Anquilosis de la articulación temporomandibular: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento

La anquilosis de la articulación temporomandibular es una fusión fibrosa u ósea de las superficies articulares, que provoca la desaparición parcial o completa del espacio articular.

Si el paciente presenta formaciones óseas extraarticulares (contractura) junto con adherencias intraarticulares (anquilosantes), se habla de una combinación de anquilosis de la articulación temporomandibular y contractura mandibular. Este diagnóstico también requiere un plan de intervención quirúrgica adecuado.

Basándose en la clasificación de enfermedades osteoarticulares en niños (MV Volkov), NN Kasparova denomina osteoartrosis deformante secundaria (SDAO) a la adhesión fibrosa de las superficies articulares (es decir, anquilosis fibrosa de la ATM), combinada con una deformación grave del proceso condilar (su acortamiento y crecimiento de conglomerados). En base a esto, dividimos la anquilosis fibrosa en dos subgrupos, que presentan formas nosológicas independientes:

1. anquilosis fibrosa no complicada y
2. anquilosis fibrosa complicada (por deformación), que también puede denominarse osteoartrosis deformante secundaria o contractura anquilosante.

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¿Qué causa la anquilosis de la articulación temporomandibular?

La causa de las adherencias intraarticulares puede ser la osteoartritis infecciosa y los traumatismos, incluyendo los del parto; en casos aislados, se observa rigidez articular, que aparece incluso antes del nacimiento del niño. Se suele dividir la anquilosis en adquirida y congénita, inflamatoria y traumática.

En los niños, la anquilosis se desarrolla con mayor frecuencia como resultado de una otitis media purulenta, que ocurre en relación con alguna enfermedad infecciosa (escarlatina, paperas, etc.).

Español La anquilosis también puede desarrollarse (tanto en niños como en adultos) en relación con la artritis de cualquier otra etiología. Según los datos disponibles, en tiempos de paz alrededor del 30% de la anquilosis ocurre como resultado del daño al proceso condilar de la mandíbula inferior y la fosa glenoidea del hueso temporal durante caídas, golpes en el área del mentón y lesiones durante el parto; 22% - debido al daño séptico secundario a la articulación en otitis purulenta; 13% - debido al daño a la cabeza de la mandíbula inferior por osteomielitis; la artritis gonorreica, reumática y deformante son la causa de la anquilosis en el 13% de los pacientes. Según nuestra clínica, en el 13% de los pacientes la causa de la anquilosis es el traumatismo de nacimiento, en el 25% - traumatismo doméstico (golpes, caídas), en el 47% - osteomielitis de los procesos condilares, etiología hematógena, otogénica y de otro tipo, en el 7% - poliartritis; En el 7-8% de los pacientes no se establece la causa.

La anquilosis traumática suele desarrollarse tras fracturas cerradas del cóndilo mandibular. Tras lesiones abiertas, especialmente por arma de fuego, la anquilosis es menos frecuente.

En ocasiones, la anquilosis se desarrolla como resultado de una luxación no resuelta de la mandíbula inferior. En bebés, la anquilosis traumática puede ocurrir debido a un daño en la articulación al aplicar fórceps durante el parto.

El mecanismo de desarrollo de la anquilosis y la osteoartrosis deformante secundaria se presenta en el diagrama siguiente.

El mecanismo de desarrollo de la anquilosis ósea después de una fractura del cuello de la mandíbula inferior en niños se puede imaginar de la siguiente manera: la cabeza desplazada de la mandíbula inferior conserva zonas de crecimiento epifisario, que continúan funcionando, produciendo tejido óseo nuevo, que gradualmente llena la fosa mandibular, se fusiona con ella y conduce a la anquilosis.

El daño a las zonas de crecimiento explica el subdesarrollo posterior de la rama mandibular correspondiente. Si no se daña, se desarrolla microgenia debido a que la energía de la zona de crecimiento se gasta en la formación de un conglomerado óseo: cuanto más grande y masivo es, más subdesarrollada está la rama mandibular en altura. Por lo tanto, para prevenir la anquilosis postraumática en niños, se recomienda comparar cuidadosamente y fijar firmemente los fragmentos de la rama mandibular.

Anatomía patológica de la anquilosis de la articulación temporomandibular

En la anquilosis que se desarrolla en la infancia y la adolescencia, la fusión ósea de las superficies articulares es más frecuente, y en edades más maduras, fibrosa. Esto se debe a que en los niños la cabeza de la mandíbula inferior está cubierta por un cartílago hialino relativamente delgado, y el disco articular aún no está compuesto de cartílago, sino de tejido conectivo colágeno. Además, la fosa mandibular y el tubérculo articular están revestidos únicamente por periostio y carecen de cubierta cartilaginosa. Esto determina la rápida finalización del proceso destructivo en los cartílagos articulares, la exposición de los huesos articulares y la formación de una adherencia ósea entre ellos.

En la edad adulta, el periostio y el pericondrio de las articulaciones temporomandibulares son reemplazados por cartílago fibroso, y el disco se transforma en cartílago fibroso denso. Como resultado de su lenta destrucción, se forma abundante tejido fibroso cicatricial. Estos cambios anatómicos e histológicos relacionados con la edad determinan la mayor frecuencia de fusión fibrosa (en lugar de ósea) en las articulaciones de los pacientes adultos.

A menudo, el proceso inflamatorio agudo en la articulación se propaga a los huesos y tejidos blandos adyacentes, lo que posteriormente conduce a un proceso proliferativo violento con el desarrollo de adherencias cicatriciales y óseas gruesas que se extienden mucho más allá de la cápsula articular. Así, se desarrolla una sinostosis extensa del hueso temporal, su apófisis cigomática y toda la sección superior de la rama mandibular.

La combinación de contractura cicatricial u ósea del maxilar inferior con anquilosis articular, que solemos denominar «anquilosis ósea complicada» o contractura anquilosa, se encuentra en la literatura médica bajo el nombre de anquilosis generalizada. En este contexto, a veces es imposible determinar, ni siquiera de forma aproximada, los contornos reales de la cabeza y la escotadura del maxilar inferior, que en ocasiones está tan suavizada que resulta imposible insertar una aguja o sonda de inyección entre ella y el borde inferior del arco cigomático.

