Trauma espinal y dolor de espalda

Para denotar el trauma combinado de la columna vertebral y la médula espinal, en la literatura, junto con el término trauma vertebral-espinal, se utilizan a menudo sus lesiones vertebro-espinales análogas en inglés, lo que conduce a ciertas contradicciones. ¿Qué se entiende por el término "trauma espinal"? ¿Trauma de la médula espinal, como es habitual en la literatura en lengua rusa, o trauma en la columna vertebral, que se desprende de una traducción literal de la palabra en inglés columna vertebral? ¿Qué es "shock espinal", "enfermedad traumática de la médula espinal", cuáles son sus características, duración, curso, principios de tratamiento? Además de una posible profundización en los problemas de la neurocirugía, donde generalmente se consideran las lesiones de la médula espinal, intentaremos resaltar solo algunas de las cuestiones fundamentales de la lesión de la médula espinal que no se reflejan suficientemente en la literatura especializada.

A partir de la clasificación de las fracturas del sacro, la más interesante, en nuestra opinión, es una clasificación basada en la evaluación de la relación entre la línea de fractura y la parte caudal del canal espinal y las aberturas radiculares. Condicionalmente, en el plano frontal, la región del sacro se divide en 3 zonas: la zona de la parte lateral ("alas") del sacro, la zona de los agujeros radiculares y el área del canal espinal. En las fracturas oblicuas y transversales, el tipo de lesión es evaluada por el departamento de lesión más medial. Las fracturas que son laterales a las aberturas radiculares nunca van acompañadas de trastornos neurológicos. A su vez, las fracturas explosivas del sacro son potencialmente peligrosas con respecto a la compresión de las raíces sacras, fracturas y dislocaciones, con respecto a su ruptura. Hay también una clasificación de las fracturas sacro A0 / ASIF, que se basa en la determinación del nivel horizontal de daño y fractura asigna sacral caudal (tipo A), su fractura de compresión de la tarjeta craneal (tipo B) y una tarjeta de sacro craneal perelomovyvih (tipo C). Una división más detallada de las fracturas del sacro en grupos no se usa actualmente.

La estructura general de las lesiones cerradas de la médula espinal es presentada por SA Georgieva et al. (1993). VPBersnev y col. (1998) complementa este esquema con síndromes vasculares postraumáticos: mielo-isquemia, hematomía, epidural. Hemorragia subdural y subaracnoidea.

Otra opción de trauma espinal, reflejo no encontrado en el esquema anterior, es la ruptura de la médula espinal. Sin embargo, la verdadera diferencia anatómica, acompañado por la divergencia de la médula espinal y fragmentos entre los mismos diastasa, sólo hay 15% de los pacientes con manifestaciones clínicas de la rotura transversal de la médula espinal. En otros casos, hay una ruptura intralobular o axonal.

F. Denis y L. Krach (1984) distinguen las siguientes variantes clínicas del trauma espinal:

• Shock espinal: pérdida completa de movimiento, sensibilidad y reflejos de todos los segmentos lumbares y sacros con trauma de la médula espinal cervical y torácica (los autores enfatizan la localización). La duración del shock espinal es de unos minutos a 24 horas. Una indicación de una salida de un choque espinal es la aparición de un reflejo bulbocavernoso;
• cuadriplejia completa - pérdida completa del movimiento de las extremidades superiores e inferiores con traumatismo de la médula espinal cervical;
• Cuadriplejia incompleta: pérdida parcial de los movimientos de las extremidades superiores e inferiores con traumatismo de la médula espinal cervical, que incluye:
  • síndrome de la cuenca cerebral anterior,
  • Síndrome de Brown-Sequarda,
  • síndrome de la cuenca cerebral central;
• paraplejia completa: pérdida completa del movimiento de las extremidades inferiores;
• paraplejía incompleta (paraparesia) - pérdida incompleta de movimientos de las extremidades inferiores;
  • paraplejia completa falsa - ausencia completa de movimientos de las extremidades inferiores en el trauma del epicono y el cono de la médula espinal;
  • ascendente paraplejia (en la literatura moderna, este tipo de trastorno se describe como "mielopatía ascendente") - el aumento de la dinámica y rasprostryanyayuschayasya encima de los síntomas neurológicos de la lesión vertebrales comúnmente observados en los primeros 4 días después de la lesión.

