Aborto espontáneo habitual

El aborto espontáneo habitual es una patología frecuente del embarazo, que tiene graves consecuencias psicológicas.

Se muestran la etiología y patogenia del aborto espontáneo habitual, el diagnóstico, los métodos de tratamiento modernos de estas afecciones y la prevención del aborto.

Palabras clave: aborto espontáneo habitual, etiopatogenia, diagnóstico, tratamiento, prevención. En los últimos años, el interés científico en la atención fetal perinatal se ha centrado en las primeras etapas del embarazo, es decir, el primer trimestre, ya que es durante este período que se forma el sistema fetoplacentario, se establecen los tejidos y órganos del feto, las estructuras extraembrionarias y los órganos provisionales, lo que, en la mayoría de los casos, determina el curso posterior del embarazo.

La pérdida recurrente del embarazo (RPL) sigue siendo un problema acuciante en la obstetricia moderna, a pesar de los avances logrados en los últimos años en la prevención y el tratamiento de esta patología.

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Epidemiología

La frecuencia de abortos espontáneos se mantiene bastante alta y estable, sin tendencia a la disminución. Según diversos autores, oscila entre el 2% y el 55%, alcanzando el 50% en el primer trimestre. Algunos autores creen que aproximadamente el 70% de los embarazos son interrumpidos, de los cuales la mitad ocurren muy tempranamente, antes del retraso de la menstruación, y no se diagnostican. Según otros autores, solo el 31% de los embarazos son interrumpidos tras la implantación.

La frecuencia de interrupción espontánea del embarazo desde el momento de su diagnóstico hasta las 20 semanas (contando desde el primer día del último período menstrual) es del 15%.

El diagnóstico de aborto espontáneo habitual se realiza tras dos o más abortos espontáneos consecutivos (en algunos países, tras tres o más), es decir, tras dos o tres o más interrupciones espontáneas del embarazo antes de las 20 semanas. La prevalencia del aborto espontáneo habitual es de aproximadamente 1 por cada 300 embarazos. TF Tatarczuk considera que el examen de la mujer debe comenzar tras dos abortos espontáneos consecutivos, especialmente en casos en los que se detectó el latido fetal mediante ecografía antes del aborto, la mujer tiene más de 35 años y ha recibido tratamiento para la infertilidad.

Se cree que a medida que aumenta el número de abortos espontáneos, el riesgo de aborto en embarazos posteriores aumenta drásticamente.

Los autores señalan que después de cuatro abortos espontáneos, el riesgo de un quinto es del 40-50%.

La falta de una disminución en la frecuencia de esta patología indica las dificultades que surgen en el manejo de las mujeres con este diagnóstico, el aborto espontáneo habitual. Por un lado, se deben a la naturaleza multifactorial de la etiología y los mecanismos patogénicos de la enfermedad, y por otro, a la imperfección de los métodos diagnósticos utilizados y a la falta de un seguimiento adecuado de las complicaciones que surgen durante el embarazo. Esto debe tenerse en cuenta al evaluar la eficacia de los diferentes métodos de tratamiento del aborto espontáneo habitual.

Causas aborto espontáneo habitual

A menudo, la génesis del aborto espontáneo permanece sin identificar. La mayoría de las mujeres deben someterse a exámenes y tratamientos durante el embarazo, lo que no siempre permite la detección y eliminación oportuna de los trastornos existentes, a pesar de la alta eficacia demostrada de la preparación pregrávida. En este sentido, en mujeres embarazadas con abortos espontáneos habituales, se observa un desenlace desfavorable para el feto en el 51 % de los casos.

El deseo de reducir estos indicadores en caso de aborto espontáneo sirvió como motivo para la búsqueda de los principios básicos de la prevención temprana, el diagnóstico oportuno y la terapia adecuada del aborto espontáneo habitual.

La causa del aborto habitual aún no se comprende por completo, aunque se han identificado varias causas principales. Las anomalías cromosómicas en la pareja son la única causa de aborto espontáneo habitual que los investigadores no ponen en duda. Se encuentran en el 5% de las parejas. Otras causas incluyen patología orgánica de los genitales (13%), enfermedades endocrinas (17%), enfermedades inflamatorias del tracto genital (5%) y enfermedades inmunitarias (50%). Los casos restantes se deben a otras causas más raras. A pesar de esto, incluso con el examen más exhaustivo, la etiología del aborto espontáneo habitual sigue siendo incierta en el 60% de los casos.

