente y preferible.
Lane destacó la simplicidad de esta intervención quirúrgica, sus excelentes resultados y todos los riesgos asociados, en su opinión, justificados por el beneficio de eliminar los síntomas de autointoxicación. Lane señaló que realizar resecciones limitadas del colon en el futuro conlleva el riesgo de una recaída del síndrome de estreñimiento; por lo tanto, en caso de estreñimiento crónico severo, consideró la colectomía más preferible. También destacó que se debe advertir a los pacientes sobre posibles complicaciones durante la cirugía y en el postoperatorio.

En 1905, E. Payr propuso un método original para tratar el prolapso del colon que describió: suturó el colon transverso en toda su longitud hasta la curvatura mayor del estómago.

La colopexia (fijación del flanco derecho del colon a la pared abdominal) fue descrita por primera vez en 1908 por M. Wilms, y el cirujano soviético IE Gagen-Torn fue el primero en sugerir la realización de mesosigmoplicatura en caso de vólvulo del colon sigmoide alargado en 1928.

En 1977, NK Streuli informó sobre la experiencia del tratamiento de 28 pacientes con formas resistentes de estreñimiento crónico, recomendando una colectomía subtotal con anastomosis entre el íleon y el colon sigmoide. Según él, la operación debe realizarse tras descartar todas las posibles causas de estreñimiento crónico y tras una cuidadosa selección de los pacientes.

En 1984, KP Gilbert et al., basándose en su propia experiencia, recomendaron la colectomía subtotal como la cirugía de elección para el estreñimiento crónico. Si el estreñimiento es causado por dolicosigmoide, consideraron posible limitarse a su resección, señalando, sin embargo, que podría ser necesaria una nueva intervención en el futuro debido a la recurrencia del estreñimiento.

En 1988, SA Vasilevsky et al., basándose en el análisis de los resultados del tratamiento de 52 pacientes, concluyeron que la colectomía subtotal para el estreñimiento crónico lento-transitorio es una intervención adecuada en términos de volumen. Christiansen fue uno de los primeros en proponer, en 1989, la colproctectomía total con la formación de un reservorio en el intestino delgado para el estreñimiento crónico causado por el tránsito lento del contenido intestinal y un recto inerte.

A. Glia A. et al. (1999) reportan buenos resultados funcionales a largo plazo en pacientes con estreñimiento tras una colectomía total con anastomosis ileorrectal. Sin embargo, señalan que, en casos excepcionales, el estreñimiento puede reaparecer, pero que nuevos síntomas como diarrea e incontinencia aparecen con mayor frecuencia. En 2008, Frattini et al. señalan la colectomía con anastomosis ileorrectal como la cirugía de elección para el estreñimiento. En su opinión, esta técnica se asocia con el menor número de recurrencias y la cirugía en sí se realiza mejor por vía laparoscópica.

En cuanto a la enfermedad de Hirschsprung, numerosos intentos de tratamiento conservador, tanto en niños como en adultos, han resultado ineficaces. Actualmente, la necesidad de cirugía para esta enfermedad está fuera de toda duda. Existe unanimidad entre los cirujanos pediátricos en que la cirugía radical debe implicar la extirpación total o casi total de la zona aganglionar y de las secciones descompensadas y significativamente dilatadas del colon.

En 1954, O. Swenson propuso una técnica de rectosigmoidectomía abdominoperineal, que posteriormente se convirtió en el prototipo de todas las operaciones posteriores. Pronto, en 1958 y 1965, esta intervención fue mejorada significativamente por RB Hiatt y Yu.F. Isakov. En 1956, Duhamel propuso una operación consistente en el descenso retrorrectal del colon. En modificaciones posteriores (Bairov GA, 1968; Grob M., 1959, etc.), las deficiencias existentes de esta técnica se eliminaron en gran medida. En 1963, F. Soave propuso movilizar la zona afectada del recto y el colon sigmoide, extirparla del perineo a través de un canal formado mediante el desprendimiento de la membrana mucosa del recto y luego resecar la parte extirpada sin imponer una anastomosis primaria.

