Angiopatía retiniana en niños: qué es y cómo se manifiesta

En oftalmología pediátrica, el término "angiopatía retiniana" es un término genérico para los cambios en los vasos retinianos que se producen como consecuencia de enfermedades sistémicas u oculares. En niños, se refiere comúnmente a la retinopatía del prematuro, cambios hipertensivos del fondo de ojo asociados con la hipertensión arterial, manifestaciones asociadas con leucemia y otras enfermedades hematológicas, y, con menor frecuencia, a la retinopatía diabética y enfermedades vasculares hereditarias (p. ej., enfermedad de Coats, vitreorretinopatía exudativa familiar). Por lo tanto, la "angiopatía" no es una nosología, sino la descripción de un fenotipo, y se codifica según la causa específica. [1]

Esclarecer la causa es crucial, ya que las estrategias de seguimiento, tratamiento y pronóstico varían radicalmente. Por ejemplo, en el caso de la retinopatía del prematuro, se decide el momento de la detección y la necesidad de tratamiento con láser o inyecciones de inhibidores del factor de crecimiento endotelial vascular; en el caso de la hipertensión infantil, se decide el control de la presión arterial y el riesgo de daño a órganos diana; en el caso de la leucemia, se decide la quimioterapia sistémica y el seguimiento de las complicaciones. Identificar incorrectamente la "angiopatía" como un diagnóstico independiente puede desviar la atención del origen del problema. [2]

Los hallazgos oftalmoscópicos en niños varían según el desencadenante: desde vénulas dilatadas y tortuosas y depósitos blandos hasta hemorragias, neovascularización, exudados y desprendimientos de retina. Para una evaluación precisa, actualmente se utiliza no solo un examen estándar, sino también imágenes de ángulo ultra amplio, angiografía con fluoresceína y tomografía de coherencia óptica con angiografía, un método sin colorantes particularmente valioso en pediatría. [3]

Por lo tanto, en el siguiente artículo, sistematizaremos: cómo codificar correctamente formas específicas, qué se sabe sobre la epidemiología, cuáles son las causas y los factores de riesgo, qué síntomas son alarmantes, cómo abordar el diagnóstico paso a paso, cómo tratar las diferentes variantes y cuál es el pronóstico para el niño y la familia. Siempre que sea posible, proporciono cifras de prevalencia y me baso en revisiones y guías recientes. [4]

Código según CIE-10 y CIE-11

La Clasificación Internacional de Enfermedades, Décima Revisión, no cuenta con un código específico para la "angiopatía retiniana" como nosología específica en niños. El código se selecciona en función de la causa subyacente. Las categorías más utilizadas incluyen H35.0 "Retinopatía de base y cambios vasculares retinianos", H35.03 "Retinopatía hipertensiva" y códigos detallados para la retinopatía del prematuro (H35.10-H35.16), que especifican el estadio y la lateralización. Para las afecciones diabéticas, se utilizan los códigos del capítulo de enfermedades endocrinas, junto con detalles oftalmológicos (p. ej., E10.31x para la retinopatía diabética en la diabetes tipo 1). [5]

La Clasificación Internacional de Enfermedades, undécima revisión, incluye el bloque 9B71 "Retinopatía": este incluye 9B71.0 "Retinopatía diabética", 9B71.1 "Retinopatía hipertensiva", 9B71.2 "Retinopatía por radiación", 9B71.3 "Retinopatía del prematuro", 9B71.4 "Retinopatía paraneoplásica", 9B71.5 "Retinopatía autoinmune", así como los códigos "otras"/"no especificadas". Es clínicamente correcto codificar la forma específica; el término general "angiopatía" solo es aceptable como parte descriptiva de la conclusión. [6]

Tabla 1. Cómo codificar la "angiopatía retiniana" en un niño (ejemplo de correspondencias)