J. Hill compiló una lista de los principales factores etiológicos que conducen a la interrupción habitual del embarazo:

• trastornos genéticos (anomalías cromosómicas y de otro tipo) - 5%;
• patología orgánica de los órganos genitales - 13%;
• patología congénita (malformaciones): malformaciones de los derivados de los conductos de Müller, ingesta materna de dietilestilbestrol durante el embarazo, anomalías del origen y ramificación de las arterias uterinas, insuficiencia ístmico-cervical;
• patología adquirida: insuficiencia ístmico-cervical, síndrome de Asherman, miomas uterinos, endometriosis;
• enfermedades endocrinas - 17%: insuficiencia del cuerpo lúteo, enfermedad de la tiroides, diabetes mellitus, trastorno de la secreción de andrógenos, trastorno de la secreción de prolactina;
• enfermedades inflamatorias del tracto genital - 5%: bacterianas; virales; parasitarias; zoonosis; fúngicas;
• Trastornos inmunológicos - 50% enlace humoral (anticuerpos antifosfolípidos, anticuerpos antiespermáticos, anticuerpos trofoblastos, deficiencia de anticuerpos bloqueadores);
• vínculo celular (respuesta inmune a antígenos formados durante el embarazo, mediada por T-helper tipo 1, deficiencia de la respuesta inmune mediada por T-helper tipo 2, deficiencia de T-supresores, expresión de ciertos anticuerpos HLA);
• otras causas - 10%: factores ambientales adversos; medicamentos; placenta rodeada por un cojín;
• Enfermedades internas: enfermedades cardiovasculares, enfermedades renales, enfermedades de la sangre, patología en la pareja, discrepancia entre el momento de la ovulación y la fecundación, relaciones sexuales durante el embarazo, actividad física durante el embarazo.

TF Tatarczuk cree que todas las causas del aborto espontáneo habitual se pueden dividir en tres grupos: las que se basan en los resultados de estudios controlados (probadas); probables, es decir, que requieren evidencia de mayor calidad; y las que están en proceso de investigación.

Intentemos considerar con más detalle todas estas causas del aborto espontáneo habitual.

Trastornos genéticos

La anomalía cromosómica más común en los cónyuges que provoca abortos espontáneos habituales es la translocación compensada. Esta suele provocar una trisomía fetal. Sin embargo, ni los antecedentes familiares ni la información sobre nacimientos previos permiten descartar anomalías cromosómicas, que solo pueden detectarse mediante la determinación del cariotipo. Además de las translocaciones, el aborto espontáneo habitual puede deberse a mosaicismo, mutaciones de genes individuales e inversiones.

La orgpatología de los órganos genitales puede ser congénita y adquirida (malformaciones de los conductos de Müller, malformaciones del cuello uterino que conducen al desarrollo de insuficiencia ístmico-cervical). Con un tabique uterino, la frecuencia de abortos espontáneos alcanza el 60%, y el aborto ocurre con mayor frecuencia en el segundo trimestre del embarazo. Las patologías adquiridas de los órganos genitales que aumentan el riesgo de interrupción espontánea del embarazo son el síndrome de Asherman, el mioma uterino submucoso y la endometriosis. Se desconoce la patogenia del aborto espontáneo en estas afecciones, aunque algunos autores creen que esto puede deberse a una alteración del riego sanguíneo en el mioma uterino y el síndrome de Asherman, así como a trastornos inmunitarios en la endometriosis.

Trastornos endocrinos

Entre las causas endocrinas que conducen al aborto espontáneo habitual, cabe destacar la insuficiencia del cuerpo lúteo, la hipersecreción de la hormona luteinizante, la diabetes mellitus y las enfermedades tiroideas. La importancia de la insuficiencia de la fase lútea puede ser consecuencia de diversos factores y sus combinaciones: patología endocrina concomitante. Sin embargo, hoy en día, el principal criterio diagnóstico es la concentración de progesterona. En las primeras etapas del embarazo, esta es producida por el cuerpo lúteo y, posteriormente, principalmente por el trofoblasto. Se cree que el aborto espontáneo antes de la décima semana de embarazo se asocia a una secreción insuficiente de progesterona por parte del cuerpo lúteo o a la resistencia a la misma de la decidua y el endometrio. En el hipotiroidismo, el aborto se asocia a trastornos de la ovulación e insuficiencia del cuerpo lúteo. Recientemente se ha demostrado que las mujeres con aborto espontáneo habitual suelen presentar títulos elevados de anticuerpos antitiroideos en suero.

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Enfermedades inflamatorias del sistema genitourinario (IDG)

El papel de las infecciones en el desarrollo del aborto espontáneo habitual es el más controvertido, aunque ha sido bastante estudiado.

Se cree que el aborto espontáneo es causado por enfermedades inflamatorias pélvicas causadas por bacterias, virus y hongos, principalmente Mycoplasma spp., Ureaplasma spp., [ 10 ] Chlamidia trahomatis, etc.

