Anestesia epidural durante el parto

La técnica de cateterización del espacio epidural se describe en muchos manuales; la anestesia epidural más popular durante el parto es la técnica de pérdida de resistencia. Se pueden usar lidocaína y bupivacaína. Los estudios comparativos del uso de diversos AI en el trabajo de parto no revelaron ninguna diferencia en la evaluación de los recién nacidos en la escala de Apgar, los índices de CBS y el estado neuropsíquico. Cabe señalar que el uso de bupivacaína en una concentración de 0,25-0,5% puede causar un alto grado de bloqueo motor, que se acompaña por un aumento en las pinzas de superposición de frecuencia 5 veces y zadnezatylochnogo previa 3 veces. Actualmente, el 0,125% de bupivacaína se considera el fármaco de elección para la anestesia epidural durante el parto, porque a esta concentración no afecta negativamente a la dinámica del acto de nacimiento. El uso de MA en bajas concentraciones puede conducir a una analgesia inadecuada (más a menudo en simpaticía). La combinación de MA con el alfa-agonista central (clonidina) mejora la calidad de la analgesia, ayuda a reducir la dosis y la frecuencia de los efectos secundarios.

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Anestesia epidural durante el parto en el primer período

Si la anestesia epidural se realiza durante el parto en el primer período, es necesario llevar a cabo un bloqueo sensorial a nivel T10-L1. La punción y el cateterismo del espacio epidural para la anestesia del trabajo de parto se realiza en el nivel L3.

La duración del parto normal es de 12-14 h en primíparas y de 7-8 h en mujeres de maternidad. A la categoría de partos patológicos se incluye el trabajo de parto que dura más de 18 horas. Se considera que la entrega rápida es de 4 a 6 horas en primíparas y de 2 a 4 horas en mestizo. Los partos rápidos duran 4 horas o menos en primíparas y 2 horas o menos en las hembras de maternidad

El período de parto (período de apertura) dura de 8 a 12 horas para primíparas y de 5 a 8 horas para los lunares, comienza con la aparición de peleas regulares y finaliza con la apertura completa del cuello uterino. La fase de la apertura lenta del cuello del útero se caracteriza por alisado progresivo en su apertura lenta y 2-4 cm. Fase de apertura rápida caracterizada por contracciones frecuentes (cada 3-5 min) y la abertura rápida del cuello del útero a 10 cm período II (periodo de inyección) se continúa desde el momento de apertura completa cuello uterino del útero antes del nacimiento de un niño - 1-2 horas en primíparas - de 5 minutos a 1 hora en mujeres maternas II período se divide en 2 fases. Fase 1ª: desde la apertura completa del cuello uterino hasta la inserción de la cabeza; La segunda fase es desde la inserción de la cabeza del feto hasta su nacimiento.

El período III (posparto) comienza con el nacimiento del niño y termina con la separación de la placenta y las membranas de las paredes del útero y su nacimiento.

Dolor en la etapa I del trabajo es debido a las contracciones y abertura cervical. Las fibras nerviosas que transmiten la sensación de dolor, son la médula espinal a nivel de Th10-Th12. Aferentes viscerales conductoras dolor al entrar en la fase activa de la entrega, como parte del plexo nerviosas simpáticas alcanzan el útero y su cuello, y luego a través del plexo hipogástrico y aórtica pasan en la médula espinal como parte de las raíces de Th10-L1. La aparición de dolor en el perineo indica el comienzo de la expulsión del feto y el inicio de la segunda etapa del parto. El estiramiento y la compresión de las estructuras anatómicas de la pelvis y el perineo aumenta el dolor. Sensible inervación entrepierna nervio sexual se realiza (S2-S4), por lo que el dolor durante el período II cubre dermatomas Th10-S4.

¡MA se puede introducir en el espacio epidural solo con la actividad laboral activa establecida!

