Deficiencia proteico-energética

La desnutrición proteico-energética, o desnutrición proteico-calórica, es un déficit energético debido a la deficiencia crónica de todos los macronutrientes. Generalmente, también incluye deficiencias de muchos micronutrientes. La desnutrición proteico-energética puede ser repentina y total (inanición) o gradual. La gravedad varía desde manifestaciones subclínicas hasta caquexia manifiesta (con edema, caída del cabello y atrofia cutánea), y se observa insuficiencia multiorgánica y multisistémica. El diagnóstico suele basarse en pruebas de laboratorio, incluyendo la albúmina sérica. El tratamiento consiste en la corrección de los déficits de líquidos y electrolitos con líquidos intravenosos, seguidos de una reposición gradual de nutrientes por vía oral, si es posible.

En los países desarrollados, la desnutrición proteico-energética es una afección común entre las personas mayores institucionalizadas (aunque a menudo lo desconocen) y entre pacientes con trastornos que reducen el apetito o dificultan la digestión, la absorción y el metabolismo de los nutrientes. En los países en desarrollo, la desnutrición proteico-energética es común entre los niños que no consumen suficientes calorías o proteínas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Clasificación y causas de la desnutrición proteico-energética

La desnutrición proteico-energética puede ser leve, moderada o grave. El estadio se determina mediante la diferencia porcentual entre el peso real y el estimado (ideal) del paciente, correspondiente a su estatura, según estándares internacionales (normal, 90-110 %; desnutrición proteico-energética leve, 85-90 %; moderada, 75-85 %; grave, menos del 75 %).

La desnutrición proteico-energética puede ser primaria o secundaria. La desnutrición proteico-energética primaria se debe a una ingesta inadecuada de nutrientes, mientras que la desnutrición proteico-energética secundaria es consecuencia de diversos trastornos o medicamentos que interfieren con la utilización de nutrientes.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Síntomas de desnutrición proteico-energética

Los síntomas de desnutrición proteico-energética moderada pueden ser generales (sistémicos) o afectar órganos y sistemas específicos. La apatía y la irritabilidad son características. El paciente se debilita y su rendimiento se reduce. Las capacidades cognitivas y, en ocasiones, la consciencia se ven afectadas. Se presenta deficiencia temporal de lactosa y aclorhidria. La diarrea es frecuente y se agrava por la deficiencia de disacaridasas intestinales, especialmente la lactasa. Los tejidos gonadales están atróficos. La desnutrición proteico-energética moderada puede causar amenorrea en mujeres y pérdida de la libido tanto en hombres como en mujeres.

La pérdida de grasa y masa muscular es una característica común en todas las formas de PEM. En voluntarios adultos que ayunaron durante 30-40 días, la pérdida de peso fue significativa (25 % del peso inicial). Si el ayuno es más prolongado, la pérdida de peso puede alcanzar el 50 % en adultos y quizás más en niños.

La caquexia en adultos es más evidente en zonas donde normalmente habría depósitos de grasa visibles. El volumen muscular disminuye y los huesos se vuelven prominentes. La piel se vuelve fina, seca, inelástica, pálida y fría. El cabello se reseca y se cae con facilidad, volviéndose escaso. La cicatrización de heridas se ve afectada. En pacientes mayores, aumenta el riesgo de fracturas de cadera, escaras y úlceras tróficas.

En la desnutrición proteico-energética grave, aguda o crónica, el tamaño del corazón y el gasto cardíaco disminuyen; la frecuencia cardíaca se ralentiza; la presión arterial disminuye. La frecuencia respiratoria y la capacidad vital disminuyen. La temperatura corporal desciende, lo que a veces resulta en la muerte. Pueden presentarse edema, anemia, ictericia y petequias. Puede presentarse insuficiencia hepática, renal o cardíaca.

La inmunidad celular se debilita y aumenta la susceptibilidad a las infecciones. Las infecciones bacterianas (p. ej., neumonía, gastroenteritis, otitis media, infecciones del tracto urogenital, sepsis) son características de todas las formas de desnutrición proteico-energética. Las infecciones activan la producción de citocinas, lo que agrava la anorexia y provoca una pérdida aún mayor de masa muscular y una disminución significativa de los niveles de albúmina sérica.

En los bebés, el marasmo causa hambre, pérdida de peso, retraso del crecimiento y pérdida de grasa subcutánea y masa muscular. Las costillas y los huesos faciales sobresalen. La piel, delgada y flácida, cuelga en pliegues.

