Tratamiento sintomático de la esclerosis múltiple

Este artículo revisa brevemente los síntomas más comunes de la esclerosis múltiple y su tratamiento farmacológico. En pacientes con esclerosis múltiple, pueden presentarse pseudoexacerbaciones en el contexto de fiebre de cualquier origen, que se explican por cambios reversibles, dependientes de la temperatura, en la conductividad de los axones desmielinizados. No se debe prescribir metilprednisolona en infecciones no tratadas, ya que puede causar un aumento de los síntomas. En etapas avanzadas de la enfermedad, muchos pacientes toman una combinación de varios fármacos para aliviar los síntomas. Es importante recordar que la probabilidad de efectos secundarios (por ejemplo, disfunción cognitiva con anticolinérgicos) aumenta con el uso simultáneo de varios fármacos, como agentes para normalizar la función urinaria, antiespasmódicos GABAérgicos, anticonvulsivos y antidepresivos tricíclicos para el tratamiento del dolor y la depresión. A menudo es difícil determinar si los nuevos síntomas, como la fatiga o la debilidad muscular, son causados por los fármacos o por la propia enfermedad.

Los pacientes con esclerosis múltiple pueden requerir atención médica general, pero también podrían requerir equipo especial para su discapacidad motora (como una mesa de exploración especial). Sin embargo, rara vez presentan contraindicaciones para procedimientos o medicamentos necesarios para otras afecciones. Tampoco presentan contraindicaciones para la anestesia general o regional, el embarazo, el parto ni las vacunas. Estudios rigurosos no han encontrado efectos adversos de la vacunación antigripal en la frecuencia de exacerbaciones ni en la tasa de progresión de la enfermedad.

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Espasticidad

La espasticidad se produce como resultado del daño a las neuronas motoras centrales y la eliminación de su efecto inhibidor sobre el aparato segmentario de la médula espinal, a través del cual se cierran los arcos reflejos. Generalmente, está causada por daño a los tractos piramidales descendentes. El daño a los tractos piramidales es la causa más común de trastornos del movimiento en la esclerosis múltiple. Se manifiesta como debilidad en las extremidades, aumento del tono muscular y espasmos musculares en las extremidades superiores y, especialmente, en las inferiores. Con espasticidad moderada, los movimientos articulares son difíciles. Con mayor frecuencia, se observan espasmos de extensión, acompañados de contracción del músculo cuádriceps del muslo y extensión de la parte inferior de la pierna. Los espasmos de flexión con flexión en la articulación de la rodilla suelen ser dolorosos y especialmente difíciles de tratar. Con un deterioro grave del movimiento en las extremidades, pueden desarrollarse contracturas articulares. La espasticidad puede aumentar con la fiebre, la infección urinaria y, en algunos casos, con el tratamiento con INFbeta.

Baclofeno. El baclofeno es un análogo del ácido gamma-aminobutírico (GABA), principal neurotransmisor inhibidor de la médula espinal y el cerebro. Inhibe los reflejos espinales monosinápticos y polisinápticos, y también puede afectar las estructuras supraespinales. Su dosis está limitada principalmente por su efecto depresor sobre el sistema nervioso central, que puede manifestarse como somnolencia o confusión. La dosis del fármaco también está limitada por otros efectos secundarios, como el estreñimiento y la retención urinaria. Tras la administración oral, la concentración del fármaco en sangre alcanza su pico máximo en 2-3 horas, y el periodo de semieliminación es de 2,5-4 horas. Entre el 70% y el 80% del fármaco se excreta inalterado en la orina. El tratamiento se inicia con una dosis de 5-10 mg por la noche, que se incrementa gradualmente hasta alcanzar 3-4 dosis. En algunos casos, la dosis efectiva es de 100-120 mg o más. En casos graves, cuando las dosis orales máximas no producen efecto suficiente, es posible la administración intratecal (endolumbar) de baclofeno utilizando una bomba implantada, que permite controlar la velocidad de administración del medicamento.

Otros agonistas del GABA. El diazepam o el clonazepam pueden utilizarse para potenciar los efectos del baclofeno, especialmente para reducir los espasmos musculares nocturnos, aunque su efecto depresor del SNC es más pronunciado que el del baclofeno. El clonazepam tiene la mayor duración de acción (hasta 12 horas) y puede administrarse en dosis de 0,5 a 1,0 mg, 1 o 2 veces al día. El diazepam se prescribe en dosis de 2 y 10 mg, hasta 3 veces al día.

Tizanidina. La tizanidina es un agonista de los receptores adrenérgicos alfa2 que actúa principalmente sobre los reflejos espinales polisinápticos (pero no monosinápticos). Tras la administración oral, las concentraciones séricas del fármaco alcanzan su punto máximo al cabo de 1,5 horas y su vida media es de 2,5 horas. Por vía oral, la biodisponibilidad es del 40 % (debido al metabolismo de primer paso hepático). Aunque la actividad hipotensora de la tizanidina es de 10 a 15 veces menor que la del clonipino, puede producirse tras la administración de 8 mg del fármaco. Debido a su posible efecto hepatotóxico, se recomienda realizar estudios de los niveles de aminotransferasas 1, 3 y 6 meses después del inicio del tratamiento y posteriormente a intervalos regulares. La tizanidina debe utilizarse con precaución en ancianos y pacientes con insuficiencia renal debido a la disminución de su aclaramiento. El tratamiento se inicia con 4 mg, aumentando posteriormente la dosis a 24 mg/día.

