Conflicto Rhesus entre la madre y el feto: probabilidad, cuando ocurre, qué es peligroso, qué hacer

Parte de la inmunidad humoral del cuerpo es el sistema de antígenos sanguíneos. Así, en el plasma membranas de los eritrocitos se glicoproteína antígenos corpusculares, entre los que casi cincuenta conflicto Rh durante el embarazo a menudo capaces de inducir o aglutinógenos D Rh (Rh).

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Epidemiología

Se cree que el factor Rh negativo no tiene más del 15% de la población europea, es decir, aproximadamente una de cada diez madres futuras, Rh-.

En los vascos de España, la prevalencia de sangre Rh del tipo negativo alcanza el 35%; Africanos: 4%; para residentes del Cercano Oriente: 2-4%; la población del sudeste de Asia y la región de Asia-Pacífico - menos del 1%.

Según datos oficiales, en los Estados Unidos Ph- se define en 16-17% de blancos, 7-8% de afroamericanos, 2-3% de indios americanos. Al mismo tiempo, como la Asociación Americana del Embarazo expertos dicen que el embarazo Rh incompatible, lo que lleva a la isoinmunización (aloinmunización) y el conflicto rhesus, representan casi el 20% de la gestación en el país. En 13 matrimonios, de un centenar de niños nacieron madres con Rh- de padres con Rh +; Uno de cada mil bebés nace con enfermedad hemolítica fetal.

En Europa, aproximadamente el 13% de los recién nacidos están en riesgo de incompatibilidad Rhesus, y la mitad de ellos tienen complicaciones, pero en el tratamiento preventivo este número no supera el 1%.

El riesgo de conflicto en el grupo sanguíneo ABO durante el embarazo se estima en diferentes fuentes de diferentes maneras: del 2% al 16%.

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Causas de conflicto Rhesus

Términos de ocurrencia de incompatibilidad Rh entre la madre y el feto, hay una razón conflicto Rhesus durante el embarazo, debido al hecho de que la sangre de una mujer embarazada Rh negativo (Rh-), y en ella el niño no nacido, al igual que su padre, un positivo (Rh +).

Aunque la mayoría de la población tiene Rh +, en la sangre de algunas personas este aglutinógeno D (grupo de diferenciación de CD240D), que tiene un alto grado de inmunogenicidad, simplemente está ausente. Este es un rasgo recesivo que se hereda con el alelo d del gen RHD, que codifica la proteína transmembrana de los glóbulos rojos RhD.

La presencia de D-antígeno en la sangre del feto y causa la incompatibilidad del feto y el conflicto madre-Rh. La herencia del factor Rh del niño y la probabilidad de un conflicto Rhesus se presentan de forma más gráfica en la tabla:

Factor Rhesus de la madre	Factor Rhesus del padre	Factor Rhesus del niño	Probabilidad de Conflicto Rhesus
Ph +	Ph +	Ph + (75%) o Ph- (25%)	Ausente
Ph-	Ph +	En el 50% de los embarazos Ph +, en el 50% de Ph-	50%
Ph +	Ph-	Ph + o Ph-	Ausente
Ph-	Ph-	En el 100% de los embarazos Ph-	Ausente

El factor sanguíneo Rh es uno de los más importantes para el grupo sanguíneo ABO y es de suma importancia no solo en obstetricia. Puede haber un conflicto de rhesus en la transfusión de sangre: cuando un paciente con Rh- se transfunde con sangre del donante con Rh +. Esto conduce a la producción de anticuerpos a antígenos de células rojas y forma hiperreactividad inmunidad humoral (sensibilización), que durante la posterior transfusión de plasma sanguíneo y la aglutinación de eritrocitos provoca choque transfusión cargada.

Además, la incompatibilidad puede surgir como conflicto sobre el grupo sanguíneo ABO. Este sistema permite que los anticuerpos de antígenos de eritrocitos que son alloagglyutininy endógeno: G-globulina antígenos A (α-aglutinina) o B (β-aglutinina). Se pueden producir durante cualquier embarazo, incluso al principio. A diferencia de la formación de anticuerpos Rh en el conflicto Rh rhesus, no necesitan el estímulo del segundo embarazo conflicto, es decir, el factor de sensibilización del cuerpo.

Esta tabla para grupos sanguíneos ABO da una idea de la herencia de un grupo sanguíneo por un niño y las combinaciones de grupos sanguíneos de la madre y el padre que causan incompatibilidad entre la madre y el feto. Recuerde que el grupo sanguíneo cero (0) corresponde al grupo tradicional I, A - II, B - III y AB - IV.

