Politoxicomanía

La poliadicción a drogas (polidependencia) es una enfermedad asociada al consumo de dos o más drogas simultáneamente o en una secuencia determinada, generándose dependencia hacia todas ellas.

Código CIE-10

E19 Trastornos mentales y del comportamiento causados por el consumo simultáneo de varias drogas y el consumo de otras sustancias psicoactivas.

El uso combinado de diversas sustancias psicoactivas modifica el cuadro clínico de la enfermedad, afecta la velocidad de formación de los principales síntomas y síndromes y conduce a consecuencias médicas y sociales más graves.

Con mayor frecuencia, las primeras sustancias psicoactivas que se prueban son el alcohol y los preparados de cannabis. Se ha comprobado que la mayoría de las personas con dependencia a los opioides, antes de comenzar a consumirlos, solían consumirlas de forma episódica o, con mucha menos frecuencia, sistemática. En ocasiones, los drogadictos consumen varias sustancias psicoactivas durante un tiempo prolongado desde el principio; en tales casos, no es posible identificar una droga "preferida" (incluso al momento de la formación del síndrome de Asperger); solo se percibe el deseo de cambiar el estado de ánimo y obtener euforia, y no la euforia específica de una sustancia en particular. Con el consumo aleatorio de diferentes drogas, la naturaleza de la euforia depende de la droga principal.

El tiempo de desarrollo del síndrome de dependencia (SA) en la polidependencia depende de la combinación de sustancias consumidas, sus dosis únicas y diarias, y la vía de administración. En general, los pacientes descritos presentan un desarrollo relativamente rápido del síndrome de dependencia. En particular, la aparición más rápida de todos los signos de la enfermedad se observa en los casos en que las sustancias principales son opioides. El SA se desarrolla con mayor rapidez en pacientes con polidependencia de heroína-cocaína y heroína-anfetamina, lo que indica una rápida progresión de estas formas de la enfermedad.

A diferencia de los monoadictos, que buscan aliviar los síntomas de abstinencia únicamente consumiendo su sustancia habitual y solo consumen otras en ausencia de ella, los poliadictos utilizan cualquier medio a su alcance desde el principio para aliviar su condición. El alcohol suele utilizarse para este fin.

Las manifestaciones clínicas del síndrome de abstinencia en la polidependencia son variadas (especialmente en casos de consumo inicial de diferentes drogas). Sin embargo, si la sustancia principal es un opioide, el cuadro clínico del síndrome de abstinencia está determinado principalmente por este, mientras que otras drogas tóxicas solo modifican las características individuales.

Las combinaciones más comunes de sustancias narcóticas e intoxicantes son:

• alcohol con sedantes, con menor frecuencia con marihuana y cocaína;
• opioides con marihuana, cocaína y anfetaminas, con alcohol.

Uso combinado de alcohol y sedantes

Con mayor frecuencia, los tranquilizantes, principalmente las benzodiazepinas, se consumen junto con el alcohol. Existe un gran grupo de personas que combinan el consumo de bebidas alcohólicas con la toma de fármacos compuestos que contienen barbitúricos o antihistamínicos, los cuales tienen un marcado efecto sedante.

Las manifestaciones clínicas del alcoholismo crónico con el consumo combinado de etanol y fármacos sedantes-hipnóticos presentan diversas características. Los principales motivos para el uso inicial de sedantes son la eliminación de la intoxicación alcohólica, el alivio de los síntomas de abstinencia y la normalización del sueño, y en los adolescentes, el deseo de cambiar el estado mental.

La transición del abuso de alcohol al consumo de sustancias psicoactivas ocurre tanto durante los períodos de remisión del alcoholismo crónico como en el contexto de un consumo prolongado de alcohol. Un rasgo característico de las manifestaciones clínicas del alcoholismo en la mayoría de estos pacientes es una constante atracción patológica primaria a cambiar su estado mental, que se manifiesta de diversas maneras.

El consumo inicial de sustancias psicoactivas para alcanzar la euforia es una de las opciones más comunes. El cambio en la naturaleza de la intoxicación alcohólica, cuando el alcohol pierde su efecto eufórico y activador y provoca trastornos disfóricos pronunciados y agresividad, lleva a los pacientes con alcoholismo crónico a aumentar gradualmente la dosis de alcohol consumida para revivir experiencias positivas. Sin embargo, el consumo de grandes cantidades de alcohol solo aumenta los síntomas afectivos y psicopáticos y no elimina el deseo incipiente de intoxicación. Para lograr el efecto deseado, los pacientes comienzan a usar diversos sedantes y somníferos.

