Abscesos cerebrales y medulares - Tratamiento y pronóstico

Tratamiento de abscesos cerebrales y de la médula espinal

El tratamiento de los abscesos cerebrales puede ser conservador o quirúrgico. El método de tratamiento depende principalmente de la etapa de desarrollo del absceso, su tamaño y localización.

En la etapa de formación del foco encefalítico (la anamnesis puede durar hasta dos semanas), así como en caso de abscesos pequeños (<3 cm de diámetro), se indica tratamiento conservador. La terapia antibacteriana empírica se convierte en la táctica habitual. Algunos cirujanos prefieren realizar una biopsia estereotáctica para la verificación definitiva del diagnóstico y el aislamiento del patógeno.

Se consideran indicaciones absolutas para la intervención quirúrgica los abscesos que causan aumento de la presión intracraneal y dislocación cerebral, así como aquellos ubicados cerca del sistema ventricular (la irrupción de pus en el sistema ventricular suele ser mortal). En caso de abscesos traumáticos ubicados cerca de un cuerpo extraño, la intervención quirúrgica también se convierte en el método de elección, ya que dicho proceso inflamatorio no puede tratarse de forma conservadora. Los abscesos fúngicos también se consideran una indicación de cirugía, aunque el pronóstico en esta situación es extremadamente desfavorable, independientemente del método de tratamiento.

En caso de abscesos localizados en estructuras vitales y profundas (tronco encefálico, tálamo, núcleos subcorticales), la intervención quirúrgica directa está contraindicada. En estos casos, el método de elección puede ser el estereotáxico: punción del absceso y vaciado mediante un único o repetido lavado de la cavidad (mediante un catéter colocado durante varios días) y la administración de antibacterianos.

Las enfermedades somáticas graves no se consideran una contraindicación absoluta para la intervención quirúrgica, ya que la cirugía estereotáctica puede realizarse bajo anestesia local.

En pacientes en estado extremadamente grave (coma terminal) cualquier intervención quirúrgica está contraindicada.

Principios del tratamiento farmacológico de los abscesos cerebrales y de la médula espinal

La terapia antibacteriana empírica (antes de recibir los resultados del cultivo o si es imposible identificar el patógeno) debe cubrir el máximo espectro posible de patógenos. Por lo tanto, se utiliza el siguiente algoritmo.

• A los pacientes sin antecedentes de traumatismo craneoencefálico o intervención neuroquirúrgica se les prescriben simultáneamente los siguientes medicamentos:
  • vancomicina (adultos - 1 g 2 veces al día por vía intravenosa; niños - 15 mg/kg 3 veces al día);
  • cefalosporina de tercera generación (p. ej., cefotaxima);
  • metronidazol (adultos - 30 mg/kg por día en 2-4 dosis; niños - 10 mg/kg 3 veces al día).
• En pacientes con abscesos postraumáticos, el metronidazol se sustituye por rifampicina en dosis de 9 mg por 1 kg de peso corporal una vez al día por vía oral.
• En pacientes con inmunodeficiencia (excepto VIH), el agente causal más probable de absceso cerebral es Cryptococcus neoformans, con menor frecuencia Aspergillus spp. o Candida spp. En este sentido, se les prescribe anfotericina B en dosis de 0,5-1,0 mg/kg al día por vía intravenosa o anfotericina B liposomal en dosis de 3 mg/kg al día por vía intravenosa, con un aumento gradual de la dosis hasta 15 mg/kg al día. Si el absceso desaparece según los métodos de neuroimagen, se prescribe fluconazol a 400 mg/día por vía oral durante un máximo de 10 semanas, y posteriormente se transfiere a los pacientes a una dosis de mantenimiento constante de 200 mg/día.
• En pacientes con VIH, el agente causal más probable del absceso cerebral es Toxoplasma gondii, por lo que la sulfadiazina con pirimetamina se utiliza en el tratamiento empírico de estos pacientes.