Situación clínica	CIE-10 (ejemplos)	Comentario	CIE-11 (ejemplos)
Retinopatía del prematuro (estadios)	H35.11-H35.16 (estadios 0-5, con lateralización)	Especifica el escenario y el ojo	9B71.3
retinopatía hipertensiva	H35.03x	Además, la hipertensión está codificada (I10-I15).	9B71.1
retinopatía diabética	E10.31x / E11.31x + códigos H si es necesario	Codifica el tipo de diabetes y complicaciones oculares.	9B71.0
Retinopatía de fondo/cambios vasculares	H35.0x	Título descriptivo, sin especificar el motivo	9B71.Y / 9B71.Z

Epidemiología

En la práctica, el término "angiopatía" se refiere con mayor frecuencia a la retinopatía del prematuro en niños, la principal causa de pérdida de visión en la infancia a nivel mundial. Según un metaanálisis de 2024, la prevalencia general de la retinopatía del prematuro entre los bebés prematuros es de aproximadamente el 31,9 %, y las formas graves alcanzan aproximadamente el 7,5 %. La carga mundial de la enfermedad está aumentando debido a la tasa de supervivencia de los bebés extremadamente prematuros y a las variaciones en la calidad de la atención neonatal. [7]

La retinopatía hipertensiva en niños se presenta en una minoría de pacientes con hipertensión confirmada. En estudios de cohortes pequeños, se detectaron signos de fondo de ojo en el 8-9% de los niños con hipertensión, y en muestras con hipertensión más grave, hasta en el 18%. Estas estimaciones ilustran la rareza de los signos oftalmológicos "clásicos", pero no eliminan la necesidad del examen del fondo de ojo para el diagnóstico y el tratamiento de la hipertensión. [8]

La retinopatía diabética es menos frecuente en la infancia y la adolescencia que en la edad adulta: los registros han reportado una prevalencia de aproximadamente el 5,6 % en la diabetes tipo 1 y del 9,1 % en la diabetes tipo 2, pero el riesgo aumenta con la duración de la enfermedad en la adolescencia. La prevalencia se ve influenciada por la duración de la diabetes, el control glucémico y la presencia de factores comórbidos. [9]

Las lesiones del fondo de ojo en la leucemia infantil son más comunes de lo que se creía: según estudios sistemáticos y series observacionales individuales, la incidencia general de manifestaciones oftalmológicas puede alcanzar aproximadamente el 20 % o más, siendo la retina la más frecuentemente afectada (hemorragias, infiltrados, edema de disco). Estos cambios son importantes para evaluar la gravedad y la dinámica de la enfermedad. [10]

Tabla 2. Ejemplos de la prevalencia de causas clave de cambios vasculares en la retina en niños.

Causa	Población	Evaluación de prevalencia
Retinopatía del prematuro (todas las etapas)	bebés prematuros	31,9%; grave - 7,5%
retinopatía hipertensiva	Niños con hipertensión arterial	8-18% según cohortes pequeñas
retinopatía diabética	Niños/adolescentes con diabetes	5,6% (tipo 1); 9,1% (tipo 2)
Manifestaciones oftalmológicas en la leucemia	Niños con leucemia	≈20% (varía según la serie)

Razones

La retinopatía del prematuro (una alteración del crecimiento vascular retiniano normal en bebés extremadamente prematuros o con bajo peso al nacer) es la angiopatía infantil más común. La edad gestacional, el peso al nacer, la oxigenoterapia y las enfermedades subyacentes influyen. En ciertos niveles de gravedad, se requiere tratamiento inmediato antes de que se presenten cambios irreversibles. [11]

En segundo lugar en importancia se encuentran las enfermedades sistémicas que afectan a los vasos sanguíneos: hipertensión arterial (incluida la sintomática), diabetes, enfermedades inflamatorias sistémicas y hematológicas. En la hipertensión, el cuadro clínico "clásico" específico en niños es poco frecuente, pero en formas graves, son posibles hemorragias, edema de disco y edema macular. [12]

