Vitrectomía pars plana

La vitrectomía de la pars plana es un procedimiento microquirúrgico que extrae el vítreo para facilitar el acceso a la retina dañada. Se realiza con mayor frecuencia a través de tres aberturas separadas en la pars plana.

Objetivos de la vitrectomía

• La escisión de la membrana hialoidea posterior hasta el borde posterior de la base vítrea en ojos con desprendimiento de retina es la tarea más importante. La llamada vitrectomía principal, en la que la membrana hialoidea posterior y las membranas retinianas asociadas permanecen intactas, solo se justifica en casos de endoftalmitis.
• Alivio de la tracción vitreorretiniana mediante disección de la membrana vitreorretiniana y/o retinotomía.
• Manipulación y adherencia retiniana.
• Creación de espacio dentro de la cavidad vitrificada para el posterior taponamiento interno.
• Diversas finalidades (según el caso): extracción de vítreo opacificado, cataratas, fragmentos de cristalino dislocados o cuerpos extraños intraoculares.

Indicaciones de vitrectomía

Desprendimiento de retina regmatógeno

Desprendimientos de retina no complicados: Aunque el cerclaje escleral suele ser eficaz, la vitrectomía primaria se utiliza con más frecuencia porque tiene las siguientes ventajas:

• Menos manipulaciones, ya que en ocasiones no es necesario realizar indentación escleral.
• La criocoagulación o coagulación láser se puede realizar después de volver a colocar la retina, lo que reduce el impacto de la energía destructiva.
• El taponamiento con uno u otro agente asegura el bloqueo postoperatorio del desgarro retiniano desde el interior.

Desprendimientos de retina complicados, en los que los desgarros retinianos no pueden cerrarse mediante una simple indentación escleral debido a su gran tamaño, cuando se localizan en el polo posterior y en combinación con PVR.

Desprendimiento de retina por tracción

En la retinopatía diabética proliferativa, la vitrectomía está indicada si el desprendimiento de retina afecta la mácula o supone una amenaza para ella; puede combinarse con coagulación láser panretiniana interna. El desprendimiento de retina combinado por tracción y regmatógeno debe operarse de inmediato, incluso si la mácula no está afectada, ya que es posible una fuga muy rápida de líquido subretiniano que la afecte.

En las lesiones penetrantes, la vitrectomía tiene como objetivo la rehabilitación visual y reducir la tracción que predispone al desprendimiento de retina.

Preparación

• La cánula de infusión se coloca en la abertura de la esclerotomía inferotemporal a una distancia de 3,5 mm del limbo;
• Se realizan 2 orificios de esclerotomía adicionales correspondientes a los meridianos de las 10 y las 2, por donde se insertan el vitreotoma y la punta de fibra óptica;
• Se eliminan la membrana hialina posterior y el cuerpo vítreo en el centro.

La disección de las membranas de los pliegues retinianos locales es la siguiente:

• Se inserta el extremo de las tijeras de corte verticales en la membrana entre dos pliegues retinianos adyacentes y se tira de la membrana hacia la línea "dentada" hasta que se arranca de la superficie de la retina;
• realizar intercambio interno de líquido-aire con posterior retinopexia de las roturas retinianas;
• la base del cuerpo vítreo está sostenida por una hebilla escleral ancha;

Puede ser necesaria una retinotomía auxiliar después de la disección de la membrana si se considera que la movilidad de la retina es insuficiente para la reinserción.

La escisión de las membranas subretinianas puede ser necesaria en ciertos casos.

Herramientas

El instrumental se presenta en un kit; además del vitreotoma, se requieren otros instrumentos. El diámetro del eje de la mayoría de los instrumentos es el mismo, lo que permite su intercambio e inserción a través de la abertura de la esclerotomía.

• El vitreótomo tiene una cuchilla de guillotina interna que vibra a 800 veces por minuto.
• La iluminación intraocular se proporciona mediante una punta de fibra óptica.
• Cánula de infusión.
• Los instrumentos adicionales incluyen tijeras y pinzas, una aguja de salida, un endoláser y un oftalmoscopio indirecto.

Sustancias de taponamiento

La sustancia ideal debería tener alta tensión superficial, ser ópticamente transparente y biológicamente inerte. En ausencia de dicha sustancia ideal, actualmente se utilizan las siguientes sustancias.

El aire es el método más utilizado y suele ser adecuado en casos sin complicaciones. Es más fácil de conseguir, pero debe filtrarse para eliminar los microorganismos. Su principal desventaja es su rápida reabsorción: una burbuja de 2 ml se reabsorbe en 3 días, mientras que la fusión coriorretiniana inducida por láser o criocoagulación tarda unos 10 días.

Se prefieren los gases expansivos en casos complicados que requieren un taponamiento intraocular prolongado. La duración de la retención de burbujas en el ojo depende de la concentración del gas y del volumen inyectado. Por ejemplo:

• Estabilización de la retina posterior durante la disección de la membrana epirretiniana en ojos con PVR.
• Enderezamiento de un desgarro gigante de retina.
• Desplazamiento posterior de fragmentos dislocados del cristalino o LIO.

El aceite de silicona tiene baja gravedad y flotabilidad. Permite manipulaciones quirúrgicas más controladas y puede utilizarse para el taponamiento intraocular posoperatorio prolongado.

Técnica

Vitreorretinopatía proliferativa. El objetivo de la operación es eliminar la tracción transvítrea mediante vitrectomía y la tracción superficial mediante disección de membranas, lo que garantizará la movilidad de la retina y el posterior cierre de las roturas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Complicaciones postoperatorias de la vitrectomía

El aumento de la presión intraocular puede deberse a las siguientes razones:

• Se introdujo un volumen excesivo de gas
• Glaucoma precoz inducido por acumulación de aceite de silicona en la cámara anterior.
• Glaucoma tardío inducido por un posible bloqueo del aparato trabecular debido al aceite de silicona en la cámara anterior. Esto puede evitarse si el aceite de silicona se elimina a tiempo, ya sea a través de la pars plana en ojos fáquicos o a través del limbo en ojos afáquicos.
• Glaucoma de células en sombra o esteroides.

Las cataratas pueden ser causadas por:

• Uso de gas. Generalmente transitorio y controlado mediante bajas concentraciones y pequeños volúmenes de gas.
• Uso de aceite de silicona. Se presenta en casi todos los casos. En este caso, la extracción del aceite de silicona está indicada en combinación con la extracción de cataratas.
• Compactación tardía del núcleo, que a veces se desarrolla a lo largo de 5-10 años.

El desprendimiento de retina recurrente ocurre con mayor frecuencia tras la absorción de gas (3-6 semanas después de la cirugía) o tras la extracción del aceite de silicona. Las principales causas son:

• La recurrencia de un desgarro antiguo debido a una disección quirúrgica inadecuada en ojos con PVR o reproliferación de membranas epirretinianas es más común en PDR.
• Roturas nuevas o perdidas, especialmente alrededor de los orificios de esclerotomía para la vitrectomía de la pars plana.

La eliminación temprana del aceite de silicona se asocia con un riesgo del 25% de desprendimiento de retina recurrente en ojos con PVR y desgarros gigantes y un riesgo del 11% en ojos con PDR.