Aborto espontáneo habitual

Un aborto espontáneo habitual es una patología frecuente del embarazo, que tiene graves consecuencias psicológicas.

Se muestran la etiología y la patogenia del aborto espontáneo habitual, el diagnóstico, los métodos del tratamiento moderno de estas condiciones y la prevención del aborto espontáneo.

Palabras clave: aborto espontáneo habitual, etiopatogenia, diagnóstico, tratamiento, prevención. En los últimos años el alcance del interés científico en la protección prenatal del feto se centró en las primeras etapas del embarazo - primer trimestre, debido a que en este período hay un sistema fetoplacentaria la formación, la colocación de los tejidos y órganos del feto, las estructuras anexas y órganos provisorios, que en muchos casos determina la mayor durante el embarazo

El aborto involuntario habitual del embarazo (PNP) sigue siendo un problema real de la obstetricia moderna, a pesar de los éxitos logrados en los últimos años en la prevención y el tratamiento de esta patología.

[1], [2], [3], [4], [5]

Epidemiología

Estadísticas del aborto espontáneo habitual

La frecuencia de abortos espontáneos sigue siendo bastante alta y estable, sin mostrar una tendencia a disminuir. De acuerdo con diferentes autores, que es de 2 a 55%, alcanzando en el primer trimestre un 50%, con algunos autores] creer que se interrumpió aproximadamente el 70% de los embarazos, la mitad de ellos abortos involuntarios ocurren muy temprano, para retrasar la menstruación y no se diagnostica. Según otros autores, solo el 31% de los embarazos se interrumpe después de la implantación.

La frecuencia de interrupción espontánea del embarazo desde el momento del diagnóstico hasta las 20 semanas (contados a partir del primer día de la última menstruación) es del 15%.

El diagnóstico habitual aborto espontáneo puso a los 2 o más abortos espontáneos consecutivos (en algunos países - a las 3 o más) .., es decir, a 2-3 y más camoproizvolnyh interrumpe el embarazo hasta las 20 semanas. La prevalencia del aborto espontáneo habitual es de aproximadamente 1 por cada 300 embarazos. Tatarchuk TF cree que las mujeres deben comenzar a examinarse después de dos abortos involuntarios en una fila, sobre todo en aquellos casos en los que se determinó el aborto a latido del corazón fetal en la ecografía, la edad de la mujer es más de 35 años de edad y fue tratada por infertilidad.

Se cree que a medida que aumenta el número de abortos espontáneos, el riesgo de interrupción de los embarazos posteriores aumenta drásticamente.

Los autores señalan que después de cuatro abortos involuntarios espontáneos, el riesgo del quinto es 40-50%.

La ausencia de una disminución en la frecuencia de esta patología indica dificultades en el tratamiento de las mujeres con dicho diagnóstico, el aborto espontáneo habitual. Por un lado, se deben a la multifactoriedad de la etiología y los mecanismos patogénicos de la enfermedad, por otro, la imperfección de los métodos de diagnóstico utilizados y la falta de un control adecuado de las complicaciones que surgen durante el embarazo. Esto debe tenerse en cuenta cuando se evalúa la efectividad de diferentes tratamientos para un aborto espontáneo habitual.

Causas Aborto espontáneo habitual

¿Qué causa un aborto espontáneo habitual?

A menudo, la génesis del aborto espontáneo sigue sin resolverse. Para la mayoría de las mujeres, la detección y el tratamiento tiene que tener lugar durante el embarazo, no siempre es posible identificar rápidamente y eliminar violaciónes existentes, a pesar de la formación probada eficacia alta pregravid en este sentido, en las mujeres embarazadas con pérdida recurrente del embarazo en el 51% de los casos observados resultados fetales adversos del embarazo.

El deseo de reducir estos indicadores en el caso de aborto espontáneo llevó a la búsqueda de los principios básicos de prevención temprana, diagnóstico oportuno y tratamiento adecuado del aborto espontáneo habitual /

El motivo de la interrupción del embarazo habitual aún no se comprende por completo, aunque se han identificado varias razones principales. Las anomalías cromosómicas en los compañeros son la única causa de duda en la causa de aborto espontáneo habitual de los investigadores. Se detectan en 5% de los pares. Otras causas incluyen patología orgánica de los órganos genitales (13%), enfermedades endocrinas (17%), enfermedades inflamatorias del tracto genital (5%) y enfermedades inmunes (50%). Los casos restantes se deben a otras causas menos frecuentes. A pesar de esto, incluso con el examen más completo, la etiología del aborto espontáneo habitual sigue sin estar clara en el 60% de los casos.