Un grupo aparte lo constituyen las enfermedades vasculares retinianas hereditarias y esporádicas: la enfermedad de Coats, la vitreorretinopatía exudativa familiar y el sistema vascular fetal persistente. Estas afecciones se caracterizan por fugas de vasos defectuosos, exudados y riesgo de desprendimiento de retina; el diagnóstico se basa en una combinación de hallazgos clínicos y de imagen. [13]

Finalmente, un cuadro "angiopático" se produce por trastornos hemorreológicos (anemia grave, trombocitopenia), leucemia, vasculitis y retinopatías autoinmunes raras. En este caso, los cambios en el fondo de ojo ayudan a sospechar un problema sistémico y a evaluar la eficacia del tratamiento, pero el manejo depende de la enfermedad subyacente. [14]

Factores de riesgo

En el caso de la retinopatía del prematuro, los factores clave son la edad gestacional y el peso al nacer; cuanto más bajos sean ambos, mayor será el riesgo. Las fluctuaciones en la saturación de oxígeno, la displasia broncopulmonar, la sepsis, las transfusiones y los cambios hemodinámicos rápidos también son significativos. Las guías actuales enfatizan la importancia de protocolos estrictos de oxigenoterapia y el cribado. [15]

Los cambios vasculares hipertensivos en niños se presentan con mayor frecuencia en la hipertensión secundaria (renoparenquimatosa, renovascular, endocrina) y en la hipertensión arterial grave, prolongada y no controlada. La obesidad, la predisposición hereditaria, la apnea del sueño y la patología renal aumentan el riesgo. [16]

En la diabetes, el riesgo de retinopatía aumenta con la duración de la enfermedad, los niveles elevados de hemoglobina glucosilada, la hipertensión y la dislipidemia. El control precoz e intensivo de la glucemia y la presión arterial reduce la probabilidad de cambios microvasculares tempranos. [17]

En la leucemia y otras enfermedades hematológicas, el riesgo de manifestaciones oftalmológicas se correlaciona con la gravedad de la anemia, la trombocitopenia, la viscosidad sanguínea y la infiltración. El seguimiento interdisciplinario por parte de un hematólogo y un oftalmólogo es esencial. [18]

Tabla 3. Factores de riesgo y qué se puede cambiar

Grupo	Factores de riesgo	¿Qué ayuda a reducir el riesgo?
Retinopatía del prematuro	Baja edad gestacional, peso <1500 g, oxigenación inestable, sepsis	Protocolos estrictos de oxígeno, detección temprana y tratamiento oportuno
Cambios hipertensivos	Hipertensión secundaria, obesidad, presión arterial no controlada a largo plazo	Diagnóstico de la causa, control de la presión arterial, modificación del estilo de vida.
retinopatía diabética	Diabetes a largo plazo, HbA1c alta, hipertensión	Control precoz de la glucemia y la presión arterial, detección regular
Hematología	Anemia, trombocitopenia, hiperviscosidad	Tratamiento de la enfermedad de base, examen oftalmológico.

Patogenesia

En la retinopatía del prematuro, la retina inmadura detiene el crecimiento normal de los vasos sanguíneos después del nacimiento, especialmente ante las fluctuaciones de oxígeno. Esto crea una zona de isquemia que estimula la neovascularización patológica. Los vasos recién formados son frágiles y propensos a fugas y tracción, lo que, si no se trata, provoca desprendimiento de retina y pérdida irreversible de la visión. Las técnicas de imagen modernas (incluida la angiografía) muestran estas etapas en detalle. [19]

La retinopatía hipertensiva es consecuencia del daño crónico a las arteriolas: espasmo, esclerosis de la pared, compresión de las venas en sus cruces, isquemia y, en casos graves, edema y hemorragia de disco. En niños, los signos oftalmológicos pronunciados son poco frecuentes y suelen reflejar hipertensión grave o secundaria. [20]