Cuanto más precoz se desarrolle el proceso patológico en la articulación del paciente, más pronunciada será la deformación secundaria de toda la mandíbula inferior, especialmente en el lado afectado. Esto se debe al daño en las zonas de crecimiento de la rama mandibular y a la adinamia (ausencia de la función masticatoria) de la mandíbula inferior, así como a la tracción del grupo muscular insertado en la sección del mentón. Como resultado, se produce un subdesarrollo unilateral de la rama mandibular inferior, acortamiento del cuerpo y desplazamiento de la sección del mentón; en la zona del ángulo mandibular, aparece una curvatura patológica de su borde inferior en forma de espolón.

El subdesarrollo de la mandíbula inferior conlleva un retraso en el desarrollo de los huesos faciales restantes y su deformación, en particular, la deformación de la mandíbula superior y de la dentición superior.

Síntomas de la anquilosis de la articulación temporomandibular

La anquilosis congénita es extremadamente rara. Según los datos disponibles, hasta el 80% de los casos de anquilosis de la articulación temporomandibular se desarrollan en niños menores de 10 a 15 años. Sin embargo, muchos pacientes ingresan en instituciones médicas mucho más tarde.

La anquilosis puede ser completa y parcial, ósea y fibrosa, unilateral (alrededor del 93%) y bilateral (alrededor del 7%).

Un síntoma esencial de la anquilosis es la limitación persistente, completa o parcial, de la apertura bucal, es decir, la limitación para descender la mandíbula inferior y la ausencia total de movimientos de deslizamiento horizontal en la articulación afectada. Según algunos autores, la inmovilidad total de la mandíbula con anquilosis ósea bilateral se observa en el 50% de los pacientes, y con anquilosis unilateral, en el 19%. Algunos autores atribuyen la capacidad de abrir la boca en pacientes con anquilosis ósea a la elasticidad de la propia mandíbula, mientras que otros la atribuyen a la presencia de una capa más o menos significativa de tejido fibroso en el conglomerado óseo que recubre la articulación.

En nuestra opinión, la posibilidad de cierta abducción de la sección frontal de la mandíbula inferior se debe, en primer lugar, a la elasticidad de sus secciones angulares, así como al relleno incompleto de la cavidad articular con adherencias óseas.

El grado de movilidad de la cabeza maxilar se determina palpando la cabeza delante del trago auricular y a través de la pared anterior del conducto auditivo externo. En la anquilosis fibrosa, el médico percibe una movilidad apenas perceptible de la cabeza maxilar, a diferencia de la sinostosis. Sin embargo, a pesar de la sinostosis completa en la articulación afectada, aún se observa cierta movilidad de la cabeza maxilar en el lado sano, aunque insignificante. Esto se debe a la elasticidad de todo el hueso mandibular.

En ocasiones, en casos de anquilosis recurrente, se observa una mordida abierta fija persistente. Esto suele ser consecuencia de una recidiva tras una cirugía, en la que se resecó un fragmento significativo de la rama mandibular, o bien como resultado de una fijación inadecuada de la mandíbula después de la cirugía, así como de una mecanoterapia incorrecta, cuando el paciente solo se centra en abrir la boca.

Al examinar a un paciente adulto que desarrolló anquilosis en la infancia, se observa un marcado retraso en el crecimiento de la mitad afectada de la mandíbula inferior y de toda la mitad correspondiente de la cara. Sin embargo, incluso en niños con anquilosis, la asimetría facial es notable debido al desplazamiento del mentón y la punta de la nariz hacia el lado afectado, así como a una disminución del tamaño de la mitad afectada del cuerpo y la rama mandibular (micrognatia unilateral o retrognatia mandibular). Además, el pabellón auricular del lado afectado puede estar ubicado más abajo que el del lado sano. Como resultado, la mitad sana de la cara se ve hundida y aplanada. El mentón se desplaza hacia el lado afectado, el cual, debido a la ubicación del volumen normal de tejido blando en la zona del cuerpo y la rama mandibulares reducidos, parece más redondeado y da la impresión de estar sano. Por lo tanto, hay casos en los que un médico sin experiencia sustituye el lado sano por el enfermo e incluso realiza una operación en la articulación sana. En este sentido, es necesario determinar cuidadosamente las dimensiones principales de la mandíbula inferior en ambos lados.

Si en la infancia se ven afectadas ambas articulaciones, se desarrolla una microgenia bilateral, caracterizada por la llamada cara de pájaro, es decir, un subdesarrollo pronunciado de toda la parte inferior de la cara.

En el caso del desarrollo de anquilosis en un adulto cuya formación esquelética ya ha terminado, el retraso en el desarrollo de la mandíbula inferior es insignificante o completamente ausente.

Como resultado de la anquilosis prolongada, las funciones de nutrición y habla se ven gravemente afectadas, especialmente en la anquilosis fibrosa y ósea bilateral. En estos casos, debido a la apertura insuficiente de la boca, la ingesta de alimentos de consistencia normal queda total o casi completamente excluida. Los pacientes ingieren alimentos líquidos o pastosos a través de un espacio estrecho entre las arcadas dentarias, a través de un espacio en el lugar de un diente faltante o un espacio retromolar; tienen que pasar el pan con un dedo por los espacios entre los dientes.

Según los estudios de masticación, la anquilosis se caracteriza por un tipo de masticación aplastante, una disminución en la frecuencia de los movimientos de masticación (hasta 0,4-0,6 por 1 segundo) y una pérdida de la eficiencia de masticación que varía entre el 17 y el 98%.

La actividad bioeléctrica de los músculos masticatorios (MBA) en el lado enfermo y en el sano es muy diferente y depende de la magnitud de los cambios cicatriciales en la articulación y los tejidos circundantes. En casos donde las adherencias óseas o fibrosas se localizan en la propia articulación, la BAM en el lado enfermo siempre es mayor que en el lado sano, y cuando las cicatrices se han extendido a los músculos y tejidos blandos que rodean la articulación, la BAM en el lado enfermo es menor que en el lado sano. En la anquilosis bilateral, la BAM es prácticamente la misma en ambos lados.

