Anestesia epidural

La anestesia epidural inhibe toda actividad funcional del nervio: motora, sensitiva y vegetativa. A diferencia de la raquianestesia, en la que la solución anestésica local se mezcla y diluye con líquido cefalorraquídeo, con la anestesia epidural esta se propaga a través del espacio epidural y parte de ella sale del canal raquídeo a través de los orificios intervertebrales, lo que hace que su propagación no siempre sea predecible.

Una solución anestésica local inyectada en el espacio epidural recorre el canal raquídeo, bloqueando los nervios raquídeos que van desde la médula espinal hasta los agujeros intervertebrales correspondientes. Anatomía

El espacio epidural puede localizarse a cualquier nivel, desde los espacios intervertebrales C3-C4 hasta el espacio sacro S4-S5. Dado que la médula espinal termina a nivel de L1-L2, la punción del espacio epidural se realiza con mayor frecuencia en la región lumbar inferior. Las raíces de la cola del equino descienden en el espacio epidural por debajo del extremo del saco dural S1-S2. Por lo tanto, el abordaje lumbar puede proporcionar un bloqueo de todos los segmentos sacros, mientras que la solución anestésica local también puede alcanzar los segmentos torácicos situados por encima.

Los nervios raquídeos inervan dermatomas específicos del cuerpo humano, y se requieren diferentes niveles de anestesia epidural sensitiva para diferentes intervenciones quirúrgicas. Además, el sistema nervioso autónomo influye significativamente en los efectos fisiológicos del bloqueo y en la calidad del soporte anestésico. Las fibras nerviosas simpáticas preganglionares se extienden desde 14 segmentos raquídeos, comenzando desde Th1-L2, mientras que los nervios parasimpáticos sacros, desde S2-S4.

El equipo para realizar anestesia epidural incluye:

• Kit de tratamiento antiséptico para la piel;
• un juego de pañales y toallitas esterilizadas;
• Agujas Tuohy con un diámetro de calibre 16-18, diámetro grande para tomar soluciones de ampollas, diámetro pequeño para anestesiar la piel, diámetro grande para perforar la piel en el sitio de inserción de la aguja para un procedimiento como la anestesia epidural;
• una jeringa con un pistón bien rectificado y un recorrido suave;
• Catéter epidural y filtro bacteriano.

La anestesia epidural solo debe administrarse si se dispone de todo el equipo necesario para anestesia general y reanimación cardiopulmonar. El personal que realiza la anestesia epidural debe estar preparado para diagnosticar y tratar reacciones tóxicas sistémicas o SA total.

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Posición del paciente

Se utilizan dos posiciones del paciente:

1. Posición de lado con las rodillas aducidas y máxima flexión de la columna.
2. Posición sentada, inclinada hacia delante.

Lugares de interés

La anestesia epidural en la región lumbar se realiza en los espacios intervertebrales L2-L3 y L3-L4. Los puntos de referencia incluyen: la vértebra prominente (la apófisis espinosa saliente de la séptima vértebra cervical [C7]), la base de la escápula (Th 3), el ángulo inferior de la escápula (Th 7), la línea que une las crestas ilíacas (L 4) y las espinas ilíacas posterosuperiores (S 2).

¿Cómo se realiza la anestesia epidural?

Con una aguja fina, se administra anestesia en la piel y el tejido subcutáneo en el lugar de la inyección. La ubicación del espacio epidural depende de la zona de la operación.

Se utiliza una aguja afilada de gran diámetro para perforar la piel y facilitar su paso. Sujetando firmemente la piel por encima de las apófisis espinosas entre los dedos índice y medio de la mano libre, se inserta la aguja estrictamente a lo largo de la línea media, en el centro del espacio intervertebral, en ángulo recto con la superficie de la piel. No se debe permitir que la piel se mueva, de lo contrario podría desplazarse demasiado hacia un lado. La aguja se inserta a través de los ligamentos supraespinoso e interespinoso hasta sentir resistencia elástica del ligamento amarillo. Luego se retira el mandril. Si se utiliza el abordaje lumbar, la distancia desde la superficie de la piel hasta el ligamento amarillo suele ser de unos 4 cm (dentro de 3,5-6 cm). En esta área, el ligamento amarillo en la línea media tiene un grosor de 5-6 mm.

