Anestesia para la cesárea

La anestesia para la cesárea puede variar. El anestesiólogo debe recordar e informar al obstetra y al neonatólogo si transcurren más de 8 minutos desde la incisión cutánea hasta la extracción del feto, y más de 3 minutos desde la incisión uterina hasta su extracción. Independientemente de la técnica, existe un alto riesgo de desarrollar hipoxia intrauterina y acidosis en el feto/recién nacido.

Ventajas de RAA:

• riesgo mínimo de aspiración del contenido gástrico hacia la tráquea;
• El riesgo de fracaso durante la intubación traqueal aparece sólo cuando se desarrollan complicaciones;
• presencia en el parto, contacto precoz con el niño;
• No existe riesgo de salida inesperada del estado de anestesia.

Desventajas de RAA:

• es posible ausencia total o efecto insuficiente;
• bloqueo inesperadamente alto o completo;
• dolor de cabeza después de una punción espinal;
• complicaciones neurológicas;
• toxicidad de los anestésicos locales cuando se administran por vía epidural.

Ventajas de la anestesia endotraqueal para la cesárea:

• avance rápido;
• Proporciona acceso rápido a todas las áreas del cuerpo para intervenciones quirúrgicas y anestésicas;
• permite controlar el intercambio de gases y la hemodinámica;
• Alivia rápidamente los calambres.

Desventajas de la anestesia endotraqueal para la cesárea:

• riesgo de intubación traqueal fallida;
• riesgo de aspiración del contenido del estómago hacia la tráquea;
• riesgo de recuperación intraoperatoria de la conciencia;
• riesgo de depresión del SNC en el recién nacido;
• Es posible el desarrollo de reacciones anormales a los medicamentos utilizados.

La embarazada se coloca en la mesa con un cojín debajo del glúteo derecho o izquierdo. El riesgo de hipotensión arterial al utilizar métodos regionales es mayor que al utilizarlos para analgesia durante el parto. Al elegir estos métodos, es necesario administrar preventivamente 1200-1500 ml de cristaloides y/o almidones y preparar una solución de efedrina.

Almidón hidroxietilado, solución al 6%, intravenosa

500 ml,

+

Cristaloides por vía intravenosa 800 ml, o Cristaloides por vía intravenosa 1200-1500 ml.

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Anestesia epidural para cesárea

En caso de cesárea programada, es el método de elección. Se utiliza:

Bupivacaína, solución al 0,5 %, epidural 15-25 ml, o lidocaína, solución al 1,5-2 %, epidural 15-25 ml. Si la dosis de prueba no revela una posición incorrecta del catéter, se administra AM fraccionadamente, 5 ml a la vez, hasta una dosis total de 15-25 ml. En mujeres embarazadas con simpaticotonía, la adición de clonidina a la solución de AM intensifica y prolonga la anestesia durante la cesárea sin afectar negativamente al feto ni al recién nacido.

Clonidina epidural 100-200 mcg, según indicación (generalmente en dosis divididas). Si se presenta dolor, se administra de nuevo AM en dosis divididas de 5 ml hasta lograr el efecto. La administración epidural de morfina al final de la operación proporciona un alivio adecuado del dolor postoperatorio durante 24 horas. Una alternativa es la infusión epidural continua de fentanilo o sufentanilo.

Morfina por vía epidural 3-5 mg, o Sufentanilo por vía epidural 10-20 mcg/h, la duración de la administración se determina según la idoneidad clínica, o Fentanilo por vía epidural 50-75 mcg/h, la frecuencia de administración se determina según la idoneidad clínica.

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Anestesia raquídea para cesárea

Anestesia rápida y fiable para cesárea sin contraindicaciones. Uso:

Bupivacaína, solución al 0,5% (solución hiperbárica), subaracnoidea 7-15 mg, o lidocaína, solución al 5% (solución hiperbárica), subaracnoidea 60-90 mg. El uso de agujas espinales finas (22 G o más finas) tipo lápiz (Whitacre o Sprott) reduce el riesgo de cefalea pospunción. Incluso con el nivel de bloqueo Th4, una mujer embarazada puede experimentar molestias durante la tracción uterina. La adición de opioides en pequeñas dosis al AM (fentanilo 10-25 mcg) reduce la intensidad de estas sensaciones sin afectar negativamente la condición del recién nacido. Existen datos sobre el uso de clonidina (50-100 mcg) en combinación con bupivacaína en la AS.