La incapacidad de comer y masticar normalmente los alimentos conduce al desarrollo de gingivitis, bolsas gingivales patológicas, deposición de grandes cantidades de sarro, caries dentales múltiples y desplazamiento de los dientes en abanico.

Estos pacientes suelen estar debilitados, demacrados y presentar una complexión poco saludable; la mayoría presenta baja o nula acidez del jugo gástrico debido a una secreción gástrica deficiente. Sin embargo, en algunos casos, los pacientes se adaptan bien a estas condiciones de alimentación y su nutrición prácticamente no se ve afectada. El habla de los pacientes con anquilosis se ve afectada y dificultada.

El tratamiento y la extracción de dientes cuando las mandíbulas están completamente cerradas es muy difícil o completamente imposible.

En caso de vómitos (debido a intoxicación, intoxicación) dichos pacientes corren el riesgo de sufrir aspiración y asfixia.

El subdesarrollo mandibular provoca que la lengua se hunda al dormir boca arriba, lo que impide dormir en esta posición o se acompaña de ronquidos muy fuertes. La falta constante de sueño provoca agotamiento del sistema nervioso, irritabilidad, pérdida de peso y disminución de la capacidad laboral.

La estructura de la mandíbula inferior se caracteriza por un patrón óseo caótico y la ausencia de orientación funcional de los haces óseos en diversos grados.

Los signos radiográficos obligatorios en pacientes con anquilosis ósea son la ausencia completa o parcial del espacio articular, la transición de la estructura de un hueso a otro y la ausencia de una imagen de los contornos de aquellas partes de los huesos que forman la articulación.

Si la anquilosis se desarrolló hace mucho tiempo (en la primera infancia), la radiografía mostrará un acortamiento y engrosamiento del proceso muscular, un “espolón” en el área del ángulo de la mandíbula inferior y la presencia de un séptimo u octavo diente inferior no erupcionado en el área de su rama.

La muesca de la mandíbula inferior se reduce, se fusiona con los procesos de la rama de la mandíbula inferior o tiene una forma de ángulo agudo.

En la anquilosis fibrosa no complicada o complicada, la cavidad articular está estrecha, pero en la mayor parte o incluso en toda su longitud está contorneada con bastante claridad; la cabeza y el cuello de la mandíbula inferior en la anquilosis fibrosa no complicada pueden engrosarse algo o conservar su forma normal, mientras que en la anquilosis complicada (es decir, artrosis deformante secundaria), la cabeza de la mandíbula inferior ya está destruida o representa un conglomerado informe de tejido óseo crecido, separado del hueso temporal por una estrecha franja de la cavidad articular.

Complicaciones de la anquilosis de la articulación temporomandibular

Las complicaciones se dividen en aquellas que surgen durante la operación, poco después y posteriormente. La complicación más común durante la operación es el daño a las ramas del nervio facial y a los grandes vasos. El daño a las ramas del nervio facial es especialmente frecuente al acceder a la articulación temporomandibular a través de una incisión subcigomática (según A.E. Rauer) y con un acceso submandibular típico. Por lo tanto, recomendamos utilizar el acceso descrito anteriormente según GP Ioannidis.

Durante la esqueletización de la rama mandibular, la osteotomía y la separación de fragmentos óseos, es posible que se produzca una hemorragia importante debido a lesiones en venas y arterias. Se conocen casos de hemorragia arterial grave que requirieron la ligadura de la arteria carótida externa o un taponamiento hermético de la superficie de la herida, e incluso la suspensión de la operación.

La literatura describe casos de lesión de los vasos cerebrales causados por un cincel que se deslizó (durante la osteotomía de una rama) y penetró en la cavidad craneal.

En el postoperatorio temprano, la complicación más frecuente es la inflamación y supuración en la zona intervenida (flemón, absceso, osteomielitis), que suele asociarse con una rotura de la mucosa oral y una infección de la herida. También es posible la paresia o parálisis de la rama marginal del nervio facial mandibular, etc.

Después de las operaciones que implican la reducción y extensión de la mandíbula desplazada por medio de una pinza extramedular (según AA Limberg), puede ocurrir osteomielitis marginal de la mandíbula inferior; después de una operación que implica la interposición del tejido del colgajo pedunculado (según AA Limberg), puede haber una ruptura de la mucosa oral, sangrado venoso significativo, supuración de la herida cerca de la pinza extramedular y daño al tronco del nervio facial; después de las operaciones que implican la inserción de bioplástico (según LM Medvedev), puede haber una reacción alérgica a una proteína extraña; también es posible una paresia temporal de la rama marginal de la mandíbula inferior del nervio facial.

Incluso la prevención específica de la inflamación posoperatoria mediante antibióticos no siempre es eficaz. Por lo tanto, el estricto cumplimiento de las normas de asepsia y antisepsia durante la cirugía (incluida, sobre todo, la prevención de la perforación de la mucosa oral) es fundamental para la cicatrización de la herida por primera intención tras la eliminación de la anquilosis de la ATM.

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Diagnóstico diferencial de la anquilosis de la articulación temporomandibular

La anquilosis ósea no complicada debe diferenciarse de la contractura ósea del maxilar inferior (véase más arriba), así como de las obstrucciones mecánicas que impiden la apertura bucal. Las obstrucciones pueden estar causadas por un tumor (osteoma, odontoma, sarcoma, etc.) en la zona de la rama mandibular, el tubérculo del maxilar superior o el hueso cigomático. Por lo tanto, para establecer un diagnóstico definitivo, se debe realizar una exploración digital completa (con el dedo índice insertado entre el tubérculo del maxilar superior y la rama mandibular del paciente, y palpar la pared lateral de la faringe) y una radiografía.

En la contractura fibrosa, ósea u óseo-fibrosa del maxilar inferior, no asociada a anquilosis, la limitación de su movilidad está causada por contracciones o crecimientos fibrosos u óseos extraarticulares.

El diagnóstico de anquilosis debe basarse en datos de anamnesis (identificación del factor etiológico y dinámica de la enfermedad), examen clínico y radiográfico, a saber:

1. limitación persistente, completa o parcial del movimiento en la articulación temporomandibular;
2. deformación del proceso condilar;
3. cambios en el tamaño y la forma de la mandíbula inferior del lado afectado;
4. Presencia de signos radiográficos de anquilosis.