La anestesia epidural durante el parto comienza cuando se abre el cuello del útero para 5-6 cm primíparas y multíparas 4-5 cm después de la precarga de infusión que consiste 500-1000 soluciones ml que no contienen dextrosa, y la administración de dosis de ensayo (1 o 0% de lidocaína , 25% de bupivacaína 7 3-4 ml) MA para excluir la colocación del catéter subaracnoideo o intravascular.

Precarga: Cloruro sódico, 0.9% rr, iv I 500-1000 ml, una vez.

Prueba Dosis: La bupivacaína solución 0.25%, 3.4 ml de solución por vía epidural, mono- o lidocaína al 1%, 3,4 ml por vía epidural mono- ± epinefrina epidural 15-20mkg mono- (indicación).

En / en la introducción de las drogas puede causar mareos, sabor metálico en la boca, zumbido en los oídos, hormigueo alrededor del área de la boca. En mujeres embarazadas, el método de administración de una dosis de prueba no siempre previene la introducción de un anestésico en la luz del vaso. Si las madres que no reciben bloqueadores beta, MA administración de epinefrina (15-20 ug) durante 30 segundos, 60 provoca un aumento de la frecuencia cardíaca de 20 30 / min, un catéter (aguja) está en la luz del vaso. El valor de diagnóstico de esta prueba no es absoluto; La frecuencia cardíaca puede fluctuar significativamente durante las peleas. En la literatura, se describe el desarrollo de una bradicardia después de la inyección intravenosa de 15 μg de epinefrina. Además, se ha demostrado que esta dosis de epinefrina reduce el flujo sanguíneo uterino (el grado de reducción, aparentemente, depende del nivel de la simpaticotonía inicial) y causa angustia en el feto / recién nacido. A este respecto, las soluciones de MA que contienen epinefrina a menudo se usan solo como dosis de prueba.

La administración subaracnoidea de anestésico se acompaña de un aumento de la temperatura, entumecimiento de la piel y debilidad en los músculos de las extremidades inferiores.

El monitoreo de las funciones vitales se lleva a cabo cada minuto en los primeros 5 minutos, luego cada 5 minutos durante 20 minutos y, finalmente, cada 15 minutos. La primera dosis de anestésico es lenta, fraccional, 2-3 ml a intervalos de 30-60 s hasta la dosis calculada: Bupivacaína, 0.25% rr, epiduralmente 10-12 ml, simple o lidocaína, 1% p- p, epiduralmente 10-12 ml, una vez ± I clonidina epiduralmente 50-150 mcg, según las indicaciones (más a menudo fraccional). Continuar EA de acuerdo con uno de los esquemas: en el caso de la aparición de dolor antes del comienzo del período II, se inyecta MA repetidamente (10-12 ml); realizar una infusión epidural permanente con la introducción del volumen inicial de anestésico por hora, pero a la mitad de la concentración (la tasa de administración se ajusta dependiendo de la efectividad de la anestesia epidural durante el parto).

Con la combinación de MA con clonidina, el efecto analgésico ocurre después de 15 minutos y dura alrededor de 3-5 horas.

Indicaciones para anestesia epidural:

• con ineficacia de otros métodos de anestesia;
• mujeres con gestosis e hipertensión severa;
• mujeres embarazadas con patología extragenital;
• mujeres con DRD;
• mujeres embarazadas con embarazos múltiples y presentación fetal pélvica;
• cuando entregas mediante la aplicación de pinzas obstétricas.

Beneficios de la anestesia epidural:

La técnica es efectiva, predecible, rara vez complica; y el paciente puede cooperar con el personal médico; o La infusión continua de anestésico a través del catéter mantiene el estado cómodo de la mujer parturienta durante el parto; y si es necesario, la cesárea proporciona un nivel adecuado de protección.

Ventajas de la infusión permanente:

• nivel más constante de analgesia;
• dosis menos frecuente de anestesia local;
• menos riesgo de desarrollar una reacción tóxica a ella.

Desventajas de la infusión permanente:

• costos adicionales para bombas de infusión;
• la necesidad de criar MA;
• el riesgo de extracción inadvertida del catéter del espacio epidural y la infusión de anestésico no para el propósito previsto.

