Lesión medular: síntomas, tratamiento

El tratamiento de las víctimas de lesiones medulares es un problema urgente en la medicina moderna. En Ucrania, aproximadamente 2000 personas sufren lesiones medulares cada año, principalmente jóvenes en edad laboral que presentan discapacidades de los grupos I (80%) y II. En EE. UU., se registran anualmente entre 8000 y 10 000 casos de este tipo de lesión. La lesión medular no solo es médica, sino también social.

Por ejemplo, el costo del tratamiento y la manutención de una víctima con una lesión medular en EE. UU. se estima en hasta 2 millones de dólares. Las fracturas de columna con daño a la médula espinal y las raíces espinales se producen por exposición directa a fuerza mecánica (lesiones directas), caídas de la víctima desde una altura (catatrauma), flexión o extensión excesiva de la columna vertebral (lesiones indirectas) o al zambullirse de cabeza en el agua.

Síntomas de una lesión de la médula espinal

La gravedad de la lesión medular, especialmente en las primeras etapas tras la lesión, depende en gran medida del desarrollo de shock medular. El shock medular es una afección fisiopatológica caracterizada por un trastorno de las funciones motoras, sensoriales y reflejas de la médula espinal por debajo del nivel de la lesión. En este caso, se pierde la actividad motora de las extremidades, disminuye el tono muscular y se altera la sensibilidad y la función de los órganos pélvicos. Los hematomas, los fragmentos óseos y los cuerpos extraños pueden mantener el shock medular y causar trastornos hemodinámicos y del líquido cefalorraquídeo. Las células nerviosas situadas en las inmediaciones de la lesión se encuentran en un estado de inhibición extrema.

Entre las formas clínicas de lesión medular se encuentran:

1. Conmoción cerebral de la médula espinal.
2. Contusión de la médula espinal.
3. Compresión de la médula espinal.
4. Aplastamiento de la médula espinal con alteración parcial o completa de la integridad anatómica de la médula espinal (roturas, rupturas de la médula espinal).
5. Hematomielia.
6. Daño a la raíz de la médula espinal.

Conmoción cerebral de la médula espinal

La conmoción medular se caracteriza por una disfunción reversible de la médula espinal y síntomas inestables, como disminución de los reflejos tendinosos, la fuerza muscular y la sensibilidad en las extremidades, según el nivel de daño. Los síntomas desaparecen entre uno y siete días después de la lesión medular. La punción lumbar no muestra cambios en el líquido cefalorraquídeo y la permeabilidad de los espacios subaracnoideos no se ve afectada.

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Contusión de la médula espinal

La contusión medular es una forma más grave de lesión medular. Clínicamente, se caracteriza por trastornos de todas sus funciones, como paresia o parálisis de las extremidades con hipotonía y arreflexia muscular, trastornos de la sensibilidad y disfunción de los órganos pélvicos. En caso de contusión medular, los síntomas de la lesión pueden remitir total o parcialmente, según el grado de la lesión. En caso de contusión medular, el líquido cefalorraquídeo se mezcla con sangre y no se observan trastornos de la dinámica del líquido cefalorraquídeo.

Compresión de la médula espinal

La compresión de la médula espinal puede deberse a fragmentos de los cuerpos y arcos vertebrales o sus apófisis articulares, lesiones de ligamentos y discos, hemorragias (hematomas), cuerpos extraños, edema cerebral, etc. Se distingue entre la compresión dorsal de la médula espinal causada por fragmentos de los arcos vertebrales, lesiones de apófisis articulares y el ligamento amarillo; la compresión ventral resultante del impacto directo de los cuerpos vertebrales o sus fragmentos, fragmentos de un disco dañado, un ligamento longitudinal posterior engrosado, y la compresión interna (debida a hematomas, hidromas, edema de la médula espinal, etc.). A menudo, la compresión de la médula espinal se debe a una combinación de varias de las causas mencionadas.