Trastornos inmunitarios

El reconocimiento de un cuerpo extraño y el desarrollo de una respuesta inmunitaria están regulados por los anticuerpos HLA. Los genes que los codifican se localizan en el cromosoma 6. Los antígenos HLA se dividen en dos clases: el HLA de clase I (antígenos A, B y C), necesario para el reconocimiento de las células transformadas por los linfocitos T citotóxicos, y el HLA de clase II (anticuerpos DR, DP y DA), que garantiza la interacción entre los macrófagos y los linfocitos T durante la respuesta inmunitaria.

El aborto espontáneo habitual también se asocia con otros trastornos del sistema inmunitario celular. Entre ellos, destaca la insuficiencia de células T supresoras y macrófagos. Algunos autores sugieren que la activación de los linfocitos T citotóxicos, que conduce al aborto espontáneo, se ve facilitada por la expresión de antígenos HLA de clase I del sinciciotrofoblasto.

Otros autores rechazan este mecanismo patogénico, ya que los antígenos HLA no se detectan en los elementos del óvulo fecundado.

El papel de las alteraciones del vínculo humoral inmunitario en la patogénesis del aborto espontáneo habitual está más fundamentado y esclarecido. En primer lugar, nos referimos al síndrome antifosfolípido.

SI Zhuk cree que las causas de los trastornos trombofílicos durante el aborto son el síndrome antifosfolípido, la hiperhomocisteinemia y los defectos hereditarios de la hemostasia.

El síndrome antifosfolípido se diagnostica en el 3-5% de las pacientes con aborto espontáneo habitual. El aborto habitual en el síndrome antifosfolípido se explica aparentemente por la trombosis de los vasos placentarios, causada por alteraciones en la hemostasia plaquetaria y vascular.

La hipótesis sobre el papel de los anticuerpos antiespermáticos, los anticuerpos trofoblásticos y la deficiencia de anticuerpos bloqueantes en la patogénesis del aborto habitual no ha sido confirmada.

Otras causas de aborto espontáneo y habitual incluyen el contacto con sustancias tóxicas, especialmente metales pesados y disolventes orgánicos, el uso de medicamentos (citostáticos, mifepristona, anestésicos inhalatorios), el tabaquismo, el consumo de alcohol, las radiaciones ionizantes, las enfermedades crónicas de la zona genital, que provocan la interrupción del suministro de sangre al útero.

Se observa un aumento del número de abortos espontáneos con trombocitosis (recuento de plaquetas superior a 1.000.000/μl) e hiperhomocisteinemia, que conducen a la formación de hematomas subcoriónicos y a la interrupción espontánea del embarazo en las primeras etapas.

No se ha establecido ningún vínculo entre el aborto espontáneo y trabajar con una computadora, estar cerca de un horno microondas o vivir cerca de líneas eléctricas.

El consumo moderado de café (no más de 300 mg/día de cafeína), así como la actividad física moderada, tampoco afectan la frecuencia de abortos espontáneos, pero pueden aumentar el riesgo de retraso del crecimiento intrauterino del feto.

Las opiniones de los científicos sobre el papel de las relaciones sexuales durante el embarazo temprano en la patogénesis del aborto espontáneo son contradictorias.

A menudo, las mujeres con aborto espontáneo habitual presentan varias de las razones mencionadas. En las primeras etapas del embarazo, existen períodos críticos caracterizados por diversos factores etiológicos que contribuyen al desarrollo del aborto espontáneo habitual.

Diagnostico aborto espontáneo habitual

El conocimiento de estos períodos permitirá a un médico en ejercicio sospechar con un grado bastante alto de probabilidad la presencia de una patología particular en una mujer embarazada; la interrupción del embarazo antes de las 5-6 semanas se debe con mayor frecuencia a trastornos genéticos e inmunológicos; la interrupción del embarazo a las 7-9 semanas se asocia principalmente con trastornos hormonales: insuficiencia de la fase lútea de cualquier génesis, hiperandrogenismo (suprarrenal, ovárico, mixto), sensibilización a las propias hormonas (presencia de anticuerpos contra hCG y progesterona endógena); la interrupción del embarazo a las 10-16 semanas es causada con mayor frecuencia por trastornos autoinmunes, incluido el síndrome antifosfolípido o trastornos trombofílicos de otra génesis (hemofilia hereditaria, exceso de homocisteína, etc.); la interrupción del embarazo después de las 16 semanas: procesos patológicos en los órganos genitourinarios: enfermedades infecciosas; insuficiencia ístmico-cervical; trastornos trombofílicos.

En caso de aborto espontáneo habitual, es necesario recopilar cuidadosamente la anamnesis de ambos miembros de la pareja antes del embarazo y realizar exámenes ginecológicos y de laboratorio. A continuación, se presenta un esquema aproximado del examen de una mujer con aborto espontáneo habitual.

