Anatomía ecográfica de la mama

Las estructuras anatómicas de la glándula mamaria se diferencian fácilmente con equipos de ultrasonido modernos. La imagen de la glándula mamaria suele ser muy variable y depende de la proporción de tejido graso, conectivo y glandular. A diferencia de la mamografía de rayos X, la ecografía mamaria permite visualizar una sección tomográfica de la imagen de un fragmento de la glándula mamaria desde la piel hasta la pared torácica.

En la imagen ecográfica de la glándula mamaria de una mujer en edad fértil se pueden diferenciar los siguientes componentes y estructuras.

1. Cuero.
2. Pezón.
3. Zona subcutánea (capa de grasa subcutánea, capa anterior de la fascia dividida).
4. Ligamentos de Cooper.
5. Parénquima de la glándula mamaria, zona fibroglandular (parte glandular con delicadas fibras fibrilares, red linfática intraorgánica interparenquimatosa, tejido adiposo).
6. Conductos lácteos.
7. Tejido adiposo retromamario (no siempre visualizado).
8. Músculos pectorales.
9. Costillas.
10. Músculos intercostales.
11. Pleura.
12. Ganglios linfáticos (no siempre visualizados).
13. Arteria y vena torácicas internas.

Piel. En el ecograma, la piel se representa mediante una línea hiperecoica más o menos uniforme con un grosor normal de 0,5 a 7 mm. Cuando la piel se engrosa, puede visualizarse como dos líneas hiperecoicas separadas por una fina capa ecogénica. Los cambios en los contornos y el grosor de la piel pueden indicar un proceso inflamatorio, postoperatorio o maligno en las partes superficiales o profundas de la glándula mamaria.

El pezón se visualiza como una formación redonda y bien delimitada, con ecogenicidad media-baja. Con frecuencia se observa una sombra acústica detrás del pezón. Este fenómeno acústico se debe a las estructuras de tejido conectivo de los conductos galactóforos. Las ecografías de la región subareolar en proyecciones oblicuas permiten una visualización clara de la región retropezonal. La piel de la zona areolar es menos ecogénica que la del resto de la glándula mamaria, y las estructuras subareolares siempre son más ecogénicas debido a la ausencia de tejido subcutáneo en esta zona.

Zona subcutánea. En la edad reproductiva temprana, la grasa subcutánea es casi inexistente. En mujeres muy jóvenes, el tejido adiposo puede estar representado por una fina capa hipoecoica o inclusiones hipoecoicas alargadas bajo la piel. Con la edad, se observa un aumento del grosor de la capa subcutánea hipoecoica en los ecogramas. Con el inicio de los procesos de involución, el tejido adiposo se vuelve menos homogéneo. En su ecoestructura hipoecoica comienzan a identificarse inclusiones lineales hiperecoicas de tejido conectivo. El tejido adiposo adopta la forma de estructuras hipoecoicas redondeadas dispuestas en varias filas. Esto se debe al engrosamiento de los ligamentos de Cooper, que, como si fueran una cápsula hiperecoica, envuelven las acumulaciones individuales de grasa, formando un lóbulo graso. Con frecuencia, se observan sombras acústicas laterales simétricas a los lados del lóbulo graso. Con un contenido excesivo de grasa en la glándula mamaria, la alternancia múltiple de sombras acústicas laterales de los lóbulos grasos adyacentes dificulta la clara diferenciación de la ecoestructura del órgano. La compresión del tejido mamario con un sensor permite reducir o eliminar estos artefactos indeseados. En el límite entre el tejido graso y el parénquima, se encuentra una lámina anterior de la fascia dividida en forma de franja hiperecoica. Los septos hiperecoicos, los ligamentos de Cooper, se extienden desde ella perpendicularmente a la piel.

Los ligamentos de Cooper también se visualizan como hilos hiperecoicos lineales que cubren lóbulos grasos hipoecoicos. Con la edad, la diferenciación ecográfica de los ligamentos de Cooper mejora. En ocasiones, se determina una sombra acústica detrás de los ligamentos de Cooper, que puede simular procesos patológicos en la glándula mamaria. Modificar el ángulo de incidencia de la onda ultrasónica moviendo el sensor o modificando la posición de la glándula mamaria permite eliminar este artefacto.

En condiciones normales, no se visualizan los vasos linfáticos intraorgánicos. En caso de expansión debido a inflamación o infiltración tumoral, la red linfática intraorgánica puede visualizarse como estructuras tubulares hipoecoicas longitudinales y transversales que se dirigen a la piel.