El consumo de sustancias psicoactivas con fines terapéuticos durante el período de remisión del alcoholismo crónico es otra causa común de abuso. Los alcohólicos toman tranquilizantes, barbitúricos y otros sedantes según prescripción médica para eliminar trastornos somatovegetativos. Los ataques de mayor ansia por el alcohol pueden presentarse en forma de accesos de disforia, aumento de la irritabilidad, ansiedad, inquietud y una sensación de miedo infundado. Los fármacos recetados tienen un efecto positivo durante un tiempo, pero el desarrollo gradual de resistencia requiere duplicar o triplicar la dosis. Sin embargo, las drogas en tales cantidades tienen un efecto intoxicante en los alcohólicos, lo que puede conducir a la adicción.

El consumo de hipnóticos edematosos con fines sustitutivos para aliviar las manifestaciones del síndrome de abstinencia alcohólica también puede ser motivo de abuso. Debido a la mayor resistencia de los pacientes a los somníferos, tranquilizantes y otros sedantes, las dosis terapéuticas no siempre son efectivas, lo que obliga a excederlas. Con un pronunciado efecto ansiolítico, estas sustancias alivian la ansiedad, el estrés, la tensión y la culpa. Gracias a su efecto hipnótico y anticonvulsivo, se alivia el insomnio y se previene el desarrollo de convulsiones epileptiformes. Se produce una corrección de las funciones somatovegetativas: desaparecen el dolor cardíaco y el temblor, disminuye la hiperhidrosis y se alivia la sensación de fatiga y letargo. Sin embargo, la duración de la acción de los fármacos rara vez supera las 2-3 horas, tras las cuales reaparecen los trastornos de abstinencia, obligando a los pacientes a volver a tomarlos. Cabe destacar que, en estados de abstinencia graves, el uso de fármacos en dosis que superan las terapéuticas en 2-3 veces no produce efectos positivos. Sin embargo, cuanto más leves sean las manifestaciones del síndrome de abstinencia, más intensa será la euforia. Esta característica sirve de base para el abuso continuo de drogas y el desarrollo de la adicción.

El uso episódico sustitutivo (vicario) de somníferos, tranquilizantes y sedantes en dosis superiores a las terapéuticas para conseguir euforia no produce dependencia de ellos.

El tiempo de desarrollo de la dependencia a los fármacos sedantes-hipnóticos en pacientes con alcoholismo se reduce significativamente y, en promedio, es de 2 a 3 semanas y de 3 a 4 meses. Su desarrollo está significativamente influenciado por los rasgos de personalidad premórbidos, la gravedad del ansia patológica primaria de alcohol, las propiedades de la droga, la dosis y la naturaleza del consumo de sustancias psicoactivas.

El consumo combinado de etanol y sedantes agrava el curso del alcoholismo crónico. En primer lugar, se observa un aumento de la tolerancia al alcohol y un agravamiento de la amnesia. El abuso continuado conduce a una profundización y prolongación de los atracones, un acercamiento gradual de la embriaguez a la permanente. Se observa un agravamiento del síndrome de Asperger alcohólico (AS) y la prevalencia de trastornos psicopatológicos, que se manifiesta por trastornos emocionales con un estado de ánimo melancólico-iracundo, agresividad, ansiedad e inquietud. Es característico un trastorno significativo del sueño: los pacientes no pueden conciliar el sueño durante mucho tiempo; el sueño se acorta a 2-3 horas, es superficial, inquieto, con pesadillas desagradables, a menudo. La frecuencia de intentos de suicidio, convulsiones epileptiformes y trastornos psicóticos agudos aumenta. La duración del estado de abstinencia es de 2 a 3 semanas.

Al pasar del abuso de alcohol al consumo de fármacos sedantes-hipnóticos, se observa una transformación gradual de la abstinencia alcohólica a un síndrome de abstinencia de somníferos y tranquilizantes. En general, la evolución de la adicción a otras sustancias psicoactivas en el contexto del alcoholismo crónico se caracteriza por malignidad, progresión rápida y aparición temprana de complicaciones somáticas, neurológicas y mentales.

Las consecuencias médicas y sociales también se presentan con gran rapidez. Son característicos los trastornos psicopatológicos persistentes: trastornos afectivos en forma de disforia, con cambios de humor diarios y, a menudo, conducta suicida. Simultáneamente, se observa una profundización de los trastornos intelectuales y mnésicos: una marcada disminución de la memoria, la inteligencia y la atención, lentitud y dificultad en los procesos de pensamiento, empobrecimiento del vocabulario y agotamiento mental. Se produce un cambio radical en la personalidad: los pacientes se vuelven egocéntricos, engañosos, amargados y pierden los principios morales y éticos generalmente aceptados. Se desarrolla demencia orgánica y una inadaptación social y laboral completa, lo que conduce a la discapacidad.

