Anestesia epidural en el parto

La técnica de cateterización del espacio epidural se describe en numerosos manuales; la anestesia epidural más popular durante el trabajo de parto es la técnica de pérdida de resistencia. Se pueden utilizar lidocaína y bupivacaína. Estudios comparativos sobre el uso de diversos analgésicos (AM) durante el trabajo de parto no han revelado diferencias en la evaluación de los recién nacidos según la escala de Apgar, los indicadores KOS y el estado neuropsíquico. Cabe destacar que el uso de bupivacaína en una concentración del 0,25-0,5% puede causar un alto grado de bloqueo motor, que se acompaña de un aumento de 5 veces en la frecuencia de aplicación de fórceps obstétricos y de 3 veces en la presentación occipital posterior. Actualmente, la bupivacaína al 0,125% se considera el fármaco de elección para la anestesia epidural durante el trabajo de parto, ya que a esta concentración no tiene un efecto negativo en la dinámica del acto de parto. El uso de AM en bajas concentraciones puede provocar una analgesia insuficiente (más frecuente en simpatónicos). La combinación de MA con un agonista alfa central (clonidina) mejora la calidad de la analgesia y ayuda a reducir la dosis y la frecuencia de los efectos secundarios.

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Anestesia epidural durante el parto en la primera etapa

Si se realiza anestesia epidural durante la primera etapa del parto, es necesario realizar un bloqueo sensitivo a nivel de T10 a L1. La punción y cateterización del espacio epidural para aliviar el dolor de parto se realiza a nivel de L3.

La duración del parto normal es de 12 a 14 horas para las primíparas y de 7 a 8 horas para las que dan a luz por segunda vez. Se considera parto patológico aquel que dura más de 18 horas. Se considera parto rápido aquel que dura de 4 a 6 horas para las primíparas y de 2 a 4 horas para las que dan a luz por segunda vez. El parto rápido dura 4 horas o menos para las primíparas y 2 horas o menos para las que dan a luz por segunda vez.

La primera etapa del parto (el período de apertura) dura de 8 a 12 horas en mujeres primíparas y de 5 a 8 horas en mujeres multíparas, comienza con la aparición de contracciones regulares y termina con la apertura completa del cuello uterino. La fase de apertura lenta del cuello uterino se caracteriza por su alisamiento progresivo y apertura lenta de 2 a 4 cm. La fase de apertura rápida se caracteriza por contracciones frecuentes (cada 3-5 minutos) y apertura rápida del cuello uterino a 10 cm. El segundo período (el período de expulsión) dura desde el momento de la apertura completa del cuello uterino hasta el nacimiento del niño: 1-2 horas en mujeres primíparas, de 5 minutos a 1 hora en mujeres multíparas. El segundo período se divide en 2 fases. La primera fase: desde la apertura completa del cuello uterino hasta la inserción de la cabeza; la segunda fase: desde la inserción de la cabeza fetal hasta su nacimiento.

El tercer período (posparto) comienza desde el momento del nacimiento del niño y finaliza con la separación de la placenta y las membranas de las paredes del útero y su nacimiento.

El dolor en la primera etapa del parto es causado por las contracciones y la apertura del cuello uterino. Las fibras nerviosas que transmiten estas sensaciones dolorosas ingresan a la médula espinal a nivel de Th10-Th12. Las aferencias viscerales que conducen el dolor cuando el parto entra en la fase activa alcanzan los plexos del útero y su cuello uterino como parte de los nervios simpáticos, después de lo cual pasan a través de los plexos hipogástrico y aórtico hacia la médula espinal como parte de las raíces Th10-L1. La aparición de dolor en el perineo indica el comienzo de la expulsión del feto y el inicio de la segunda etapa del parto. El estiramiento y la compresión de las estructuras anatómicas de la pelvis y el perineo aumentan el dolor. La inervación sensorial del perineo la realiza el nervio pudendo (S2-S4), por lo tanto, el dolor en la segunda etapa cubre los dermatomas Th10-S4.

¡El MA puede introducirse en el espacio epidural sólo cuando se haya establecido el trabajo de parto activo!