Contraindicaciones relativas a la anestesia epidural:

• rechazo del paciente por este tipo de anestesia,
• dificultades anatómicas y técnicas para realizar la manipulación;
• enfermedades neurológicas.

Contraindicaciones absolutas a la anestesia epidural:

• falta de personal de anestesia calificado y equipo de monitoreo;
• la presencia de infección en el área de la punción propuesta;
• tratamiento con anticoagulantes o trastornos hemorrágicos;
• hipovolemia (presión arterial <90/60 mm Hg), anemia (hemoglobina <90 g / l), hemorragia prenatal;
• tumor en el sitio de la punción propuesta;
• procesos intracraneales tridimensionales;
• pronunciadas anomalías espinales.

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Anestesia epidural durante el parto en el segundo período

En el período II, la anestesia epidural durante el parto debería extenderse a los dermatomas S2-L5. Si el catéter epidural no se instala en la primera etapa del parto, se realiza la punción y el cateterismo del espacio epidural en la posición sentada. Si se instaló el catéter, la mujer en trabajo de parto se transfiere a la posición sentada antes de administrar el anestésico. Si es necesario, se realiza una carga de infusión y se administra una dosis de prueba de MA (3-4 ml).

Si después de 5 minutos no hay signos de anestesia que ingrese a la sangre o al espacio subaracnoideo, se inyectan 10-15 ml de LS a una velocidad de no más de 5 ml en 30 segundos:

Bupivacaína, 0.25% rr, epiduralmente 10-15 ml, simple o lidocaína, 1% rr, epiduralmente 10-15 ml, una vez.

La parturienta se transfiere a la posición prona con un rodillo debajo de la nalga derecha o izquierda, mide BP cada 2 minutos durante 15 minutos, luego cada 5 minutos.

Debe recordarse que la anestesia epidural durante el parto es un procedimiento invasivo y no sin efectos secundarios y complicaciones indeseables. Un componente importante de la seguridad es la conciencia de posibles complicaciones de la anestesia epidural de todos los miembros del equipo (anestesiólogo, obstetra y neonatólogo) y su capacidad para prevenir o eliminar oportunamente estas complicaciones. La parturienta está en el centro de este proceso: ella es la única que da su consentimiento informado para realizar la manipulación, en relación con la cual el anestesiólogo y el obstetra (en conjunto) están obligados a proporcionarle información objetiva sobre el riesgo. Dado que en cualquier problema de posparto es fácil culpar a la anestesia epidural, es necesario informar a todos los involucrados en el proceso (médicos y mujeres en el parto) sobre los riesgos y problemas reales, coincidiendo solo con el tiempo.

Tomar pequeñas dosis de ácido acetilsalicílico en gestantes no es una contraindicación para la anestesia epidural. El uso profiláctico de heparina se detiene 6 horas antes de EA, pero el tiempo de protrombina y el APTT deben ser normales. Cuando el número de plaquetas es más de 100 x 103 / ml, la realización de anestesia epidural es segura sin realizar pruebas de coagulación. Cuando el recuento de plaquetas es de 100 x 103 - 50 x 103 / ml, se debe verificar el hemostasiograma para detectar la presencia del síndrome DIC, en caso de resultados normales de anestesia epidural no está contraindicado. Con una cantidad de plaquetas de 50 x 103 / ml, la anestesia epidural está contraindicada. Además, la anestesia epidural no está indicada en presencia de cicatrices en el útero, estrechamiento pronunciado de la pelvis, fruta gigante (más de 5000 g). La separación prematura del líquido amniótico no es una contraindicación para la anestesia epidural si no hay sospecha de infección.

Los nacimientos a través de canales de nacimiento naturales después de la cesárea en el segmento uterino inferior no están actualmente contraindicados para la AR. La opinión de que RA puede enmascarar el dolor causado por la ruptura del útero a lo largo de la cicatriz se reconoce como insolvente, porque tal descanso a menudo ocurre sin dolor incluso en ausencia de anestesia. El síntoma más confiable de la ruptura uterina no es el dolor, sino los cambios en el tono y la naturaleza de las contracciones uterinas.