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Uso combinado de opioides y alcohol

La coexistencia del alcoholismo y la drogadicción es bastante común en la práctica clínica. El inicio temprano del abuso de alcohol es un signo de pronóstico desfavorable y un factor de riesgo para el desarrollo de drogadicción en el futuro. A menudo, las primeras pruebas de opioides en casos de adicción al alcohol establecida se realizan para aliviar la resaca. Sin embargo, puede ocurrir lo contrario: la adicción al alcohol es una consecuencia frecuente de la adicción a opioides, ya que los pacientes comienzan a abusar del alcohol para superar los trastornos de abstinencia, así como durante la remisión.

El consumo de alcohol en pacientes con dependencia a opioides suele provocar formas alteradas de intoxicación, con disforia y agresividad. El consumo más intenso se observa durante la abstinencia de opiáceos y en el período posterior. El ansia por el alcohol en esta etapa suele deberse al deseo de los pacientes de aliviar su condición física y mental. El desarrollo del alcoholismo en el contexto de la dependencia a opioides es rápidamente progresivo, a menudo vertiginoso. Los primeros signos del síndrome de abstinencia alcohólica se observan pocas semanas, o con menos frecuencia, meses, después del inicio del abuso. Su evolución anormal es característica: es posible la prevalencia de dolor y trastornos vegetativos típicos del síndrome de abstinencia a opioides. Además, su gravedad subjetiva a menudo justifica la reanudación del consumo de drogas. El consumo combinado de opioides y alcohol empeora significativamente el estado somático de los pacientes e indica un pronóstico desfavorable para la enfermedad.

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Uso combinado de opioides y psicoestimulantes (anfetaminas, cocaína)

El consumo de opioides junto con psicoestimulantes, en particular anfetaminas, es una de las variantes más comunes de la politoxicomanía. Los pacientes con adicción a opioides suelen consumir anfetaminas ya sea para experimentar nuevas sensaciones (para comparar los efectos de las drogas entre sí) o para aliviar la abstinencia de opiáceos.

El consumo combinado de opioides y psicoestimulantes altera significativamente la euforia y el cuadro clínico de la intoxicación. Las anfetaminas y la cocaína reducen la dosis de opioides necesaria para lograr el efecto. Por lo general, el consumo combinado de drogas va precedido de etapas de consumo de una de las sustancias y desarrollo de dependencia. Con mayor frecuencia, se trata de una droga del grupo del opio.

El cuadro clínico de la intoxicación mixta con administración intravenosa de opioides y anfetaminas consta de dos fases alternas.

1. La primera fase (la llamada fiebre) es muy intensa y más duradera que el efecto de cada fármaco por separado, su duración media es de 4 a 10 minutos.
2. La segunda fase (intoxicación). Se caracteriza por un estado de ánimo elevado y buen humor, una agradable relajación y languidez, una sensación de paz absoluta e indiferencia hacia todo, una sensación de felicidad, es decir, una sensación típica de la intoxicación por opio. Sin embargo, en la intoxicación mixta, los pacientes experimentan además una oleada de fuerza, una sensación de actividad y de omnipotencia. Se excitan (incluso sexualmente), buscan la actividad, la comunicación, experimentan una extraordinaria claridad y nitidez de pensamiento y, simultáneamente, una sensación de ligereza y vuelo, una agradable pesadez corporal.

La euforia característica suele servir de incentivo para continuar con el consumo de drogas durante varios días. Durante este período, se observa un rápido desarrollo de dependencia psicológica a la nueva sustancia, un aumento de las dosis únicas y diarias, y un aumento de la frecuencia de administración. El uso continuo de psicoestimulantes puede provocar agotamiento en los pacientes, lo que provoca una disminución a corto plazo de la tolerancia a los opioides. Sin embargo, con su uso continuado, la tolerancia aumenta rápidamente y recupera sus valores originales. Uno de los rasgos característicos de la acción de las anfetaminas es su capacidad para aliviar la evolución del síndrome de abstinencia de opiáceos. Además, se produce una eliminación completa del dolor, la debilidad general y la sensación de agotamiento, y los pacientes experimentan una mejora del estado de ánimo, una oleada de fuerza y vigor. Se observa la persistencia de algunos síntomas de abstinencia de opiáceos, principalmente midriasis pronunciada, alteraciones del sueño, inquietud motora y trastornos vegetativos individuales. Las anfetaminas también reducen la desconfianza y la hipocondría, características de los pacientes con dependencia de opioides durante la abstinencia. El deseo de consumir opioides no se suprime, pero en el punto álgido de la intoxicación con psicoestimulantes pierde su relevancia.