La anestesia epidural durante el trabajo de parto se inicia cuando el cuello uterino está dilatado 5-6 cm en mujeres primíparas y 4-5 cm en mujeres multíparas después de una precarga de infusión de 500-1000 ml de soluciones libres de dextrosa y una dosis de prueba (lidocaína al 1% o bupivacaína al 0,25% 7-3-4 ml) de AM para descartar la colocación subaracnoidea o intravascular del catéter.

Precarga: Solución de cloruro de sodio al 0,9%, por vía intravenosa: 500-1000 ml, una sola vez.

Dosis de prueba: Bupivacaína, solución al 0,25%, vía epidural, 3-4 ml, una vez, o Lidocaína, solución al 1%, vía epidural, 3-4 ml, una vez ± Epinefrina, vía epidural, 15-20 mcg, una vez (según se indique).

La administración intravenosa de fármacos puede causar mareos, sabor metálico en la boca, tinnitus y hormigueo alrededor de la boca. En mujeres embarazadas, la técnica de administración de la dosis de prueba no siempre evita que el anestésico se inyecte en la luz vascular. Si en una mujer en trabajo de parto que no recibe betabloqueantes, la administración de AM con epinefrina (15-20 mcg) durante 30-60 segundos provoca un aumento de la frecuencia cardíaca de 20-30 latidos por minuto, el catéter (aguja) se encuentra en la luz vascular. El valor diagnóstico de esta prueba no es absoluto, ya que la frecuencia cardíaca puede fluctuar significativamente durante las contracciones. La literatura describe el desarrollo de bradicardia en una mujer en trabajo de parto tras la administración intravenosa de 15 mcg de epinefrina. Además, se ha demostrado que esta dosis de epinefrina reduce el flujo sanguíneo uterino (el grado de reducción aparentemente depende del nivel de simpaticotonía inicial) y causa sufrimiento en el feto/recién nacido. En este sentido, las soluciones de MA que contienen epinefrina suelen utilizarse únicamente como dosis de prueba.

La administración subaracnoidea de anestesia se acompaña de una oleada de calor, entumecimiento de la piel y debilidad en los músculos de las extremidades inferiores.

El monitoreo de las funciones vitales se realiza cada minuto durante los primeros 5 minutos, luego cada 5 minutos durante 20 minutos y finalmente cada 15 minutos. La primera dosis de anestésico se administra lentamente, en fracciones, 2-3 ml a intervalos de 30-60 segundos hasta que se alcanza la dosis calculada: Bupivacaína, solución al 0,25%, epiduralmente 10-12 ml, una vez o Lidocaína, solución al 1%, epiduralmente 10-12 ml, una vez ± 1 Clonidina epidural 50-150 mcg, según esté indicado (generalmente en fracciones). EA se continúa de acuerdo con uno de los esquemas: si el dolor ocurre antes del comienzo del segundo período, se administra nuevamente AM (10-12 ml); se realiza una infusión epidural continua con la introducción del volumen inicial de anestésico por hora, pero a la mitad de la concentración (la velocidad de administración se ajusta dependiendo de la efectividad de la anestesia epidural durante el parto).

Cuando se combina MA con clonidina, el efecto analgésico se produce en 15 minutos y dura aproximadamente 3-5 horas.

Indicaciones de la anestesia epidural:

• cuando otros métodos de alivio del dolor son ineficaces;
• mujeres en trabajo de parto con gestosis e hipertensión severa;
• mujeres embarazadas con patología extragenital;
• mujeres en trabajo de parto con DRD;
• mujeres embarazadas con embarazos múltiples y presentación de nalgas del feto;
• durante el parto mediante la aplicación de fórceps obstétricos.

Beneficios de la anestesia epidural:

La técnica es efectiva, predecible, rara vez causa complicaciones y la paciente puede cooperar con el personal médico; o la infusión continua de anestésico a través de un catéter mantiene la comodidad de la mujer durante todo el parto y, si es necesaria una cesárea, proporciona un nivel adecuado de protección.