El kwashiorkor se caracteriza por edema periférico. El abdomen es prominente, pero no hay ascitis. La piel está seca, delgada y arrugada; se vuelve hiperpigmentada, agrietada y luego hipopigmentada, laxa y atrófica. La piel de diferentes zonas del cuerpo puede verse afectada en distintos momentos. El cabello se vuelve fino, castaño o gris. El cabello del cuero cabelludo se cae con facilidad, llegando a escasear, pero el de las pestañas puede incluso crecer excesivamente. La alternancia de desnutrición y nutrición inadecuada da lugar a un cabello con aspecto de "bandera rayada". Los niños afectados pueden mostrar apatía, pero se irritan si se les molesta.

La inanición completa es mortal si dura más de 8 a 12 semanas. Por lo tanto, los síntomas característicos de la deficiencia proteico-energética no tienen tiempo de manifestarse.

Desnutrición proteico-energética primaria

En todo el mundo, la desnutrición proteico-energética primaria se presenta principalmente en niños y ancianos, es decir, aquellos con escasas oportunidades de obtener alimentos, aunque la causa más común en la vejez es la depresión. También puede ser consecuencia del ayuno, la inanición terapéutica o la anorexia. También puede estar causada por un trato cruel a niños o ancianos.

En niños, la desnutrición proteico-energética primaria crónica se presenta en tres formas: marasmo, kwashiorkor y una forma con características de ambos (kwashiorkor marásmico). La forma de desnutrición proteico-energética depende de la proporción de fuentes de energía proteica y no proteica en la dieta. La inanición es una forma aguda y grave de desnutrición proteico-energética primaria.

El marasmo (también llamado desnutrición proteico-energética seca) provoca pérdida de peso y desgaste de las reservas musculares y de grasa. En los países en desarrollo, el marasmo es la forma más común de desnutrición proteico-energética en niños.

El kwashiorkor (también llamado forma húmeda, hinchada o edematosa) se asocia con el destete prematuro de un niño mayor, que generalmente ocurre cuando nace un niño pequeño, lo que lo aleja del pecho. Por lo tanto, los niños con kwashiorkor suelen ser mayores que aquellos con marasmo. El kwashiorkor también puede ser consecuencia de una enfermedad aguda, a menudo gastroenteritis u otra infección (probablemente secundaria, debido a la producción de citocinas) en niños que ya presentan desnutrición proteico-energética. Una dieta con mayor deficiencia de proteínas que de energía puede ser más propensa a causar kwashiorkor que marasmo. Menos común que el marasmo, el kwashiorkor tiende a limitarse a ciertas regiones del mundo, como el África rural, el Caribe y las islas del Pacífico. En estas zonas, los alimentos básicos (p. ej., la yuca, la batata, el plátano verde) son bajos en proteínas y altos en carbohidratos. En el kwashiorkor, la permeabilidad de las membranas celulares aumenta, lo que provoca la transudación de líquido intravascular y proteínas, lo que conduce al edema periférico.

El kwashiorkor marasmático se caracteriza por la combinación de marasmo y kwashiorkor. Los niños afectados presentan edemas y mayor grasa corporal que quienes padecen marasmo.

El ayuno es una carencia total de nutrientes. A veces es voluntario (como en el ayuno religioso o la anorexia neurogénica), pero suele estar causado por factores externos (por ejemplo, desastres naturales, estar en el desierto).

Desnutrición proteico-energética secundaria

Este tipo suele ser el resultado de trastornos que afectan la función GI, trastornos caquécticos y afecciones que aumentan las demandas metabólicas (p. ej., infecciones, hipertiroidismo, enfermedad de Addison, feocromocitoma, otros trastornos endocrinos, quemaduras, traumatismos, cirugía). En los trastornos caquécticos (p. ej., SIDA, cáncer) y la insuficiencia renal, los procesos catabólicos conducen a la formación de un exceso de citocinas, lo que a su vez conduce a la desnutrición. La insuficiencia cardíaca terminal puede causar caquexia cardíaca, una forma grave de desnutrición que tiene una tasa de mortalidad particularmente alta. Los trastornos caquécticos pueden disminuir el apetito o perjudicar el metabolismo de los nutrientes. Los trastornos que afectan la función GI pueden perjudicar la digestión (p. ej., insuficiencia pancreática), la absorción (p. ej., enteritis, enteropatía) o el transporte linfático de nutrientes (p. ej., fibrosis retroperitoneal, enfermedad de Milroy).