Gradualmente, los pacientes comienzan a tomar fármacos, alternándolos aleatoriamente o combinándolos, siendo imposible aislar la sustancia predominante. Además, el ansia por los opioides persiste, aumentando especialmente con su disponibilidad o en ausencia de psicoestimulantes.

En caso de interrupción del uso combinado de sustancias narcóticas, 12 horas después de la última ingesta, se observa el desarrollo del síndrome de abstinencia. Sus manifestaciones son muy diversas, y la gravedad de ciertos síntomas depende de cuál de los dos fármacos haya preferido el paciente recientemente. Si predominaron los opioides, entonces el dolor y los trastornos autonómicos predominan en la estructura del síndrome de abstinencia, pero si se usaron predominantemente psicoestimulantes, se presentan trastornos astenodepresivos. Los pacientes notan un deterioro del estado de ánimo, se vuelven letárgicos, apáticos, con un trasfondo emocional inestable con frecuentes estallidos de irritabilidad que se agotan rápidamente, un agotamiento rápido de los procesos mentales, lentitud de pensamiento y somnolencia. Después de 1-2 días, la somnolencia da paso gradualmente al insomnio: los pacientes no pueden conciliar el sueño sin somníferos; el sueño es superficial, con despertares frecuentes; los sueños son de naturaleza pesadillesca o narcótica. Son típicos el despertar precoz y la falta de descanso tras dormir, así como una alteración del ritmo sueño-vigilia (los pacientes presentan somnolencia diurna y dificultad para conciliar el sueño por la noche). Se observa un aumento gradual de la irritabilidad y la disforia, y puede presentarse ansiedad desmotivada, tensión interna y mayor sensibilidad a los estímulos externos. El apetito no se ve afectado. El uso de psicoestimulantes aumenta significativamente la probabilidad de desarrollar trastornos delirantes (prácticamente no se presentan con EA opiáceos aislados).

Tras la desaparición de los trastornos agudos de abstinencia, los trastornos afectivos persisten durante un tiempo prolongado: estado de ánimo depresivo, inestabilidad emocional, reacciones de voluntad débil, agotamiento rápido de los procesos mentales, falta de concentración y ansia por las drogas. En general, el abuso combinado de opioides y psicoestimulantes agrava la evolución de la drogadicción: aumenta el número de complicaciones somatoneurológicas graves. Los cambios de personalidad se producen rápidamente.

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Uso combinado de opioides y tranquilizantes

Los pacientes con una adicción ya desarrollada a los opioides suelen combinar fármacos y tranquilizantes. Esto se debe al desarrollo de resistencia al fármaco y la pérdida de su efecto eufórico. La adición de tranquilizantes permite a los pacientes reducir la dosis de opioides que causa euforia. Así, durante un tiempo, se observa el efecto de detener el desarrollo de la resistencia al fármaco. Con el uso combinado de opioides y tranquilizantes, el cuadro de intoxicación cambia:

• la primera fase de euforia (“rush”) se vuelve “más suave” y más duradera;
• En la segunda fase (intoxicación) se observa una disminución del efecto estimulante, característico de la dependencia formada a los opioides.

Posteriormente, a medida que se desarrolla la dependencia a los tranquilizantes, los pacientes pierden la capacidad de experimentar el placer de los opioides por sí solos (incluso con dosis muy altas), y los síntomas individuales de abstinencia de sedantes aparecen en el contexto de la intoxicación por opio. La gran mayoría de los pacientes con EA se caracterizan por un estado de ánimo sombrío-depresivo con irritabilidad, tendencia a reacciones disfóricas e hiperacusia. Muchos pacientes se quejan de ansiedad e inquietud interna. Un porcentaje significativo de pacientes experimenta inquietud motora durante la abstinencia. A menudo, los pacientes, junto con la irritabilidad y la ansiedad, manifiestan indiferencia hacia todo, falta de deseos, motivación e intereses. Los trastornos psicopatológicos durante la abstinencia de drogas se acompañan de graves trastornos del sueño (se observan en casi todos los pacientes, y en algunos casos llegan al insomnio). El uso combinado de tranquilizantes y opioides aumenta significativamente el riesgo de sobredosis, que puede requerir atención médica de emergencia.

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