J. Hill compiló una lista de los principales factores etiológicos que llevan a un aborto habitual:

• trastornos genéticos (anomalías cromosómicas y de otro tipo): 5%;
• patología orgánica de los órganos genitales - 13%;
• trastornos congénitos (malformaciones) malformaciones derivados de Müller, de la recepción de la madre durante el embarazo dietilestilbestrol, y una descarga de ramificación de la arteria uterina anomalía, incompetencia cervical;
• patología adquirida: insuficiencia isquémico-cervical, síndrome de Asherman, mioma uterino, endometriosis;
• enfermedades endocrinas: 17%: deficiencia del cuerpo amarillo, enfermedades de la glándula tiroides, diabetes mellitus, violación de la secreción de andrógenos, violación de la secreción de prolactina;
• enfermedades inflamatorias del tracto genital - 5%: bacterianas; virus; parasitario; zoonosis; hongos;
• trastornos del sistema inmune - 50% de la unidad humoral (anticuerpos antifosfolípidos, anticuerpos antiesperma, anticuerpos contra el trofoblasto, deficiencia de anticuerpos bloqueantes);
• células de enlace (respuesta inmune contra antígenos producidos en el embarazo, mediada por tipo 1 fallo respuesta inmune T-helper mediada por tipo T-helper 2 fracaso T-supresor, la expresión de ciertos anticuerpos HLA);
• otras causas - 10%: factores ambientales adversos; medicinas; placenta, rodeada por un rodillo;
• enfermedades internas: enfermedades cardiovasculares, enfermedades renales, enfermedades de la sangre, patología de la pareja, inadecuación de los términos de la ovulación y la fertilización, relaciones sexuales durante el embarazo, actividad física durante el embarazo.

TF Tatarchuk cree que todas las razones para el aborto espontáneo habitual se pueden dividir condicionalmente en tres grupos: según los resultados de estudios controlados (comprobados); probable, es decir, que requiere más evidencia cualitativa; que están en proceso de investigación.

Trataremos de considerar con más detalle todas estas causas del aborto espontáneo habitual

Trastornos genéticos

La anomalía cromosómica más común en los cónyuges, que conduce a un aborto involuntario habitual, es una translocación compensada. Por lo general, conduce a la trisomía en el feto. Sin embargo, ni los datos del historial familiar ni la información sobre los nacimientos precedentes permiten excluir anomalías cromosómicas, y solo se pueden detectar cuando se determina el cariotipo. Además de las translocaciones, el mosaicismo, la mutación de los genes individuales y la inversión pueden conducir a un aborto involuntario espontáneo habitual.

La osteoprotección de los órganos genitales puede ser congénita y adquirida (defectos del desarrollo de los conductos de Müller, defectos del desarrollo del cuello uterino, que conducen al desarrollo de insuficiencia isquémico-cervical). Con un septo en el útero, la incidencia de abortos espontáneos alcanza el 60%, y el aborto ocurre con mayor frecuencia en el segundo trimestre del embarazo. La patología adquirida de los órganos genitales, que aumenta el riesgo de aborto espontáneo, es el síndrome de Asherman, mioma uterino submucoso, endometriosis. La patogénesis del aborto involuntario en estas condiciones no se conoce, aunque algunos autores creen que esto puede ser un trastorno del flujo sanguíneo en los miomas uterinos y el síndrome de Ascherman y los trastornos inmunes en la endometriosis.

Trastornos endocrinos

Entre las causas endocrinas que conducen a un aborto espontáneo habitual, cabe señalar la falta de un cuerpo amarillo, la hipersecreción de la hormona luteinizante, la diabetes mellitus y las enfermedades de la glándula tiroides. La importancia de la falla de la fase lútea puede ser una consecuencia de una variedad de diferentes factores y sus combinaciones: patología endocrina concomitante. Pero hoy el principal criterio de diagnóstico es la concentración de progesterona. En las primeras etapas del embarazo, es producida por el cuerpo amarillo, y luego principalmente por el trofoblasto. Se cree que el aborto espontáneo antes de la 10ma semana de embarazo se asocia con una secreción insuficiente de progesterona por parte del cuerpo amarillo o resistencia a la misma de la caparazón decidual y el endometrio. En el hipotiroidismo, el aborto se asocia con una ovulación deficiente y desnutrición del cuerpo lúteo. Recientemente se ha demostrado que en las mujeres con aborto espontáneo habitual, los títulos de anticuerpos antitiroideos en el suero a menudo aumentan.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Enfermedades inflamatorias del sistema genitourinario (VZMP)

El papel de las infecciones en el desarrollo del aborto espontáneo habitual es muy controvertido, aunque se ha estudiado bastante bien.

Se cree que el VWMP causado por bacterias, virus y hongos, especialmente Mycoplasma spp., Ureaplazma spp., Chlamidia trahomatis, etc., se cree que conducen a un aborto espontáneo.

