Amnesia

La amnesia es la incapacidad parcial o total para reproducir información recibida en el pasado. Puede ser consecuencia de un traumatismo craneoencefálico, procesos degenerativos, trastornos metabólicos, epilepsia o trastornos psicológicos. El diagnóstico se basa en los síntomas clínicos y los resultados de estudios neuropsicológicos y radiológicos (TC, RM). El tratamiento de la amnesia se centra en la causa subyacente de la enfermedad.

El procesamiento de la memoria implica el registro (recibir nueva información), la codificación (establecer conexiones, marcas de tiempo y otros procesos necesarios para la recuperación de información) y la recuperación. La interrupción de cualquiera de estos pasos puede causar amnesia.

La amnesia puede clasificarse como retrógrada (pérdida de memoria de eventos anteriores a la lesión), anterógrada (pérdida de memoria de eventos posteriores a la lesión) o global (pérdida de la capacidad de recordar información nueva y de eventos recientes). La amnesia puede ser transitoria (p. ej., tras una lesión cerebral), permanente (p. ej., tras enfermedades graves como encefalitis, isquemia cerebral total o paro cardíaco) o progresiva (p. ej., en demencias degenerativas como la enfermedad de Alzheimer).

En el caso del trastorno de la memoria declarativa (de acontecimientos y hechos), el paciente olvida palabras y caras familiares, perdiendo el acceso a la experiencia individual pasada; en el caso del trastorno de la memoria procedimental (implícita), el paciente es incapaz de utilizar habilidades previamente adquiridas.

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Causas de la amnesia

La amnesia puede estar causada por factores psicológicos y orgánicos. La amnesia orgánica se divide en:

• Un síndrome "amnésico" con lesiones patológicas focales en el cerebro. El examen patológico revela daño cerebral, particularmente en el cuerpo mamilar, el hipotálamo posterior y la sustancia gris en la zona del tercer y cuarto ventrículos, así como en el acueducto cerebral. En ocasiones se encuentran lesiones hipocampales bilaterales. El daño focal puede deberse a tumores, deficiencia de tiamina (como en la encefalopatía de Wernicke y la psicosis de Korsakoff) e infartos. Se manifiesta por la incapacidad de almacenar nuevos recuerdos después de un evento o incidente (amnesia anterógrada) y por la pérdida de recuerdos antiguos (amnesia retrógrada), en ausencia de síntomas como confusión o incapacidad para concentrarse.
• Amnesia debida a daño cerebral difuso, como en la demencia (p. ej., enfermedad de Alzheimer), estados de confusión inducidos por tóxicos, traumatismo craneal o hipoglucemia.

La amnesia puede ser consecuencia de daño cerebral difuso o lesiones focales o multifocales bilaterales que afectan las estructuras implicadas en el almacenamiento y la recuperación de información. Las vías neuronales implicadas en la memoria declarativa se localizan en el hipocampo y el parahipocampo, los lóbulos temporales inferomediales, la superficie orbital de los lóbulos frontales y el diencéfalo. Las estructuras más importantes son el hipocampo, el hipotálamo, los núcleos basales del prosencéfalo y los núcleos talámicos dorsomediales. La amígdala contribuye a la mejora de la memoria emocional, y los núcleos intralaminares del tálamo y la formación reticular activadora del tronco encefálico estimulan la fijación de nueva información en la memoria. El daño bilateral del tálamo medial y posterior, la formación reticular del tronco encefálico y el sistema adrenérgico provoca una disminución o pérdida de la memoria reciente y de la capacidad de aprender nueva información, generalmente debido a la deficiencia de tiamina, tumores hipotalámicos e isquemia. El daño bilateral a los lóbulos temporales mediales, especialmente el hipocampo, suele asociarse con un deterioro transitorio de la memoria declarativa.

La pérdida de memoria grave e irreversible suele acompañar a las demencias degenerativas, las lesiones cerebrales graves, la hipoxia o isquemia cerebral, la desnutrición en el alcoholismo (p. ej., encefalopatía de Wernicke, psicosis de Korsakoff) y diversas intoxicaciones por fármacos (anfotericina B o litio, intoxicación crónica por disolventes).

La amnesia retrógrada y anterógrada durante los períodos inmediatamente anteriores y posteriores a una conmoción cerebral o un traumatismo craneoencefálico más grave también parece deberse a daño en el lóbulo temporal medial. Un daño cerebral más extenso puede afectar otras estructuras implicadas en el almacenamiento y la recuperación de información, como se observa en muchas enfermedades que conducen a la demencia.

Un trauma psicológico o estrés excesivo puede provocar trastornos de la memoria de origen psicológico.

Muchos adultos mayores desarrollan gradualmente dificultades para recordar cosas: nombres, luego eventos y fechas, y a veces relaciones espaciales. Esta afección común, llamada olvido senil benigno, no tiene una relación comprobada con la demencia degenerativa, aunque algunas similitudes son evidentes. La presencia de problemas subjetivos de memoria y un rendimiento inferior en pruebas objetivas, junto con un funcionamiento cognitivo y cotidiano intacto, puede clasificarse como deterioro cognitivo leve amnésico o deterioro cognitivo leve (DCL). Las personas con problemas de memoria más graves, como el DCL, tienen mayor probabilidad de desarrollar la enfermedad de Alzheimer en etapas posteriores de la vida que sus pares sin problemas de memoria.