Ventajas de la infusión continua:

• nivel de analgesia más constante;
• dosis total más baja de anestésico local;
• menor riesgo de desarrollar una reacción tóxica.

Desventajas de la infusión continua:

• costos adicionales de las bombas de infusión;
• la necesidad de dilución del MA;
• riesgo de retirada inadvertida del catéter del espacio epidural y de infusión anestésica inadecuada.

Contraindicaciones relativas a la anestesia epidural:

• La negativa del paciente a este tipo de anestesia,
• dificultades anatómicas y técnicas para realizar la manipulación;
• enfermedades neurológicas.

Contraindicaciones absolutas de la anestesia epidural:

• falta de personal calificado en anestesia y de equipos de monitoreo;
• la presencia de infección en la zona de la punción propuesta;
• tratamiento con anticoagulantes o trastornos hemorrágicos;
• hipovolemia (PA < 90/60 mmHg), anemia (hemoglobina < 90 g/l), hemorragia anteparto;
• tumor en el sitio de la punción propuesta;
• procesos intracraneales volumétricos;
• anomalías espinales pronunciadas.

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Anestesia epidural durante el parto en la segunda etapa

En la segunda etapa, la anestesia epidural durante el parto debe extenderse a los dermatomas S2-L5. Si el catéter epidural no se instaló en la primera etapa del parto, la punción y cateterización del espacio epidural se realiza en posición sentada. Si se instaló el catéter, se coloca a la parturienta en posición sentada antes de administrar la anestesia. Si es necesario, se realiza una infusión de carga y se administra una dosis de prueba de AM (3-4 ml).

Si después de 5 minutos no hay signos de entrada del anestésico en la sangre o en el espacio subaracnoideo, se administran 10-15 ml del fármaco a un ritmo no superior a 5 ml en 30 segundos:

Bupivacaína, solución al 0,25%, epidural 10-15 ml, dosis única o Lidocaína, solución al 1%, epidural 10-15 ml, dosis única.

La mujer en labor de parto se coloca en posición acostada con un cojín debajo de la nalga derecha o izquierda, se mide la presión arterial cada 2 minutos durante 15 minutos, luego cada 5 minutos.

Cabe recordar que la anestesia epidural durante el parto es un procedimiento invasivo y no está exenta de efectos secundarios y complicaciones. Un componente importante de la seguridad es que todos los miembros del equipo (anestesiólogo, obstetra y neonatólogo) conozcan las posibles complicaciones de la anestesia epidural y su capacidad para prevenirlas o eliminarlas rápidamente. La parturienta es el centro de este proceso: es la única que da su consentimiento informado para la manipulación, y por lo tanto, el anestesiólogo y el obstetra (conjuntamente) están obligados a proporcionarle información objetiva sobre el riesgo. Dado que cualquier problema posparto puede atribuirse fácilmente a la anestesia epidural, es necesario informar a todos los involucrados en el proceso (médicos y parturienta) sobre el riesgo real y los problemas que solo coinciden en el tiempo con él.

Las dosis bajas de ácido acetilsalicílico tomadas por una mujer embarazada no son una contraindicación para la anestesia epidural. El uso profiláctico de heparina se suspende 6 horas antes de la anestesia epidural, pero los valores de tiempo de protrombina y TTPA deben ser normales. Si el recuento de plaquetas es superior a 100 x 103/ml, la anestesia epidural es segura sin pruebas de coagulación. Si el recuento de plaquetas es de 100 x 103 - 50 x 103/ml, es necesario el monitoreo de la hemostasia para el síndrome de CID; en caso de resultados normales, la anestesia epidural no está contraindicada. Si el recuento de plaquetas es de 50 x 103/ml, la anestesia epidural está contraindicada. Además, la anestesia epidural no está indicada en presencia de cicatrices uterinas, estrechamiento pélvico severo o un feto gigante (más de 5000 g). La ruptura prematura de membranas no es una contraindicación para la anestesia epidural a menos que se sospeche infección.