Lesión por aplastamiento de la médula espinal

El aplastamiento de la médula espinal con alteración parcial de su integridad anatómica (rotura medular) en los primeros días, semanas e incluso meses tras la lesión puede causar el cuadro clínico de la llamada rotura transversal fisiológica de la médula espinal (shock espinal), que se caracteriza por una disminución del tono muscular de las extremidades paralizadas y la desaparición de los reflejos somáticos y vegetativos que se realizan con la participación del segmento caudal de la médula espinal. Con una rotura anatómica de la médula espinal, se desarrolla el síndrome de lesión transversal completa de la médula espinal. En este caso, todos los movimientos voluntarios por debajo del nivel de la lesión están ausentes, se observa parálisis flácida, no se evocan los reflejos tendinosos y cutáneos, se pierden todos los tipos de sensibilidad, se pierde el control sobre las funciones de los órganos pélvicos (micción involuntaria, alteración de la defecación) y se afecta la inervación vegetativa (se altera la sudoración y la regulación de la temperatura). Con el tiempo, la parálisis flácida de los músculos puede ser reemplazada por espasticidad, hiperreflexia y a menudo se desarrollan automatismos de las funciones de los órganos pélvicos.

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Hematomielia

La hematomielia es una hemorragia en la sustancia medular. Con mayor frecuencia, la hemorragia se produce por rotura de vasos en la zona del canal central y las astas posteriores, a la altura de los engrosamientos lumbares y cervicales. Las manifestaciones clínicas de la hematomielia se deben a la compresión de la sustancia gris y las astas posteriores de la médula espinal por la sangre derramada, que se extiende al segmento 3-A. En consecuencia, se presentan de forma aguda alteraciones segmentarias disociadas de la sensibilidad (temperatura y dolor), localizadas en el cuerpo en forma de una camisa o media camisa.

Con mucha frecuencia, en el período agudo, se observan no solo trastornos segmentarios, sino también trastornos de la conducción de la sensibilidad y síntomas piramidales debido a la compresión de la médula espinal. Con hemorragias extensas, se desarrolla un cuadro de daño transversal completo de la médula espinal.

La hematomielia se caracteriza por una evolución regresiva. Los síntomas neurológicos de la lesión medular comienzan a disminuir después de 7 a 10 días. La recuperación de las funciones deterioradas puede ser completa, pero los trastornos neurológicos suelen persistir.

Lesión de la raíz de la médula espinal

El daño a las raíces de la médula espinal puede presentarse en forma de estiramiento, compresión, contusión con hemorragia intratroncal o desgarro de una o más raíces de la médula espinal. Clínicamente, se detectan trastornos de la sensibilidad, paresia o parálisis periférica y trastornos autonómicos, respectivamente, en la zona afectada.

Objetivamente, la exploración revela: dolor local y deformación de la columna vertebral, su movilidad patológica; abrasiones, hematomas, inflamación de tejidos blandos, tensión muscular en forma de crestas a ambos lados de la apófisis espinosa (síndrome de las riendas). En el estado neurológico, se observan alteraciones del movimiento y la sensibilidad en las extremidades superiores e inferiores (en caso de lesión de la columna cervical) y en las extremidades inferiores (en caso de lesión de la columna torácica y lumbar), y disfunción de los órganos pélvicos en forma de retención urinaria aguda.

Los síntomas de una lesión medular dependen del nivel de daño y se manifiestan como un síndrome de daño a la médula espinal transversa: trastornos motores y sensitivos de tipo conductivo por debajo del nivel de daño, disfunción de los órganos pélvicos y trastornos vegetativo-tróficos. Los trastornos de cada sección de la médula espinal se caracterizan por ciertos síntomas clínicos.

Así, la lesión medular traumática a nivel de la región cervical superior (CI-CIV) se caracteriza por dolor radicular en el cuello y la región occipital, posición forzada de la cabeza con limitación del rango de movimiento en la columna cervical. Se desarrolla tetraplejía espástica (o tetraparesia), se altera toda la sensibilidad por debajo del nivel de la lesión y se añaden síntomas del tronco encefálico (trastornos respiratorios, deglución y actividad cardiovascular). Con la lesión de los segmentos cervicales medios (CIV-CV), se altera la respiración diafragmática.

Las lesiones de los segmentos cervicales inferiores (CV-CVIII) se caracterizan por síntomas de daño al plexo braquial, como paresia periférica (parálisis) de las extremidades superiores y el desarrollo de paraparesia espástica inferior (paraplejía). Cuando se daña el centro cilioespinal (CVIII-ThII), se presenta el síndrome de Bernard-Horner (ptosis, miosis, anoftalmos).