Se recomienda la anestesia raquídea prolongada para cesárea en caso de punción accidental de la duramadre durante la cateterización del espacio epidural. El catéter se inserta de 2 a 2,5 cm en el espacio subaracnoideo y se fija, tras lo cual puede utilizarse para la infusión de fármacos.

Anestesia general para cesárea

El método de elección para cesáreas programadas y de emergencia cuando la AAR está contraindicada, se prevé o ya se ha producido una pérdida de sangre significativa (desprendimiento prematuro de placenta y placenta previa, rotura uterina, etc.). Premedicación:

Difenhidramina IM 0,14 mg/kg (en situaciones de emergencia - IV antes de la inducción) 30-40 minutos antes de la operación planificada

+

Atropina IV 0,01 mg/kg, en la mesa de operaciones o Yoduro de metocinio IV 0,01 mg/kg, en la mesa de operaciones

+

Ketoprofeno IV 100 mg, 30-40 minutos antes de la cirugía programada o Ketorolaco IV 0,5 mg/kg, 30-40 minutos antes de la cirugía programada. En una situación programada, prescribir: Ranitidina oral 150 mg, 6-12 horas y 1-3 horas antes de la inducción o Cimetidina oral 400 mg o intramuscular 300 mg, 6-12 horas y 1-3 horas antes de la inducción.

+

Metoclopramida IV 10 mg, 1,5 horas antes de la inducción

+

Solución de citrato de sodio 0,3 M, 30 ml por vía oral, 30 minutos antes de la inducción. Uso más eficaz del omeprazol:

Omeprazol 40 mg por vía oral, por la noche y por la mañana el día de la cirugía. En caso de urgencia, prescribir:

Ranitidina IV 50 mg, o Cimetidina IV 200 mg,

Metoclopramida IV 10 mg,

+

Solución de citrato de sodio 0,3 M, 30 ml por vía oral, 30 minutos antes de la inducción. Una alternativa es la administración de omeprazol.

Omeprazol IV 40 mg.

No hay consenso sobre cómo vaciar el estómago. El autor prefiere el siguiente método.

Si han transcurrido de 3 a 4 horas desde la comida y el riesgo de intubación traqueal difícil es bajo, la profilaxis mencionada anteriormente es suficiente. Si han transcurrido menos de 3 a 4 horas desde la comida y el riesgo de intubación difícil es alto, es necesario comparar la importancia de las consecuencias de la hipercatecolaminemia y la activación del reflejo nauseoso tras la introducción de una sonda gástrica con el riesgo de aspiración del contenido gástrico a la tráquea si se rechaza su introducción, así como las propias habilidades en la intubación traqueal en mujeres embarazadas. La conclusión sugerirá la solución óptima al problema. Una sonda nasogástrica no es fiable para extraer el contenido gástrico (pero, si se utiliza, su diámetro debe ser máximo); su presencia en el estómago durante la inducción aumenta el riesgo de regurgitación, por lo que es mejor retirarla antes de la inducción. No se debe asumir que el estómago está completamente vaciado por el vómito y/o la introducción de la sonda, por lo tanto siempre se debe realizar la profilaxis mencionada anteriormente.

Entonces necesitas:

• insertar un catéter de gran diámetro (1,7 mm) en una vena (periférica y/o central);
• insertar un catéter en la vejiga (el obstetra decide si no hay indicaciones directas);
• realizar un seguimiento estándar;
• Coloque a la mujer embarazada boca arriba y mueva el útero hacia la izquierda/derecha colocando un cojín debajo de la nalga derecha/izquierda;
• Realice preoxigenación con oxígeno al 100 % durante 3 minutos (en caso de emergencia, la ventilación mecánica se inicia solo después de la intubación traqueal). Si el anestesiólogo se prepara para una intubación traqueal difícil (evaluación de la dificultad según SR Mallampati), el riesgo de fracaso durante su implementación se reduce significativamente: un algoritmo concienzudo permite reducir significativamente el tiempo para encontrar soluciones y la disponibilidad del equipo necesario, el tiempo para su implementación. La vida de la parturienta tiene prioridad sobre el parto, pero también se debe recordar la gran responsabilidad que implica el nacimiento exitoso de una nueva vida.

El equipo necesario incluye (la lista debe revisarse periódicamente):

• segundo laringoscopio;
• conjunto de tubos endotraqueales;
• tubo combinado con obturador esofágico;
• conjunto de vías respiratorias orales; o vías respiratorias nasales;
• mascarillas laríngeas (tamaño 3 y 4) para mantener temporalmente una ventilación adecuada en una situación crítica;
• kit de conicotomía;
• Kit de traqueotomía por dilatación; o fibrobroncoscopio;
• Alto nivel profesional en la aplicación de todo lo anterior, según un algoritmo consciente. La preparación preoperatoria descrita es recomendable para todas las embarazadas cuyo parto sea por cesárea, ya que, en caso de fracaso de los métodos regionales, la alternativa será la anestesia endotraqueal para la cesárea, pero sin tiempo para la preparación.