Grupo de sangre de la madre	Grupo de sangre del padre	Grupo sanguíneo de un niño	La probabilidad de conflicto
0	0	0	Ausente
A	0	A o 0	Ausente
En el	0	B o 0	Ausente
AB	0	A o B	Ausente
0	A	0 o A	No más del 50%
A	A	0 o A	Ausente
En el	A	0, A, B o AB	No más del 50%
AB	A	A, B o AB	Ausente
0	En el	0 o B	No más del 50%
A	En el	0, A, B o AB	No más del 50%
En el	En el	0 o B	Ausente
AB	En el	0, B o AB	Ausente
0	AB	A o B	Alto
A	AB	A, B o AB	No más del 50%
En el	AB	A, B o AB	No más del 50%
AB	AB	A, B o AB	Ausente

Sin embargo, como se vio después, hasta el 30% de los pacientes con Rh negativo no muestran ningún signo de incompatibilidad isoserológica, incluso cuando una cantidad significativa de sangre Rh positiva ingresa a su torrente sanguíneo.

Riesgo Rh-sensibilización tras el primer embarazo reduce incompatibilidad ABO simultánea de tipo de sangre (aproximadamente 5%), que se cree hematólogos, puede ser el resultado de la rápida utilización de los glóbulos rojos incompatibles y por lo tanto reducir el impacto global sobre el D-antígeno.

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Factores de riesgo

Además del factor Rh negativo real de la sangre entre la madre y la sangre Rh positivo del feto, así como de su grupo y grupo sanguíneo cero de sangre A o B, el padre del bebé, los obstetras se refieren a estos factores de riesgo para la sensibilización y el posterior desarrollo de Rh-conflicto, como los abortos involuntarios anteriores, embarazo ectópico (ectópico) o congelado; desarrollar un conflicto rhesus después del aborto, después del desprendimiento de la placenta; Conflicto Rhesus después del parto, y también después del parto por cesárea; después de procedimientos invasivos prenatales de diagnóstico (amniocentesis y la valla de líquido amniótico para la investigación y otros.).

Riesgo significativo de conflicto Rh en presencia de una anamnesis de una transfusión embarazada de plasma sanguíneo con Rh +, además de lesiones abdominales contusas (hematomas graves).

Según las observaciones clínicas, la hemorragia intrauterina amniótica se observa en el 15-50% de los embarazos, y su frecuencia aumenta con el desarrollo del embarazo y en la mayoría de los casos ocurre durante el parto.

La situación se complica por una cantidad significativa de hemorragia transplacentaria y un grado muy alto de inmunorreactividad materna.

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Patogenesia

La sangre de Rh + del sistema circulatorio del embrión y el feto puede ingresar al torrente sanguíneo de una madre con Rh-, que los médicos llaman un paso transplacentario de eritrocitos embrionarios. Y la patogénesis del conflicto de Rhesus es que la ausencia de antígeno D en la sangre en la madre provoca una reacción a su presencia en la sangre del feto similar a la alérgica, con sensibilización y formación de anticuerpos IgG de RhD.

La inmunoglobulina principal en el factor Rh es IgG, que representa casi el 80% de todos los isotipos de anticuerpos séricos que proporcionan una respuesta inmune secundaria. La densidad más alta y el determinante antigénico D-antígeno en la superficie de los eritrocitos fetales, más pronunciada la reacción inmune maternal - isoinmunización (incompatibilidad isoserological o aloinmunización). Lea también el artículo -  Sensibilización a Rhesus durante el embarazo

Durante embarazos la actual y todos los posteriores anticuerpos son capaces de penetrar en la sangre del feto, y si su nivel es suficientemente alto, forman complejos antígeno-anticuerpo con glóbulos rojos fetales Rh-positivas, y la hemólisis se produce (destrucción) bebé eritrocitos en la sangre. La anemia hemolítica fetal fetal se desarrolla con el conflicto Rh.

Al mismo tiempo, el conflicto de Rhesus durante el primer embarazo generalmente no se ve amenazado, y la diferencia de factores Rh de los padres no causa problemas con la salud del niño. Los inmunólogos explican esto por el hecho de que cuando nace el primer hijo en el organismo de la futura madre, los anticuerpos correspondientes simplemente no tienen tiempo para desarrollarse (recuérdese la característica de inmunosupresión fisiológica del período de embarazo). Sin embargo, esto solo puede ser si no hubiera circunstancias específicas en el historial de embarazos (que se encuentran en la sección Factores de riesgo).