Es necesario controlar con precisión el avance de la aguja para evitar perforar accidentalmente la duramadre. Si la anestesia epidural se realiza a nivel torácico, el control de su movimiento es aún más importante, ya que existe el riesgo de lesión de la médula espinal.

Identificación del espacio epidural

El método de pérdida de resistencia es el más utilizado. Se basa en que, cuando la aguja se encuentra dentro del ligamento, existe una resistencia significativa a la inyección de fluido. Esta resistencia disminuye drásticamente en cuanto atraviesa el ligamento amarillo y su punta alcanza el espacio epidural. Para identificar la pérdida de resistencia, se conecta a la aguja una jeringa de 5 ml con un émbolo bien esmerilado que contiene 2-3 ml de solución salina y una burbuja de aire (aproximadamente 0,2-0,3 ml). La parte más difícil de dominar en un procedimiento como la anestesia epidural es el control del avance de la aguja. Elegir una posición cómoda para las manos es esencial. Una opción posible: el pabellón de la aguja se sujeta entre los rodillos pulgar e índice, mientras que el dorso del dedo índice se presiona firmemente contra la espalda del paciente, creando un tope que evita el desplazamiento accidental. Mientras se avanza lentamente hacia el espacio epidural, se aplica una presión moderada y constante con el pulgar de la otra mano, comprimiendo la burbuja de aire. Mientras la aguja se encuentra en el espesor de los ligamentos, se siente la resistencia elástica del gas comprimido bajo el pistón. En el momento en que la aguja pasa al espacio epidural, la solución comienza a fluir prácticamente sin resistencia, presentándose una sensación de fallo bajo el pistón. El flujo de líquido separa la duramadre de la punta de la aguja. Si la resistencia al avance de la aguja es excesiva debido a la densidad del aparato ligamentoso, se puede utilizar una técnica escalonada, en la que la aguja se avanza con ambas manos hasta una distancia mínima y se evalúa la resistencia a la introducción del líquido tras cada milímetro.

El método de la gota colgante se basa en que la presión en el espacio epidural es inferior a la atmosférica. Mientras la aguja se encuentra en el espesor del ligamento amarillo, se suspende una gota de solución salina de su abertura externa. Al insertar la aguja en el espacio epidural, la gota es succionada, lo que indica su correcta posición. La presencia de presión negativa se explica porque, al introducir la aguja, su punta desplaza la duramadre de la superficie posterior del canal espinal. Esto facilita la absorción de la gota de líquido suspendida en el extremo exterior de la aguja. Durante la punción a nivel torácico, la presión negativa dentro del tórax, transmitida a través del plexo venoso, puede desempeñar un papel importante. La ventaja de este método es que la aguja se puede sujetar con ambas manos. Tras alcanzar el espacio epidural, la posición correcta de la aguja se confirma por la ausencia de resistencia al introducir la solución o el aire.

Inserción de un catéter

Independientemente del método de identificación, si se planea un cateterismo, la aguja puede avanzarse 2-3 mm para facilitar la inserción del catéter. Para reducir el riesgo de introducir el catéter en la luz del vaso, se puede introducir una pequeña cantidad de solución salina o aire en el espacio epidural antes de su colocación. El catéter se inserta a través de la luz de la aguja. Se detecta un aumento de la resistencia en el momento en que sale por su punta. Esto suele corresponder a una distancia de unos 10 cm. La luz de la aguja puede orientarse craneal o caudalmente, lo que determinará la dirección de inserción del catéter. No debe avanzarse demasiado. Generalmente, para aliviar el dolor durante las intervenciones quirúrgicas, se recomienda insertar el catéter en el espacio a una profundidad de 2-3 cm, y si se realiza anestesia epidural prolongada y anestesia de parto, a una profundidad de 4-6 cm para asegurar la fijación del catéter durante los movimientos del paciente. Si el catéter se inserta demasiado profundamente, puede desplazarse hacia el espacio lateral o anterior, lo que hará que la anestesia epidural pierda su eficacia. Tras la inserción del catéter, se retira la aguja con cuidado, a medida que el catéter avanza suavemente. Tras retirar la aguja, el catéter se conecta al filtro bacteriano y al sistema de fijación de la jeringa, fijado a la piel con una tirita adhesiva.

