Anatomía y fisiología de las venas de los miembros inferiores

La anatomía clásica combina las vías de salida de la sangre desde las extremidades inferiores en dos sistemas: superficial y profundo. Desde el punto de vista de la cirugía vascular, conviene distinguir un tercer sistema: las venas perforantes.

El sistema venoso superficial de las extremidades inferiores está compuesto por la vena safena mayor (v. safena magna) y la vena safena menor (v. safena parva). Los médicos suelen tratar otra vena safena, la lateral, cuya característica distintiva es la presencia de numerosas conexiones con venas profundas. La vena superficial lateral puede desembocar en la vena safena mayor, pero también puede drenar independientemente en la vena femoral o la vena glútea inferior. Su frecuencia no supera el 1 %. Puede verse afectada simultáneamente con la vena safena mayor y la vena safena menor, pero también hemos observado un proceso patológico aislado en su cuenca.

La vena safena interna es una continuación de la vena marginal interna del pie. Anterior al maléolo medial, el tronco de la vena safena interna se localiza inmediatamente bajo la piel y se visualiza y palpa con claridad en la gran mayoría de personas sanas y enfermas en posición vertical. Proximalmente, la vena safena interna discurre bajo la fascia superficial y no es visible en personas sanas. En pacientes, debido a la dilatación del vaso y a la presencia de hipertensión dinámica, el tono de sus paredes disminuye, y la vena safena interna es más visible y se palpa mejor. Sin embargo, si la fascia superficial es densa, incluso la vena safena interna queda oculta bajo ella. En este caso, pueden producirse errores diagnósticos: se considera que el tronco de la vena safena interna es su afluente, que está más cerca de la piel y está mejor definido.

A lo largo de su recorrido, la vena safena interna recibe un número considerable de afluentes, que no son equivalentes en términos quirúrgicos. Entre ellas, cabe destacar la frecuente vena que nace en la fosa posterior al maléolo interno, discurre paralela al tronco principal de la vena safena interna en la tibia y se fusiona con ella a diferentes niveles. La peculiaridad de este vaso reside en sus numerosas conexiones con las venas profundas a través de las venas perforantes.

Existen numerosas variantes de tributarias que ingresan a la sección ostial de la vena safena mayor. Su número varía de 1 a 8. La tributaria más constante de la vena safena mayor en esta área es la vena epigástrica superficial (v. epigastrica superficialis). Ingresa a la vena safena mayor desde arriba y más cerca de su ostium. Mantener esta vena desatada durante la cirugía es la causa más común de restauración de la secreción patológica de la vena femoral a las venas safenas del muslo y recaída de la enfermedad. Entre las otras tributarias, también deben mencionarse la vena pudenda externa (v. pudenda) y la vena circunfleja ilíaca superficial (v. femoralis anterior). Las venas safena accesoria superficial y femoral anterior (v. safena accessoria, v. femoralis anterior) se fusionan con el tronco de la vena safena mayor a 5-10 cm distales a la anastomosis safenofemoral y, a menudo, son difíciles de alcanzar para la ligadura en la herida quirúrgica. Estas venas se anastomosan con otras venas safenas y favorecen los cambios varicosos en ellas.

La vena safena menor es una continuación de la vena marginal lateral del pie. Las características anatómicas de este vaso incluyen la ubicación de su tercio medio intrafascialmente y el superior, subfascialmente, lo que dificulta la inspección y palpación del tronco a través de la piel y complica el diagnóstico de sus lesiones. La anatomía de la parte proximal de la vena safena menor es de interés quirúrgico. No siempre desemboca en la fosa poplítea. En los estudios, se observaron variantes cuando la desembocadura de la vena safena menor se desplazaba hacia arriba y fluía hacia la vena femoral, o hacia abajo, y luego era recibida por una de las venas profundas de la pierna. En otros casos, la vena safena menor se comunica con una de las venas surales. Si esta última no funciona, puede observarse secreción no de la vena poplítea, sino de la vena muscular, lo cual debe conocerse antes de la cirugía para poder clipar esta anastomosis. Uno de los vasos en la zona de la anastomosis safenopoplítea merece especial atención: esta vena es una continuación directa del tronco de la vena safena menor hacia el muslo, mantiene la misma dirección del flujo sanguíneo y es una colateral natural para la salida de sangre de la tibia. Debido a esto, la vena safena menor puede desembocar en cualquier punto del muslo. Desconocer esto antes de la cirugía es la razón de la ineficacia de la misma. Con base en los signos clínicos, es posible realizar un diagnóstico correcto en casos excepcionales. La flebografía puede ser de cierta ayuda. Sin embargo, el principal papel diagnóstico lo desempeña la angioscopia ecográfica. Fue con su ayuda que se descubrieron las anastomosis safeno-surales, y la rama descrita se denominó Giacomini.