Fisiopatología

La reacción metabólica inicial es una disminución de la intensidad del metabolismo. Para obtener energía, el cuerpo primero descompone el tejido graso. Sin embargo, posteriormente, los órganos internos y los músculos también comienzan a descomponerse, disminuyendo su masa. El hígado y los intestinos son los que más pierden peso, el corazón y los riñones se encuentran en una posición intermedia, y el sistema nervioso es el que menos pierde.

Diagnóstico de la desnutrición proteico-energética

El diagnóstico se basa en la historia clínica, donde se establece claramente una ingesta alimentaria inadecuada. Es fundamental identificar la causa de la ingesta alimentaria inadecuada, especialmente en niños. En niños y adolescentes, debe considerarse la posibilidad de abuso y anorexia nerviosa.

Los hallazgos del examen físico generalmente pueden confirmar el diagnóstico. Se necesitan pruebas de laboratorio para identificar la causa de la desnutrición proteico-energética secundaria. La medición de la albúmina plasmática, el recuento total de linfocitos, el recuento de linfocitos T CD4 ⁺ y la respuesta a antígenos cutáneos puede ayudar a determinar la gravedad de la desnutrición proteico-energética o a confirmar el diagnóstico en condiciones limítrofes. La medición de los niveles de proteína C reactiva o del receptor soluble de interleucina-2 puede ayudar a identificar la causa de la desnutrición cuando no está clara y a confirmar la producción anormal de citocinas. Muchos parámetros adicionales pueden desviarse de los valores normales: por ejemplo, son comunes los niveles disminuidos de hormonas, vitaminas, lípidos, colesterol, prealbúmina, factor de crecimiento similar a la insulina-1, fibronectina y proteína transportadora de retinol. Los niveles urinarios de creatinina y metilhistidina pueden usarse como criterios para evaluar el grado de desgaste muscular. A medida que el catabolismo proteico se ralentiza, los niveles urinarios de urea también disminuyen. Estos datos rara vez se tienen en cuenta al elegir una estrategia de tratamiento.

Otras pruebas de laboratorio pueden revelar anomalías asociadas que requieren tratamiento. Se deben medir los electrolitos séricos, la urea y la creatinina en sangre, el nitrógeno ureico en sangre (BUN), la glucosa y, posiblemente, el calcio, el magnesio, el fosfato y el sodio. Los niveles de glucosa y electrolitos en sangre (especialmente potasio, calcio, magnesio, fosfato y, en ocasiones, sodio) suelen ser bajos. El BUN, la urea en sangre y la creatinina permanecen bajos en la mayoría de los casos hasta que se desarrolla insuficiencia renal. Se puede detectar acidosis metabólica. Se realiza un hemograma completo; suele presentarse anemia normocítica (debida principalmente a deficiencia de proteínas) o anemia microcítica (debida a deficiencia concomitante de hierro).

Indicadores utilizados para evaluar la gravedad de la desnutrición proteico-energética

Indicador	Norma	Fácil	Moderado	Pesado
Peso normal (%)	90-110	85-90	75-85	<75
Índice de masa corporal (IMC)	19-24	18-18.9	16-17.9	<16
Proteína de suero (g/dL)	3.5-5.0	3.1-3.4	2.4-3.0	<2.4
Transferrina sérica (mg/dl)	220-400	201-219	150-200	< 150
Recuento total de linfocitos (en mm3 )	2000-3500	1501-1999	800-1500	<800
Índice de hipersensibilidad de tipo retardado	2	2	1	0

En los ancianos, un IMC < 21 puede aumentar el riesgo de mortalidad.

El índice de hipersensibilidad retardada muestra la magnitud de la induración revelada mediante una prueba cutánea con un antígeno común obtenido de Candida sp. o Trichophyton sp. El grado de induración es de 0 a < 0,5 cm, 1 a 0,5-0,9 cm, 2 a > 1,0 cm.

También se realiza un coprocultivo para detectar huevos de lombrices y parásitos si la diarrea es grave y no responde al tratamiento. En ocasiones, se realizan análisis de orina, urocultivo, hemocultivo, prueba de la tuberculina y radiografía de tórax para diagnosticar infecciones latentes, ya que las personas con desnutrición proteico-energética pueden presentar una respuesta retardada a las infecciones.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Prevención y tratamiento de la desnutrición proteico-energética

A nivel mundial, la estrategia más importante para prevenir la desnutrición proteico-energética es reducir la pobreza, mejorar los conocimientos nutricionales y mejorar la atención de salud.