Al examinar la zona articular, es necesario prestar atención a la presencia de cicatrices en la piel (resultados de lesión o inflamación), cicatrices postoperatorias detrás del pabellón auricular (debido a mastoiditis u otitis) y secreción purulenta del conducto auditivo externo, así como a la posición de los pabellones auriculares, la sección del mentón de la mandíbula inferior y la altura de su borde inferior en los lados afectado y sano. Estos y otros datos se analizan al describir los síntomas clínicos de la anquilosis.

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Tratamiento de la anquilosis de la articulación temporomandibular

El tratamiento de la anquilosis debe iniciarse lo antes posible, preferiblemente en la fase de adherencias fibrosas intraarticulares. Esto previene el desarrollo de deformaciones secundarias graves en toda la parte facial del cráneo.

La tarea del cirujano es restaurar la movilidad de la mandíbula inferior y, en el caso de una combinación de anquilosis y microgenia (retrognatia), corregir la forma de la cara.

La anquilosis se trata únicamente mediante cirugía, prescribiéndose además medidas ortopédicas y de ortodoncia adicionales.

Los cambios locales y generales en el cuerpo de un paciente con anquilosis de la articulación temporomandibular (cambios en la estructura del esqueleto, mordida, posición de los dientes; trastornos de la columna cervical; presencia de cambios inflamatorios en la membrana mucosa de la cavidad oral, etc.) en un grado u otro complican las condiciones para la intubación endotraqueal, afectan la elección de la anestesia de inducción y determinan las características del curso del período postoperatorio inmediato.

Según los datos disponibles, los índices de la función respiratoria externa en pacientes con anquilosis cambian ya en el período preanestésico: el volumen respiratorio disminuye entre un 18% y un 20%, el volumen minuto respiratorio aumenta a 180 + 15,2, la capacidad vital pulmonar disminuye al 62% y el coeficiente de utilización de oxígeno al 95%. Por lo tanto, el soporte anestésico para la cirugía de anquilosis de la ATM solo puede confiarse a un anestesiólogo altamente capacitado con suficiente experiencia en anestesia en niños y adultos con trastornos de la región maxilofacial. También debe tener una buena formación como reanimador para tomar medidas de emergencia en caso de paro respiratorio, paro cardíaco, shock y colapso en condiciones locales difíciles (boca cerrada, cabeza del paciente no retraída, fosas nasales obstruidas, etc.) y en presencia de disfunciones preoperatorias de órganos vitales en el paciente.

Con el cierre mandibular completo, la intubación nasotraqueal más aceptable, segura para el paciente y cómoda para el cirujano es la intubación a ciegas con anestesia local de la mucosa del tracto respiratorio superior (con respiración espontánea). Con la intubación nasal, no es necesario usar tubos de menor diámetro que con la intubación oral, inflar los balones ni taponar la faringe.

Si la apertura de la boca es posible dentro de los 2-2,5 cm, el método más racional es el método de intubación nasotraqueal utilizando laringoscopia directa y una hoja plana en forma de espátula.

Las complicaciones más comunes durante la inducción de la anestesia y la intubación en pacientes con anquilosis y contractura de la mandíbula inferior son hipoxia, sangrado, traumatismo en la membrana mucosa de la faringe, una fuerte disminución de la saturación de hemoglobina y una disminución de la presión arterial.

Para prevenir hemorragias y lesiones durante la intubación en pacientes con contracturas significativas de la región esternomental y anquilosis de la articulación temporomandibular, es necesario utilizar técnicas e instrumental especiales (p. ej., hojas de laringoscopio con forma de espátula, señalizadores e indicadores traqueales, auscultación torácica, colocación de tubos endotraqueales, posicionamiento adecuado de la cabeza, monitorización oxigenográfica y electroencefalográfica). El equipo para determinar la profundidad de la anestesia desempeña un papel importante.

En caso de dificultad para la intubación traqueal por la nariz debido a la apertura limitada y la deformación de la boca, se puede utilizar el método de intubación nasotraqueal con guía propuesto por P. Yu. Stolyarenko, V. K. Filatov y V. V. Berezhnov (1992): durante la inducción anestésica con barbitúricos y relajantes musculares, y ventilación artificial, se realiza una punción traqueal en la zona de la membrana cricoides-tiroidea con una aguja de hemotransfusión. En este caso, la aguja se dirige hacia la nasofaringe y se inserta a través de su luz una guía de hilo de poliamida (sedal) de 0,7 mm de diámetro y 40-50 cm de longitud. Tras atravesar la glotis, el sedal se enrolla en la boca formando una bola. A continuación, se inserta por la fosa nasal un catéter de goma con un gancho metálico romo en el extremo. El sedal se captura mediante movimientos rotatorios del catéter y se retira por la nariz. A continuación, se introduce un tubo de intubación a través de él hasta la tráquea. Se retira la línea guía.

La intubación a través de traqueotomía está indicada en pacientes con curvatura significativa del tabique nasal, fusión cicatricial y atresia de las fosas nasales con desplazamiento brusco de la laringe, secciones superiores de la tráquea, etc.

En pacientes con anquilosis y contractura mandibular, la posición de la mandíbula cambia después de la operación y se mueve, lo que provoca la congestión de las vías respiratorias superiores. Todo esto, sumado al edema y la incapacidad para abrir la boca (inmovilización terapéutica), empeora significativamente la función respiratoria externa poco después de la operación. En estos casos, el momento del cierre de la traqueotomía puede decidirse entre 36 y 48 horas después de la operación.

La elección del método de intervención quirúrgica es una tarea compleja, ya que está dictada por una serie de circunstancias descritas anteriormente.

Todos los métodos quirúrgicos modernos utilizados para tratar la anquilosis se pueden dividir en los siguientes grupos principales:

1. exarticulación de la cabeza de la mandíbula, de todo el proceso condilar o de los procesos condilar y coronoides junto con la sección subyacente de la rama mandibular y su posterior sustitución por un trasplante óseo u osteocondral auto-, alo- o xenogénico, un explante de metal, metalocerámica u otro;
2. osteotomía a lo largo de la línea de la antigua cavidad articular o en la zona del tercio superior de la rama de la mandíbula inferior, seguida de modelado de la cabeza de la mandíbula inferior y cubrimiento de la misma con algún tipo de junta-capuchón;
3. disección o ruptura de cicatrices formadas dentro de la cápsula articular, bajando el proceso condilar hacia abajo.