En la mayoría de los casos, hay un conflicto de rhesus en el segundo embarazo, conflicto de Rh en el tercer embarazo, etc. Asocia esto con el hecho de que con el tiempo hay una isoinmunización: en la sangre de una mujer con Rh- ya hay suficientes anticuerpos que pueden atacar a los glóbulos rojos de un niño. Y cada vez los problemas pueden ser más serios. El riesgo aumenta con la multiplicidad, cuando el conflicto Rhesus se desarrolla en el embarazo de gemelos, si es heredado padre Rh +.

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Síntomas de conflicto Rhesus

Inmediatamente hay que señalar que los síntomas de conflicto Rh en mujeres embarazadas no están disponibles, es decir, isoimmunización mujer embarazada no se manifiesta en sí, y su incompatibilidad Rhesus con el fruto en sí no emite. Y el curso del embarazo en caso de conflicto rhesus en el respeto fisiológico prácticamente no difiere del de la gestación en mujeres con Rh +. De la misma manera, hay un cambio en el fondo hormonal característico del período de gestación, la toxicosis del conflicto Rh o la hinchazón de los tejidos blandos no se fortalece, etc.

Sin embargo, el manejo del embarazo con Rh-conflicto requiere un obstetra-ginecólogo, no sólo el profesionalismo, sino también la máxima atención a la situación de la mujer embarazada y la aplicación estricta de la mujer embarazada todas las recetas médicas, en particular, la entrega oportuna de los análisis de sangre. Dado que la única evidencia objetiva cuestiones emergentes - anticuerpos elevados con Rhesus-conflicto, que están empezando a ser producida en el cuerpo de la futura madre en el D-antígeno en la sangre del feto (véase más adelante -. La sección Diagnóstico del embarazo Rh-conflicto).

Conflicto Rhesus en el embarazo temprano (a partir de 6-8 semanas) es posible, como la sangre del feto comienza a desarrollarse en aproximadamente tres semanas después de la implantación del embrión en el útero, y de Rh-antígeno identificado en las membranas de las células rojas de la sangre en una fase temprana 40 días después de la concepción.

Típicamente, la respuesta inicial al antígeno de RhD IgG es lenta, a veces ocurre después de cinco a seis meses. En este caso, el conflicto de Rhesus se diagnostica al final del embarazo. Pero en embarazos posteriores, el efecto de los antígenos maternos sobre la eritrocitos fetal comienza 4-8 semanas antes.

Además, las preocupaciones de expertos competentes sobre el desarrollo de Rh-conflicto al final del segundo trimestre está obligado a causar polihidramnios (aumento del volumen de líquido amniótico), característica de la sensibilización Rh y el desarrollo del feto  eritroblastosis fetal.

Por lo general, los nacimientos con conflicto Rh (en ausencia de contraindicaciones debido a otras patologías) son naturales. Sin embargo, cuando un niño está en estado grave, se receta una cesárea planificada para el conflicto Rh (en la semana 37). Pero en ambos casos, está prohibido amamantar con un conflicto Rh.

Los primeros signos del desarrollo del conflicto Rh en el feto pueden determinarse mediante un examen por ultrasonido del estado de órganos internos como el bazo, el hígado y el corazón (se incrementarán). También puede haber una placenta más gruesa, y en la cavidad abdominal del feto en el ultrasonido se visualiza la acumulación de líquido.

Complicaciones y consecuencias

Sin lugar a dudas, las consecuencias y complicaciones más negativas y potencialmente mortales del conflicto de Rhesus durante el embarazo se someten al organismo del niño.

Las consecuencias para el niño (como durante el desarrollo fetal, período neonatal e infantil) se manifiestan en trastornos hematológicos mediados por IgG:

• enfermedad hemolítica de la eritroblastosis fetal o del recién nacido (P55 en la CIE-10);
• Isoinmunización Rh del feto y el recién nacido (P55.0 según ICD-10);
• AB0-isoinmunización del feto y el recién nacido (P55.1 según ICD-10).

Anemia con conflicto rhesus, la falta de corazón y la hidrocefalia - una inflamación de los tejidos subcutáneos de la cabeza del feto, el tejido blando del cuerpo, derrame pleural y ascitis y pericárdico. En los casos graves, puede conducir a la hematopoyesis extramedular hemólisis y el aclaramiento reticuloendotelial de los eritrocitos fetales - con hepatoesplenomegalia y la disminución de la función hepática (disminuir la producción de proteínas de la sangre).