La desnutrición proteico-energética leve a moderada, incluyendo la inanición breve, se trata con una dieta equilibrada, preferiblemente por vía oral. Si los alimentos sólidos no se digieren adecuadamente, se pueden utilizar suplementos nutricionales orales líquidos (generalmente sin lactosa). La diarrea suele complicar la alimentación oral, ya que la inanición aumenta la sensibilidad gastrointestinal y permite la entrada de bacterias en las placas de Peyer, lo que favorece la diarrea infecciosa. Si la diarrea persiste (presumiblemente debido a la intolerancia a la lactosa), se administran fórmulas a base de yogur en lugar de leche, ya que las personas intolerantes a la lactosa pueden tolerar el yogur y otros productos lácteos fermentados. Los pacientes también requieren suplementos multivitamínicos.

La desnutrición proteico-energética grave o la inanición prolongada requieren tratamiento hospitalario con una dieta controlada. Las principales prioridades son la corrección de los desequilibrios hidroelectrolíticos y el tratamiento de las infecciones. El siguiente paso es la reposición de macronutrientes por vía oral o, si es necesario, mediante sonda nasogástrica (generalmente) o gástrica. En caso de malabsorción grave, se prescribe nutrición parenteral.

Podrían necesitarse otros tratamientos para corregir deficiencias nutricionales específicas que puedan manifestarse con el aumento de peso. Para evitar deficiencias de micronutrientes, los pacientes deben continuar tomando micronutrientes en dosis aproximadamente el doble de la dosis diaria recomendada (DDR) hasta la recuperación.

En los niños

Se deben tratar los trastornos subyacentes. En niños con diarrea, la alimentación puede retrasarse de 24 a 48 horas para evitar que empeore. Las tomas deben ser frecuentes (de 6 a 12 veces al día), pero en cantidades pequeñas (<100 ml) para evitar dañar la ya limitada capacidad de absorción intestinal. Durante la primera semana, se suele administrar fórmula suplementada en cantidades que aumentan progresivamente; después de una semana, se pueden administrar las cantidades completas de 175 kcal/kg y 4 g de proteína/kg. Es esencial duplicar la dosis diaria recomendada de micronutrientes, y se recomiendan suplementos multivitamínicos comerciales. Después de 4 semanas, la fórmula puede sustituirse por leche entera, aceite de pescado y alimentos sólidos como huevos, frutas, carne y levadura.

La distribución energética de los macronutrientes debe ser de aproximadamente 16 % de proteínas, 50 % de grasas y 34 % de carbohidratos. Por ejemplo, utilizamos una combinación de leche desnatada en polvo (110 g), sacarosa (100 g), aceite vegetal (70 g) y agua (900 ml). Se pueden utilizar muchas otras mezclas de leche (por ejemplo, leche fresca entera con aceite de maíz y maltodextrina). La leche en polvo utilizada en las mezclas de leche se diluye con agua.

Se suelen añadir suplementos a las fórmulas lácteas: 0,4 meq/kg/día de DM por vía intramuscular durante 7 días; vitaminas del complejo B al doble de la dosis diaria recomendada (RDA), administradas por vía parenteral durante los primeros 3 días, generalmente con vitamina A, fósforo, zinc, manganeso, cobre, yodo, flúor, molibdeno y selenio. Dado que la absorción del hierro dietético en niños con deficiencia de proteína B-energética es difícil, se prescribe en suplementos por vía oral o intramuscular. Se instruye a los padres sobre los requerimientos nutricionales.

En adultos

Se deben abordar los trastornos asociados con la desnutrición proteico-energética. Por ejemplo, si el SIDA o el cáncer provocan una producción excesiva de citocinas, el acetato de megestrol o la hidroxiprogesterona pueden mejorar la ingesta de alimentos. Sin embargo, dado que estos fármacos reducen drásticamente la producción de testosterona en los hombres (lo que puede causar pérdida muscular), se debe administrar testosterona concomitantemente. Dado que estos fármacos pueden causar hipofunción suprarrenal, deben usarse solo durante periodos cortos (<3 meses). En pacientes con limitaciones funcionales, la entrega de comidas a domicilio y la asistencia alimentaria son fundamentales para el tratamiento.

Se deben administrar estimulantes del apetito (extracto de hachís - dronabinol) a pacientes con anorexia cuando no se conoce la causa de su enfermedad, o a pacientes en los últimos años de vida cuando la anorexia afecta su calidad de vida. Los esteroides anabólicos tienen algunos efectos beneficiosos (p. ej., aumento de la masa muscular magra, posible mejora funcional) en pacientes con caquexia por insuficiencia renal y posiblemente en pacientes de edad avanzada.