El contorno anterior del parénquima es ondulado debido al abultamiento en los puntos de inserción de los ligamentos de Cooper. Habitualmente, la ecogenicidad del parénquima es intermedia entre la ecogenicidad de la grasa y la de las estructuras fasciales. En pacientes jóvenes, el parénquima (parte fibroglandular) de la glándula mamaria se representa mediante la imagen de una sola capa granular con un grado de ecogenicidad de alto a medio. En la ecoestructura de este macizo único, es casi imposible diferenciar la presencia de fibras fibrilares delicadas de tejido conectivo sin colágeno. La ecografía permite detectar cambios en el parénquima, como un aumento del "grano" del complejo fibroglandular entre el día 16 y el 28 del ciclo menstrual. Durante este período, la ecoestructura del parénquima consiste en una alternancia de áreas más ecogénicas de tejido fibroglandular con estructuras tubulares hipoecoicas de los conductos galactóforos. La ecoestructura del parénquima también depende de la cantidad y la proporción de tejido fibroglandular y adiposo. Esta proporción varía con la edad, el estado hormonal (embarazo, lactancia, menopausia) y el número de embarazos previos.

Las secciones centrales de la glándula mamaria están ocupadas por conductos galactóforos. En una glándula mamaria con hormonas estables, los conductos galactóforos siempre están colapsados y prácticamente no se visualizan. Si se determinan, el diámetro de los conductos terminales e interlobulares no supera los 2 mm. El mayor diámetro de los conductos (hasta 3 mm) se observa en la zona del seno galactóforo (detrás del pezón). En la glándula mamaria lactante, así como en la segunda fase del ciclo menstrual, los conductos galactóforos se visualizan como estructuras tubulares hipoecoicas lineales y tortuosas de más de 2 mm de diámetro, que convergen radialmente desde la base de la glándula mamaria hasta el pezón. A menudo, se visualizan fragmentos transversales y longitudinales de diferentes conductos en una misma sección, alternando estructuras hipoecoicas redondeadas y alargadas. En mujeres jóvenes con un componente glandular rico, se pueden visualizar las hebras hiperecoicas ubicadas a lo largo del eje principal del conducto a lo largo del contorno interno de este. El borde posterior de la glándula mamaria es la imagen de la valva posterior de la fascia dividida, en forma de una línea hiperecoica paralela a la piel.

La región retromamaria está formada por la almohadilla grasa retromamaria, los músculos pectorales, las costillas, los músculos intercostales y la pleura.

La grasa retromamaria se visualiza como pequeños lóbulos hipoecoicos entre las líneas hiperecoicas de la capa posterior de la fascia dividida y el compartimento fascial anterior del músculo pectoral mayor. En ausencia de una capa de grasa retromamaria, la imagen de la capa posterior de la fascia dividida puede fusionarse con la imagen de la fascia anterior del músculo pectoral mayor.

Los músculos pectoral mayor y menor se visualizan como capas hipoecoicas con diferente dirección, paralelas a la piel, separadas por tabiques hiperecoicos transversales. A ambos lados de los músculos, la fascia pectoral se visualiza como líneas hiperecoicas. La identificación de las capas musculares garantiza que se haya examinado toda la masa de la glándula mamaria.

Además, identificar el borde posterior de la glándula nos permite diferenciar tumores de los tejidos blandos de la pared torácica de tumores de la propia glándula mamaria.

La ecografía costal varía según la porción cartilaginosa u ósea. La imagen transversal de la porción cartilaginosa muestra una formación ovalada con pequeñas reflexiones de la estructura interna. Esta imagen puede confundirse con una masa mamaria sólida benigna o un ganglio linfático. La distinción entre estas estructuras se ve facilitada por el hecho de que la costilla se encuentra debajo del músculo y el ganglio linfático se encuentra delante o contra el músculo. Con un aumento de la calcificación, puede aparecer una sombra acústica débil detrás del segmento cartilaginoso costal. Los segmentos laterales, siempre osificados, de las costillas se visualizan como semilunas hiperecoicas con una sombra acústica pronunciada.

Los músculos intercostales se definen en los espacios intercostales como estructuras hipoecoicas de grosor variable con un patrón muscular típico.

La pleura, en forma de línea hiperecoica, es la estructura más profunda que se puede distinguir durante la ecografía mamaria.

En la mayoría de los casos, los ganglios linfáticos regionales de la glándula mamaria no se diferencian de los tejidos circundantes. Con el uso de ecógrafos de alta gama equipados con sensores especializados de alta frecuencia, es posible visualizar un ganglio linfático normal, especialmente en la proyección de la axila cerca de los músculos pectorales. Los ganglios linfáticos normales tienen una forma alargada con un borde hipoecoico del seno marginal alrededor del centro ecogénico (la puerta de entrada). El diámetro horizontal de un ganglio linfático normal no suele superar 1 cm. Con mayor frecuencia, los ganglios linfáticos internos de la glándula mamaria se visualizan en la proyección del cuadrante superoexterno. Con el aumento de tamaño y la modificación de la estructura ecomorfológica, todos los grupos de ganglios linfáticos se visualizan claramente como formaciones esféricas hipoecoicas. Según Pamilo (1993), la ecografía permite detectar metástasis de cáncer de mama en los ganglios linfáticos axilares en el 73% de los casos, mientras que la palpación y la mamografía con rayos X sólo en el 32%.