No existen métodos quirúrgicos específicos para el tratamiento de la enfermedad de Hirschsprung en adultos. La experiencia del Centro Científico Estatal de Proctología del Ministerio de Salud de la Federación de Rusia demuestra que el uso de las técnicas quirúrgicas clásicas empleadas en proctología pediátrica en pacientes adultos es difícil debido a las características anatómicas, en particular, el marcado proceso cicatricial en la pared intestinal en pacientes mayores, lo que conlleva un alto riesgo de complicaciones postoperatorias. En esta institución, se ha desarrollado una modificación de la cirugía radical según Duhamel, realizada por dos equipos con una anastomosis colorrectal en dos etapas.

El rápido desarrollo de la cirugía laparoscópica a principios de la década de 1990 del siglo XX condujo a la introducción de intervenciones quirúrgicas de colon en la práctica clínica. DL Fowler fue el primero en la historia de la proctología en realizar una resección laparoscópica del colon sigmoide en 1991. Creía que la siguiente etapa en el desarrollo de la cirugía abdominal endoscópica tras la colecistectomía debía ser la cirugía intestinal. Las secciones de colon extirpadas se extrajeron mediante una minilaparotomía, y la anastomosis se aplicó mediante un método de implantes terminoterminales.

En 1997, se publicó un artículo de YH Ho et al. que comparaba las colectomías abiertas y laparoscópicas para el estreñimiento. Los autores concluyeron que los resultados a largo plazo de ambos métodos eran similares, pero que la técnica laparoscópica, aunque más compleja, ofrecía un mejor resultado estético y una estancia hospitalaria más corta.

En 2002, Y. Inoue et al. informaron sobre la primera colectomía total con anastomosis ileorrectal del mundo para el estreñimiento crónico, realizada íntegramente por laparoscopia. El colon resecado se evacuó por vía transanal y la anastomosis ileorrectal se realizó término-terminal con una grapadora circular. Según los autores, este abordaje acorta la duración de la operación y reduce el riesgo de infección de la herida. En 2012, H. Kawahara et al. informaron sobre la primera experiencia de colectomía total con anastomosis ileorrectal mediante acceso de puerto único (SILS) para el estreñimiento crónico en 2009.

Así, la historia del estudio del estreñimiento crónico se remonta a siglos atrás. Incluso entonces, los científicos identificaron correctamente los principales eslabones del desarrollo de esta enfermedad, brindándoles descripciones precisas. Sin embargo, la idea básica del estreñimiento crónico se mantuvo inalterada durante mucho tiempo, complementándose con nuevos detalles según el nivel de desarrollo del conocimiento médico. En trabajos posteriores, científicos médicos revelaron mecanismos previamente desconocidos, los evaluaron y desarrollaron clasificaciones basadas en los datos obtenidos. El trabajo en el estudio de la patogénesis del estreñimiento crónico continúa hasta la actualidad. Los enfoques para el tratamiento de las formas resistentes de colostasis se han mantenido inalterados durante muchos años: la intervención quirúrgica es un método desesperado, al que se recurre solo cuando ya se han agotado las posibilidades del tratamiento conservador. Desde el comienzo de la historia de la cirugía para el estreñimiento crónico, los cirujanos justificaron su necesidad por el desarrollo de intoxicación corporal con colostasis severa, lo cual concuerda con los conceptos modernos. Y aunque la cirugía para el síndrome de estreñimiento ha existido durante más de cien años, y se ha desarrollado más de una técnica quirúrgica, los problemas de elegir el alcance de la intervención y la técnica óptima para realizarla aún no están totalmente resueltos y ciertamente son sujetos a mayor discusión.

Shakurov Aidar Faritovich, estudiante de posgrado del Departamento de Enfermedades Quirúrgicas con cursos de oncología, anestesiología y reanimación. Tratamiento quirúrgico del estreñimiento crónico: una revisión histórica // Medicina Práctica. 8 (64) Diciembre de 2012 / Volumen 1

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]