Anestesia epidural

La anestesia epidural desactiva todo tipo de actividad nerviosa funcional: motora, sensorial y vegetativa. En contraste, la médula, mediante el cual una solución de anestésico local se mezcla y líquido cefalorraquídeo diluida, con anestesia epidural OH difusión espacio epidural, parte de ella sale del canal espinal a través de los agujeros intervertebrales, que hace que la distribución de la anestesia epidural no siempre es predecible.

Una solución de un anestésico local inyectado en el espacio epidural se extiende hacia arriba y abajo del canal espinal, bloqueando los nervios espinales de la médula espinal hasta el foramen intervertebral correspondiente. Anatomía

La localización del espacio epidural puede realizarse en cualquier nivel, comenzando por los espacios intervertebrales C3-C4 hasta la hendidura sacra S4-S5. Dado que la médula espinal termina en el nivel de L1-L2, con mayor frecuencia la punción del espacio epidural se realiza en la región lumbar inferior. Las raíces de la cola del caballo descienden en el espacio epidural por debajo del extremo del saco dural S1-S2. Por lo tanto, el acceso lumbar puede asegurar el bloqueo de todos los segmentos sacros, mientras que la solución anestésica local puede alcanzar los segmentos torácicos superiores.

Los nervios espinales inervan ciertos dermatomas del cuerpo humano y se requieren diferentes niveles de anestesia epidural sensorial para diversas intervenciones quirúrgicas. Además, el sistema nervioso autónomo tiene un efecto significativo sobre los efectos fisiológicos del bloqueo y la calidad de la anestesia. Las fibras nerviosas preganglionares simpáticas parten de 14 segmentos espinales de Th1-L2, mientras que los nervios parasimpáticos sacros son S2-S4.

El equipo para anestesia epidural incluye:

• kit para tratamiento antiséptico de la piel;
• un conjunto de pañales y servilletas estériles;
• Tuohy aguja diámetro 16-18 Gauge, grandes soluciones de admisión diámetro de ampollas, de pequeño diámetro para la anestesia de la piel, de gran diámetro a la perforación de la piel en la aguja de inyección para llevar a cabo un procedimiento tal como un epidural;
• Una jeringa con un pistón bien molido y con un golpe suave;
• un catéter epidural y un filtro bacteriano.

La anestesia epidural se realiza solo si todo el equipo necesario está disponible para anestesia general y reanimación cardiopulmonar. El personal involucrado en la anestesia epidural debe estar listo para el diagnóstico y la asistencia en caso de una reacción tóxica sistémica o CA total.

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Posición del paciente

Se usan dos posiciones del paciente:

1. Posición en el lado con rodillas reducidas y flexión máxima de la columna vertebral.
2. La posición sentada, inclinado hacia adelante.

Señales

La anestesia epidural en la región lumbar se realiza en los espacios intervertebrales L2-L3, L3-L4. Las señales incluyen: vértebra prominente - proyectar apófisis espinosa de la séptima vértebra cervical (C7), deformación de la cuchilla (Th 3), el ángulo de la pala inferior (Th 7) y una línea que une la cresta ilíaca (L 4), espina ilíaca superior posterior (S 2 )

¿Cómo se realiza la anestesia epidural?

Usando una aguja fina, la anestesia de la piel y el tejido subcutáneo se realiza en el sitio de la administración prevista. El lugar de ficción del espacio epidural depende del área de operación.

Usando una aguja afilada de gran diámetro, se hace un orificio en la piel para facilitar su sujeción. Sosteniendo firmemente la piel sobre las apófisis espinosas entre los dedos índice y medio de la mano libre, la aguja se inserta estrictamente a lo largo de la línea media en el centro del espacio intervertebral en ángulo recto con la superficie de la piel. No puede permitir que la piel se mueva; de lo contrario, puede moverse demasiado hacia un lado. La aguja se guía a través del ligamento supraespinal e intersticial hasta que se sienta la resistencia elástica del ligamento amarillo. Después de eso, el mandril se extrae de él. Si se usa el acceso lumbar, la distancia desde la superficie de la piel hasta el ligamento amarillo suele ser de aproximadamente 4 cm (dentro de 3.5-6 cm). En esta área, el grupo amarillo a lo largo de la línea media tiene un grosor de 5-6 mm.

