Alergia a los agentes de contraste de rayos X

Al utilizar medios de radiocontraste modernos (RCA), la incidencia general de reacciones de intolerancia es del 5 al 8 %. Se pueden dividir en dos grupos: alérgicas y quimiotácticas. Las reacciones quimiotácticas se deben a las propiedades físicas de los RCA (osmolaridad, viscosidad, capacidad para fijar el calcio sanguíneo) y, por lo general, se manifiestan clínicamente con hipotensión, bradiarritmia y congestión pulmonar. La alergia a los medios de radiocontraste se asocia con la respuesta de diversas partes del sistema inmunitario del paciente a la estructura química de los RCA e incluye una amplia gama de afecciones clínicas, desde leves hasta mortales.

En la población general, la incidencia de alergia a los medios de contraste radiológico es de aproximadamente el 1 %. Las reacciones alérgicas graves son poco frecuentes (0,1 % de los pacientes).

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¿Por qué se desarrolla una alergia a los agentes de radiocontraste?

El principal mecanismo de alergia a los agentes de radiocontraste es la degranulación de basófilos y mastocitos debido a la activación directa del sistema del complemento. La liberación de histamina y otras sustancias activas de los gránulos causa manifestaciones clínicas de alergia (tos, estornudos, broncoespasmo, exantema y, en casos graves, colapso debido a una vasodilatación sistémica excesiva). En cualquier paciente que presente hipotensión durante una ICP o una CAG, se debe descartar una reacción alérgica grave. El diagnóstico diferencial debe realizarse con reacciones vasovagales. Una característica distintiva de una reacción alérgica es el desarrollo de taquicardia, que, sin embargo, puede estar ausente en pacientes que reciben betabloqueantes o con un marcapasos implantado.

La mayoría de las reacciones alérgicas ocurren dentro de los primeros 20 minutos después del contacto con RVC. Una reacción alérgica grave o mortal se desarrolla antes en el 64% de los casos, dentro de los primeros 5 minutos después del contacto. Las reacciones alérgicas graves pueden comenzar como reacciones menores con posterior progresión rápida en pocos minutos. Hay dos categorías de pacientes con un mayor riesgo de desarrollar una reacción alérgica a RVC. Si el paciente ha tenido previamente una alergia a los agentes de radiocontraste, entonces con su introducción posterior, el riesgo de su desarrollo aumenta al 15-35%. El segundo grupo de riesgo está formado por pacientes con enfermedades atópicas, asma y alergia a la penicilina. El riesgo de desarrollar una reacción alérgica en estos pacientes se duplica. Hay indicios de un mayor riesgo en pacientes con alergia a mariscos y otros productos del mar en la anamnesis.

Síntomas de una alergia a los agentes de radiocontraste

Las reacciones alérgicas incluyen una amplia gama de manifestaciones clínicas, desde leves (en forma de picazón y urticaria local) hasta graves (shock, paro respiratorio, asistolia).

Clasificación de la gravedad de la alergia a los agentes de radiocontraste

Fácil	Gravedad moderada	Pesado
Urticaria limitada Picazón Eritema	Urticaria difusa Edema de Kiinke Edema laríngeo Broncoespasmo	Choque Paro respiratorio Paro cardíaco

Tratamiento de la alergia a los agentes de radiocontraste

Para el tratamiento de una reacción alérgica a la administración de RCA, se utilizan cinco clases de fármacos: bloqueadores H1, bloqueadores H2, corticosteroides, adrenalina y solución salina. El tratamiento depende de la gravedad de la reacción alérgica y del estado del paciente. En casos leves (urticaria, prurito), se utiliza difenhidramina en dosis de 25-50 mg por vía intravenosa. Si no se observa ningún efecto, se administra adrenalina por vía subcutánea (0,3 ml de una solución diluida 1:1000 cada 15 minutos, hasta una dosis de 1 ml). En este caso, se puede administrar adicionalmente cimetidina diluida en 20 ml de solución salina en los 15 minutos siguientes a la administración intravenosa en una dosis de 300 mg o ranitidina en una dosis de 50 mg por vía intravenosa.