Las arterias venosas profundas de las extremidades inferiores están representadas por las venas tibial y peronea posterior y anterior pares, y por las venas poplítea, femoral, ilíaca externa e ilíaca común, y vena cava inferior impares. Sin embargo, también se puede observar la duplicación de las venas poplítea, femoral e incluso de la vena cava inferior. Es importante tener en cuenta la posibilidad de estas variantes para interpretar correctamente los resultados obtenidos.

El tercer sistema son las venas perforantes. El número de venas perforantes puede variar de 53 a 112. De 5 a 10 de estos vasos, ubicados principalmente en la tibia, tienen importancia clínica. Las venas perforantes de la tibia normalmente tienen válvulas que permiten el paso de la sangre únicamente hacia las venas profundas. Tras una trombosis, las válvulas se destruyen. A las venas perforantes incompetentes se les atribuye el papel principal en la patogénesis de los trastornos tróficos de la piel.

Las venas perforantes de la pierna están bien estudiadas y normalmente poseen válvulas que permiten el flujo sanguíneo únicamente hacia las venas profundas. Según su ubicación, se dividen en grupos medial, lateral y posterior. Los grupos medial y lateral son directos, es decir, conectan las venas superficiales con las venas tibial posterior y peronea, respectivamente. A diferencia de estos grupos, las venas perforantes del grupo posterior no desembocan en los troncos venosos profundos, sino que se unen a las venas musculares. Se denominan indirectas.

IV Chervyakov describió en detalle la localización de las venas perforantes de la pierna: a lo largo de la superficie medial - 4,9-11 cm y 13-15 cm por encima del maléolo medial y 10 cm por debajo de la articulación de la rodilla; a lo largo de la superficie lateral - 8-9, 13 y 20-27 cm por encima del maléolo lateral; a lo largo de la superficie posterior - en el borde de los tercios medio y superior (dentro de la línea media).

La ubicación de las venas perforantes en el muslo es menos constante y parecen estar rara vez implicadas en patologías. La más constante es la vena del tercio inferior de la cara interna del muslo, llamada así por Dodd, quien la describió.

Un rasgo característico de las venas son sus válvulas. Partes de la válvula forman una cavidad en la pared de la vena (seno valvular). Esta cavidad está formada por una valva valvular, crestas valvulares y parte de la pared venosa. La valva tiene dos bordes: libre y unido a la pared. El punto de unión es una protuberancia lineal de la pared venosa en el lumen del vaso, denominada cresta valvular. Según V. N. Vankov, una válvula venosa puede tener de una a cuatro cavidades.

El número de válvulas varía según la vena y disminuye con la edad. En las venas profundas de las extremidades inferiores, se encuentra el mayor número de válvulas por unidad de longitud vascular. Además, cuanto más distales sean, mayor será la cantidad. La función de las válvulas es proporcionar la única dirección posible para el flujo sanguíneo a través de los vasos. Tanto en las venas superficiales como en las profundas, en personas sanas la sangre fluye únicamente hacia el corazón, a través de las venas perforantes, desde los vasos subcutáneos hasta los subfasciales.

En relación con la postura erguida del hombre, la determinación de los factores de retorno venoso es una cuestión compleja y de suma importancia para la fisiología de la circulación sanguínea en las extremidades inferiores. Se cree que si el sistema circulatorio se considera un tubo rígido en forma de U, en el que la fuerza de gravedad actúa por igual en ambas rodillas (en arterias y venas), un pequeño aumento de la presión debería ser suficiente para que la sangre regrese al corazón. Sin embargo, la fuerza de empuje del corazón por sí sola no es suficiente. Los siguientes factores contribuyen al éxito: la presión de los músculos circundantes; el pulso de las arterias cercanas; la compresión de las venas por la fascia; las anastomosis arteriovenosas; la diástole activa del corazón; y la respiración.

Los indicadores enumerados pueden dividirse en centrales y periféricos. Los primeros incluyen la influencia de las fases respiratorias en el flujo sanguíneo en la sección abdominal de la vena cava inferior; un factor central importante del retorno venoso es la función cardíaca.

