Lesión medular y dolor de espalda

En la literatura, junto con el término lesión medular, su equivalente en inglés, las lesiones vertebroespinales, se utiliza a menudo para referirse a un traumatismo combinado de la columna vertebral y la médula espinal, lo que conlleva ciertas contradicciones. ¿Qué debe entenderse por el término "lesión medular"? ¿Lesión medular, como es habitual en la literatura rusa, o lesión medular, que se deriva de la traducción literal del inglés de la palabra "spine"? ¿Qué son el "shock medular" y la "enfermedad traumática de la médula espinal", cuáles son sus características, duración, evolución y principios de tratamiento? Sin considerar posible profundizar en los problemas de la neurocirugía, donde se suelen considerar las lesiones medulares, intentaremos destacar solo algunos aspectos fundamentales de la lesión medular que no se reflejan suficientemente en la literatura especializada.

De las clasificaciones de las fracturas sacras, la más interesante, en nuestra opinión, es la basada en la evaluación de la relación del trazo de fractura con la parte caudal del conducto raquídeo y los agujeros radiculares. Convencionalmente, en el plano frontal, la región sacra se divide en tres zonas: la zona de la parte lateral ("alas") del sacro, la zona de los agujeros radiculares y la región del conducto raquídeo. En las fracturas oblicuas y transversales, el tipo de lesión se evalúa según la sección lesionada más medial. Las fracturas laterales a los agujeros radiculares nunca se acompañan de trastornos neurológicos. A su vez, las fracturas por estallido del sacro son potencialmente peligrosas en términos de compresión de las raíces sacras, mientras que las fracturas-luxaciones son potencialmente peligrosas en términos de su rotura. También existe una clasificación de fracturas sacras A0/ASIF, basada en la definición del nivel horizontal de daño, que distingue entre fractura de la porción caudal del sacro (tipo A), fractura por compresión de su porción craneal (tipo B) y fractura-luxación de la porción craneal del sacro (tipo C). Actualmente no se utiliza una clasificación más detallada de las fracturas sacras en grupos.

La estructura general de las lesiones medulares cerradas es presentada por SA Georgieva et al. (1993). VP Bersnev et al. (1998) complementa este esquema con síndromes vasculares postraumáticos: mieloisquemia, hematomielia, hemorragias epidurales, subdurales y subaracnoideas.

Otro tipo de lesión medular que no se refleja en el diagrama anterior es la rotura medular. Sin embargo, una verdadera rotura anatómica, acompañada de la divergencia de fragmentos medulares y la formación de una diástasis entre ellos, se observa solo en el 15 % de los pacientes con manifestaciones clínicas de rotura transversal de la médula espinal. En otros casos, se produce una rotura intratecal o axonal.

F. Denis y L. Krach (1984) identifican las siguientes variantes clínicas de lesión medular:

• Shock espinal: pérdida completa de movimiento, sensibilidad y reflejos en todos los segmentos lumbares y sacros debido a una lesión de la médula espinal cervical y torácica (los autores hacen especial énfasis en la localización). La duración del shock espinal varía desde varios minutos hasta 24 horas. La aparición del reflejo bulbocavernoso se considera un signo de recuperación del shock espinal.
• cuadriplejia completa: pérdida completa del movimiento de las extremidades superiores e inferiores debido a una lesión en la médula espinal cervical;
• cuadriplejia incompleta: pérdida parcial del movimiento de las extremidades superiores e inferiores debido a una lesión en la médula espinal cervical, que incluye:
  • síndrome de la cuenca del prosencéfalo,
  • Síndrome de Brown-Sequarda,
  • síndrome de la cuenca cerebral central;
• paraplejia completa: pérdida completa del movimiento de las extremidades inferiores;
• paraplejia incompleta (paraparesia): pérdida incompleta del movimiento de las extremidades inferiores;
  • paraplejia completa falsa: ausencia completa de movimiento de las extremidades inferiores debido a una lesión en el epicóno y el cono de la médula espinal;
  • paraplejía ascendente (en la literatura moderna este tipo de trastorno se describe como “mielopatía ascendente”): síntomas neurológicos que aumentan dinámicamente y se propagan por encima del nivel de la lesión vertebral, generalmente observados en los primeros 4 días después de la lesión.

Muchos neurocirujanos prestan atención a la estadificación del curso clínico de la lesión medular, denominada «enfermedad traumática de la médula espinal». Durante la evolución de la enfermedad traumática de la médula espinal, S. A. Georgieva et al. (1993) distinguen los siguientes períodos:

• período agudo (duración: hasta 2-3 días): las manifestaciones clínicas son inestables y se caracterizan principalmente por síntomas generales de shock espinal;
• Periodo temprano (duración: 2-3 semanas): Las manifestaciones clínicas corresponden a los síntomas neurológicos locales de shock espinal. Los periodos agudo y temprano de la enfermedad traumática de la médula espinal se caracterizan por polimorfismo e inestabilidad del cuadro clínico, así como dolor lumbar.
• período intermedio (duración - 2-3 meses): los síntomas neurológicos son inestables, los cambios en el estado neurológico son posibles tanto en el contexto del curso natural de la enfermedad como bajo la influencia del tratamiento;
• período tardío (comienza 3-4 meses después de la lesión y dura hasta 2-3 años): acompañado de un cambio gradual, a menudo unidireccional (ya sea hacia la mejora o el deterioro) en la condición y la formación de un nuevo nivel (estereotipo) de la vida del paciente, que corresponde al período de adaptación a la nueva condición;
• El período de consecuencias se caracteriza por la formación de un nuevo nivel de funciones neurológicas, cuya naturaleza posteriormente cambia poco.