Tratamiento de la anquilosis fibrosa no complicada

Corrección de la mandíbula inferior

La ruptura de las adherencias fibrosas formadas en la articulación (la llamada reparación) es una operación sin sangre. Los cirujanos tienen opiniones diversas sobre este método de tratamiento.

Algunos autores creen, con razón, que los intentos de lograr la apertura bucal y la movilidad mandibular mediante la separación forzada de los maxilares con un expansor bucal bajo anestesia general o subbasal son inútiles y perjudiciales. Tras descubrir focos de inflamación crónica en el espesor del proceso condilar afectado, creen que la corrección, al aumentar la carga sobre la articulación afectada, promueve un aumento de la formación ósea en el espesor y la superficie de la cabeza mandibular, favoreciendo así el desarrollo de anquilosis ósea. Compartimos esta opinión. Sin embargo, algunos autores creen que, en algunos casos de anquilosis fibrosa, dicha intervención ofrece un resultado positivo y estable. Por lo tanto, presentamos aquí la técnica de corrección.

Bajo anestesia general o tras una cuidadosa administración de anestesia local potenciada, se inserta una espátula metálica o un osteotomo plano en la zona de la abertura oval entre los premolares. Gradualmente, procurando colocar el instrumento sobre su borde, se ensancha el espacio entre las arcadas dentales hasta el punto necesario para insertar el expansor bucal Geister.

Tras colocar el expansor bucal entre los incisivos, separe lentamente las mejillas hasta lograr una abertura que permita fijar el segundo expansor junto al primero, entre los premolares superiores e inferiores. En este caso, es necesario insertar simultáneamente el expansor en el lado afectado y en el sano. Sin embargo, una vez separados 2 cm los maxilares entre los incisivos antagonistas, se abre aún más la boca utilizando el expansor solo en el lado afectado para evitar la luxación en la articulación sana.

Tras separar los maxilares entre 3 y 3,5 cm (entre los incisivos antagonistas), se coloca un espaciador de plástico de fraguado rápido entre los molares durante 48 horas. El espaciador se fabrica directamente durante la intervención (si se utiliza un abrebocas). Durante los 1-2 días siguientes a la colocación de la venda, el paciente suele quejarse de dolor tanto en la articulación afectada como en la sana. Por ello, se deben recetar analgésicos.

Para prevenir un brote de una infección latente, se debe administrar antibiótico antes y después de la apertura forzada de la boca. Se prescribe terapia funcional activa y pasiva (ejercicios terapéuticos) 2-3 días después de la operación, que incluye las siguientes medidas:

1. cancelación de la dieta suave postoperatoria y nombramiento de una dieta general;
2. 1-1,5 semanas después de usar la tabla común: aumento de la carga de masticación (se recomienda comer zanahorias crudas, nueces, pepinos frescos, manzanas, etc., de acuerdo con las posibilidades de la temporada);
3. Ejercicios gimnásticos activos y con dosis estrictas, bajo la supervisión de un fisioterapeuta especializado, junto con el uso de aparatos de ortodoncia funcionales, espaciadores de goma, cuñas-espaciadores de plástico en las muelas, etc. Cabe recordar que una sobredosis de carga muscular puede causar dolor con la consiguiente rigidez refleja persistente de la mandíbula inferior, causada por la contracción protectora de los músculos masticatorios. Una carga excesiva sobre tejido cicatricial joven puede estimular la formación de tejido óseo en la zona de osteotomía y, en consecuencia, provocar una recaída de la anquilosis.

Disección de adherencias fibrosas dentro de la articulación.

La disección de adherencias fibrosas dentro de la articulación y el descenso de la cabeza de la mandíbula inferior están indicados en casos de anquilosis fibrosa unilateral y después de intentos fallidos de apertura de la boca “sin sangre”.

La operación se realiza bajo anestesia general o anestesia regional subbasal potenciada de las ramas del nervio trigémino que inervan la articulación y los tejidos blandos que la rodean.

A través de una incisión según AE Rauer o GP Ioannidis, se abre la cápsula articular con un bisturí, se elimina el disco cicatricial y las cicatrices circundantes.

Si con esta intervención no se consigue un grado suficiente de apertura bucal (2,5-3 cm), se puede introducir el extremo de una espátula metálica o de un osteotomo en la cavidad articular y complementar la operación rompiendo las adherencias que se han formado en la superficie interna de la articulación.

Tras la operación, se coloca un espaciador entre los molares mayores del lado operado y se aplica tracción elástica intermaxilar durante 5-6 días para separar la cabeza del maxilar inferior del fondo de la fosa mandibular. Después de 6 días, se retiran la tracción y el espaciador, y se prescribe terapia funcional activa y pasiva.

Tratamiento de la anquilosis ósea y la osteoartrosis deformante secundaria

En cada operación de anquilosis ósea se deben observar los siguientes principios: realizar la osteotomía más arriba, es decir más cerca del nivel de la cavidad articular natural; mantener la altura de la rama mandibular y, si está acortada, llevar su altura a las dimensiones normales.

El nivel de osteotomía y la naturaleza de la artroplastia se determinan mediante datos radiográficos, que se comprueban durante la cirugía examinando el hueso en la zona de la herida.

En caso de asimetría severa de la mandíbula inferior (debido a microgenia unilateral), es necesario colocar la sección del mentón en una posición media normal y eliminar la cavidad submandibular resultante.

En caso de anquilosis bilateral, que ha provocado una microgenia bilateral grave, se debe empujar hacia adelante toda la mandíbula inferior movilizada para eliminar la desfiguración del perfil facial (“cara de pájaro”), mejorar las condiciones para morder y masticar los alimentos, garantizar condiciones respiratorias normales y aliviar al paciente de la retracción de la lengua durante el sueño.

Las adherencias óseas son visibles únicamente en la cápsula articular, la cabeza mandibular y la fosa mandibular. El tubérculo articular del hueso temporal está definido. No se observa microgenia.