Si se obtiene un cultivo del patógeno, se modifica el tratamiento según el antibiograma. Si el cultivo es estéril, se continúa con el tratamiento antibacteriano empírico.

La duración del tratamiento antibacteriano intensivo es de al menos 6 semanas, tras las cuales es aconsejable prescribir medicamentos antibacterianos orales durante otras 6 semanas.

El uso de glucocorticoides reduce la gravedad y acelera la reversión de la cápsula fibrosa del absceso, lo cual es beneficioso con un tratamiento antibacteriano adecuado, pero en caso contrario puede provocar la propagación del proceso inflamatorio más allá del foco primario. Por lo tanto, la prescripción de glucocorticoides solo se justifica en caso de aumento del edema y luxación cerebral; en otros casos, el tema requiere debate.

Tratamiento quirúrgico de los abscesos del cerebro y la médula espinal

El principal método de tratamiento para la mayoría de los abscesos cerebrales intracerebrales es actualmente el drenaje simple o de entrada y salida. Este método consiste en la inserción de un catéter en la cavidad del absceso, a través del cual se evacua el pus y se administran antibióticos. Si es posible, se inserta un segundo catéter de menor diámetro en la cavidad durante varios días, a través del cual se infunde una solución de lavado (generalmente se utiliza una solución de cloruro de sodio al 0,9%; no se ha demostrado la eficacia de añadir antibióticos). El drenaje del absceso implica un tratamiento antibiótico obligatorio (primero empírico, y posteriormente, considerando la sensibilidad del patógeno aislado a los antibióticos).

Un método alternativo es la aspiración estereotáctica del contenido del absceso sin necesidad de drenaje. La ventaja de este método es un menor riesgo de infección secundaria y requisitos de cualificación más flexibles para el personal médico (el control del funcionamiento del sistema de entrada y salida requiere conocimientos especiales y una atención minuciosa). Sin embargo, al utilizar este método, en aproximadamente el 70 % de los casos se requieren aspiraciones repetidas.

En caso de abscesos múltiples, se drena en primer lugar el foco más significativo en el cuadro clínico o más peligroso en cuanto a complicaciones (luxación cerebral, irrupción de pus en el sistema ventricular, etc.).

En caso de abscesos subdurales o empiemas se utiliza drenaje, no utilizándose el sistema de entrada-salida.

Las operaciones de extirpación total de un absceso junto con la cápsula, sin abrirla, no se utilizan actualmente debido al alto grado de traumatismo. Las excepciones son los abscesos fúngicos y nocardiosis (causados por Nocardia asteroides, y con menor frecuencia por Nocardia brasiliensis) que se desarrollan en pacientes inmunodeprimidos. En estas situaciones, la extirpación radical de los abscesos mejora ligeramente la supervivencia.

El tratamiento quirúrgico de los abscesos epidurales es el mismo que el de la osteomielitis.

Pronóstico

El pronóstico de los abscesos cerebrales depende de muchos factores. Es fundamental determinar el patógeno y su sensibilidad a los antibacterianos, lo que permite una terapia patogénica dirigida. La reactividad del organismo, el número de abscesos y la rapidez y la idoneidad del tratamiento desempeñan un papel importante en el pronóstico de la enfermedad.

La mortalidad por abscesos cerebrales ronda el 10% y la discapacidad, el 50%. Casi un tercio de los pacientes supervivientes desarrollan síndrome epiléptico.

Los empiemas subdurales tienen un pronóstico menos favorable que los abscesos cerebrales, ya que la ausencia de límites purulentos indica una alta virulencia del patógeno o una resistencia extremadamente baja del paciente. La mortalidad en los empiemas subdurales es de aproximadamente el 50 %. En los empiemas fúngicos de pacientes inmunodeprimidos, se acerca al 100 %.

Los abscesos y empiemas epidurales suelen tener un pronóstico favorable. La infección casi nunca penetra la duramadre intacta, y el desbridamiento del foco osteomielítico permite eliminar el empiema epidural.

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