La arteria y vena mamaria interna se visualizan en ecogramas longitudinales paralelos a los músculos pectorales en el 1er y 2do espacio intercostal como estructuras tubulares hipoecoicas. Según Adler (1993), el flujo sanguíneo normal en las glándulas mamarias se determina mediante mapeo Doppler color en el 69% de los casos. Hay estudios en los que los autores diferencian el flujo sanguíneo normal en la glándula mamaria de los cambios que ocurren en estos vasos cuando se presenta un tumor maligno (la relación de las velocidades máxima y mínima del flujo sanguíneo). Otras publicaciones enfatizan la imposibilidad de tales diagnósticos diferenciales utilizando la Dopplerografía. Por lo tanto, debido a la falta de experiencia en estos estudios y la inconsistencia de los resultados publicados, es inapropiado recomendar el uso del método Doppler como una técnica de diagnóstico independiente por separado del examen de ultrasonido en modo B.

Imagen ecográfica de las glándulas mamarias a diferentes edades.

La glándula mamaria de la pubertad está formada por grasa, conductos subdesarrollados, elementos glandulares y se visualiza como una ecogenicidad mixta de estructuras detrás del pezón.

La glándula mamaria pospuberal se caracteriza por una apariencia hiperecoica de tejido glandular rodeado de pequeñas áreas hipoecoicas de estructuras grasas.

La glándula mamaria de una mujer adulta tiene muchas variantes de imágenes ecográficas, en particular se pueden distinguir los siguientes tipos.

Tipo juvenil. La piel se visualiza como una fina línea hiperecoica de 0,5 a 2,0 mm de grosor. La mayor parte de la glándula está representada por la imagen de las estructuras glandulares en forma de una única capa de grano fino de mayor ecogenicidad. En la segunda fase del ciclo menstrual, la imagen hiperecoica de las estructuras glandulares se alterna con estructuras tubulares hipoecoicas (en corte longitudinal) o redondeadas (en corte transversal) de los conductos galactóforos.

Tipo reproductivo temprano. La piel se visualiza como una delgada línea hiperecoica de 0,5 a 2,0 mm de grosor. La grasa subcutánea se determina como un pequeño número de estructuras hipoecoicas alargadas o como una única capa hipoecoica de 2 a 3 cm de grosor. La parte glandular se visualiza como una única capa hiperecoica de grano fino, o se determinan acumulaciones redondeadas hipoecoicas de tejido adiposo contra su fondo. En la segunda fase del ciclo menstrual, la imagen de tejido glandular hiperecoico se alterna con la imagen de fragmentos hipoecoicos de los conductos galactóforos. El contorno anterior del parénquima glandular tiene una forma ondulada debido a las protuberancias en los sitios de inserción de los ligamentos de Cooper. Los ligamentos de Cooper, la fascia y el tejido interlobar fibrilar están poco diferenciados.

Tipo premenopáusico. La piel se visualiza como una línea hiperecoica de 2,0 a 4,0 mm de grosor. Se determina una capa de grasa subcutánea bien definida en forma de estructuras hipoecoicas redondeadas. Los grupos de grasa hipoecoica rodeados por bordes hiperecoicos de tejido conectivo representan lóbulos grasos. El reemplazo parcial de tejido glandular por grasa se caracteriza por la aparición de numerosas áreas de grasa hipoecoica sobre el fondo de tejido glandular hiperecoico. En la segunda fase del ciclo menstrual, aparecen múltiples imágenes de estructuras hipoecoicas de los conductos galactóforos sobre este fondo. El tejido graso a menudo se determina en el espacio retromamario en forma de pequeñas inclusiones redondeadas hipoecoicas. Los ligamentos de Cooper, la fascia y el tejido interlobar fibrilar están bien diferenciados como hebras hiperecoicas multidireccionales.

Tipo posmenopáusico. La piel se visualiza como dos líneas hiperecoicas, entre las cuales se define una fina capa hipoecoica. El grosor de la piel puede variar. Casi toda la glándula mamaria está compuesta por lóbulos grasos hipoecoicos, estructuras redondeadas con un borde hiperecoico pronunciado. En ocasiones, se identifican inclusiones individuales de tejido glandular hiperecoico entre los lóbulos grasos. Las estructuras de tejido conectivo se caracterizan por ligamentos de Cooper hiperecoicos engrosados, así como inclusiones lineales hiperecoicas en el tejido adiposo y en la imagen del contorno externo de los conductos galactóforos.

La glándula mamaria durante el embarazo y la lactancia. La piel se visualiza como una fina línea hiperecoica de 0,5 a 2,0 mm de grosor. Casi toda la imagen de la glándula consiste en tejido glandular hiperecoico de grano grueso (la grasa hipoecoica se desplaza hacia la periferia). En las últimas etapas del embarazo y durante la lactancia, los conductos galactóforos hipoecoicos, de más de 2,0 mm de diámetro, se distinguen claramente del tejido glandular hiperecoico.