La retinopatía diabética es una complicación microvascular de la hiperglucemia, que incluye daño al endotelio y a los pericitos, alteración de la barrera hematorretiniana, isquemia y aumento del factor vascular endotelial. En los niños, estos procesos se desarrollan más lentamente, pero se aceleran con un control deficiente de la enfermedad. [21]

En la leucemia y otras enfermedades hematológicas, los cambios en el fondo de ojo se asocian con anemia, trombocitopenia, hiperviscosidad e infiltración directa. Esto provoca hemorragias, edema, manchas algodonosas y, en ocasiones, desprendimiento de retina; los cambios en el fondo de ojo pueden servir como un marcador indirecto de la respuesta al tratamiento. [22]

Síntomas

En bebés y niños pequeños, las quejas específicas son poco frecuentes: el problema se identifica durante una exploración neonatológica u oftalmológica, basándose en signos indirectos (nistagmo, falta de fijación, pupila "blanca" en una fotografía - leucocoria). Con la retinopatía del prematuro en las primeras etapas, un niño puede parecer sano, lo cual no justifica la prescindencia de las pruebas de detección; es precisamente esto lo que previene consecuencias graves. [23]

En escolares y adolescentes, los síntomas incluyen visión borrosa o cercana, niebla, destellos, manchas, pérdida del campo visual y fatiga al leer. Las crisis hipertensivas pueden causar dolor de cabeza, náuseas y la visión de halos alrededor de fuentes de luz; en casos graves, puede producirse una disminución drástica de la visión. [24]

En la diabetes, los cambios tempranos suelen ser asintomáticos, por lo que el cribado es la única forma de detectar el problema a tiempo. En la leucemia, los síntomas visuales pueden acompañarse de debilidad general, sangrado y fiebre, y requieren una evaluación urgente. [25]

Se recomienda a los padres que estén atentos a cualquier signo de pupila blanca brillante, estrabismo, movimientos oculares inusuales o rechazo a la luz brillante. Cualquiera de estos signos justifica una revisión no programada. [26]

Clasificación, formas y etapas

Para la retinopatía del prematuro, se utiliza el sistema internacional de estadificación (0-5), que distingue entre zonas afectadas (I-III), "enfermedad plus" y formas agresivas. La duración del tratamiento y la elección del método (láser, inyección) dependen del estadio y la zona. En la codificación CIE-10, los estadios se reflejan en los subtítulos H35.11-H35.16. [27]

Los cambios hipertensivos se describen tradicionalmente en grados, considerando el estrechamiento arteriolar, los cruces arteriovenosos, los exudados y las hemorragias. En niños, los grados "altos" son poco frecuentes y requieren la búsqueda de la causa de la hipertensión. [28]

La retinopatía diabética se divide en no proliferativa y proliferativa, y se evalúa el edema macular. En niños, la forma no proliferativa es más frecuente, pero con diabetes prolongada, es posible la progresión a la fase proliferativa. [29]

Las enfermedades vasculares hereditarias y esporádicas (enfermedad de Coats, vitreorretinopatía exudativa familiar) tienen sus propios criterios de gravedad, a menudo basados en el volumen de exudados, el nivel de desprendimiento de retina y la respuesta al tratamiento. [30]

Complicaciones y consecuencias

Sin tratamiento, la retinopatía del prematuro grave provoca desprendimiento de retina por tracción, estrabismo, ambliopía y un alto riesgo de ceguera irreversible. La terapia moderna reduce significativamente estos riesgos, pero requiere un estricto cumplimiento de los programas de tratamiento y seguimiento, ya que es posible que se produzcan reactivaciones tardías. [31]

Las crisis hipertensivas pueden causar hemorragias, papiledema y disminución de la visión. En algunos niños, estos cambios son reversibles cuando la presión arterial se normaliza, pero los casos graves requieren atención de emergencia y hospitalización. [32]