Es necesario controlar con precisión el avance de la aguja para no perforar accidentalmente la duramadre. Si la anestesia epidural se realiza a nivel torácico, el control de su movimiento es aún más importante, ya que existe el peligro de lesionar la médula espinal.

Identificación del espacio epidural

El método de pérdida de resistencia es el método más utilizado. Se basa en el hecho de que cuando la aguja está dentro del ligamento, entonces hay una resistencia significativa a la introducción de líquido. Esta resistencia cae bruscamente tan pronto como pasa a través del ligamento amarillo y su punta alcanza el espacio epidural. Para identificar la pérdida de resistencia a la aguja, coloque una jeringa de 5 ml con un pistón bien molido, que contenga 2-3 ml de solución salina fisiológica y una burbuja de aire (aproximadamente 0,2-0,3 ml). Lo más difícil de dominar la técnica de un procedimiento como la anestesia epidural es controlar el movimiento de la aguja. Es esencial elegir una posición de la mano cómoda. Una de las opciones posibles: el pabellón de la aguja se sostiene entre el pulgar y el rodillo índice, mientras que la superficie posterior del dedo índice presiona firmemente contra la parte posterior del paciente, creando un stop que evita el desplazamiento accidental. Mientras se mueve lentamente en la dirección del espacio epidural, el pulgar de la otra mano crea una presión constante moderada que comprime la burbuja de aire. Mientras que la aguja está en el espesor de los ligamentos, se siente la compresión elástica del gas comprimido debajo del pistón. Cuando la aguja pasa al espacio epidural, la solución comienza a fluir allí prácticamente sin resistencia, se produce una sensación de falla debajo del pistón. El flujo de fluido mueve la duramadre desde la punta de la aguja. Si la resistencia al movimiento de la aguja es demasiado grande debido a la densidad del aparato ligamentario, es posible utilizar una técnica escalonada cuando la aguja se mueve con dos manos durante una distancia mínima, y después de cada milímetro se evalúa la resistencia a la inyección de líquido.

El método de caída colgante se basa en el hecho de que la presión en el espacio epidural está por debajo de la presión atmosférica. Mientras que la aguja está en el espesor del ligamento amarillo, una gota de solución fisiológica se suspende de su abertura externa. Cuando la aguja se inserta en el espacio epidural, la gota es absorbida por la aguja, lo que indica la posición correcta de la aguja. La presencia de presión negativa se explica por el hecho de que en el momento en que la aguja ingresa allí, su punto empuja la duramadre desde la superficie posterior del canal espinal. Esto facilita la absorción de una gota de líquido suspendida del extremo exterior de la aguja. Con la punción en el nivel torácico, una presión negativa dentro del tórax, transmitida a través del plexo venoso, puede desempeñar un papel. La ventaja de este método es que la aguja se puede sostener con ambas manos. Después de alcanzar el espacio epidural, la posición correcta de la aguja se confirma por la ausencia de resistencia al introducir una solución o aire.

Llevar a cabo el catéter

Independientemente del método de identificación, si se planea el cateterismo, para facilitar la conducción del catéter, puede avanzar la aguja en 2-3 mm. Para reducir el riesgo de inserción de un catéter en la luz del vaso, se puede introducir una pequeña cantidad de solución salina o aire en el espacio epidural antes de su colocación. El catéter se inserta a través del lumen de la aguja. En el momento de su salida a través de su punta, se determina el aumento de la resistencia. Esto usualmente corresponde a una distancia de aproximadamente 10 cm. El espacio libre de la aguja puede orientarse craneal o caudalmente, dependiendo de la dirección de inserción del catéter. No deberías gastarlo demasiado. En general, para los procedimientos quirúrgicos de analgesia recomienda introducir un catéter en un espacio a una profundidad de 2-3 cm cuando se mantiene la anestesia y la analgesia epidural entrega prolongada - 4-6 cm para asegurar la fijación del catéter cuando el paciente se mueve. Si el catéter se inserta demasiado profundamente, es posible su desplazamiento en el espacio lateral o anterior, lo que provocará que la anestesia epidural pierda su efectividad. Después de la inserción del catéter, la aguja se retira suavemente, ya que el catéter se impulsa suavemente hacia adelante. Después de retirar la aguja, el catéter se conecta al filtro bacteriano y al sistema de fijación de la jeringa, y se fija a la piel con un parche adhesivo.