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Problemas de anestesia epidural en el parto

• la dificultad (imposibilidad) del cateterismo del espacio epidural ocurre en 10% de los casos;
• La punción de la vena ocurre en aproximadamente el 3% de los casos. Una inyección intravascular aleatoria de MA puede provocar complicaciones peligrosas, como convulsiones y paro cardíaco. Con la posible excepción de la ecocardiografía Doppler, todos los métodos para identificar la punción vascular (ver arriba) a menudo dan resultados falsos positivos o falsos negativos. El uso de MA de baja concentración y una tasa de administración lenta aumentan la probabilidad de detectar la administración intravascular antes de que se desarrollen las consecuencias catastróficas;
• la punción de la duramadre ocurre en aproximadamente el 1% de los casos. Alrededor del 20% de estas complicaciones no se reconocen en el momento de la manipulación, el peligro es un bloqueo espinal total; la entrada involuntaria de una aguja o catéter en el lumen del vaso o el espacio subaracnoideo es posible incluso si no se obtiene sangrado o líquido cefalorraquídeo en la muestra de aspiración;
• se recibe un bloqueo incompleto en el 1% de los casos, es causado por una dosis insuficiente de anestésico, su diseminación unilateral, introducción subdural del catéter, la presencia de adherencias en el espacio epidural;
• las manipulaciones repetidas producen aproximadamente el 5% de los casos. Causas: penetración en la vena, desplazamiento del catéter, bloqueo incompleto, punción de la duramadre;
• el efecto tóxico de la sobredosis aguda o acumulativa de MA es raro si se usa bupivacaína. Los primeros signos son mareos y hormigueo alrededor de la boca. Se han recibido informes sobre el desarrollo de ataques y paro circulatorio;
• la hipotensión arterial se desarrolla en aproximadamente 5% de los casos, la causa más probable es un bloqueo vegetativo en el fondo del síndrome ACC;
• bloqueo motor excesivo es un efecto indeseable de la anestesia epidural en el parto, su desarrollo depende de la dosis de anestesia;
• el desarrollo de infección es raro si se observan las reglas de la asepsia. Sin embargo, informes aislados de abscesos epidurales enfatizan la necesidad de observación posnatal:
• la retención de orina durante el trabajo de parto es posible sin anestesia epidural;
• las náuseas y los vómitos no son los acompañantes de la anestesia epidural;
• el dolor de espalda, contrario a la creencia popular, no es una complicación de la anestesia epidural;
• la angustia de los recién nacidos no es consecuencia de la anestesia epidural correctamente realizada que mejora el flujo sanguíneo placentario;
• trabajo de parto prolongado / mayor riesgo de parto quirúrgico. La anestesia epidural correctamente realizada no aumenta el riesgo de parto quirúrgico. Está demostrado que la anestesia epidural temprana (cuando el cuello uterino se abre por 3 cm) no aumenta la frecuencia de la cesárea ni la entrega instrumental;
• Las complicaciones neurológicas son causadas más a menudo por causas obstétricas. Déficits neurológicos asociados con la anestesia epidural incluyen médula hematoma compresión de la médula o absceso (puede ocurrir de forma espontánea en el parto y sin anestesia epidural), lesión de la médula espinal o el nervio de aguja o de las drogas de neurotoxicidad aire inyectado, introducido de forma deliberada o accidentalmente en el espacio epidural.

Una evaluación cuidadosa de la condición de la mujer antes y después de la anestesia epidural, la ejecución cuidadosa de la manipulación son puntos clave en la prevención y el diagnóstico oportuno y correcto de las complicaciones. La ausencia o insuficiencia del consentimiento informado de una mujer embarazada para realizar anestesia epidural durante el parto es una causa frecuente de quejas.