La retinopatía diabética en la adolescencia se asocia con un riesgo de edema macular y hemorragias; el control temprano de la glucemia y la presión arterial reduce la probabilidad de consecuencias graves en la edad adulta. [33]

Las enfermedades hematológicas son peligrosas debido a hemorragias masivas e infiltración; los cambios en el fondo de ojo pueden ser una ventana hacia un proceso sistémico. La intervención oftalmológica oportuna ayuda a optimizar el tratamiento general. [34]

Cuándo consultar a un médico

Urgentemente, en las próximas horas, en caso de pupila “blanca” (leucocoria), pérdida repentina de visión, dolor intenso en el ojo, destellos y una “cortina” delante del ojo, traumatismo, sospecha de crisis hipertensiva (dolor de cabeza, náuseas, “halos”) y cualquier síntoma agudo en un niño con lentes de contacto. [35]

Dentro de las siguientes 24 a 48 horas, con deterioro progresivo de la visión, aparición de "moscas volantes", líneas distorsionadas, aparición de diabetes, hipertensión diagnosticada por un pediatra, así como leucemia y la aparición de molestias visuales. En estas situaciones, un retraso aumenta el riesgo de complicaciones. [36]

Se recomienda el cribado programado para todos los bebés prematuros y de bajo peso al nacer, según los protocolos de cribado, niños con diabetes (según el programa de seguimiento oftalmológico) y niños con hipertensión establecida, incluso sin síntomas. El cribado regular es una póliza de seguro contra complicaciones "silenciosas". [37]

Los padres deben informar inmediatamente al médico sobre cualquier "deslumbramiento" inusual en las fotografías pupilares, estrabismo, nistagmo, evitación de la luz o cambios en la fijación de la mirada. Es mejor llevar a un niño al médico en vano que perder la oportunidad de recibir tratamiento. [38]

Diagnóstico

Paso 1. Recopilación de anamnesis y quejas. Se incluyen los antecedentes obstétricos (edad gestacional, peso, oxigenoterapia), la presencia de enfermedades sistémicas (hipertensión, diabetes, hematología), la medicación y las lesiones. Se aclaran el inicio y la evolución de los síntomas, así como las manifestaciones asociadas (cefalea, fiebre, sangrado). En esta etapa, el médico ya identificará las causas más probables. [39]

Paso 2. Examen oftalmológico básico. Agudeza visual según la edad, examen visual, respuesta pupilar y oftalmoscopia (a menudo tras dilatación pupilar con medicamentos). En lactantes, se utilizan retinoscopia y examen visual con depresión. Para la retinopatía del prematuro, se utilizan criterios estandarizados (zonas, estadios, "plus"). [40]

Paso 3. Métodos instrumentales según se indique. La fotografía ultra gran angular y la angiografía con fluoresceína son el método de referencia para evaluar vasos periféricos, áreas de isquemia y fugas; la angiografía se utiliza cada vez más como herramienta auxiliar en el tratamiento de la retinopatía del prematuro. La tomografía de coherencia óptica y la tomografía de coherencia óptica con angiografía proporcionan secciones y un mapa de microvasos sin contraste, lo que resulta especialmente práctico en niños. [41]

Paso 4. Diagnóstico sistémico de la causa subyacente. En caso de hipertensión, medir la presión arterial, evaluar los órganos diana y buscar causas secundarias (renal y endocrina). En caso de diabetes, monitorizar la glucemia y los lípidos mediante análisis de laboratorio. Si se sospecha leucemia, realizar un hemograma completo y consultar a un hematólogo. Estos pasos garantizan el control no solo oftalmológico, sino también general de la enfermedad. [42]