Fusiones óseas en la articulación y la parte posterior de la escotadura mandibular. No se ha determinado el tubérculo articular del hueso temporal. No se observa microgenia.

Fusiones óseas en la zona de la articulación y en toda la escotadura mandibular. Ausencia de microgenia.

Las fusiones óseas en la zona de la articulación y en toda la escotadura mandibular se complementan con el crecimiento óseo delante del borde anterior de la rama mandibular. La microgenia es moderada; es necesario adelantar la rama mandibular no más de 10-12 mm. Igualmente, pero la microgenia es pronunciada; es necesario adelantar la mandíbula entre 13 y 20 mm y rellenar la depresión posmandibular resultante (tras adelantar la mandíbula).

Osteotomía oblicua a nivel del cuello de la mandíbula con interposición de piel desepidermizada o túnica albugínea o membrana esclerocorneal.

Lo mismo a nivel de la base del proceso condilar.

Osteotomía horizontal y formación de la cabeza del maxilar inferior con interposición de la membrana esclerocorneal.

Artroplastia con apófisis autocoronoides o artroplastia con autoarticulación del pie según el método de V. A. Malanchuk, la endoprótesis de Y. E. Bragin, o M. y E. Sonnenburg, I. Hertel, o el implante poroso de F. T. Temerkhanov.

1. Artroplastia mediante alargamiento rígido auto-, alo- o xenoplásico de la rama y cuerpo de la mandíbula.
2. "Artroplastia" de suspensión según el método de V.S. Yovchev.
3. Explantación de una prótesis metálica o metalocerámica de la articulación temporomandibular o artroplastia con autoarticulación según el método de VA Malanchuk, con una endoprótesis de Yu. E. Bragin, o M. y E. Sonnenburg, I. Hertel o un implante poroso de FT Temerkhanov.

Artroplastia mediante el método PP Lvov

La incisión para acceder a la articulación anquilosada comienza 1,5-2 cm por debajo del lóbulo de la oreja, bordeando el ángulo mandibular, discurre paralela al borde mandibular (con una pendiente de 2 cm) y termina aproximadamente a la altura de la parte media del cuerpo mandibular. A través de esta incisión, se exponen las inserciones de los músculos masetero y pterigoideo medial.

Retrocediendo 0,5 cm desde el ángulo de la mandíbula inferior, se cruzan los tendones de estos músculos con un bisturí. Junto con el periostio, los músculos se separan hasta el arco cigomático, primero desde el exterior y luego desde el interior.

En este caso, la arteria alveolar inferior se daña a la entrada del foramen mandibular. El sangrado resultante se detiene rápidamente tras un taponamiento firme durante 3-5 minutos o tras aplicar una ligadura de catgut. De esta forma, se exponen las superficies externa e interna de la rama mandibular.

Para la osteotomía se utilizan sierras circulares, fresas de punta de lanza y fresas de fisura, fijadas en la punta recta de la broca o en la abrazadera del dispositivo para procesar tejido óseo. En caso de un engrosamiento óseo excesivo, resulta difícil o imposible realizar la osteotomía utilizando únicamente una sierra circular o fresas de punta de lanza y fresas de fisura; en tales casos, se utiliza un osteótomo.

Para evitar lesionar el músculo masetero separado con una sierra circular, el asistente, utilizando, por ejemplo, un gancho de Farabeuf o una escápula de Buyalsky, empuja el músculo hacia afuera junto con la glándula salival parótida. Para evitar que la sierra desgarre los tejidos blandos de la cara interna de la rama mandibular, el segundo asistente sujeta la escápula de Buyalsky entre el hueso y los tejidos blandos.

La siguiente tarea consiste en descender la rama subdesarrollada de la mandíbula inferior e interponer un material en el espacio óseo que simule cartílago articular y menisco (disco). Para ello, se sujeta el ángulo mandibular con un sostenedor de hueso y se tira hacia abajo, o se inserta un expansor bucal Heister o una espátula ancha en el espacio óseo y se separan los bordes óseos de la herida a la distancia necesaria (1,5-2,5 cm).

Cuanto mayor sea el subdesarrollo de la rama mandibular del lado afectado antes de la operación, mayor será la necesidad de ensanchar la herida ósea. Solo en estas condiciones se pueden lograr buenos resultados estéticos y funcionales. Además, aumentar la separación de los fragmentos óseos reduce el riesgo de recurrencia de la anquilosis.

Al bajar la mandíbula y moverla hacia adelante (si hay microgenia), a veces existe el riesgo de ruptura de la mucosa oral e infección de la herida. Para evitarlo, utilice un raspador curvo para separar cuidadosamente los tejidos blandos desde el borde anterior de la rama mandibular y el triángulo retromolar hasta la muela del juicio inferior.

En casos de microgenia muy pronunciada, si es necesario adelantar significativamente la mandíbula, es necesario resecar una sección ósea de la zona de la sección anterior de la rama mandibular y, en algunos casos, incluso extraer el octavo diente superior del lado de la anquilosis. Esto elimina el riesgo de rotura de la mucosa en la zona del pliegue pterigomaxilar o la aparición de una úlcera por presión entre este diente y el borde anterior de la rama mandibular después de la cirugía.

Si a pesar de todas las medidas adoptadas se produce una rotura de la membrana mucosa, el sitio de la rotura se sutura con al menos una sutura de catgut de dos hileras.

En caso de acortamiento significativo de la rama mandibular inferior y gran dispersión forzada de fragmentos óseos en la zona de la osteotomía, así como si es necesario un movimiento significativo del mentón hacia adelante (para restablecer su posición normal), a veces es imposible eliminar por completo la comunicación de la perforación de la herida externa con la cavidad oral. En estos casos, es necesario taponar la herida de la mucosa del lado de la cavidad oral con una gasa yodoformo, que se retira gradualmente entre el octavo y el décimo día después de la operación.

En caso de anquilosis ósea bilateral se realiza artroplastia en ambos lados.

Si hay anquilosis ósea en una articulación y anquilosis fibrosa en la otra, se realiza una artroplastia en el lado del hueso y en el segundo lado se realiza una ruptura o disección de las adherencias fibrosas.

Medidas para prevenir la recurrencia de la anquilosis durante la cirugía según el método PP Lvov.