Niveles ligeramente elevados de bilirrubina en suero se muestra por el hecho de que la ictericia en recién nacidos con Rh-conflicto, pero los niveles de bilirrubina (un pigmento de las células rojas de la sangre, el producto de hemólisis) debe controlarse constantemente.

Significativamente mayor bilirrubina en neonatos Rh conflicto puede causar ictericia nuclear (P57.0 ICD-10), que a su vez se manifiesta no sólo de amarilleamiento de la piel y la esclerótica, rigidez muscular, convulsiones, dificultades en la alimentación y otros.

La hiperbilirrubinemia no conjugada durante el período neonatal puede provocar daño cerebral y disfunción parcial. Esto se debe al efecto neurotóxico de las altas concentraciones de bilirrubina en la sangre en la sustancia gris del cerebro. El daño puede ser menor o mortal, lo que lleva a un desenlace fatal.

El conflicto de Rhesus durante el embarazo tiene consecuencias para la madre. En primer lugar, el desarrollo de anticuerpos RhD IgG continúa durante toda la vida y tiene un efecto negativo en todos los embarazos posteriores, si el niño futuro tiene un factor Rh positivo. Y esto amenaza un curso más severo de eritroblastosis fetal del feto y el recién nacido.

En segundo lugar, debido al edema fetal en los primeros meses del embarazo, los abortos espontáneos a menudo ocurren con el conflicto Rh. Las comadronas notan la muerte fetal de un feto, un embarazo estancado debido a un conflicto de rhesus, en un 8-10% de los casos.

Por cierto, la FIV se puede realizar con un conflicto Rh, sin embargo, cuando ocurre un embarazo, pueden surgir los mismos problemas que con la concepción natural.

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Diagnostico de conflicto Rhesus

El análisis del grupo sanguíneo y el factor Rh se trata una vez, en la primera visita a la clínica prenatal sobre el embarazo. Si las mujeres Rh son negativas, el padre del bebé también debe hacerse un análisis de sangre y establecer con precisión Rh.

El diagnóstico del conflicto rhesus durante el embarazo se realiza en base a las numerosas pruebas de laboratorio de la sangre de la futura madre.

La prueba de sangre para el conflicto Rh es una prueba de antiglobulina de Coombs, para la cual se examina la sangre venosa de una mujer embarazada; este análisis permite detectar anticuerpos séricos de la madre en el antígeno D fetal, y su resultado positivo es un signo de incompatibilidad rhesus. Y en recién nacidos con conflicto Rh este análisis se realiza inmediatamente después del nacimiento para revelar anemia hemolítica.

¿En qué semana están las pruebas para el conflicto Rh? En la primera visita de un obstetra-ginecólogo, las mujeres embarazadas con Rh- se colocan en una cuenta especial y reciben una referencia para un análisis de sangre en busca de anticuerpos en el conflicto de Rhesus. Se supone que debe entregarse por un período de 7-8 semanas.

Determinando regularmente los títulos para el conflicto Rh, el médico monitorea el desarrollo de la sensibilización Rh y su intensidad. Si el resultado inicial es negativo (el análisis no mostró la presencia de anticuerpos IgG-anti-D), la repetición debe realizarse a la semana 20 del embarazo. Durante las próximas 10 semanas, los títulos se determinan cada cuatro semanas; de la semana 30 a la 36, una vez cada dos semanas; en el último mes - semanal.

A continuación se muestra una tabla de títulos de anticuerpos RhD IgG en conflicto Rh (con una interpretación estándar de los indicadores):

1: 4	Se determina la sensibilización rhesus de una mujer embarazada.
Arriba 1: 8	Un aumento en el nivel de sensibilización Rh, que no requiere intervención diagnóstica invasiva
1:16	Mayor riesgo para la vida fetal; es necesario estudiar el líquido amniótico (amniocentesis)
1:32	Desarrollo de hemólisis intrauterina e hidrocefalia del feto, alto riesgo de su muerte; Se requiere amniocentesis y análisis de sangre del cordón umbilical para detectar bilirrubina.
1:64 y superior	Requiere dopplerometry del flujo de sangre en la arteria intracraneal media del feto; puede haber una necesidad de interrupción del embarazo o parto prematuro

El análisis de la sangre del cordón se realiza para determinar el grupo sanguíneo y el rhesus del feto; hematocrito; el nivel de hemoglobina, bilirrubina y ferritina en su sangre, así como la cantidad de albúmina, reticulocitos, plaquetas y neutrófilos. Puede ser necesario analizar el líquido amniótico por el contenido de bilirrubina que contiene.