Tabla 4. Métodos instrumentales y lo que muestran

Método	Lo que es visible	Dónde es especialmente útil
Disparo con ultra gran angular	Periferia, neovascularización, exudados	Retinopatía del prematuro, enfermedad de Coats
Angiografía con fluoresceína	Zonas isquémicas, fugas, tiempo de llenado	Retinopatía del prematuro, FEVR, vasculitis
Tomografía de coherencia óptica	Secciones de mácula, edema, tracción.	Maculopatía diabética, tracción
Tomografía de coherencia óptica con angiografía	Red microvascular sin colorante	Enfermedades vasculares infantiles, seguimiento del tratamiento

Diagnóstico diferencial

El primer factor determinante es la edad y el contexto. En bebés extremadamente prematuros, cualquier cambio vascular en las primeras semanas de vida se debe principalmente a la retinopatía del prematuro. En escolares y adolescentes con hipertensión arterial, considere cambios hipertensivos; en diabetes crónica, considere la retinopatía diabética. [43]

El segundo "corredor" es la imagen que se observa en la angiografía y las imágenes. La isquemia periférica difusa con neovascularización es típica de la retinopatía del prematuro y el reflujo gastroesofágico febril (FEVR); las telangiectasias vellosas locales con exudados, de la enfermedad de Coats; los microaneurismas puntiformes y el edema macular, de la diabetes; y la estenosis y los cruces arteriolares, de la hipertensión. [44]

El tercer "corredor" son los datos sistémicos. La anemia, la trombocitopenia y la blastosis apuntan a una causa hematológica; la hipertensión grave y los signos de daño renal o alteraciones endocrinas apuntan a una hipertensión secundaria; la HbA1c elevada apunta a una génesis diabética. Combinar la oftalmología y la pediatría es la mejor manera de evitar errores. [45]

Finalmente, algunos niños presentan fenotipos superpuestos y enfermedades raras. En ese caso, las pruebas genéticas, la imagenología avanzada y las consultas multidisciplinarias son de gran ayuda. Es importante recordar: la angiopatía es un punto de partida, no un diagnóstico definitivo. [46]

Tratamiento

La retinopatía del prematuro, cuando alcanza los umbrales terapéuticos, requiere intervención inmediata. El método clásico es la coagulación láser de la retina avascular, que reduce el estímulo para el crecimiento vascular patológico y ha demostrado su eficacia durante décadas de práctica. El láser sigue siendo un pilar fundamental, especialmente para enfermedades fuera de las zonas más posteriores, y está disponible en muchos centros. [47]

Los inhibidores del factor de crecimiento vascular endotelial (inyecciones intravítreas) son una alternativa moderna o un complemento al láser para las formas posteriores y agresivas de retinopatía del prematuro. Estudios aleatorizados (p. ej., BEAT-ROP para bevacizumab; RAINBOW para ranibizumab) han demostrado eficacia en ciertos subgrupos y beneficios para algunos resultados, pero aún se debaten las cuestiones sobre las tasas de reactivación, los tiempos de seguimiento y la seguridad sistémica en prematuros. La elección entre láser y anti-VEGF es individualizada. [48]

Al usar anti-VEGF, es esencial el seguimiento a largo plazo para detectar reactivaciones tardías, ya que pueden ocurrir semanas o meses después de una regresión aparente, especialmente después de bevacizumab. Se recomienda a los padres la importancia de las visitas de seguimiento y la atención inmediata ante cualquier cambio. En algunos casos, se utilizan combinaciones de técnicas, como la inyección seguida de dolaserización periférica. [49]

Las tecnologías de imagen ayudan a determinar con mayor precisión las indicaciones y a monitorizar su efecto: la angiografía con fluoresceína en prematuros y la tomografía de coherencia óptica con angiografía en niños mayores son herramientas para la planificación y el seguimiento. Incluso se están desarrollando versiones portátiles de tomografía de coherencia óptica con angiografía para los pacientes más jóvenes, lo que amplía la gama de posibles tácticas. [50]