Los espolones óseos y las protuberancias que quedan en el espacio de corte, especialmente en las partes posterior e interna de la herida, promueven la formación de tejido óseo y la recidiva de la anquilosis. Por lo tanto, tras completar el descenso mandibular, el cirujano debe alisar los bordes de la herida ósea en los fragmentos inferior y superior de la rama mandibular y modelar su cabeza con incisivos rectos accionados por un dispositivo de procesamiento óseo. Posteriormente, la herida debe lavarse a fondo para eliminar las astillas de hueso, lo que puede estimular la formación de tejido óseo.

El periostio del maxilar inferior, que recubre el hueso en el sitio de la osteotomía, también contribuye a la recurrencia de la anquilosis. Por lo tanto, para suprimir la capacidad osteopoyética, es conveniente extirparlo o coagularlo en esta zona.

Una hemostasia cuidadosa, muy difícil de lograr en una herida con hendidura, también ayuda considerablemente a prevenir la recurrencia de la anquilosis. Sin embargo, es necesario detener el sangrado de vasos grandes y pequeños. Para ello, se utiliza un taponamiento temporal de la herida con una gasa empapada en una solución de peróxido de hidrógeno o en una solución isotónica caliente de cloruro de sodio. También se puede utilizar una esponja hemostática, polvo o solución de ácido aminocaproico (sobre un tampón), que tienen un efecto hemostático bien definido en las hemorragias capilares.

Las superficies articulares de la articulación temporomandibular normal están cubiertas de cartílago y separadas por un disco cartilaginoso articular. En la zona donde se realizó la osteotomía, estas estructuras están ausentes. Por lo tanto, los cirujanos llevan mucho tiempo buscando un material que pudiera interponerse entre los fragmentos óseos para imitar los tejidos faltantes y evitar la fusión del hueso aserrado. Ya en 1860, Vernenil, y en 1894, Helferich y otros autores propusieron la interposición artificial de tejidos blandos. Así, Helferich utilizó un colgajo (sobre un pedículo) del músculo temporal.

Como material de interposición, se propuso utilizar colgajos de los músculos masetero y glúteo, un colgajo fascial o fascio-graso de la zona del músculo temporal, un colgajo de la fascia ancha y tejido subcutáneo adyacente del muslo, tejido subcutáneo trasplantado libremente o la propia piel, un colgajo de piel-grasa, un trozo de cartílago costal, acrílico y otros plásticos, en particular silicona silastic (Rast, Waldrep, Irby, 1969), etc. Presentamos algunos de los métodos actualmente en uso.

Artroplastia según AA Limberg

El autor utiliza un injerto interóseo elaborado a partir de la base de tejido conectivo del colgajo de tallo de V. P. Filatov, que tiene las cualidades mencionadas anteriormente y, además, elimina la recesión de los tejidos blandos detrás de la rama de la mandíbula (después de su movimiento hacia adelante).

Para ello, se utiliza un tallo de Filatov de longitud suficiente (al menos 25-30 cm). Tras un entrenamiento adecuado, se trasplanta un extremo a la mano y, con el tiempo, el otro a la zona del ángulo mandibular. Tras 3-4 semanas, se corta el tallo de la mano y se transfiere a una zona simétrica en la zona del otro ángulo mandibular. Como resultado, el tallo cuelga formando un arco suave bajo la mandíbula.

Después de que ambas patas del tallo hayan echado raíces firmemente (aproximadamente 3-4 semanas), se realiza una osteotomía bilateral de las ramas de la mandíbula inferior, se alisan las superficies óseas en el sitio de la osteotomía con un cortador y se limpia (lava) la herida de virutas de hueso.

El tallo se corta con una incisión media transversal en 2 partes iguales, se desepidermizan y se inserta cada extremo en el hueco correspondiente en el sitio de la osteotomía.

Cada mitad del tallo queda completamente sumergida bajo la piel, por lo que la desepidermización debe realizarse a lo largo de toda la longitud del tallo.

Se colocan espaciadores de goma (almohadillas) entre los molares opuestos en ambos lados; el contacto entre los incisivos opuestos se logra utilizando tracción elástica intermaxilar o un cabestrillo para el mentón.

Artroplastia según Yu. I. Vernadsky

El material interpuesto es un colgajo de piel desepidermizada, trasplantado libremente y completamente desprovisto de tejido subcutáneo (ya que éste se reabsorbe rápidamente).

Si es necesario separar significativamente los fragmentos de la mandíbula, se puede hacer una almohadilla suficientemente gruesa (de dos o tres capas) a partir del colgajo y colocarla entre ellos; el extremo posterior de esta almohadilla se utiliza para rellenar la depresión resultante detrás de la rama de la mandíbula inferior.

El colgajo desepidermizado se refuerza fijándolo con suturas de catgut gruesas a los restos (bordes) de los músculos masetero y pterigoideo medial, dejados específicamente para este fin en el borde del ángulo mandibular. Este método se compara favorablemente con el método de AA Limberg descrito anteriormente, ya que no requiere una intervención quirúrgica en varias etapas asociada con la obtención, migración e injerto del tallo.

La desventaja del método de Yu. I. Vernadsky es el carácter traumático y la duración de la operación, aunque esto se compensa con su carácter de operación única.

Para reducir la duración de la operación, se recomienda realizarla por dos grupos de cirujanos: mientras el primer grupo realiza la osteotomía de la rama mandibular y formación de una nueva articulación, el segundo desepidermiza la zona de piel a extirpar, la escinde y sutura la herida en la zona donante (generalmente en la superficie anterior del abdomen).

La operación que utiliza este método se lleva a cabo en el contexto de una transfusión sanguínea compensatoria gradual (goteo).

Como lo demuestran los datos de la investigación experimental de nuestro empleado VF Kuzmenko (1967), la piel autógena interpuesta protege de forma fiable los extremos de los fragmentos del hueso mandibular contra la fusión.

Ya un mes después de la operación, en los extremos del hueso (a lo largo de la línea de corte) se ve una placa ósea densa (como de cierre), cuya formación finaliza al final del tercer mes.

