Anemia hemolítica autoinmune con aglutininas frías completas

La anemia hemolítica autoinmune con crioaglutininas completas (enfermedad por crioaglutininas) es mucho menos frecuente en niños que otras formas. En adultos, esta enfermedad se detecta con frecuencia: esta forma es secundaria a síndromes linfoproliferativos, hepatitis C, mononucleosis infecciosa o idiopática. Sin embargo, en la forma idiopática de anemia, también se observa expansión clonal de la población de linfocitos morfológicamente normales productores de IgM monoclonal. En la gran mayoría de los casos, los anticuerpos se dirigen contra los determinantes de carbohidratos del complejo I/i en la superficie de los eritrocitos. En el 90 % de los casos, los anticuerpos son específicos para I y en el 10 %, contra i. Aunque en esta forma de anemia hemolítica autoinmune los anticuerpos reaccionan con los eritrocitos a bajas temperaturas y se unen al complemento, la trombosis intravascular manifiesta es rara, y la depuración de los eritrocitos "sensibilizados" está mediada por los receptores C3c1 de los macrófagos hepáticos y, en menor medida, del bazo. La crisis hemolítica a menudo es provocada por la hipotermia: durante paseos en clima frío y con viento, al nadar, etc. La hemólisis en la enfermedad por crioaglutininas a menudo es subaguda, sin caídas catastróficas en la concentración de hemoglobina. La prueba de Coombs en esta forma es negativa en reacción con anti-IgG, pero positiva en reacción con anti-C3e. La aglutinación espontánea brillante de glóbulos rojos en vidrio es típica. El tratamiento con glucocorticosteroides, ciclofosfamida e interferón, así como la esplenectomía, no son lo suficientemente efectivos en la anemia hemolítica autoinmune con crioaglutininas completas, y las remisiones completas son raras. En este sentido, existe la necesidad de buscar e implementar nuevos métodos de tratamiento farmacológico, principalmente el tratamiento inmunosupresor de la anemia hemolítica autoinmune.

El tratamiento con rituximab (anticuerpos monoclonales contra la molécula CD20), utilizado durante varios años en el tratamiento de enfermedades oncohematológicas y autoinmunes, se ha convertido en otro método eficaz de tratamiento conservador de la anemia hemolítica autoinmune, aunque su lugar aún no se ha resuelto definitivamente. Naturalmente, el rituximab no se considera un fármaco de primera línea por ahora, pero su lugar en las líneas posteriores es evidente. Por otro lado, la buena eficacia del rituximab en la enfermedad por crioaglutininas, que suele ser resistente a la terapia inmunosupresora estándar, podría convertirlo pronto en un fármaco de primera línea. Indicaciones del rituximab en la anemia hemolítica autoinmune:

• anemias hemolíticas autoinmunes causadas por anticuerpos calientes o fríos;
• Síndrome de Fisher-Evans:
  • en caso de refractariedad al tratamiento de primera línea (glucocorticosteroides) y de segunda línea (esplenectomía, ciclofosfamida, dosis altas de inmunoglobulinas);
  • en caso de dependencia de dosis altas (>0,5 mg/kg por día) de glucocorticosteroides.

El tratamiento habitual con rituximab consiste en 4 administraciones de una dosis única de 375 mg/ ^m² con un intervalo semanal. Según los datos disponibles, entre el 50 % y el 80 % de los pacientes con anemia hemolítica autoinmune responden al rituximab. Por regla general, se recomienda el uso simultáneo de glucocorticosteroides con la dosis previa, siempre que no supere 1 mg/kg al día. Se recomienda suspender otros tratamientos inmunosupresores (p. ej., azatioprina, ciclosporina). Sin embargo, en caso de hemólisis grave que ponga en peligro la vida del paciente, el rituximab puede combinarse con otros tratamientos (dosis ultraaltas de glucocorticosteroides, ciclofosfamida, dosis altas de inmunoglobulina intravenosa). Como regla general, la tasa de hemólisis disminuye y el nivel de hemoglobina comienza a aumentar después de 2-3 semanas de tratamiento, pero la calidad de la respuesta puede variar significativamente, desde el cese completo de la hemólisis hasta su compensación más o menos completa. Los pacientes que no necesitan transfusiones de sangre y cuyo nivel de Hb aumenta en al menos 15 g/l se consideran respondedores. Aproximadamente el 25% de los pacientes experimenta una recaída tras alcanzar la remisión, generalmente durante el primer año, con una alta probabilidad de una respuesta repetida al rituximab. Se han descrito casos en los que los pacientes recibieron con éxito 3 o incluso 4 ciclos de rituximab.

Terapia transfusional para la hemólisis autoinmune

Las indicaciones para la transfusión de glóbulos rojos no dependen del nivel actual de Hb, sino de la tolerancia clínica a la anemia y la tasa de disminución del contenido de hemoglobina. Cada transfusión puede causar hemólisis intravascular, pero el rechazo a la transfusión puede provocar la muerte del paciente. Es importante recordar: cuanto mayor sea la transfusión, mayor será la hemólisis; por lo tanto, el objetivo de la transfusión en la anemia hemolítica autoinmune no es normalizar la concentración de hemoglobina, sino mantenerla en un nivel clínicamente adecuado. La determinación mínima del grupo sanguíneo para transfusiones en la anemia hemolítica autoinmune incluye:

• determinación de la afiliación ABO;
• determinación del fenotipo Rh completo (D, Cc, Ee);
• tipificación según antígenos Kell y el sistema Duffy.

Las transfusiones de glóbulos rojos en las anemias hemolíticas autoinmunes presentan ciertas dificultades. En primer lugar, todas las muestras de sangre del mismo grupo se aglutinan y, por lo tanto, según los cánones clásicos, son incompatibles. En segundo lugar, en la clínica es imposible diferenciar los aloanticuerpos desarrollados como resultado de transfusiones sanguíneas previas, capaces de causar hemólisis intravascular grave, de los autoanticuerpos que causan hemólisis intracelular. Por ello, se recomienda tratar las transfusiones de la forma más conservadora posible. Para prevenir reacciones febriles no hemolíticas, se recomienda la leucofiltración de los glóbulos rojos con filtros de generación III-IV o, en casos extremos, su lavado. El lavado de los glóbulos rojos no reduce la hemólisis ni el riesgo de formación de aloanticuerpos.

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