Los principios para corregir la desnutrición proteico-energética en adultos son generalmente similares a los de los niños. En la mayoría de los adultos, no se debe retrasar la alimentación; se recomienda administrar pequeñas cantidades de alimento con frecuencia. Se puede utilizar fórmula oral comercial. Los nutrientes se administran a razón de 60 kcal/kg y 1,2-2 g de proteína/kg. Si se utilizan suplementos orales líquidos con alimentos sólidos, deben tomarse al menos una hora antes de la ingesta de alimentos sólidos para no reducir la cantidad ingerida.

El tratamiento de pacientes con desnutrición proteico-energética ingresados en una residencia de ancianos requiere diversas medidas, como modificaciones ambientales (p. ej., hacer el comedor más atractivo); asistencia con la alimentación; modificaciones dietéticas (p. ej., aumento de la ingesta de alimentos y suplementación calórica entre comidas); tratamiento de la depresión u otros trastornos subyacentes; y el uso de estimulantes del apetito, esteroides anabólicos o una combinación de ambos. En pacientes con disfagia grave, el uso prolongado de una sonda de gastrostomía para la alimentación es esencial; aunque su uso en pacientes con demencia es controvertido. Evitar dietas terapéuticas desagradables (p. ej., bajas en sal, para diabéticos, bajas en colesterol) también es beneficioso, ya que estas dietas reducen la ingesta de alimentos y pueden causar desnutrición proteico-energética grave.

Complicaciones del tratamiento de la desnutrición proteico-energética

El tratamiento de la desnutrición proteico-energética puede causar complicaciones (síndrome de realimentación), como sobrecarga hídrica, déficit electrolítico, hiperglucemia, arritmias cardíacas y diarrea. La diarrea suele ser leve y autolimitada; sin embargo, la diarrea en pacientes con desnutrición proteico-energética grave ocasionalmente causa deshidratación grave o la muerte. Las causas de diarrea, como el sorbitol utilizado en la alimentación por sonda o el Clostridium difficile si el paciente ha recibido tratamiento antibiótico, pueden tratarse con intervenciones específicas. La diarrea osmótica por exceso de calorías es poco frecuente en adultos y solo debe considerarse cuando se hayan descartado otras causas de desnutrición proteico-energética grave.

Dado que la desnutrición proteico-energética puede afectar la función cardíaca y renal, la hidratación puede aumentar el volumen de líquido intravascular. El tratamiento también reduce la concentración de K y Mg extracelulares. Una disminución de K o Mg puede causar arritmias. La activación del metabolismo de los carbohidratos durante el tratamiento estimula la liberación de insulina, lo que favorece la entrada de fosfato en las células. La hipofosfatemia puede causar debilidad muscular, parestesias, parálisis, arritmias y estados comatosos. Se deben medir regularmente los niveles de fosfato en sangre durante la nutrición parenteral.

Durante el tratamiento, la insulina endógena puede volverse ineficaz, lo que provoca hiperglucemia. Esto puede causar deshidratación e hiperosmolaridad. Pueden desarrollarse arritmias ventriculares mortales, caracterizadas por un aumento del intervalo QT.

[ 12 ], [ 13 ]

Pronóstico de la desnutrición proteico-energética

En niños, la tasa de letalidad oscila entre el 5 y el 40 %. Esta tasa es menor en niños con desnutrición proteico-energética leve y en aquellos que han recibido cuidados intensivos. La muerte en los primeros días de tratamiento suele deberse a deficiencia electrolítica, sepsis, hipotermia o insuficiencia cardíaca. La alteración de la consciencia, la ictericia, las petequias, la hiponatremia y la diarrea persistente son signos de pronóstico ominoso. La resolución de la apatía, el edema y la anorexia son signos favorables. La recuperación es más rápida en el kwashiorkor que en el marasmo.

Hasta la fecha, no se ha determinado completamente qué provoca la desnutrición proteico-energética a largo plazo en los niños. Algunos niños desarrollan síndrome de malabsorción crónica e insuficiencia pancreática. Los niños pequeños pueden desarrollar retraso mental moderado, que puede persistir hasta la edad escolar. Se puede observar deterioro cognitivo permanente, dependiendo de la duración, la gravedad y la edad de inicio de la desnutrición proteico-energética.

En adultos, la desnutrición proteico-energética puede provocar morbilidad y mortalidad (por ejemplo, la pérdida progresiva de peso aumenta la mortalidad en un 10 % en personas mayores en residencias). Salvo que se presente una insuficiencia orgánica o sistémica, el tratamiento de la desnutrición proteico-energética casi siempre es eficaz. En pacientes de edad avanzada, la desnutrición proteico-energética aumenta el riesgo de complicaciones y mortalidad por cirugía, infecciones u otros trastornos.