La retinopatía hipertensiva en niños se trata mediante el manejo de la hipertensión. Para cambios leves, basta con una cuidadosa normalización de la presión arterial, el control del peso, el sueño y la actividad física; para la hipertensión secundaria, se debe abordar la causa subyacente (renal/endocrina). Los casos graves con riesgo de afectación de órganos diana requieren hospitalización y terapia antihipertensiva escalonada; los cambios en el fondo de ojo sirven como marcador para el control. [51]

La retinopatía diabética infantil es un área de prevención e intervención temprana. Los pilares del tratamiento siguen siendo el control estable de la glucemia, la presión arterial y los lípidos. Para el edema macular en adolescentes, se utiliza la fotocoagulación láser focal/retiniana o inyecciones anti-VEGF según esté indicado (de forma individual, teniendo en cuenta la edad y los factores de riesgo). La estrategia es desarrollada conjuntamente por un endocrinólogo y un oftalmólogo. [52]

En la enfermedad de Coats y afecciones relacionadas, las fuentes de fuga se tratan con fotocoagulación láser de vasos defectuosos, crioterapia y, en algunos casos, vitrectomía para el desprendimiento de retina. La intervención temprana mejora las posibilidades de estabilizar el ojo y preservar la visión. Las decisiones se toman con base en imágenes de ultra gran angular y angiografía. [53]

Las enfermedades hematológicas requieren tratamiento de la patología subyacente: quimioterapia para la leucemia, apoyo transfusional y corrección de la anemia y la trombocitopenia. Las intervenciones oftalmológicas (láser, inyecciones) se consideran individualmente si existe riesgo de desprendimiento o deterioro de la mácula, pero con mayor frecuencia el fondo de ojo mejora a medida que el paciente responde a la terapia sistémica. [54]

La rehabilitación y la prevención de la ambliopía son una parte importante del plan de tratamiento para niños con retinopatía grave. La selección de la corrección óptica, la colocación de parches ("oclusión") según el esquema del ortoptista, los programas de entrenamiento y las revisiones periódicas de la agudeza visual ayudan a reactivar el ojo más débil. Cuanto antes se inicie el tratamiento, mayores serán las probabilidades de un buen resultado funcional. [55]

Finalmente, la clave del éxito reside en educar a la familia: explicarles la importancia de realizar la detección en el momento preciso en bebés prematuros, por qué un niño con hipertensión o diabetes necesita revisiones regulares incluso sin presentar síntomas, cómo reconocer las señales de alerta y qué hacer en situaciones de emergencia. Las técnicas de imagen y terapia modernas mejoran significativamente el pronóstico cuando se utilizan con prontitud. [56]

Tabla 5. Tácticas de tratamiento según la causa

Causa	Tácticas básicas	Cuándo fortalecer
Retinopatía del prematuro	Láser de zona avascular o anti-VEGF	Formas agresivas/posteriores, regresión incompleta → enfoque combinado, observación a largo plazo
retinopatía hipertensiva	Control de presión, búsqueda de causas secundarias	Signos de daño en órganos diana → hospitalización
retinopatía diabética	Control de la glucemia y la presión arterial, detección	Edema/hemorragias maculares → láser/inyecciones según esté indicado
Enfermedad de Coats, FEVR	Láser/crioterapia para zonas con fugas	Tracción/desprendimiento → vitrectomía
Leucemia, hematología	Tratamiento de la enfermedad subyacente	Amenaza de desprendimiento macular → intervenciones oftalmológicas dirigidas

Prevención

La prevención primaria de la retinopatía del prematuro implica una atención perinatal de alta calidad: prevención del parto prematuro, manejo cuidadoso de la respiración y la oxigenación, rangos de saturación objetivo estrictos y cribado de todos los recién nacidos en riesgo en el momento indicado. Las auditorías periódicas de los protocolos neonatales son la mejor manera de reducir los desenlaces graves. [57]