El traumatismo de la médula espinal torácica conduce al desarrollo del síndrome de daño transversal de la médula espinal en forma de paraplejía espástica inferior (paraparesia), alteración de la sensibilidad de tipo conductivo por debajo del nivel del daño y aparición del síndrome trofoparalítico.

La disfunción cardíaca se puede observar cuando el proceso se localiza a nivel de los segmentos ThIV-ThCI. Para el daño a los segmentos ThVII-ThII, la ausencia de todos los reflejos abdominales es característica, a nivel ThIX-ThX, la ausencia de reflejos abdominales medios e inferiores, y la ausencia de solo reflejos abdominales inferiores es específica para el daño a los segmentos ThXI-ThXII. Los principales puntos de referencia para determinar el nivel de daño de la médula espinal son: la zona de alteración de la sensibilidad, el dolor radicular y el nivel de pérdida de reflejos, trastornos motores. La localización del proceso puede determinarse por el nivel de alteración de la sensibilidad: ThIV - nivel del pezón, ThII - arcos costales, ThX - nivel umbilical, ThXII - nivel del ligamento inguinal.

Cuando la lesión se localiza a la altura del engrosamiento lumbar, se presenta paraplejía flácida inferior con ausencia de reflejos y atonía muscular de las extremidades, así como disfunción de los órganos pélvicos. Se observa alteración de la sensibilidad por debajo del ligamento inguinal.

En caso de lesión de LI-LII, a cuyo nivel se encuentran los conos (SIII-SV y epicóno), se altera la sensibilidad en el perineo y en los genitales (en forma de silla de montar), se producen disfunciones de los órganos pélvicos como incontinencia urinaria y fecal, debilidad sexual.

La lesión de la cola equina se acompaña de un intenso síndrome de dolor radicular con tinte causalgico, parálisis periférica de las extremidades inferiores y disfunción de los órganos pélvicos, como incontinencia. Las alteraciones sensoriales se caracterizan por hipoestesia desigual en la zona de las espinillas, los gemidos, la parte posterior de los muslos (unilateral o bilateral) y los glúteos.

En los niños, las lesiones de la médula espinal son bastante frecuentes (18-20%) sin cambios radiográficos en el sistema esquelético.

Las características de la lesión medular en los niños están determinadas por la estructura anatómica y fisiológica de su columna vertebral:

1. Aumento de la movilidad de la columna cervical.
2. Debilidad del aparato ligamentoso, subdesarrollo de los músculos del cuello y de la espalda.
3. Orientación horizontal de las superficies articulares de las vértebras.
4. Osificación incompleta de las vértebras con formación incompleta de las articulaciones de Luschka.

La elasticidad de la columna vertebral en los niños la hace más resistente a las fracturas y dislocaciones, pero no excluye la posibilidad de daño a la médula espinal con una flexión o extensión excesiva en la columna cervical.

Lesión de la médula espinal: tipos

Se distingue entre lesiones cerradas (sin afectar la integridad de la piel) y abiertas de la columna vertebral y la médula espinal. En estas, la lesión de los tejidos blandos coincide con la de la columna vertebral, lo que propicia la infección de la médula espinal y sus membranas. Las lesiones abiertas pueden ser penetrantes y no penetrantes. El criterio para considerar lesiones penetrantes de la columna vertebral es la alteración de la integridad de la pared interna del canal espinal o el daño de la duramadre.

Tipos de lesiones de la médula espinal y la columna vertebral

1. Lesión medular sin lesión medular.
2. Lesión de la médula espinal sin daño a la columna vertebral.
3. Lesión de la médula espinal con daño en la médula espinal.

Dependiendo de la naturaleza de la lesión medular se distinguen:

1. Daños al aparato ligamentoso (roturas, desgarros).
2. Daños en los cuerpos vertebrales (fisuras, compresiones, fracturas conminutas, transversales, longitudinales, explosivas, desgarros de placa terminal); luxaciones, fracturas-luxaciones de las vértebras.
3. Fracturas del semicírculo posterior de las vértebras (arcos, apófisis espinosas, transversas, articulares).
4. Fracturas de cuerpos y arcos con o sin desplazamiento.