Muchos neurocirujanos prestan atención a la estadificación del curso clínico del trauma espinal, que se denomina "enfermedad traumática de la médula espinal". En el curso de la enfermedad traumática de la médula espinal, SA Georgieva et al. (1993) distinguen los siguientes períodos:

• período agudo (duración - hasta 2-3 días): las manifestaciones clínicas son inestables y se caracterizan principalmente por síntomas generales de shock espinal;
• período temprano (duración: 2-3 semanas): las manifestaciones clínicas corresponden a los síntomas neurológicos locales del shock espinal. Para los períodos agudos y tempranos de la enfermedad de la médula espinal traumática, polimorfismo e inestabilidad del cuadro clínico, el dolor de espalda es característico ;
• Período intermedio (duración: 2-3 meses): los síntomas neurológicos son inestables, los cambios en el estado neurológico son posibles tanto en el contexto del curso natural de la enfermedad como bajo el efecto del tratamiento;
• más tarde punto (. Comienza a partir de los 3-4 meses después de la lesión y tiene una duración de hasta 2-3 años) acompañado de un proceso gradual, a menudo - una sola vía (ya sea hacia la mejora o deterioro) los cambios en el estado y la formación de un nuevo nivel (estereotipo) la vida del paciente, lo que corresponde a el período de adaptación a un nuevo estado;
• el período de las consecuencias se caracteriza por el nivel recién formado de funciones neurológicas, cuya naturaleza cambia poco más.

VPBersnev y col. (1998), describiendo prácticamente los mismos períodos de tiempo en el curso clínico de un trauma espinal, adicionalmente dan las características clínicas y morfológicas características:

• período agudo (duración - hasta 3 días): edema marcado morfológicamente de tejidos blandos, necrosis primaria y mieloisquemia de la zona de lesión; un cuadro clínico inestable, que incluye los síntomas característicos del shock espinal;
• el período inicial (2-3 semanas) corresponde al momento de aparición de complicaciones primarias: meningitis, mielitis, neumonía, urosepsis, exacerbación de enfermedades infecciosas e inflamatorias crónicas;
• periodo intermedio (hasta 3 meses) se acompaña de preservación de complicaciones supurativas, contra las cuales se desarrollan procesos de cicatriz-fibrótico en el tejido cerebral dañado, callo formado en las zonas de fractura, úlceras de decúbito comienza a sanar;
• el período tardío (de 3 meses a 1 año) corresponde a un período de complicaciones tardías: pielonefritis, enterocolitis, trastornos tróficos, úlceras por presión, sepsis;
• Período residual (más de 1 año después de la lesión) es el período de eventos residuales y consecuencias.

Lesión de la médula no se puede describir sin mencionar la escala de Frankel, propuso por primera vez para la evaluación cualitativa de las complicaciones neurológicas de lesiones de la médula en 1969 y actualmente se utiliza para una estimación aproximada de la mielopatía de diversos orígenes. En esta escala, se distinguen cinco tipos de trastornos espinales neurológicos: tipo A - paraplejía con deterioro de la sensibilidad total (clínica de lesión de la médula espinal transversal completa); tipo B - paraplejia con trastornos parciales sensibles; tipo C: paraparesia con deterioro pronunciado de las funciones motoras; tipo D - paraparesia con limitación insignificante de las funciones motoras; tipo E: la ausencia de complicaciones neurológicas o la presencia de síntomas neurológicos mínimos.