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Anestesia epidural: prueba de dosis

Antes de introducir una dosis calculada de un anestésico local con anestesia epidural, para evitar una posible posición intratecal o intravascular de la aguja o el catéter, se administra una pequeña prueba de dosis. Su valor debe ser tal que garantice la detección del efecto cuando la introducción es incorrecta. Por lo general, se usan 4-5 ml de una solución anestésica local con 0,1 ml de una dilución 1: 1000 de adrenalina, que se administra. Después de eso, se lleva a cabo una monitorización cuidadosa durante 5 minutos. La frecuencia del pulso y la presión arterial se controlan antes y después de la administración. Tenga en cuenta que el efecto negativo después de la administración de la dosis de prueba no puede garantizar totalmente la posición correcta del catéter, por lo que en cualquier caso necesario observar todas las precauciones de seguridad cuando se administra como una dosis primaria y la administración de la anestesia repetida.

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Anestesia epidural: la dosis principal

Agregar algunos medicamentos a una solución anestésica local se usa para aumentar la duración y efectividad de la anestesia epidural o para acelerar su desarrollo. Muy a menudo, la adrenalina se usa a una dilución de 1: 200,000. Con él, puede aumentar la duración de la anestesia epidural cuando se usan anestésicos de corta y media duración de acción. La fenilefrina se usa con anestesia epidural con mucha menos frecuencia que con la anestesia espinal, tal vez porque reduce significativamente la concentración máxima de anestésico en el plasma sanguíneo en comparación con la adrenalina.

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Anestesia epidural: complicaciones, métodos de prevención y tratamiento

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Posición incorrecta del catéter o aguja con anestesia epidural

Un signo objetivo de esta situación es la ausencia de bloqueo en 15-20 minutos después de la administración de la anestesia. La posición más probable del catéter es en el espesor del músculo sacroespinal, lateralmente con respecto al canal espinal.

Punción de la duramadre durante la anestesia epidural

Más a menudo ocurre en una gota de aguja no controlada mordaz después de pasar a través de un ligamento amarillo. Diagnosticado con el aislamiento de líquido cefalorraquídeo después de la extracción de la aguja del mandril. El líquido cefalorraquídeo debe diferenciarse con la solución administrada durante la identificación del espacio epidural. Se distingue por la temperatura, la presencia de glucosa, como regla general, el volumen de líquido cefalorraquídeo excretado a través de una aguja de gran diámetro no plantea dudas sobre su naturaleza. Una de las consecuencias de una punción de la duramadre puede ser dolores de cabeza pospunción.

Inserción del catéter intravascular

La posición intravascular de la aguja se puede diferenciar fácilmente después del flujo de sangre. En esta situación, la aguja debe retirarse e intentarse de nuevo en el mismo espacio intervertebral o adyacente. La posición intravascular del catéter es mucho más difícil de diagnosticar. Siempre existe el peligro de que la punta del catéter, en movimiento, pueda penetrar en la luz del vaso. En cualquier caso, antes de introducir la dosis principal de un anestésico local, debe asegurarse de que este no sea el caso. Hasta cierto punto, la prueba de aspiración puede ayudar, pero no es lo suficientemente confiable, porque al crear un vacío, la luz del catéter puede presionarse contra la pared, lo que bloquea el movimiento de la sangre. Una prueba de flujo pasivo es posible cuando el catéter cae debajo del sitio de punción. En caso de aparición de sangre, se debe extirpar y se debe repetir el intento de cateterismo. Con el fin de diagnosticar la posición intravascular del catéter, se usa una prueba de dosis con la adición de epinefrina como se describió anteriormente.