Según el mecanismo de aparición, las lesiones traumáticas de la columna vertebral y de la médula espinal, según la clasificación de Harris, se dividen en:

• Lesiones por flexión.

Como resultado de una flexión brusca, los ligamentos posteriores (longitudinal posterior, ligamentos amarillos, interespinoso) se desgarran; la dislocación ocurre con mayor frecuencia entre las vértebras CV-CVI o CVII.

• Lesiones por hiperextensión.

Como resultado de una extensión repentina, se produce una ruptura del ligamento longitudinal anterior, que se acompaña de compresión de la médula espinal, protrusión del disco y dislocación del cuerpo vertebral.

• Fracturas por compresión vertical.

Los movimientos verticales bruscos provocan la fractura de uno o más cuerpos y arcos vertebrales. La compresión de la médula espinal puede deberse a fracturas-luxaciones de ambos cuerpos y arcos vertebrales.

• Fracturas por flexión lateral.

Se hace una distinción entre lesiones de columna inestables y estables.

Las lesiones inestables de la columna vertebral incluyen fracturas multifragmentarias (por estallido) de los cuerpos vertebrales, lesiones rotacionales, dislocaciones de las vértebras, fracturas y dislocaciones de los procesos articulares, rupturas de los discos intervertebrales, que se acompañan de una violación de la integridad anatómica del aparato ligamentoso y en las que es posible el desplazamiento repetido de las estructuras espinales con lesión de la médula espinal o sus raíces.

Las lesiones estables de la columna vertebral se observan con mayor frecuencia con fracturas por compresión en forma de cuña de los cuerpos vertebrales, fracturas de los arcos vertebrales y de los procesos transversales y espinosos.

Se distingue entre lesiones por arma de fuego y lesiones no por arma de fuego. Según la relación del canal de la herida con la columna vertebral y la médula espinal, se distinguen las siguientes lesiones: transversal (el canal de la herida cruza el canal raquídeo), ciega (finaliza en el canal raquídeo), tangencial (el canal de la herida roza una de las paredes del canal raquídeo y la destruye, pero no penetra en él), no penetrante (el canal de la herida atraviesa las estructuras óseas de la vértebra sin dañar las paredes del canal raquídeo) y paravertebral (el canal de la herida pasa junto a la columna vertebral sin dañarla).

Según la localización se presentan lesiones en la columna cervical, torácica, lumbar, lumbosacra y en las raíces de la cola del equino.

La frecuencia de las lesiones medulares depende de las características anatómicas y fisiológicas de la columna, sus ligamentos y su movilidad. Las lesiones en la columna cervical se producen en el 5-9% de los casos, en la columna torácica en el 40-45% y en la columna lumbar en el 45-52%. Las vértebras que se lesionan con mayor frecuencia son la V, VI y VII en la columna cervical, la XI y XII en la columna torácica, y la I y V en la columna lumbar. Por consiguiente, la médula espinal también se daña a estos niveles.

Diagnóstico de la lesión de la médula espinal

El paciente debe ser examinado por un neurocirujano. El estado funcional de los pacientes con lesión medular debe evaluarse según la escala de Frankel:

• Grupo A - pacientes con anestesia y plejía por debajo del nivel de la lesión;
• Grupo B - pacientes con deterioro sensorial incompleto por debajo del nivel de la lesión traumática, sin movimiento;
• Grupo C - pacientes con deterioro sensorial parcial, movimientos débiles, pero fuerza muscular insuficiente para caminar;
• Grupo D - pacientes con deterioro sensorial incompleto por debajo del nivel de la lesión traumática, los movimientos están conservados, la fuerza muscular es suficiente para caminar con ayuda;
• Grupo E - pacientes sin alteraciones sensoriales y motoras por debajo del nivel de la lesión.

La Asociación Americana de Lesiones Medulares (escala ASIA; 1992) propuso un sistema para evaluar el deterioro neurológico en la lesión medular. Este sistema evalúa la fuerza muscular en diez pares de miotomas importantes en una escala de seis puntos:

• 0 - plejía;
• 1 - contracciones musculares visuales o palpables;
• 2 - movimientos activos que no pueden contrarrestar la fuerza de la gravedad;
• 3- movimientos activos que puedan contrarrestar la fuerza de la gravedad;
• 4 - gama completa de movimientos activos que pueden contrarrestar una resistencia moderada;
• 5 - gama completa de movimientos activos que pueden contrarrestar una fuerte resistencia.

