Abscesos cerebrales y medulares: tratamiento y pronóstico

Tratamiento de abscesos del cerebro y la médula espinal

El tratamiento de los abscesos cerebrales puede ser conservador y quirúrgico. El método de tratamiento depende principalmente de la etapa de desarrollo del absceso, su tamaño y localización.

En la etapa de formación del foco encefalítico (la duración de la anamnesis es de hasta 2 semanas), así como con abscesos pequeños (<3 cm de diámetro), está indicado el tratamiento conservador. La táctica habitual es la terapia antibiótica empírica. Algunos cirujanos prefieren las biopsias estereotácticas para la verificación final del diagnóstico y aislamiento del patógeno.

Los abscesos indicativos de un aumento en la presión intracraneal y una dislocación del cerebro, así como aquellos ubicados cerca del sistema ventricular (la penetración de pus en el sistema ventricular a menudo se vuelve fatal) se consideran indicaciones absolutas para la cirugía. Con los abscesos traumáticos localizados cerca del cuerpo extraño, la intervención quirúrgica también se convierte en un método de elección, ya que dicho proceso inflamatorio no se puede curar de forma conservadora. Las indicaciones para la cirugía también son los abscesos fúngicos, aunque el pronóstico en esta situación es extremadamente desfavorable, independientemente del método de tratamiento.

Con los abscesos localizados en estructuras vitales y profundas (tronco del encéfalo, montículo visual, núcleos subcorticales), la intervención quirúrgica directa está contraindicada. En tales casos, el método de elección puede ser estereotáxico método - absceso punción y vaciado con única o repetida (durante varios días montados en el catéter) por lavado de la cavidad y la introducción de fármacos antibacterianos.

Las enfermedades somáticas graves no se consideran una contraindicación absoluta para la intervención quirúrgica, ya que se puede realizar una operación estereotáxica bajo anestesia local.

Pacientes en estado extremadamente grave (coma terminal), cualquier intervención quirúrgica está contraindicada.

Principios del tratamiento farmacológico de los abscesos del cerebro y la médula espinal

Empírico (antes del resultado de la siembra o cuando es imposible identificar el patógeno), la terapia con antibióticos debe cubrir el espectro máximo posible de patógenos. Por lo tanto, se usa el siguiente algoritmo.

• Pacientes sin trauma craneoencefálico o intervención neuroquirúrgica en la historia de la prescripción simultánea de los siguientes medicamentos:
  • vancomicina (adultos - 1 g 2 veces al día in / in, niños - 15 mg / kg 3 veces al día);
  • generación de cefalosporina III (por ejemplo, cefotaxima);
  • metronidazol (adultos - 30 mg / kg por día para 2-4 inyecciones, niños - 10 mg / kg 3 veces por día).
• Los pacientes con abscesos postraumáticos metronidazol se reemplazan con rifampicina en una dosis de 9 mg por 1 kg de peso corporal 1 vez por día en el interior.
• En pacientes con inmunodeficiencia (distintos del VIH), el agente causal más probable del absceso cerebral es Cryptococcus neoformans, con menor frecuencia Aspergillus spp. o Candida spp. En este sentido, se les asigna la anfotericina B a una dosis de 0,5-1,0 mg / kg por día por vía intravenosa o liposomal de anfotericina B - 3 mg / kg por día por vía intravenosa con aumento de la dosis gradual a 15 mg / kg por día. En el caso de desaparición del absceso de acuerdo con los datos de los métodos de neuroimagen, se administra fluconazol 400 mg / día por vía oral hasta 10 semanas, y luego los pacientes se transfieren a una dosis de mantenimiento constante de 200 mg / día.
• En pacientes con VIH, el agente causal más probable de absceso cerebral es Toxoplasma gondii, por lo que en el tratamiento empírico de dichos pacientes se usa sulfadiazina con pirimetamina.

Si se obtiene un cultivo del patógeno, el tratamiento se cambia teniendo en cuenta el antibioticograma. Con la siembra estéril, continúe la terapia antibiótica empírica.