Anestesia inducida para cesárea

Ketamina IV 1-1,2 mg/kg, (esquema 1) o Hexobarbital IV 4-5 mg/kg, dosis única (esquema 2) o Ketamina IV 0,5-0,6 mg/kg,

+

Hexobarbital IV 2 mg/kg (esquema 3) o Clonidina IV 2-3,5 mcg/kg,

+

Ketamina IV 0,8-1 mg/kg (esquema 4) o Clonidina IV 2-3,5 mcg/kg,

+

Hexobarbital por vía intravenosa 3-3,5 mg/kg, una sola vez (esquema 5).

Si no existen contraindicaciones, la anestesia inducida para cesárea se realiza con ketamina intravenosa o hexobarbital (o una combinación de ambos, respectivamente). En caso de sangrado, no existe alternativa a la ketamina, pero debe recordarse que, en ocasiones, en mujeres embarazadas con shock hemorrágico grave o insuficiencia circulatoria, la anestesia local puede reducir la contractilidad del miocardio debido a la hiperestimulación simpática.

En mujeres embarazadas con simpaticotonía y/o gestosis inicial, dependiendo del nivel de presión arterial inicial, se utilizan los esquemas 4 o 5 con administración adicional de ácido tranexámico, que también puede incluirse en los esquemas 1-3 si se espera una operación traumática con pérdida significativa de sangre:

Ácido tranexámico por vía intravenosa 8-9 mg/kg, una sola vez.

Relajación muscular:

Cloruro de suxametonio por vía intravenosa 1,5 mg/kg, dosis única.

Tras la inducción, se administra anestesia para cesárea con cloruro de suxametonio (es deseable que la dosis total antes de la extracción fetal no supere los 180-200 mg), se realiza intubación traqueal mediante la maniobra de Sellick y se conecta a ventilación mecánica. El único fármaco que proporciona relajación muscular rápida es el cloruro de suxametonio. Este cloruro es poco soluble en grasas y presenta un alto grado de ionización. Por ello, atraviesa la placenta en cantidades muy pequeñas. Una sola administración del fármaco a la madre en una dosis de 1 mg/kg es segura para el feto, pero dosis altas o administraciones repetidas a intervalos cortos pueden afectar la transmisión neuromuscular en el recién nacido. Además, si la madre y el feto son homocigotos para la pseudocolinesterasa plasmática atípica, a pesar de la administración de dosis mínimas de cloruro de suxametonio a la madre, su concentración en la sangre del feto puede ser suficiente para causar una depresión grave de la conducción neuromuscular.

En caso de inducción de anestesia para cesárea según esquemas 1, 2 o 3, la anestesia para cesárea se realiza mediante:

Óxido de dinitrógeno con oxígeno por inhalación (1:1 o 2:1). Tras la extracción del feto, se administra lo siguiente:

Fentanilo IV 3-4 mcg/kg (0,2-0,3 mg), dosis única, luego después de 15-20 min I IV 1,4 mcg/kg, dosis única

+

Diazepam IV 0,14-0,2 mg/kg (10-15 mg), una vez según esté indicado

±

Droperidol por vía intravenosa 0,035-0,07 mg/kg, dosis única.

En caso de inducción de anestesia según esquemas 4 y 5, la anestesia para cesárea se realiza mediante:

Óxido de dinitrógeno con oxígeno por inhalación (1:1 o 2:1). Tras la extracción del feto, se administra: Fentanilo intravenoso 1,4-2 mcg/kg, una sola vez; y, después de 25-30 minutos, 0,7-0,8 mcg/kg intravenoso, una sola vez.

+

Diazepam por vía intravenosa 0,07-0,14 mg/kg, dosis única.

En mujeres embarazadas con simpaticotonía inicial y/o gestosis, dependiendo del nivel de presión arterial inicial, se utilizan los esquemas 4 o 5 con administración adicional de ácido tranexámico en la etapa de incisión uterina, que también se incluye en los esquemas 1-3 si la operación es traumática y puede acompañarse de pérdida sanguínea importante:

Ácido tranexámico por vía intravenosa, 5-6 mg/kg, una sola vez.