Las funciones motoras se evalúan probando la fuerza muscular en diez grupos musculares de control y en relación con los segmentos de la médula espinal:

• C5 - flexión del codo (bíceps, braquiorradial);
• C6 - extensión de la muñeca (extensor radial largo y corto del carpo);
• C7 – extensión del codo (tríceps);
• C8 - flexión de los dedos de la mano (flexor profundo de los dedos);
• Th1 – aducción del dedo meñique (abductor digiti minimi);
• L2 – flexión de cadera (iliopsoas);
• L3 – extensión de rodilla (cuádriceps);
• L4 - dorsiflexión del pie (tibial anterior);
• L5 - extensión del pulgar (extensor largo del dedo gordo);
• S1 – dorsiflexión del pie (gastrocnemio, solens).

La puntuación máxima en esta escala es de 100 puntos (normal). Todas las puntuaciones se registran en el formulario médico.

Los métodos más informativos para examinar la columna vertebral y la médula espinal en la actualidad son la resonancia magnética y la tomografía computarizada, que nos permiten identificar no sólo cambios estructurales macroscópicos, sino también pequeños focos de hemorragia en la sustancia de la médula espinal.

La radiografía (espondilografía) de la columna vertebral permite detectar: luxaciones, fracturas-luxaciones de las vértebras, fracturas de los arcos vertebrales, apófisis espinosas y transversas, fractura de la apófisis odontoides de la vértebra C1, y también obtener información sobre el estado de las articulaciones intervertebrales, el grado de estrechamiento del canal espinal y la presencia de cuerpos extraños.

Ante la sospecha de compresión medular, los pacientes con lesión medular se someten a una punción lumbar, durante la cual se mide la presión del líquido cefalorraquídeo y se realizan pruebas de dinámica del líquido cefalorraquídeo (Queckenstedt, Stukey), que permiten determinar la permeabilidad de los espacios subaracnoideos. Una permeabilidad deficiente de los espacios subaracnoideos indica compresión medular, lo que requiere descompresión medular inmediata. En caso de lesión medular cervical, las pruebas de dinámica del líquido cefalorraquídeo son de relativa importancia, ya que incluso con compresión dorsal o ventral grave del cerebro, la permeabilidad de los espacios subaracnoideos puede preservarse debido a la presencia de bolsas de líquido cefalorraquídeo a los lados de la médula espinal. Además, las pruebas de dinámica del líquido cefalorraquídeo no proporcionan información sobre la localización ni la causa de la compresión medular.

Además de las pruebas de dinámica del líquido cefalorraquídeo, la mielografía con agentes radiopacos (omnipaque, etc.) es de gran importancia para determinar la permeabilidad de los espacios subaracnoideos y el estado del canal espinal, ya que permite aclarar el nivel de compresión de la médula espinal.

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Atención prehospitalaria para la lesión de la médula espinal

El tratamiento de la lesión medular en la etapa prehospitalaria incluye la monitorización y el aseguramiento de las funciones vitales (respiración, hemodinámica), la inmovilización de la columna vertebral, la detención del sangrado y la administración de neuroprotectores (metilprednisolona), analgésicos y sedantes. En caso de retención urinaria, se realiza un cateterismo vesical.

En el lugar de la lesión, el personal médico presta atención a la posición de la víctima, la presencia de heridas y los cambios locales (movilidad limitada en la columna, hinchazón, dolor a la palpación y percusión vertebral). El médico evalúa el estado neurológico del paciente, revisa la función motora de las extremidades superiores e inferiores, la sensibilidad, el tono muscular y los reflejos. Para prevenir la infección de la herida, se administran anatoxina y suero antitetánico, y se utilizan antibióticos de amplio espectro.

La inmovilización confiable de la columna vertebral para evitar el desplazamiento repetido de fragmentos óseos es una condición obligatoria durante el transporte de víctimas a un departamento neuroquirúrgico especializado.

Los pacientes deben ser trasladados al hospital en una camilla rígida o sobre un escudo. Las víctimas con lesiones medulares torácicas y lumbares deben ser colocadas boca abajo, con una almohada o cojín bajo la cabeza y los hombros.