La duración de la terapia intensiva con antibióticos es de al menos 6 semanas, después de lo cual es aconsejable recetar medicamentos antibacterianos orales durante otras 6 semanas.

El uso de glucocorticoides conduce a una disminución de la severidad y un desarrollo inverso más rápido de la cápsula fibrosa del absceso, que es bueno con una terapia antibiótica adecuada, pero de lo contrario puede causar la propagación del proceso inflamatorio más allá del foco primario. Por lo tanto, el nombramiento de glucocorticoides se justifica solo con el aumento del edema y la dislocación del cerebro, en otros casos la pregunta requiere discusión.

Tratamiento quirúrgico de abscesos del cerebro y la médula espinal

El principal método de tratamiento de la mayoría de los abscesos cerebrales intracerebrales es ahora el drenaje simple o de suministro y salida. La esencia del método es instalar un catéter en la cavidad del absceso, a través del cual se evacua el pus y se introducen medicamentos antibacterianos. Si es posible, la cavidad durante varios días un segundo conjunto de catéter de diámetro más pequeño a través de ella se lleva a cabo para la infusión de solución de lavado (normalmente utilizan una solución de cloruro sódico al 0,9%, la eficacia de la adición a esto antimicrobianos no probado). El drenaje del absceso implica una terapia antibiótica obligatoria (primero empírica, luego, teniendo en cuenta la sensibilidad del patógeno aislado a los antibióticos).

Un método alternativo es la aspiración estereotáctica de los contenidos del absceso sin la instalación del drenaje. La ventaja del método es un menor riesgo de infección secundaria y requisitos más indulgentes para la calificación del personal médico (el control del funcionamiento del sistema de entrada y salida requiere un conocimiento especial y una atención especial). Sin embargo, cuando se utiliza este método, en alrededor del 70% de los casos, es necesaria la aspiración repetida.

Con abscesos múltiples, la atención se centra principalmente en el drenaje, el más significativo en el cuadro clínico, o el más peligroso para las complicaciones (dislocación cerebral, penetración de pus en el sistema ventricular, etc.).

Cuando se usan abscesos subdurales o drenaje de empiema, no se utiliza el sistema de suministro y extracción.

Las operaciones de extracción total del absceso junto con la cápsula, sin abrir el absceso, no se utilizan actualmente debido a condiciones traumáticas elevadas. Las excepciones son los hongos y nokardioznye (causados por Nocardia asteroides, con menos frecuencia Nocardia brasiliensis) abscesos que se desarrollan en pacientes inmunodeficientes. La eliminación radical de abscesos en tales situaciones mejora de alguna manera la supervivencia.

El tratamiento quirúrgico de los abscesos epidurales es el mismo que en la osteomielitis.

Pronóstico

El pronóstico de los abscesos del cerebro depende de muchos factores. De gran importancia es la capacidad de determinar el patógeno y su sensibilidad a los fármacos antibacterianos, que permite la terapia patogénica direccional. Un papel importante en el resultado de la enfermedad es la reactividad del organismo, el número de abscesos, la puntualidad y la adecuación de las medidas terapéuticas.

La letalidad con abscesos cerebrales es de aproximadamente 10%, la discapacidad es de aproximadamente 50%. Casi un tercio de los pacientes que sobreviven desarrollan síndrome epiléptico.

El empiema subdural es pronósticamente menos favorable que los abscesos cerebrales, ya que la ausencia de los límites de los focos purulentos indica una alta virulencia del patógeno o una resistencia extremadamente baja del paciente. La letalidad para el empiema subdural es de aproximadamente 50%. En el empiema fúngico en pacientes inmunodeficientes, se aproxima al 100%.

Los abscesos epidurales y el empiema generalmente tienen un pronóstico favorable. La infección casi nunca penetra a través de la médula sólida intacta, y la sanación de los focos de osteomielitis puede eliminar el empiema epidural.

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