Hasta la extracción del feto se continúa con ventilación artificial con óxido de dinitrógeno y oxígeno en proporción 1:1; la relajación muscular se mantiene con cloruro de suxametonio o administrando relajantes musculares no despolarizantes de acción corta (cloruro de mivacurio).

Se debe evitar la hiperventilación debido a su efecto negativo en el flujo sanguíneo uterino. Tras la extracción del feto, se administra un antibiótico (prevención de infecciones intraoperatorias; consultar con el obstetra). Tras la separación y extracción de la placenta, se administra metilergometrina (si no existen contraindicaciones) o se cambia a una infusión de oxitocina (consultar con el obstetra): 1 ml de metilergometrina por vía intravenosa, una vez, u 5-10 U de oxitocina por vía intravenosa, una vez, y luego 5-10 U por goteo.

En caso de hipotensión uterina se administran adicionalmente preparados de calcio:

Gluconato de calcio, solución al 10%, intravenosa, 5-10 ml, una sola vez, o Cloruro de calcio, solución al 10%, intravenosa, 5-10 ml, una sola vez.

Tras pinzar el cordón umbilical, se continúa la ventilación artificial con óxido de dinitrógeno y oxígeno en una proporción de 1:1 o 2:1 y se cambia a NLA o ataralgesia. Se administran fentanilo y diazepam o midazolam en dosis equivalentes.

Es importante recordar que el diazepam tiene un ciclo enterohepático, lo que provoca el inicio de la resedación, coincidiendo con la aparición de metabolitos activos. En pocas horas, este fenómeno de rebote puede causar no solo resedación, sino también insuficiencia respiratoria. El fentanilo se administra de nuevo después de 15-20 minutos a una dosis de -1,4 mcg/kg (0,1 mg), suspendiéndose la administración 30-40 minutos antes de finalizar la operación (antes de la inmersión del útero en la cavidad abdominal). Se utiliza droperidol si está indicado. En mujeres embarazadas con simpaticotonía inicial o gestosis (véase el algoritmo), se recomienda incluir agonistas alfa-adrenérgicos centrales (clonidina y sus análogos, dexametasona, etc.) o inhibidores de la proteasa (ácido tranexámico) en el régimen anestésico. La anestesia para cesárea se realiza con clonidina (esquemas 4 y 5), idénticos a los descritos anteriormente. La clonidina se administra inmediatamente después del ingreso de la mujer embarazada al quirófano (es necesaria una evaluación exhaustiva del estado volémico y su corrección si es necesario; el medicamento en esta situación solo tiene un efecto antihipertensivo, mientras mantiene la autorregulación del flujo sanguíneo sistémico).

En 5 minutos, se evalúa la presión arterial, la frecuencia cardíaca y el nivel de consciencia. Con base en estos datos, se determina y administra la dosis necesaria de atropina (yoduro de metocinio). Debido a las propiedades analgésicas, sedantes y estabilizadoras vegetativas de la clonidina, aumenta la sensibilidad del organismo a anestésicos, ansiolíticos, analgésicos, neurolépticos y relajantes musculares, cuyas dosis se reducen a un tercio en comparación con las dosis estándar. La inducción se realiza con ketamina o hexenal.

Tras la extracción del feto, se administran fentanilo y diazepam (o midazolam). El fentanilo se vuelve a administrar después de 25 a 30 minutos, según el traumatismo y la duración de la operación.

En comparación con la anestesia estándar, la cesárea proporciona parámetros hemodinámicos más estables en las etapas intra y postoperatorias: una vez recuperada la conciencia, no hay dolor, temblores musculares ni trastornos de la microcirculación.

La anestesia para cesárea con ácido tranexámico es idéntica a la anterior. Además de esta opción, existe otra: 7-8 mg/kg antes de la inducción y la misma dosis por vía intravenosa cada hora después de la cirugía. El uso de ácido tranexámico permite reducir la dosis de analgésicos narcóticos, ansiolíticos y relajantes musculares, lo que reduce la frecuencia de efectos secundarios y complicaciones, y reduce el sangrado y la pérdida de sangre (en un 20-30%).

En ausencia de contraindicaciones en mujeres embarazadas con simpaticotonía pronunciada y gestosis severa durante la cesárea, está indicado el uso de anestesia combinada (endotraqueal y regional) durante la cesárea, en la que la analgesia y la NVT están representadas principalmente por el método regional, y los componentes restantes son endotraqueales, lo que en conjunto se denomina anestesia multicomponente equilibrada a nivel de subcomponentes y vías de administración.