La víctima debe ser colocada en una camilla con la ayuda de tres o cuatro personas. En caso de daño en la columna cervical, el paciente debe acostarse boca arriba, para lograr una extensión moderada del cuello, se coloca un pequeño cojín debajo de los hombros.

La inmovilización de la columna cervical se realiza mediante una férula Kendrick, un collarín Shantz, una férula CITO o un collarín de cartón, yeso o gasa de algodón. Estas tácticas reducen la mortalidad por lesiones de columna y médula espinal en un 12 %.

Los trastornos respiratorios se eliminan limpiando la cavidad oral de cuerpos extraños, vómito y mucosidad; desplazando la mandíbula inferior hacia adelante sin extender el cuello mediante ventilación artificial. De ser necesario, se inserta una vía aérea y se realiza una intubación traqueal.

Es necesario estabilizar la actividad cardíaca. La inestabilidad del sistema cardiovascular, que puede manifestarse como simpatectomía traumática y signos de shock espinal (bradicardia, hipotensión arterial, síntoma de extremidades inferiores calientes), es típica de las lesiones de la médula espinal cervical y torácica superior (como resultado de trastornos circulatorios en las columnas laterales de Clark). La hipotensión arterial también puede desarrollarse como resultado de la pérdida de sangre, pero en este caso se observará taquicardia y piel fría y húmeda.

En caso de shock espinal, se prescriben atropina, dopamina, se administran soluciones salinas (solución de cloruro de sodio al 3-7%), reopoliglucina, hemodez y se realiza vendaje elástico de las extremidades inferiores.

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Tratamiento de la lesión de la médula espinal

En el período agudo de la lesión de la médula espinal, está indicada una terapia conservadora intensiva simultáneamente a la determinación de la gravedad y la naturaleza de la lesión y al establecimiento de indicaciones para el tratamiento quirúrgico.

Se ha demostrado que se utilizan grandes dosis (30 mg/kg) de metilprednisolona por vía intravenosa en las primeras 8 horas tras la lesión, otros 15 mg/kg en las 6 horas siguientes y, a continuación, 5,0 mg/kg cada 4 horas durante 48 horas. La metilprednisolona, como inhibidor de la peroxidación lipídica, es más eficaz que la prednisolona o la dexametasona habituales. Además, la metilprednisolona inhibe la hidrólisis lipídica, mejora el suministro de sangre a los tejidos de la médula espinal y el metabolismo energético aeróbico, mejora la eliminación de calcio de las células, aumenta la excitabilidad neuronal y la conducción de impulsos. Para eliminar el edema cerebral, se utilizan saluréticos junto con una solución hipertónica de cloruro de sodio. La vitamina E se utiliza como antioxidante (5 ml, 2-3 veces al día). Se prescriben difenina, seduxen y relanium para aumentar la resistencia del cerebro a la hipoxia. Es obligatorio el uso temprano de antagonistas del calcio (nimodipino, 2 ml) y sulfato de magnesio. El tratamiento farmacológico de la lesión de la médula espinal aumenta la resistencia del cerebro a la hipoxia, pero no elimina su compresión.

En caso de compresión medular, la descompresión medular debe realizarse lo antes posible, lo cual es fundamental para el éxito del tratamiento de los pacientes con lesión medular. Cabe destacar que la intervención quirúrgica temprana (en las primeras 24 horas tras la lesión) es la más efectiva, cuando las funciones medulares deterioradas aún pueden restaurarse.

Indicaciones de cirugía para la lesión de la médula espinal

1. Compresión de la médula espinal o de las raíces de la cola de caballo, confirmada mediante TC, RM, espondilografía o mielografía.
2. Bloqueo parcial o completo de las vías del líquido cefalorraquídeo durante la punción lumbar con pruebas de dinámica del líquido cefalorraquídeo.
3. Progresión de insuficiencia respiratoria secundaria por edema ascendente de la médula espinal cervical.
4. Inestabilidad del segmento motor espinal, que amenaza con aumentar los síntomas neurológicos.