El diagnóstico instrumental incluye dopplerografía, dopplerometría de la velocidad del flujo sanguíneo (en el corazón, arterias umbilicales e intracraneales del feto); KTG (cardiotocography) se realiza para evaluar el corazón del feto.

En la 18ª semana de empezar a hacer el ultrasonido con el conflicto rhesus - por lo menos cinco o seis veces, y, si es necesario, y más para supervisar el estado del feto, no se pierda su deteriorada (edema aumentando) y para evitar este tipo de medidas como la terminación prematura del embarazo - aborto en caso de conflicto Rh.

Más información en el material -  Conflicto Rhesus durante el embarazo - Diagnóstico

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Tratamiento de conflicto Rhesus

¿Qué significa el tratamiento del conflicto Rh en el embarazo? Estas son medidas destinadas a prevenir las consecuencias de la incompatibilidad Rh en la madre y al desarrollo de enfermedad hemolítica en el feto.

La sensibilización en la madre y la producción de anticuerpos debido a Rh rhesus pueden detenerse mediante la introducción de la inmunoglobulina Rh humana (D). Esta es una inmunoglobulina especialmente creada para la prevención del conflicto Rh, que consiste en anticuerpos IgG del plasma sanguíneo humano y capaces de penetrar en la placenta. El mecanismo de acción es bloquear el sistema inmune humano para que no reconozca este antígeno Rhesus.

Los nombres comerciales de este medicamento son RhoGAM, KamRho, Rhophylac (R), Partobulin SDF, Resonative, Gamulin Rh, HypRho-D, etc. Introducido en / m - 300 μg; la duración de una dosis única es de 2-4 semanas. El medicamento por lo general se prescribe de 26 a 28 semanas a intervalos regulares durante la segunda mitad del embarazo, y también durante los primeros tres días después del parto. Los posibles efectos secundarios incluyen dolor en el sitio de la inyección, reacciones alérgicas, fiebre, dolor de cabeza, una disminución en el nivel de eritrocitos en la sangre.

La prevención del conflicto de Rhesus durante el embarazo en el hospital se lleva a cabo en aquellos casos en que el examen mostró un aumento en los títulos de anticuerpos y se requiere purgar la sangre materna de ellos, es decir, realizar la plasmaféresis en el síndrome Rh.

Además, en un entorno clínico se lleva feto en el útero con transfusiones de sangre Rh conflicto, que es una sustitución gematransfuziyu través de la vena umbilical y se considera en la práctica obstétrica el método de elección para las últimas tres décadas. El período es de la semana 22 a la 34 del embarazo.

El tratamiento de la enfermedad hemolítica en un recién nacido comienza inmediatamente después del parto. Lea más sobre esto -  Enfermedad hemolítica de los recién nacidos

Prevención

Hasta la fecha, la prevención de los conflictos rhesus que surgen en el embarazo es el uso de la misma inmunoglobulina RhO (D).

Algunos pueden pensar que se trata de una vacuna o inoculación contra el conflicto Rh durante el embarazo. Pero esto no es así. Esta inmunoglobulina se prescribe para prevenir una respuesta inmune a la sangre Rh positiva en personas con el tipo de sangre Rh negativo. El medicamento también se puede usar para tratar la púrpura trombocitopénica inmune.

La inmunoglobulina se administra a las mujeres con Rh- inmediatamente después del aborto, aborto espontáneo, embarazo ectópico y cualquier otra manipulación, de alguna manera relacionada con la concepción y la amenaza de isoinmunización. Su acción está limitada a 4-6 semanas.

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Pronóstico

A pesar de todos los avances de la medicina moderna, 100% pronóstico positivo para el nacimiento de niños sanos en parejas en las que la mujer tiene sangre Rh negativa, y el hombre - sí, imposible. Después de conflicto Rh es una consecuencia de la reacción del sistema inmune de la sangre y las células rojas de la sangre no sólo el transporte de oxígeno a los tejidos, que se emite desde el dióxido de carbono, proporcionar trifosfato de adenosina (ATP) todos los procesos bioquímicos en el cuerpo, pero también presentan actividad inmunomoduladora.

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