El resto de los factores mencionados se localizan en la extremidad y son periféricos. Una condición necesaria para el retorno sanguíneo al corazón es el tono venoso. Este determina la preservación y regulación de la capacidad de las venas. El tono venoso está determinado por el aparato neuromuscular de estos vasos.

El siguiente factor son las anastomosis arteriovenosas, que, según V. V. Kupriyanov, no son defectos del desarrollo del sistema vascular ni resultado de sus transformaciones patológicas. Su propósito es descargar la red capilar y mantener el volumen necesario de sangre que retorna al corazón. La derivación de la sangre arterial a través de las anastomosis arteriovenosas se denomina flujo sanguíneo yuxtacapilar. Si el flujo sanguíneo transcapilar es la única forma de satisfacer las necesidades del metabolismo tisular y orgánico, entonces el flujo sanguíneo yuxtacapilar protege los capilares del estancamiento. En condiciones normales, las anastomosis arteriovenosas se abren incluso cuando una persona se coloca en posición vertical.

Todos los factores periféricos descritos, en conjunto, crean las condiciones para el equilibrio entre la entrada arterial y el retorno venoso, tanto en posición horizontal como en reposo. Este equilibrio se altera con el inicio del trabajo de los músculos de las extremidades inferiores. La entrada de sangre a los músculos activos aumenta significativamente. Sin embargo, su salida también aumenta, ya que se activa el factor activo del retorno venoso: la bomba músculo-venosa. Según J. Ludbrook, la bomba músculo-venosa es un sistema de unidades funcionales compuesto por formaciones miofasciales, un segmento de venas profundas asociado con el segmento correspondiente de venas superficiales. La bomba músculo-venosa de las extremidades inferiores es una bomba técnica: existe una capacidad interna (venas profundas con capilares orientados estrictamente a una única dirección del flujo sanguíneo): el corazón; los músculos actúan como motor, ya que, al contraerse y relajarse, modifican la presión sobre las venas profundas, por lo que su capacidad a veces aumenta y a veces disminuye.

G. Fegan divide condicionalmente la bomba "músculo-venosa" de las extremidades inferiores en cuatro secciones: bomba del pie; bomba de la pantorrilla; bomba del muslo; bomba abdominal.

La bomba plantar es fundamental. Aunque los músculos del pie son relativamente pequeños, el flujo sanguíneo en esta zona también se ve facilitado por el efecto de la masa corporal. El trabajo de la bomba plantar aumenta la eficiencia de la bomba de la tibia, ya que funciona en sincronía con ella.

La bomba de la tibia es la más estudiada. Su capacidad se compone de las venas tibiales y peroneas posterior y anterior. La sangre de las arterias entra en el lecho capilar de los músculos, el tejido subcutáneo y la piel, desde donde es recogida por las vénulas. Durante la contracción muscular, debido a la acción de succión de las venas intramusculares, estas se llenan de sangre procedente de los capilares y vénulas de los músculos, así como de las venas cutáneas a través de las venas perforantes indirectas. Al mismo tiempo, debido al aumento de presión transmitido por las formaciones vecinas a las venas profundas, estas últimas se liberan de sangre, que, con válvulas funcionales, sale de las venas tibiales hacia la vena poplítea. Las válvulas distales impiden que la sangre se mueva en dirección retrógrada. Durante la relajación muscular, las venas intramusculares son comprimidas por las fibras musculares. La sangre de estas, debido a la orientación de las válvulas, es impulsada hacia las venas tibiales. Las venas perforantes indirectas están cerradas por válvulas. Desde las secciones distales de las venas profundas, la sangre también es succionada hacia las más proximales. Las válvulas de las venas perforantes directas se abren y la sangre fluye desde las venas subcutáneas hacia las profundas. Actualmente, en la actividad de la bomba músculo-venosa, se distinguen dos funciones: drenaje y evacuación.

La patología del sistema venoso de las extremidades se acompaña de una alteración de la capacidad de evacuación de la bomba músculo-venosa de la parte inferior de la pierna, lo que a su vez conlleva una disminución del índice de evacuación (la relación entre el tiempo medio de transporte en reposo y el tiempo medio bajo carga, un método radiométrico para estudiar la capacidad de evacuación de la bomba músculo-venosa): el trabajo muscular no acelera el flujo sanguíneo o incluso lo ralentiza. Esto se traduce en un retorno venoso inadecuado y trastornos hemodinámicos tanto periféricos como centrales. El grado de disfunción del corazón periférico determina la naturaleza de la insuficiencia venosa crónica, que acompaña tanto a la enfermedad varicosa como a la postrombótica de las extremidades inferiores.

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