Lesión de la médula espinal: el tratamiento quirúrgico incluye:

1. Descompresión de la médula espinal.
2. Restauración de las relaciones anatómicas normales entre la columna vertebral, la médula espinal, las membranas y las raíces. Creación de condiciones para mejorar la circulación del líquido cefalorraquídeo y el riego sanguíneo a la médula espinal.
3. Estabilización de la columna vertebral.
4. Creación de condiciones para la restauración de las funciones deterioradas de la médula espinal.

La elección del método de descompresión medular depende del grado de daño y de la naturaleza de la lesión. La descompresión se realiza mediante reposicionamiento, cornectomía (extirpación del cuerpo vertebral) o laminectomía (extirpación del arco vertebral y la apófisis espinosa). La operación se completa con la estabilización (inmovilización) de la columna vertebral mediante espondilodesis intercorporal, interespinosa o interarcada (corporodesis).

En caso de lesión de la columna cervical, se realiza tracción esquelética mediante los tubérculos parietales o arcos cigomáticos. Se aplican dispositivos de halo, lo que ayuda a reducir la compresión de la médula espinal (en el 80 % de los casos). En algunos casos, cuando existen contraindicaciones para la tracción esquelética, se realiza una intervención quirúrgica para descomprimir la médula espinal, extraer fragmentos óseos y fijar el segmento dañado con una estructura metálica para las apófisis articulares, arcos o apófisis espinosas. En caso de fracturas de los cuerpos vertebrales cervicales y daño a los discos intervertebrales, se utiliza un acceso pretraqueal anterior. La descompresión medular se realiza mediante cornectomía, discectomía seguida de espondilodesis anterior mediante autoinjerto óseo, jaula de titanio, placa metálica sobre tornillos, etc.

Complicaciones de la lesión de la médula espinal y su tratamiento

La intervención quirúrgica inoportuna en caso de compresión de la médula espinal es inaceptable y peligrosa para el paciente, ya que tempranamente aparecen signos de insuficiencia orgánica múltiple (úlceras por presión, complicaciones infecciosas e inflamatorias de los sistemas urinario y respiratorio, etc.).

Las complicaciones que se desarrollan como resultado de una lesión de la médula espinal se dividen en:

1. trastornos tróficos;
2. procesos infecciosos e inflamatorios;
3. disfunción de los órganos pélvicos;
4. deformación del sistema musculoesquelético.

Los trastornos tróficos en forma de escaras y úlceras se producen como resultado de daños en la médula espinal, así como como resultado de una circulación sanguínea deficiente en los tejidos cuando se comprimen.

Todas las úlceras por presión, independientemente del momento y lugar de su formación, pasan por las siguientes etapas:

1. necrosis (caracterizada por la destrucción del tejido);
2. formación de granulaciones (la necrosis se ralentiza y se forma tejido de granulación);
3. epitelización;
4. úlcera trófica (si el proceso de regeneración no finaliza con la cicatrización de la escara).

Para prevenir las escaras, se da la vuelta al paciente cada hora, masajeando simultáneamente la piel y los músculos, y luego se limpia la piel con desinfectantes. En las zonas con protuberancias fisiológicas (bajo los omóplatos, el sacro y los talones) se colocan bolsas especiales o rollos de algodón. En caso de escaras profundas (estadios 3-4), solo está indicada la intervención quirúrgica, cuyo objetivo es crear las condiciones para la limpieza más rápida posible del tejido necrótico de la herida.

Las complicaciones infecciosas-inflamatorias son una consecuencia del desarrollo de la infección y se dividen en tempranas y tardías.

Los primeros incluyen:

1. epiduritis purulenta (el proceso inflamatorio se propaga al tejido epidural);
2. meningomielitis purulenta (el proceso inflamatorio se desarrolla en la médula espinal y sus membranas);
3. absceso de la médula espinal.

Entre los más tardíos se incluyen:

1. epiduritis crónica (el curso de la enfermedad sin una reacción de temperatura pronunciada);
2. aracnoiditis (el curso de la enfermedad es un proceso inflamatorio productivo crónico con compresión de la médula espinal).