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Anestesia epidural: dosis de prueba

Antes de administrar la dosis calculada de anestésico local para la anestesia epidural, se administra una pequeña dosis de prueba para prevenir la posible posición intratecal o intravascular de la aguja o el catéter. Su tamaño debe garantizar la detección del efecto en caso de administración incorrecta. Generalmente, se utilizan 4-5 ml de solución de anestésico local con 0,1 ml de solución de adrenalina en una dilución de 1:1000. Posteriormente, se realiza una observación cuidadosa durante 5 minutos. Se monitorizan la frecuencia cardíaca y la presión arterial antes y después de la administración. Cabe recordar que un efecto negativo tras la administración de una dosis de prueba no garantiza la correcta posición del catéter; por lo tanto, en cualquier caso, se deben tomar todas las precauciones necesarias tanto al administrar la dosis principal como en todas las administraciones repetidas del anestésico.

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Anestesia epidural: dosis básica

La adición de algunos fármacos a la solución anestésica local se utiliza para aumentar la duración y la eficacia de la anestesia epidural o para acelerar su desarrollo. La adrenalina se utiliza con mayor frecuencia en una dilución de 1:200.000. Puede utilizarse para aumentar la duración de la anestesia epidural cuando se utilizan anestésicos de acción corta o media. La fenilefrina se utiliza en la anestesia epidural con mucha menos frecuencia que en la anestesia raquídea, posiblemente porque reduce significativamente la concentración máxima del anestésico en el plasma sanguíneo en menor medida que la adrenalina.

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Anestesia epidural: complicaciones, prevención y métodos de tratamiento.

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Colocación incorrecta del catéter o la aguja durante la anestesia epidural

Un signo objetivo de esta situación es la ausencia de bloqueo entre 15 y 20 minutos después de la administración de la anestesia. La posición más probable del catéter es en el espesor del músculo sacroespinal, lateral al canal raquídeo.

Punción de la duramadre durante la anestesia epidural

Se presenta con mayor frecuencia en la mordedura por fallo incontrolado de la aguja tras atravesar el ligamento amarillo. Se diagnostica cuando se libera líquido cefalorraquídeo tras retirar el mandril de la aguja. El líquido cefalorraquídeo debe diferenciarse de la solución introducida durante la identificación del espacio epidural. Se distingue por la temperatura y la presencia de glucosa; por lo general, el volumen de líquido cefalorraquídeo liberado a través de una aguja de gran diámetro no genera dudas sobre su naturaleza. Una de las consecuencias de una punción de la duramadre puede ser la cefalea pospunción.

Inserción de catéter intravascular

La posición intravascular de la aguja se distingue fácilmente por el flujo sanguíneo. En este caso, se debe retirar la aguja e intentar reintroducirla en el mismo espacio intervertebral o en uno adyacente. La posición intravascular del catéter es mucho más difícil de diagnosticar. Siempre existe el riesgo de que la punta del catéter, al moverse, penetre en la luz del vaso. En cualquier caso, antes de administrar la dosis principal de anestésico local, es necesario asegurarse de que esto no ocurra. Una prueba de aspiración puede ser útil hasta cierto punto, pero no es lo suficientemente fiable, ya que al crear vacío, la luz del catéter puede presionarse contra la pared, bloqueando el flujo sanguíneo. Es posible realizar una prueba con flujo pasivo, bajando el catéter por debajo del punto de punción. Si aparece sangre, se debe retirar y repetir el cateterismo. Para diagnosticar la posición intravascular del catéter, se administra una dosis de prueba con adrenalina, como se describió anteriormente.