Trastornos inmunes

El reconocimiento del cuerpo extraño y el desarrollo de la respuesta inmune están regulados por los anticuerpos HLA. Los genes que los codifican están ubicados en el sexto cromosoma. Los antígenos HLA divide en dos clases - HLA de clase I (antígenos A, B, C) necesarias para el reconocimiento de células transformadas por los linfocitos T citotóxicos y HLA de clase II (anticuerpos DR, DP, DA) proporciona interacción entre los macrófagos y linfocitos T en el proceso de respuesta inmune

Un aborto espontáneo habitual se asocia con otros trastornos de la inmunidad celular. Entre ellos, la insuficiencia de T-supresores y macrófagos está aislada. Algunos autores sugieren que la activación de los linfocitos T citotóxicos que lleva a un aborto espontáneo se ve facilitada por la expresión de antígenos de la clase HLA I de sincitiotrofoblasto.

Otros autores rechazan este mecanismo patogénico, ya que los antígenos HLA no se detectan en los elementos del huevo fetal.

El papel de las perturbaciones en el vínculo humoral de la inmunidad en la patogenia del aborto espontáneo habitual está más justificado y dilucidado. En primer lugar, es un síndrome antifosfolípido.

SI Zhuk cree que las causas de los trastornos trombofílicos en caso de aborto son síndrome antifosfolípido, hiperhomocisteinemia y defectos hereditarios de la hemostasia.

El síndrome de los tifosfolípidos se diagnostica en el 3-5% de los pacientes con un aborto espontáneo habitual. Un aborto espontáneo habitual con un síndrome antifosfolípido se debe, aparentemente, a la trombosis de los vasos de la placenta, y son causados por violaciones tanto de los enlaces plaquetarios como vasculares de la hemostasia.

Las suposiciones sobre el papel de los anticuerpos antiespermáticos, los anticuerpos contra el trofoblasto y el déficit de anticuerpos bloqueantes en la patogenia del aborto espontáneo habitual no se confirmaron.

Otras causas de aborto involuntario aborto involuntario y habitual incluyen la exposición a sustancias tóxicas, especialmente los metales pesados y disolventes orgánicos, el uso de fármacos (citostáticos, mifepristona, anestésicos por inhalación), fumar, beber, radiación ionizante, enfermedades crónicas de la esfera sexual, que conduce a alteración del suministro de sangre al útero.

Aumentar la cantidad de aborto espontáneo observada a trombocitosis (recuento de plaquetas más de 1 millón / ml) y la hiperhomocisteinemia, que conducen a la formación de hematomas nivel subchorial y terminación espontánea de embarazo temprano.

No hay conexión entre el aborto espontáneo y el trabajo en la computadora, permanecer cerca de un horno de microondas, vivir al lado de las líneas eléctricas.

El consumo moderado de café (no más de 300 mg / día de cafeína), como el ejercicio moderado, tampoco afecta la incidencia de abortos espontáneos, pero puede aumentar el riesgo de retraso del crecimiento intrauterino.

Las opiniones de los científicos sobre el papel de las relaciones sexuales durante las primeras etapas del embarazo en la patogénesis del aborto espontáneo son contradictorias.

A menudo en las mujeres con un aborto espontáneo habitual hay varias razones mencionadas. En las primeras etapas del embarazo hay períodos críticos para los cuales son característicos los diversos factores etiológicos del desarrollo de un aborto involuntario habitual.

Diagnostico Aborto espontáneo habitual

¿Cómo reconocer un aborto espontáneo habitual?

El conocimiento de estos períodos permitirá que el practicante con una probabilidad suficientemente alta sea sospecha de la presencia de una patología variando embarazada; la interrupción del embarazo hasta 5-6 semanas es más frecuentemente causada por trastornos genéticos e inmunológicos; la interrupción del embarazo en términos de 7-9 semanas se debe principalmente a trastornos hormonales: insuficiencia fase lútea de cualquier origen, hiperandrogenismo (adrenal, ovario, mixto), la sensibilización a propias hormonas (anticuerpos de hCG a la progesterona y endógeno); la interrupción del embarazo en términos de 10-16 semanas lo general debido a trastornos autoinmunes, incluyendo el síndrome antifosfolipídico, u otros trastornos de la génesis trombofílicos (hemofilia hereditaria, el exceso de homocisteína, y otros.); la interrupción del embarazo después de 16 semanas - protsessemi patológico en los genitales: enfermedades infecciosas; incompetencia cervical; trombofilia.

Con la interrupción espontánea habitual del embarazo, es necesario recolectar cuidadosamente la anamnesis de ambas partes antes del inicio del embarazo y realizar un examen ginecológico y de laboratorio. A continuación se muestra un esquema aproximado de examen de una mujer con un aborto espontáneo habitual.