Otros fármacos utilizados para tratar la espasticidad. El dantroleno está indicado para pacientes con espasticidad grave cuando otros fármacos han fracasado. La posibilidad de daño hepático grave y otros efectos secundarios limita su uso en la esclerosis múltiple. Los espasmos paroxísticos de las extremidades superiores e inferiores pueden aliviarse con anticonvulsivos, como la carbamazepina, la fenitoína o el ácido valproico. Estos fármacos también pueden ser eficaces para otros tipos de síntomas paroxísticos, como el dolor (p. ej., neuralgia del trigémino), las mioclonías o la disfonía. La inyección intramuscular local de toxina botulínica también se utiliza para tratar la espasticidad en la esclerosis múltiple.

Disfunción de los órganos pélvicos

La disfunción urinaria es uno de los síntomas más comunes en la esclerosis múltiple. En ocasiones, se observa disfunción urinaria grave en casos en que otras manifestaciones de la enfermedad son leves. La vejiga hiperreflexiva se caracteriza por una disminución de la capacidad funcional debido a contracciones desinhibidas del detrusor. En este caso, los anticolinérgicos que relajan el músculo vesical son eficaces, por ejemplo, la oxibutinina, la tolteradina o los antidepresivos tricíclicos como la imipramina o la amitriptilina. El clorhidrato de oxibutinina se prescribe en dosis de 5 a 10 mg, de 2 a 4 veces al día; la tolteradina, en dosis de 1 a 2 mg, 2 veces al día. Los antidepresivos tricíclicos se administran inicialmente en dosis de 25 a 50 mg por la noche, aumentando gradualmente la dosis hasta lograr el efecto deseado.

El sulfato de hiosciamina es un alcaloide de la belladona con actividad colinolítica. Se prescribe en dosis de 0,125 mg cada 4 horas. La hiosciamina también está disponible en dosis de liberación prolongada, que se prescriben en dosis de 0,375 mg dos veces al día.

Una alternativa o suplemento a los anticolinérgicos puede ser la vasopresina, que también ayuda con la micción frecuente. Se utiliza en forma de espray nasal y se prescribe una vez al día, por la noche o por la mañana. También se utilizan el bromuro de propantelina o el clorhidrato de diciclomina.

La alteración del vaciamiento vesical puede deberse a contracciones débiles del detrusor o a contracciones del detrusor que ocurren en el contexto de un esfínter externo cerrado (disinergia detrusor-esfínter externo). En caso de debilidad del detrusor, el cateterismo intermitente es más eficaz para prevenir la acumulación de un gran volumen de orina residual, pero también pueden ser útiles fármacos colinérgicos como el betanecol. Los antagonistas de los receptores adrenérgicos alfa2 (p. ej., terazosina y fenoxibenzamina), que relajan el esfínter, pueden utilizarse para tratar la disinergia. También puede utilizarse la clonidina, un agonista adrenérgico alfa2.

La disfunción intestinal puede manifestarse como estreñimiento, diarrea o incontinencia urinaria. Los fármacos anticolinérgicos utilizados para tratar la espasticidad, los trastornos urinarios o la depresión pueden agravar la tendencia preexistente al estreñimiento. Para el estreñimiento, se recomienda una dieta rica en fibra y laxantes.

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Fatiga

Los mecanismos fisiológicos del aumento de la fatiga en la esclerosis múltiple no se han estudiado suficientemente. En algunos casos, la fatiga probablemente se asocia con un alto gasto energético para superar la espasticidad durante las actividades cotidianas. Sin embargo, la fatiga en la esclerosis múltiple puede ser pronunciada e incluso puede ser el síntoma principal en pacientes con deterioro motor mínimo e incluso en aquellos sin ningún deterioro motor. Se debe descartar la depresión en pacientes con esclerosis múltiple con pérdida de fuerza. Dos fármacos se utilizan con mayor frecuencia para tratar la fatiga patológica en la esclerosis múltiple: amantadina, un agonista indirecto del receptor de dopamina, y pemolina, un fármaco similar a la anfetamina. La amantadina, prescrita en una dosis de 100 mg dos veces al día, suele ser bien tolerada, pero solo tiene un efecto moderado sobre la fatiga. Ocasionalmente, causa livedo reticularis en la piel. La pemolina se prescribe en una dosis de 18,75-37,5 mg una vez al día. Debido a la posibilidad de taquifilaxia en relación con el efecto antiasténico de la pemolina, se recomienda realizar pausas en la toma del medicamento durante 1 o 2 días por semana.

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Dolor

En ocasiones, el dolor se presenta en pacientes con daño medular. Generalmente se localiza de la misma manera que las alteraciones sensoriales y los pacientes lo describen como quemante, similar a una parestesia, o, por el contrario, como profundo. Se utilizan antidepresivos tricíclicos y anticonvulsivos para reducir el dolor, incluyendo fármacos con acción GABAérgica: gabapentina, diazepam o clonazepam. El baclofeno también puede ser útil en estos casos.