Dadas las características de los pacientes pediátricos, los médicos modificados escala Frankel para uso en pacientes pediátricos (Mushkin AY et al., 1998) y encontrado que es posible atribuir al tipo de E ausencia total de síntomas neurológicos patológicos, mientras que, como una derrota de las columnas delanteras de la médula espinal , sólo es detectable en una neuropathologist direccional visualización y no restringir sustancialmente movimiento arbitrario paciente, nos hemos referido al tipo D. Además, aún más de relieve del tipo R - (dolor) síndrome radicular.

La escala de Frankel se utiliza para la caracterización cualitativa de lesiones acompañadas de lesiones de la médula espinal por debajo del nivel de engrosamiento cervical. Para el daño que ocurre con la imagen de la tetraplejía (tetraparesia), se usa la escala de la asociación ortopédica japonesa JOA.

Para mejorar la objetividad de la evaluación de los trastornos del movimiento, la Asociación Americana para la lesión de la médula y Asia NASCIS introdujeron esquemas cuantitativos basados en la determinación de la fuerza en los músculos inervados por un segmento espinal específico - los llamados "músculos de la base". La Tabla 30 enumera los músculos clave, cuya función es evaluada por los sistemas NASCIS y ASIA.

La fuerza de cada músculo clave evaluado en una escala de 5 puntos, primero propuesto Nervio Comité de Lesiones en 1943:. 0 - parálisis, 1 - palpable o visible la contracción muscular, 2 - movimientos activos con incompleta del volumen bajo / contra la acción de la gravedad, 3 - Completa volumen de movimientos contra la gravedad, 4 - el volumen total de movimientos con oposición moderada al investigador, 5 - movimientos ilimitados.

Según ASIA, la función de 10 músculos, estimada desde dos lados, se resume, con un total máximo de 100 puntos. Según NASCIS, la función de 14 músculos se suma desde el lado derecho (teniendo en cuenta la supuesta simetría de los trastornos neurológicos). El puntaje máximo es 70.

En 1992, ASIA combinó una evaluación cualitativa de los trastornos neurológicos según la escala de Frankel con su cuantificación parcial. De acuerdo con el sistema combinado de Frankel / ASIA, se distinguen los siguientes tipos de trastornos neurológicos:

A - una completa violación de sensibilidad y movimientos con la preservación de las zonas inervadas por los segmentos sacros S4-5; B - los movimientos por debajo del nivel de daño están ausentes, pero la sensibilidad se conserva; C: se conservan los movimientos por debajo del nivel de daño, sin embargo, el número de función de retención de "músculo clave" es menor que 3; D: se conservan los movimientos por debajo del nivel de derrota, el número de músculos "clave" que funcionan es más de 3; E es una imagen neurológica normal.

El protocolo de tratamiento NASCIS, recomendado para el manejo de un período agudo de trauma espinal. El propósito del protocolo es maximizar la prevención de cambios morfológicos irreversibles en la médula espinal por la disminución de la prevalencia hemorrhachis su interior cambios necrobióticos, vacuolización, etc. El protocolo es efectivo solo si se inicia dentro de las primeras 8 horas después de la lesión. El protocolo utilizado en la presencia de síntomas de lesión de la médula espinal (trastornos neurológicos), así como en su ausencia en pacientes con traumatismo de la médula neurológicamente inestable y mielopatía alto riesgo (por ejemplo, fractura de explosivo de vértebras torácicas sin clínica mielopatía). Los elementos del protocolo incluyen:

• una sola inyección (en bolo) de metilprednisolona (MP) a una dosis de 30 mg / kg;
• la posterior administración de MP a una dosis de 5.4 mg / kg / hora durante 24 horas.

El protocolo fue propuesto en 1992, y en 1996 NASCIS recomendó extenderlo a 48 horas. Según datos experimentales y clínicos, la aplicación del protocolo NASCIS permite reducir la incidencia de trastornos neurológicos irreversibles con traumatismo espinal en casi un 30%.

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