Amenorrea (ausencia de menstruación)

La amenorrea primaria puede ser muy angustiante para la paciente. En muchos casos, se debe a un retraso puberal (a menudo hereditario). Se debe asegurar a la paciente que no existe una causa orgánica para el trastorno. Otras causas incluyen las que causan amenorrea secundaria, pero que ocurren antes de la menarquia. Solo unas pocas causas son hereditarias o se deben a anomalías morfológicas, por lo que conviene consultar lo siguiente.

• ¿Tiene el paciente caracteres sexuales secundarios? De ser así, ¿es normal la estructura de los genitales externos?
• Si el desarrollo se ha visto afectado, el examen y el cariotipo pueden ayudar a identificar el síndrome de Turner o la feminización testicular. El objetivo del tratamiento es ayudar a la paciente a parecer una mujer normal, capaz de tener una actividad sexual normal y, de ser posible, de tener hijos (si así lo desea).

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Causas de la amenorrea

• Las causas asociadas con la disfunción del eje hipotálamo-hipofisario son bastante comunes, por lo que los trastornos del ciclo menstrual suelen ocurrir como resultado del estrés emocional, los exámenes, la pérdida de peso, la producción excesiva de prolactina (el 30 % de las mujeres padece galactorrea), el desequilibrio de otras hormonas y enfermedades sistémicas graves, como la insuficiencia renal. Los tumores y la necrosis (síndrome de Sheehan) rara vez son la causa. Las causas asociadas con la patología ovárica, como la enfermedad de ovario poliquístico, los tumores y la insuficiencia ovárica (menopausia prematura), son poco frecuentes.
• Disfunción uterina: complicaciones del embarazo, síndrome de Asherman (adherencias uterinas tras un legrado previo). La amenorrea inducida por la píldora es una oligomenorrea común enmascarada por la interrupción regular del sangrado.

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Diagnóstico de la amenorrea

Las pruebas diagnósticas más informativas son la LH sérica (elevada en el síndrome de ovario poliquístico), la FSH (muy alta en la menopausia prematura), la prolactina (elevada en cipecce, prolactinomas y tras tomar ciertos medicamentos como las fenotiazinas) y las pruebas de función tiroidea. Hasta el 40 % de los pacientes con hiperprolactinemia presentan tumores, por lo que podrían ser necesarias radiografías de cráneo y tomografías computarizadas.

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Tratamiento de la amenorrea

El tratamiento de la amenorrea depende de la causa. En caso de menopausia precoz, se debe prescribir terapia de reemplazo hormonal, que requiere controlar los síntomas de la deficiencia de estrógenos y proteger contra la osteoporosis.

Disfunción del eje hipotálamo-hipofisario

En trastornos moderados (p. ej., estrés, pérdida de peso leve), es posible estimular la producción suficiente de estrógenos ováricos para formar el endometrio (que se desprenderá tras suspender la progesterona, p. ej., noretisterona 5 mg cada 8 horas durante 7 días), pero la regulación temporal se ve afectada, por lo que los ciclos no se restablecen. En trastornos más graves, el eje deja de funcionar (p. ej., pérdida de peso grave). Los niveles de FSH y LH, y por lo tanto de estrógenos, son bajos. Es aconsejable mantener una conversación adecuada con la paciente, prescribir nutrición terapéutica, aliviar el estrés y recomendarle que consulte con un psiquiatra. Recomiéndele el uso de anticonceptivos, ya que la ovulación puede ocurrir en cualquier momento. Si la paciente desea recuperar la fertilidad de inmediato o necesita la tranquilidad de que le llegará la menstruación, se puede prescribir citrato de clomifeno para trastornos moderados, pero es necesaria la estimulación con hormona liberadora de gonadotropina para restablecer el eje.

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