Anamnesis: término, manifestaciones de abortos espontáneos previos; contacto con sustancias tóxicas y tomar medicamentos; VZMP; manifestaciones del síndrome antifosfolípido (incluyendo trombosis y reacciones falsas positivas no treponémicas); relación de sangre entre socios (similitud genética); aborto espontáneo habitual en una historia familiar; los resultados de estudios de laboratorio previos; investigación física; investigación de laboratorio; definición de cariotipo de socios; Histerosalpingografía, histeroscopia, laparoscopia; biopsia por aspiración del endometrio; un estudio de TSH sérica y anticuerpos antitiroideos; determinación de anticuerpos antifosfolípidos; determinación de tromboplastina parcial activada en el tiempo (APTT); un análisis de sangre general; eliminación de infecciones de transmisión sexual.

Tratamiento Aborto espontáneo habitual

¿Cómo se trata el aborto espontáneo?

El tratamiento habitual de aborto involuntario es restaurar la anatomía normal de los órganos genitales, el tratamiento de los trastornos endocrinos y VZMP, la inmunoterapia, la donación de óvulos fertilización in vitro y la inseminación artificial con el esperma de donantes. El apoyo psicológico también es requerido. En poco tiempo se ha propuesto una serie de tratamientos inmunoterapéuticos aborto habitual espontáneos (membrana plasmática intravenosa sincitiotrofoblasto microvellosidades, supositorio con la porción líquida de la esperma de donantes, pero el más prometedor en el tratamiento del aborto espontáneo habitual es la administración subcutánea de tejido placentario criopreservados en el embarazo temprano. Se propuso el método académico VI NAI Ucrania Gryshchenko y aprobado sobre la base de klinicheskog urbana especializada del número 5 de hospitalización en Kharkov. Descripción de los procedimientos puede ser estudiada en las publicaciones de los empleados del departamento de obstetricia y ginecología HNMU.

Los pacientes con síndrome antifosfolípido en el embarazo prescriben aspirina (80 mg / día por vía oral) y heparina (000 unidades 5000-10. Subcutáneos 2 veces al día). Se utiliza como prednisona, pero no tienen una ventaja sobre la combinación de aspirina y heparina. Semanalmente definir ACT. Para los trastornos trombofílicos de corrección recomendada de ácido fólico durante 4-8 mg por día durante toda la gestación, Neurovitan - 1 tableta 3 veces al día, ácido acetilsalicílico, 75 mg (excepto tercera trimestre), 10 mg de didrogesterona 2 -3 veces al día hasta 24-25 semanas.

Teóricamente, con el aborto espontáneo habitual, la administración de ciclosporina, pentoxifilina y nifedipina puede ser efectiva. Sin embargo, su uso está limitado por efectos secundarios graves.

Acción inmunosupresora tiene la progesterona en dosificaciones que proporcionarán una en el nivel en suero de un 10-2 mol / l. Recientemente, cada vez más el uso de progesterona en lugar didrogesterona (djufaston) a una dosis de 10 mg 2 veces al día. TF Tatarciuc examinó mujeres con aborto involuntario recurrente y preparación pregravid celebrada, dividiéndolos en 3 grupos: se obtuvo un grupo de pacientes de lo exclusivamente terapia anti-estrés, en el grupo II - antiestrés terapia + didrogesterona 10mg × 2 veces al día en las calles 16 ciclo de 26 días, el grupo III recibió 10 mg de didrogesterona de 16-ésimo a ciclo de 26 días a una dosis de 10 mg × 2 veces por día. Los mejores resultados en cuanto a la corrección de los parámetros hormonales y psicométricas se lograron en el grupo II, pero lo más interesante fue que la aplicación duphaston ayudó a aumentar el nivel de hormonas folículo estimulante y luteinizante en la primera fase y período periovulyatorny.

El resultado del embarazo depende de la causa y el número de abortos espontáneos en la anamnesis.

Incluso después de cuatro abortos involuntarios espontáneos, la probabilidad de un resultado favorable es del 60%, con trastornos genéticos del 20-80%, después del tratamiento quirúrgico del tracto genital, 60-90%. Después del tratamiento de enfermedades endocrinas, el 90% de los embarazos normalmente fluyen, después del tratamiento del síndrome antifosfolípido - 70-90%.

Se muestra el valor pronóstico de la determinación de citocinas secretadas por T-helper tipo I. El valor pronóstico también tiene un ultrasonido. Entonces, si la frecuencia cardíaca fetal se determina a las 6 semanas del embarazo, la probabilidad de un resultado favorable del embarazo en una mujer con dos o más abortos espontáneos de etiología desconocida es del 77% en la anamnesis.

Cand. Cariño de Ciencias VS LUPOYAD. Aborto espontáneo habitual // International Medical Journal, 2012, №4, pp. 53-57