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Diagnóstico de amnesia

Pruebas sencillas de cabecera (p. ej., recuerdo de tres elementos, localización de objetos ocultos) y pruebas formales (p. ej., pruebas de recuerdo de listas de palabras, como la Prueba de Memoria Verbal de California y la Prueba de Memoria Selectiva de Buschke) pueden ayudar a identificar la pérdida de memoria para las palabras. Otros tipos de memoria (figurativa, visual, auditiva) son más difíciles de evaluar; las pruebas de memoria visual o de recuerdo tonal están disponibles en la práctica clínica habitual. La necesidad de pruebas adicionales se determina mediante un examen clínico.

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Tratamiento de la amnesia

Se debe tratar la enfermedad subyacente o eliminar los problemas psicológicos. En ocasiones, con amnesia aguda, la recuperación se produce sin intervención alguna. Las enfermedades que causan trastornos de la memoria como la amnesia (enfermedad de Alzheimer, psicosis de Korsakov, encefalitis herpética) también deben tratarse, pero esto no garantiza una mejora de la memoria. Si el tratamiento no mejora la memoria, ningún otro método acelerará la recuperación ni mejorará el pronóstico.

Amnesia y la ley

La asociación de la amnesia con la comisión de delitos violentos es bien conocida. En particular, esto concierne a la amnesia debida a la intoxicación por drogas o alcohol y al grado de violencia empleado. Esto último está respaldado por datos que muestran que las víctimas de delitos violentos sufren con mayor frecuencia pérdida de memoria con respecto a los detalles del delito que las víctimas de delitos no violentos. También se sabe que las personas que cometen asesinatos con mayor frecuencia presentan amnesia del acto homicida. En varios estudios de homicidios, la frecuencia de amnesia varía del 25 al 45%. En tales casos, se suele encontrar que, aunque la causa inicial de la pérdida de memoria es orgánica (a menudo la intoxicación alcohólica), la amnesia se mantiene por factores psicógenos, a menudo como resultado de una reticencia inconsciente a recordar el delito cometido, especialmente si un cónyuge u otros miembros de la familia fueron asesinados.

Taylor describió los siguientes factores asociados con la amnesia por el acto de cometer un delito:

• la naturaleza violenta del delito, especialmente en el caso del homicidio;
• excitación emocional excesiva durante la comisión de un delito;
• abuso de alcohol e intoxicación;
• Estado de ánimo deprimido del criminal.

Esto último se observó en un estudio sobre la prevalencia de la amnesia entre los detenidos preventivos.

Sin embargo, la presencia de amnesia no incapacita al acusado para ser juzgado ni prueba la ausencia de la mens rea necesaria para cometer el delito. Sin embargo, en ambas situaciones, la amnesia, aunque no constituye en sí misma una defensa, si es síntoma de una enfermedad orgánica subyacente, como demencia, daño cerebral o automatismo epiléptico, puede ser un factor significativo para declarar al acusado incompetente para ser juzgado o para demostrar la ausencia de la mens rea. Esto es especialmente cierto en casos de amnesia anterógrada.

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Descripción de un caso de amnesia

El Sr. V tiene 50 años y está acusado del intento de asesinato de su exesposa. Llevaban cinco años casados y una de las razones por las que su esposa los abandonó fue su comportamiento violento. El Sr. V no tiene antecedentes de tratamiento psiquiátrico ni de conflictos con la ley. Intentó matarlos a ambos atando a su esposa en su coche y conectando una manguera al tubo de escape. Se encerró en el coche con su esposa y arrancó el motor. Ambos se desmayaron, pero el motor se apagó y fueron descubiertos por los vecinos. El Sr. V fue trasladado inconsciente al hospital y una tomografía computarizada reveló un aumento de líquido cefalorraquídeo en los ventrículos cerebrales y un infarto en el cerebelo. No recuperó la consciencia durante dos semanas. Su esposa recuperó la consciencia rápidamente y sufrió una intoxicación leve por monóxido de carbono. El Sr. V pasó ocho meses en una unidad de rehabilitación.

Un año después, las pruebas psicométricas revelaron que el Sr. V. presentaba graves déficits de memoria a corto plazo. Solo podía retener información durante unos minutos. También tenía mala memoria de los últimos 10 a 15 años, pero podía recordar eventos importantes de un pasado más lejano. Presentaba claras anomalías en el funcionamiento de las regiones frontales del cerebro, con deterioro de las funciones ejecutivas, en particular la capacidad de planificar, resolver problemas y realizar acciones secuenciales. La personalidad del Sr. V. también cambió: se volvió apático, pasivo y emocionalmente plano.

Por recomendación de dos psiquiatras y un neuropsicólogo, el Sr. V fue declarado no apto para ser juzgado. Esto se debió a su incapacidad para comprender las pruebas presentadas ante el tribunal, su incapacidad para retener información y su capacidad para recordar solo lo que oía o leía durante unos minutos. Se le declaró incapaz de participar en el juicio en la medida necesaria. El juicio determinó que había cometido el delito. Fue puesto bajo tutela en virtud del artículo 37 de la Ley de Salud Mental. Fue puesto con amigos que le brindaron atención integral.

El Sr. V. no pudo participar en el juicio tanto por la gravedad de su amnesia retrógrada como por su amnesia anterógrada. Esta amnesia anterógrada afecta la capacidad de una persona para comprender lo que se ha dicho y, por lo tanto, la incapacita para objetar. En este caso, no existía ninguna duda sobre la autenticidad de la amnesia anterógrada. Esto a pesar de la frecuente afirmación de que la incapacidad para retener información nueva es característica de la amnesia psicógena. Actualmente, se reconoce generalmente que la distinción rígida entre amnesia psicógena y orgánica, que antes se consideraba correcta, es artificial.

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