VP Bersnev et al. (1998), describiendo prácticamente los mismos períodos de tiempo en el curso clínico de la lesión medular, citan además las características clínicas y morfológicas características de las mismas:

• Período agudo (duración: hasta 3 días): morfológicamente se observan edema de tejidos blandos, necrosis primaria y mieloisquemia del área dañada; cuadro clínico inestable, incluidos síntomas característicos del shock espinal;
• El período temprano (2-3 semanas) corresponde al momento de aparición de las complicaciones primarias: meningitis, mielitis, neumonía, urosepsis, exacerbación de enfermedades infecciosas e inflamatorias crónicas;
• el período intermedio (hasta 3 meses) se acompaña de la persistencia de complicaciones purulentas, en cuyo contexto se desarrollan procesos cicatriciales-fibrosos en el tejido cerebral dañado, se forman callos óseos en las áreas de fractura y las úlceras por presión comienzan a sanar;
• El período tardío (de 3 meses a 1 año) corresponde al período de complicaciones tardías: aparecen pielonefritis, enterocolitis, trastornos tróficos, escaras, sepsis;
• período residual (más de 1 año después de la lesión): el período de efectos y consecuencias residuales.

Es imposible describir el traumatismo medular sin mencionar la escala de Frankel, propuesta inicialmente en 1969 para la evaluación cualitativa de las complicaciones neurológicas del traumatismo medular y utilizada actualmente para la evaluación aproximada de mielopatías de diversos orígenes. Esta escala distingue cinco tipos de trastornos neurológicos medulares: tipo A: paraplejía con deterioro sensorial completo (presentación clínica de lesión medular transversal completa); tipo B: paraplejía con deterioro sensorial parcial; tipo C: paraparesia con deterioro motor grave; tipo D: paraparesia con deterioro motor leve; tipo E: sin complicaciones neurológicas o con síntomas neurológicos mínimos.

Teniendo en cuenta las características de los pacientes pediátricos, los médicos modificaron la escala de Frankel para su uso en la práctica pediátrica (Mushkin A.Yu. et al., 1998) y consideraron posible clasificar la ausencia completa de síntomas neurológicos patológicos como tipo E, mientras que el daño a las columnas anteriores de la médula espinal, detectado solo durante un examen dirigido por un neurólogo y que no limita significativamente los movimientos voluntarios del paciente, fue clasificado por nosotros como tipo D. Además, también se identificó el tipo R: síndrome radicular (dolor).

La escala de Frankel se utiliza para caracterizar cualitativamente las lesiones que afectan la médula espinal por debajo del nivel del ensanchamiento cervical. Para las lesiones que cursan con un cuadro de tetraplejía (tetraparesia), se utiliza la escala JOA.

Para mejorar la objetividad de la evaluación de los trastornos del movimiento, las asociaciones estadounidenses de lesiones medulares NASCIS y ASIA han introducido esquemas cuantitativos basados en la determinación de la fuerza en los músculos inervados por un segmento espinal específico, los denominados "músculos clave". La Tabla 30 enumera los músculos clave cuya función se evalúa según los sistemas NASCIS y ASIA.

La fuerza de cada músculo clave se evalúa utilizando una escala de 5 puntos propuesta por primera vez por el Comité de Lesiones Nerviosas en 1943: 0 - parálisis, 1 - contracciones musculares palpables o visibles, 2 - movimientos activos con rango limitado de movimiento bajo/contra la gravedad, 3 - rango completo de movimiento contra la gravedad, 4 - rango completo de movimiento con resistencia moderada del examinador, 5 - movimiento ilimitado.

La escala ASIA suma la función de 10 músculos evaluados bilateralmente, con una puntuación total máxima de 100. La escala NASCIS suma la función de 14 músculos del lado derecho (considerando la simetría asumida de los trastornos neurológicos). La puntuación máxima es 70.

En 1992, ASIA combinó la evaluación cualitativa de los trastornos neurológicos según la escala de Frankel con su evaluación cuantitativa parcial. Según el sistema combinado Frankel/ASIA resultante, se distinguen los siguientes tipos de trastornos neurológicos:

A - deterioro completo de la sensibilidad y el movimiento con preservación de las zonas inervadas por los segmentos sacros S4-5; B - no hay movimientos por debajo del nivel de la lesión, pero la sensibilidad está preservada; C - los movimientos por debajo del nivel de la lesión están preservados, pero el número de "músculos clave" que retienen la función es menor a 3; D - los movimientos por debajo del nivel de la lesión están preservados, el número de músculos "clave" funcionales es mayor a 3; E - cuadro neurológico normal.

Protocolo de tratamiento NASCIS recomendado para el período agudo de la lesión medular. El objetivo del protocolo es prevenir al máximo el desarrollo de cambios morfológicos irreversibles en la médula espinal mediante la reducción de la prevalencia de cambios necrobióticos, hematomielia, vacuolización, etc. El protocolo solo es eficaz si se inicia en las primeras 8 horas tras la lesión. Se utiliza tanto en presencia de síntomas de lesión medular (trastornos neurológicos) como en ausencia de estos en pacientes con lesión medular neurológicamente inestable y alto riesgo de mielopatía (por ejemplo, con fracturas por estallido de las vértebras torácicas sin mielopatía clínica). Los puntos del protocolo incluyen:

• administración única (bolo) de metilprednisolona (MP) en una dosis de 30 mg/kg;
• administración posterior de MP a una dosis de 5,4 mg/kg/hora durante 24 horas.

El protocolo se propuso en 1992, y en 1996 NASCIS recomendó extender su implementación a 48 horas. Según datos experimentales y clínicos, el uso del protocolo NASCIS permite reducir la frecuencia de trastornos neurológicos irreversibles en el traumatismo espinal en casi un 30%.

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