La prevención de los cambios vasculares hipertensivos implica el diagnóstico y el control oportunos de la presión arterial, la identificación de las causas secundarias y el abordaje de los factores de riesgo (peso corporal, sueño, actividad física y nutrición). Se enseña a las familias cómo medir correctamente la presión arterial en casa y cuándo buscar atención de emergencia. [58]

Para la diabetes, se recomienda la "regla de tres": control de la glucemia, la presión arterial y los lípidos, además de revisiones oftalmológicas anuales (o con mayor frecuencia si está indicado). Se recuerda especialmente a los adolescentes la importancia de la adherencia al tratamiento. [59]

Para los pacientes oncohematológicos, se requiere un programa de seguimiento multidisciplinario, que incluya un oftalmólogo, especialmente ante cambios en los resultados de las pruebas o molestias visuales. Esto permite una respuesta oportuna y la modificación del tratamiento sistémico. [60]

Pronóstico

El pronóstico de la retinopatía del prematuro ha mejorado drásticamente: el tratamiento oportuno con láser o anti-VEGF permite a la mayoría de los niños evitar una pérdida grave de la visión. Sin embargo, es necesario un seguimiento a largo plazo debido a posibles reactivaciones tardías y consecuencias refractivas; la programación adecuada de las visitas es crucial. [61]

En los cambios hipertensivos, gran parte depende del control de la presión arterial y de la presencia de causas secundarias. Cuanto antes se estabilice la presión arterial, mayor será la probabilidad de reversibilidad de los signos oftalmológicos leves y menor el riesgo de complicaciones. [62]

La retinopatía diabética en niños y adolescentes suele ser de gravedad moderada con un buen control de la diabetes; un pronóstico desfavorable se asocia con una descompensación prolongada y factores asociados. El cribado regular permite la intervención antes de que se produzcan cambios irreversibles. [63]

En la leucemia, el pronóstico depende de la enfermedad primaria y de la respuesta al tratamiento; los signos oftalmológicos suelen remitir a medida que se controla el proceso sistémico. En casos graves, pueden presentarse cambios visuales residuales que requieren rehabilitación. [64]

Preguntas frecuentes

¿Es la "angiopatía retiniana" un diagnóstico?
No, es un término descriptivo. El enfoque correcto es identificar y codificar la causa: retinopatía del prematuro, cambios hipertensivos, retinopatía diabética, enfermedad de Coats, etc. Esto determina la estrategia de tratamiento y el pronóstico. [65]

¿Qué tan común es la retinopatía del prematuro?
Entre los bebés prematuros, se presenta en aproximadamente el 31,9 % (en todas las etapas), y la retinopatía grave se presenta en aproximadamente el 7,5 %. Estas cifras dependen de la calidad de la atención neonatal y de enfermería. [66]

¿Es la conjuntivitis siempre la causa de la conjuntivitis en un niño?
No. Si se observa disminución de la visión, manchas, destellos, una pupila en cortina o blanca en una foto, no son signos de conjuntivitis, sino una razón para llevar al niño inmediatamente a un oftalmólogo. Las enfermedades vasculares de la retina pueden permanecer indoloras durante mucho tiempo. [67]

¿Qué es mejor para la retinopatía del prematuro: láser o inyecciones?
Ambos enfoques son eficaces en diferentes situaciones. El láser es un método de eficacia comprobada; los agentes anti-VEGF son apropiados para las formas posteriores y agresivas, pero requieren un seguimiento más prolongado debido al riesgo de reactivación tardía. La decisión es individualizada y la toma el equipo en función del área y el estadio. [68]

¿Debe realizarse un examen de fondo de ojo si un niño tiene "simplemente hipertensión arterial" o "simplemente diabetes" y no presenta molestias?
Sí. Muchos cambios en los niños son asintomáticos. El cribado permite detectar problemas cuando el tratamiento es más eficaz y suave. El médico selecciona el programa y los métodos de examen según la edad y el diagnóstico del niño. [69]