Hipotensión en anestesia epidural

La anestesia epidural causa una disminución de la resistencia vascular periférica debido a la vasodilatación. Dado que la capacidad del lecho venoso también se incrementa significativamente, cualquier razón para una disminución en el retorno venoso (es decir, posición elevada de la compresión de la vena cava inferior) conducirá a una disminución en el gasto cardíaco. La hipotensión puede ser el resultado de hipovolemia o compresión de la vena cava inferior. En cualquier caso, se requerirá un cierto nivel de soporte vasopresor para normalizar la presión arterial. Una disminución repentina de la presión en un paciente que está consciente, en el contexto de la anestesia epidural puede ser el resultado de los reflejos vasovagales. Esta condición se acompaña de palidez, bradicardia, náuseas, vómitos e hiperhidrosis, hasta la pérdida de la conciencia y la interrupción transitoria de la actividad cardíaca. Si la causa de la hipotensión puede estar relacionada con la posición u oclusión de la vena cava inferior, inmediatamente baje la cabecera de la mesa (cama) y, en caso de compresión de la vena cava inferior, voltee hacia un lado. Como la base de la hipotensión es la vasodilatación con más frecuencia, es necesario usar vasopresores. Actúan de manera rápida y eficiente. Las mujeres embarazadas suelen temer los efectos negativos de los vasopresores en el flujo sanguíneo de la placenta, pero el resultado de la hipotensión puede ser mucho más peligroso. La carga de infusión se usa si hay una sospecha de hipovolemia. De lo contrario, no debe considerarse como una herramienta terapéutica de la primera línea.

La anestesia epidural pueden ser acompañados por reacción tóxica sistémica, que se asocia principalmente con la administración de drogas al azar en una vena. Para prevenir esta complicación, la dosis inicial de un anestésico local siempre debe ir precedida de una prueba de dosis. Un requisito previo para la realización de la anestesia epidural - la posibilidad de inhalación de oxígeno y la ventilación mecánica, la presencia de todo lo necesario para la intubación de emergencia (laringoscopio, tubos, relajantes musculares), fármacos para la inducción y anticonvulsivos.

La administración subaracnoidea de la dosis principal de un anestésico local puede tener lugar sin prestar suficiente atención a la conducta y evaluación del efecto de la dosis de prueba. El principal problema en esta situación es el diagnóstico oportuno y el tratamiento de los efectos por parte del sistema circulatorio y respiratorio. Al igual que con cualquier bloqueo neuroaxial que alcanza un nivel alto, la anestesia epidural requiere mantener la presión arterial y la frecuencia cardíaca. El paciente se coloca en la posición de Trendnerburg para maximizar el retorno venoso. El tratamiento intravenoso de la atropina y la efedrina generalmente son efectivos y dan tiempo para proporcionar infusión de catecolaminas más potentes, si es necesario. Adicionalmente se requiere ventilación auxiliar, y si se introduce el líquido cefalorraquídeo aproximadamente 20-25 ml de solución anestésica local se muestran intubación traqueal y ventilación artificial, desde por lo menos 2 horas pueden ser necesarios para restaurar la respiración espontánea adecuada.

Después de la introducción de la alta dosis de anestésico local en el líquido cefalorraquídeo, desarrolla una midriasis persistente, que puede ser interpretado como una indicación de daños en el sistema nervioso central, pero si no tuviera razón, el tamaño de las pupilas volverá a la normalidad como el bloque de alta resolución.

La anestesia epidural no se caracteriza por la aparición de cefaleas pospunción, sino que puede ocurrir después de la punción accidental de la duramadre. Sin embargo, dado el gran tamaño de la aguja, esta complicación puede volverse bastante grave y requerir medidas terapéuticas especiales.

A veces, la anestesia epidural se acompaña de una infección que puede ser el resultado de una violación de las reglas de asepsia, pero en la mayoría de los casos, la causa de la meningitis bacteriana o los abscesos extremadamente raros es la vía hematógena de la infección.