El parto vaginal tras una cesárea de útero inferior actualmente no contraindica la AR. La idea de que la AR pueda enmascarar el dolor causado por la rotura uterina a lo largo de la cicatriz se considera insostenible, ya que dicha rotura suele ser indolora incluso sin anestesia. El síntoma más fiable de la rotura uterina no es el dolor, sino los cambios en el tono y la naturaleza de las contracciones uterinas.

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Problemas con la anestesia epidural en el parto

• La dificultad (imposibilidad) de cateterización del espacio epidural ocurre en el 10% de los casos;
• La venopunción se realiza en aproximadamente el 3% de los casos. La inyección intravascular accidental de anestésico local puede provocar complicaciones peligrosas, como convulsiones y paro cardíaco. Con la posible excepción de la ecocardiografía Doppler, todos los métodos de identificación de punciones vasculares (véase más arriba) suelen arrojar resultados falsos positivos o falsos negativos. El uso de bajas concentraciones de anestésico local y una velocidad de administración lenta aumentan la probabilidad de detectar la inyección intravascular antes de que se produzcan consecuencias catastróficas.
• La punción de la duramadre ocurre en aproximadamente el 1% de los casos. Cerca del 20% de estas complicaciones no se detectan en el momento de la manipulación; el peligro es un bloqueo espinal total. La introducción accidental de la aguja o el catéter en la luz del vaso o el espacio subaracnoideo es posible incluso si no se obtiene sangre ni líquido cefalorraquídeo durante la prueba de aspiración.
• Un bloqueo incompleto ocurre en el 1% de los casos y es causado por una dosis insuficiente de anestésico, su distribución unilateral, la inserción subdural de un catéter o la presencia de adherencias en el espacio epidural;
• Se realizan manipulaciones repetidas en aproximadamente el 5% de los casos. Causas: penetración en una vena, desplazamiento del catéter, bloqueo incompleto, punción de la duramadre.
• La toxicidad por sobredosis aguda o acumulativa de LA es poco frecuente cuando se utiliza bupivacaína. Los primeros signos son mareos y hormigueo alrededor de la boca. Se han reportado convulsiones y paro circulatorio.
• La hipotensión arterial se desarrolla en aproximadamente el 5% de los casos, la causa más probable es el bloqueo autonómico en el contexto del síndrome ACC;
• El bloqueo motor excesivo es un efecto indeseable de la anestesia epidural durante el parto, su desarrollo depende de la dosis de anestésico;
• El desarrollo de una infección es poco frecuente si se siguen las precauciones asépticas. Sin embargo, informes aislados de abscesos epidurales resaltan la necesidad de monitoreo posnatal.
• La retención urinaria durante el parto es posible incluso sin el uso de anestesia epidural;
• Las náuseas y los vómitos no se asocian con la anestesia epidural;
• El dolor de espalda, contrariamente a la creencia popular, no es una complicación de la anestesia epidural;
• El sufrimiento neonatal no es consecuencia de la anestesia epidural administrada adecuadamente, que mejora el flujo sanguíneo placentario;
• Trabajo de parto prolongado/mayor riesgo de parto instrumental. La anestesia epidural administrada correctamente no aumenta el riesgo de parto instrumental. Se ha demostrado que la anestesia epidural temprana (con una dilatación de 3 cm del cuello uterino) no aumenta la frecuencia de cesáreas ni de partos instrumentales.
• Las complicaciones neurológicas suelen deberse a razones obstétricas. Los déficits neurológicos asociados con la anestesia epidural incluyen la compresión de la médula espinal por un hematoma o un absceso (puede ocurrir espontáneamente en mujeres en trabajo de parto sin anestesia epidural), daño a la médula espinal o a un nervio por una aguja o aire inyectado, y neurotoxicidad por fármacos introducidos intencional o accidentalmente en el espacio epidural.

La evaluación cuidadosa del estado de la mujer antes y después de la anestesia epidural, así como la correcta realización de la manipulación, son puntos clave para la prevención y el diagnóstico oportuno y correcto de complicaciones. La falta o insuficiencia del consentimiento informado de la embarazada para la anestesia epidural durante el parto son causas frecuentes de quejas.