La disfunción de los órganos pélvicos se manifiesta por retención o incontinencia de orina y heces. Se distinguen las siguientes formas de vejiga neurógena:

1. normorreflexivo;
2. hiporreflexiva (caracterizada por baja presión intravesical, disminución de la fuerza del detrusor y un reflejo de micción lento, lo que resulta en un estiramiento excesivo de la vejiga y acumulación de una gran cantidad de orina residual);
3. hiperreflexiva (el vaciado de la vejiga se produce de forma automática y se acompaña de incontinencia urinaria);
4. Arreflexia (con ausencia de reflejo vesical, distensión vesical excesiva o incontinencia urinaria verdadera). La disfunción vesical se complica por el desarrollo de una infección en las vías urinarias, que, en el contexto de cambios distróficos en la mucosa vesical, conduce al desarrollo de urosepsis.

El vaciado de la vejiga se realiza mediante cateterismo; la vejiga puede lavarse mediante el sistema Monroe con soluciones antisépticas (rivanol, furacilina, collargol, protargol).

El tratamiento conservador desempeña un papel importante en la prevención y el tratamiento de las infecciones del tracto urinario. Se utilizan furagina, furazolidona, furadonina, 5-NOC y nevigramona. Para determinar la sensibilidad de los microorganismos a los antibióticos, se utilizan antibióticos de amplio espectro: cefalosporinas de primera, segunda y tercera generación, fluoroquinolonas, etc.

A los pacientes con síndrome de retención urinaria y vejiga arreflexica o hiperreflexica se les prescriben anticolinesterásicos (galantamia, proserina, kalimin), bloqueantes adrenérgicos (fentolamina), colinomiméticos (carbacol, pilocarpina, aceclidina) y fármacos del grupo de la estricnina (estricnina, securinina). A los pacientes con síndrome de incontinencia urinaria y vejiga hiperreflexica se les trata con anticolinérgicos (atropina, belladona, platifilina, metacina), antiespasmódicos (papaverina, no-shpa), relajantes musculares (baclofeno, mydocalm) y bloqueantes ganglionares (benzohexonio). A los pacientes con incontinencia urinaria y vejiga hiporreflexia o arreflexia se les prescribe efedrina.

Los cambios en el sistema musculoesquelético se manifiestan mediante diversas deformaciones de la columna vertebral, directamente relacionadas con el mecanismo de la lesión medular. Además, pueden desarrollarse contracturas en las extremidades y osificaciones paraarticulares y paraóseas, para cuya prevención son importantes la correcta posición de las extremidades, el masaje y la gimnasia terapéutica.

La prevención de contracturas debe comenzar desde el primer día después de la lesión. Se debe realizar gimnasia al menos dos veces al día para asegurar la amplitud completa de movimiento en las articulaciones. Las articulaciones del tobillo deben mantenerse flexionadas para prevenir contracturas por extensión.

Los pacientes con lesión medular presentan un riesgo significativo de complicaciones tromboembólicas (trombosis venosa profunda de la pierna, embolia pulmonar). Para prevenir estas complicaciones, se recomienda vendaje de las extremidades inferiores, masajes, activación temprana de las víctimas, administración de fraxiparina (0,3 ml 2 veces al día) y, posteriormente, Ticlid (1 comprimido 2 veces al día durante 2-3 meses).

En caso de complicaciones purulentas, estado tóxico-séptico, para eliminar la inmunodeficiencia secundaria, se prescribe T-activina (1 ml de solución al 0,1% por vía subcutánea o intramuscular cada dos días, dosis total - 500 mcg) y en combinación con inmunoglobulina (25 ml por goteo a intervalos de 24 y 48 horas), 75 ml por ciclo de tratamiento.

Para reducir la espasticidad en pacientes con enfermedad espinal, se utilizan mydocalm, baclofeno, sirdalud y neuroestimulación eléctrica transcutánea.

En un período más prolongado, se lleva a cabo una rehabilitación médica y social integral de las víctimas. Se utilizan ampliamente la terapia con ejercicios, el masaje de extremidades y métodos fisioterapéuticos (iontoforesis de lidasa, proserina; estimulación eléctrica de la vejiga). Se indican medicamentos que mejoran la microcirculación, nootrópicos, vitaminas del complejo B, neuromidina, bioestimulantes, etc. En el futuro, se recomienda que las víctimas se sometan a tratamiento en sanatorios especializados (Saki, Slavyanok en la región de Donetsk, Solenyi liman en la región de Dnepropetrovsk, etc.).

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