Hipotensión durante la anestesia epidural

La anestesia epidural causa una disminución de la resistencia vascular periférica debido a la vasodilatación. Dado que la capacidad venosa también aumenta significativamente, cualquier causa de disminución del retorno venoso (es decir, posición elevada o compresión de la vena cava inferior) provocará una disminución del gasto cardíaco. La hipotensión puede deberse a hipovolemia o a la compresión de la vena cava inferior. En ambos casos, se requerirá cierto nivel de soporte vasopresor para normalizar la presión arterial. Una disminución repentina de la presión en un paciente consciente bajo anestesia epidural puede deberse a reflejos vasovagales. Esta condición se acompaña de palidez, bradicardia, náuseas, vómitos e hiperhidrosis, e incluso pérdida de la consciencia y paro cardíaco transitorio. Si la causa de la hipotensión puede estar relacionada con la posición u oclusión de la vena cava inferior, es necesario bajar inmediatamente la cabecera de la mesa (cama) y, en caso de compresión de la vena cava inferior, colocar al paciente de lado. Dado que la hipotensión suele deberse a la vasodilatación, se deben utilizar vasopresores, ya que actúan de forma rápida y eficaz. En mujeres embarazadas, suele temerse el efecto negativo de los vasopresores sobre el flujo sanguíneo placentario, pero la hipotensión puede ser mucho más peligrosa. Si se sospecha hipovolemia, se utiliza la carga de líquidos. De lo contrario, no debe considerarse como un agente terapéutico de primera línea.

La anestesia epidural puede presentarse acompañada de una reacción tóxica sistémica, asociada principalmente a la administración intravenosa accidental del fármaco. Para prevenir esta complicación, la administración del volumen principal de anestésico local siempre debe ir precedida de una dosis de prueba. Es imprescindible para realizar la anestesia epidural la posibilidad de inhalación de oxígeno y ventilación artificial, así como la presencia de todo lo necesario para la intubación traqueal de emergencia (laringoscopio, tubos, relajantes musculares), fármacos para la inducción anestésica y anticonvulsivos.

La administración subaracnoidea de la dosis principal de anestésico local puede ocurrir si no se presta suficiente atención a la administración y evaluación de la dosis de prueba. El principal problema en tal situación es el reconocimiento y tratamiento oportunos de los efectos circulatorios y respiratorios. Como con cualquier bloqueo neuroaxial que alcanza un nivel alto, la anestesia epidural requiere el mantenimiento de la presión arterial y la frecuencia cardíaca. El paciente se coloca en posición de Trendenburg para maximizar el retorno venoso. La atropina y la efedrina intravenosas suelen ser efectivas y permiten la infusión de catecolaminas más potentes si es necesario. Además, se requiere ventilación asistida y, si se han inyectado aproximadamente 20-25 ml de solución anestésica local en el líquido cefalorraquídeo, están indicadas la intubación traqueal y la ventilación mecánica, ya que puede tomar al menos 2 horas antes de que se restablezca la respiración espontánea adecuada.

Después de la introducción de una gran dosis de anestésico local en el líquido cefalorraquídeo, se desarrolla una dilatación persistente de las pupilas, que puede interpretarse como un signo de daño al sistema nervioso central, pero si no hubiera ninguna razón para esto, el tamaño de la pupila volverá a la normalidad a medida que se resuelva el bloqueo alto.

La anestesia epidural no se caracteriza por la aparición de cefaleas pospunción, que pueden presentarse tras una punción accidental de la duramadre. Sin embargo, dado el gran tamaño de la aguja, esta complicación puede ser bastante grave y requerir medidas terapéuticas especiales.

A veces la anestesia epidural se acompaña de infección, que puede ser el resultado de una violación de las reglas asépticas, pero en la mayoría de los casos la causa de la meningitis bacteriana o los abscesos extremadamente raros es la vía hematógena de infección.