Anamnesis: periodo, manifestaciones de abortos espontáneos previos; contacto con tóxicos e ingesta de fármacos; DIU; manifestaciones del síndrome antifosfolípido (incluyendo trombosis y reacciones no treponémicas falsas positivas); consanguinidad entre la pareja (similitud genética); aborto espontáneo habitual en la historia familiar; resultados de pruebas de laboratorio previas; exploración física; pruebas de laboratorio; determinación del cariotipo de la pareja; histerosalpingografía, histeroscopia, laparoscopia; biopsia por aspiración endometrial; estudio del nivel sérico de TSH y del nivel de anticuerpos antitiroideos; determinación de anticuerpos antifosfolípidos; determinación del tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA); hemograma completo; exclusión de infecciones de transmisión sexual.

Tratamiento aborto espontáneo habitual

El tratamiento del aborto espontáneo habitual consiste en restaurar la anatomía normal de los genitales, tratar los trastornos endocrinos y el VZMP, la inmunoterapia, la fertilización in vitro de óvulos de donante y la inseminación artificial con esperma de donante. También es necesario el apoyo psicológico. En poco tiempo, se han propuesto varios métodos inmunoterapéuticos para el tratamiento del aborto espontáneo habitual (administración intravenosa de membranas plasmáticas de microvellosidades del sinciciotrofoblasto, supositorios con la parte líquida del esperma de donante, pero el más prometedor en el tratamiento del aborto espontáneo habitual es la administración subcutánea de tejido placentario criopreservado en las primeras etapas del embarazo. El método fue propuesto por el académico de la NAI de Ucrania VI Grishchenko y probado en el Hospital Clínico de Maternidad Especializado de la Ciudad n.º 5 de Járkov. Se pueden encontrar descripciones de los métodos en las publicaciones de los empleados del Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Universidad Médica Nacional de Járkov.

A las pacientes con síndrome antifosfolípido durante el embarazo se les prescribe aspirina (80 mg/día por vía oral) y heparina (5000-10 000 unidades por vía subcutánea, 2 veces al día). También se utiliza prednisolona, pero no ofrece ninguna ventaja sobre la combinación de aspirina y heparina. La TBPA se determina semanalmente. Para corregir los trastornos trombofílicos, se recomienda usar ácido fólico a dosis de 4-8 mg al día durante todo el embarazo, Neurovitan (1 comprimido 3 veces al día), ácido acetilsalicílico a dosis de 75 mg (excepto durante el tercer trimestre) y didrogesterona a dosis de 10 mg, 2-3 veces al día, hasta las 24-25 semanas.

En teoría, en caso de aborto espontáneo habitual, el uso de ciclosporina, pentoxifilina y nifedipino puede ser eficaz. Sin embargo, su uso está limitado por sus efectos secundarios graves.

La progesterona tiene un efecto inmunosupresor en dosis que garantizan un nivel sérico superior a 10–2 μmol/l. Recientemente, se ha utilizado con mayor frecuencia didrogesterona (Duphaston) en dosis de 10 mg dos veces al día en lugar de progesterona. TF Tatarczuk examinó a mujeres con aborto espontáneo habitual y realizó una preparación pregestacional, dividiéndolas en tres grupos: en el grupo 1, las pacientes recibieron solo terapia antiestrés; en el grupo 2, terapia antiestrés + didrogesterona 10 mg dos veces al día del 16 al 26 del ciclo; y en el grupo 3, didrogesterona 10 mg dos veces al día del 16 al 26 del ciclo. Los mejores resultados en términos de corrección de los parámetros hormonales y psicométricos se obtuvieron en el Grupo II, pero lo más interesante fue que el uso de Duphaston contribuyó a un aumento del nivel de hormonas folículo estimulante y luteinizante en la primera fase y período periovulatorio.

El resultado del embarazo depende de la causa y del número de abortos espontáneos en la anamnesis.

Incluso después de cuatro abortos espontáneos, la probabilidad de un resultado favorable es del 60%; en el caso de trastornos genéticos, del 20% al 80%; tras el tratamiento quirúrgico de patologías genitales, del 60% al 90%. Tras el tratamiento de enfermedades endocrinas, el 90% de los embarazos transcurren con normalidad; tras el tratamiento del síndrome antifosfolípido, del 70% al 90%.

Se ha demostrado el valor pronóstico de la determinación de las citocinas secretadas por las células T cooperadoras tipo I. La ecografía también tiene valor pronóstico. Así, si se detecta el latido fetal a las 6 semanas de embarazo, la probabilidad de un desenlace favorable en una mujer con dos o más abortos espontáneos de etiología desconocida en su historial es del 77 %.

Fuentes

PhD vs. LUPOYAD. Aborto espontáneo habitual // Revista Médica Internacional, 2012, n.° 4, págs. 53-57