Si se desarrolla broncoespasmo, se recomienda la siguiente secuencia de acciones:

• oxígeno a través de una máscara, oximetría;
• en casos leves - inhalación de albuterol; en casos moderados - adrenalina por vía subcutánea (0,3 ml de una solución diluida 1:1000 cada 15 minutos hasta una dosis de 1 ml); en casos graves - adrenalina 10 mcg por vía intravenosa como bolo durante un minuto, luego infusión de 1-4 mcg/min (bajo el control de la presión arterial y el ECG);
• difenhidramina 50 mg por vía intravenosa;
• hidrocortisona 200-400 mg por vía intravenosa;
• Bloqueador H2.

Para la hinchazón de la cara y la laringe:

• llamar a un reanimador;
• evaluación de la permeabilidad de las vías respiratorias:
  • oxígeno adicional mediante máscara;
  • intubación;
  • preparación de un kit de traqueotomía;
• en casos leves - adrenalina por vía subcutánea (0,3 ml de solución diluida 1:1000 cada 15 minutos hasta una dosis de 1 ml), en reacciones moderadas y graves - adrenalina en bolo intravenoso de 10 mcg durante 1 minuto, luego infusión de 1-4 mcg/min (bajo control de la presión arterial y el ECG);
• difenhidramina 50 mg por vía intravenosa;
• oximetría;
• Bloqueador H2.

Para la hipotensión y el shock:

• simultáneamente - bolo intravenoso de adrenalina 10 mcg cada minuto hasta alcanzar un nivel de presión arterial aceptable, luego infusión 1-4 mcg/min + grandes volúmenes de solución isotónica (hasta 1-3 l en la primera hora);
• oxígeno suplementario mediante mascarilla o intubación;
• difenhidramina 50-100 mg por vía intravenosa;
• hidrocortisona 400 mg por vía intravenosa;
• control de la presión venosa central;
• Oximetría. Si no es eficaz:
• dopamina intravenosa a una velocidad de 2-15 mcg/kg/min;
• bloqueador H2;
• medidas de reanimación.

Prevención de la alergia a los agentes de radiocontraste

La base para la prevención de reacciones alérgicas al RVC es la premedicación con una combinación de corticosteroides y bloqueadores H1. Varios estudios han demostrado el beneficio de agregar bloqueadores H2, que se cree que bloquean adicionalmente el componente mediado por IgE de la reacción alérgica. Existen varios regímenes para la prevención de reacciones alérgicas, que utilizan diferentes dosis y vías de administración de fármacos de estos grupos. El siguiente régimen tiene la mayor base de evidencia: prednisolona 50 mg por vía oral 13, 7 y 1 hora antes del procedimiento (150 mg en total) + difenhidramina 50 mg por vía oral 1 hora antes del procedimiento. En un estudio, el uso de este régimen en pacientes con antecedentes de alergia a agentes de radiocontraste redujo la incidencia general de reacciones alérgicas recurrentes al 11%. Al mismo tiempo, se desarrolló hipotensión en solo el 0,7% de los pacientes. Se suele utilizar un régimen más sencillo: tomar prednisolona por vía oral en dosis de 60 mg la noche anterior al procedimiento y, por la mañana del mismo, tomar prednisolona por vía oral en dosis de 60 mg + 50 mg de difenhidramina. También existe un régimen alternativo: tomar 40 mg de prednisolona cada 6 horas durante 24 horas + 50 mg de difenhidramina por vía intravenosa + 300 mg de cimetidina por vía intravenosa en una sola toma.

En presencia de una reacción alérgica al RCA iónico, si se requiere un procedimiento repetido en el futuro, se debe utilizar RCA no iónico, ya que el riesgo de una reacción alérgica cruzada grave en este caso es inferior al 1%.