Histológicamente, las estructuras fibrosas de la dermis, trasplantadas libremente y colocadas entre fragmentos óseos en el experimento, se modifican poco durante los primeros 3 meses tras la operación. Posteriormente, bajo la influencia de la carga, se esclerosan, se engrosan y se transforman en tejido fibroso denso. Asimismo, al final de la primera semana, los restos de tejido subcutáneo se necrosa; también se observa atrofia constante y muerte de los elementos celulares de sus apéndices.

El colgajo desepidermizado se fusiona con el hueso y los músculos circundantes al final de la primera semana, pero las primeras pequeñas áreas de fusión entre las dos capas de piel aparecen solo un mes después de la operación.

Posteriormente las capas de piel no crecen juntas completamente, permaneciendo pequeños espacios en forma de hendiduras, desprovistos de revestimiento o revestidos de epitelio plano, que aparentemente sirven como cavidad articular.

Los cambios mencionados en la piel interpuesta dependen significativamente de la carga sobre ella. Esto se confirma por el hecho de que los cambios que ocurren en la piel fuera de la interposición (en la región retromaxilar) son de naturaleza ligeramente diferente: las estructuras fibrosas de la piel permanecen prácticamente sin cambios durante un período más largo, y los elementos celulares también conservan su viabilidad durante mucho más tiempo. Además, fue en la piel ubicada fuera del espacio de la osteotomía donde se observaron pequeños quistes en preparaciones individuales realizadas tras el sacrificio del animal, 3 meses después de la operación.

No se formaron quistes en la piel interpuesta.

La experiencia clínica y los datos histológicos confirman la posibilidad de utilizar autodermo como material de revestimiento y para nivelar la depresión submandibular que se produce tras el movimiento hacia adelante de la mandíbula inferior.

Artroplastia según el primer método de GP Vernadskaya y Yu. I. Vernadsky

En base a los datos disponibles sobre la artroplastia de grandes articulaciones utilizando la capa proteica del testículo (de toros) y nuestras observaciones, podemos concluir que este tipo de material de interposición es bastante aplicable también en la artroplastia de la articulación temporomandibular.

Dado que el uso del vástago de Filatov se asocia con un traumatismo adicional repetido para el paciente, y el tamaño del testículo de toro excede significativamente el tamaño de la cabeza modelada de la mandíbula inferior (y por lo tanto, deben reducirse de tamaño y suturarse durante la operación), hemos propuesto el uso de membrana esclerocorneal xenogénica para la artroplastia, que tiene una serie de ventajas, a saber: es de menor tamaño que la membrana proteica del testículo y tiene una consistencia cartilaginosa; si es necesario crear una junta más ancha, se pueden colocar 2-3 escleróticas en la cabeza de la mandíbula inferior.

Tras la exposición extraoral de la rama mandibular, se moviliza la cabeza mandibular o se realiza una osteotomía horizontal en el límite de las secciones superior e inferior de la rama mandibular. A continuación, se modela la cabeza mandibular (a partir del fragmento inferior de la rama mandibular osteotomizada) y se cubre con una capa de membrana esclerocorneal bovina.

Para evitar que la capa esclerocorneal se desplace durante el movimiento de la cabeza mandibular, se fija con suturas (de catgut crómico) al borde del músculo masetero, que se deja en la zona del ángulo mandibular durante su intersección. Posteriormente, se sutura la herida capa por capa; se deja una capa graduada en la comisura durante uno o dos días.

Si se requiere algún desplazamiento del mentón a una posición más simétrica, la tracción de la mandíbula generalmente se realiza a través de un bloque en una viga especial o se fija a una varilla montada en un gorro de yeso o de gomaespuma (según V.F. Kuzmenko).

Después de la operación, se inserta un espaciador entre las muelas del lado operado y, después de retirar los puntos, se prescribe inmediatamente una terapia articular funcional activa y pasiva.

Este método de tratamiento, indicado para la anquilosis fibrosa y ósea no complicada sin microgenia, se distingue por utilizar tejido de recubrimiento no autógeno, cuyo trasplante conlleva un traumatismo adicional para el paciente (por ejemplo, fascia ancha del muslo, piel desepidermizada, parte media del tallo de Filatov), sino tejido xenogénico: la membrana esclerocorneal. A diferencia de la membrana proteica de los testículos de toro, este material puede obtenerse de cualquier ganado. La preservación de la membrana esclerocorneal xenogénica se realiza de la forma habitual, por ejemplo, con la solución n.° 31-e de A. D. Belyakov, que incluye: citrato de sodio (1,0), glucosa (3,0), furacilina (0,01), alcohol etílico al 95 % (15,0), bromuro de sodio (0,2) y agua destilada (85,0).

Un buen complemento a la osteotomía y al uso de una almohadilla específica es el tratamiento químico o térmico de las secciones óseas. Algunos autores recomiendan quemar los extremos de los fragmentos óseos con ácido nítrico fumante (durante 1-2 minutos hasta que se doren), seguido de su neutralización con una solución saturada de bicarbonato de sodio. Para ello, utilice una varilla de madera común o una sonda metálica, cuyo extremo se envuelve en algodón reforzado con hilo. Los tejidos blandos del borde deben protegerse con gasas.

También puede usar piocid, que se aplica con pequeñas bolitas de algodón sobre la superficie de las heridas óseas. El piocid causa una ligera quemadura de la sustancia ósea, suprime la osteopoyesis y, por lo tanto, previene la recaída de la anquilosis. Si no tiene piocid, puede tratar el hueso con un diatermocoagulador o un obturador calentado en una lámpara de alcohol, alcohol al 96%, una solución concentrada (1:10) de permanganato de potasio, etc.

Después de que los extremos de los fragmentos óseos han sido tratados química o térmicamente, y uno u otro material de interposición ha sido introducido y fijado en el espacio de la osteotomía, todos los tejidos separados se colocan nuevamente en su lugar original y el extremo superior del músculo masticatorio separado se sutura ligeramente por encima de su posición anterior.

Al corregir la anquilosis y la microgenia (retrognatia), que a menudo la acompaña, debe tenerse en cuenta que todas las almohadillas de tejido blando de origen biológico se absorben y reemplazan por tejido conectivo, cuyo volumen es significativamente menor que el de la almohadilla colocada por el cirujano. En este sentido, la rama mandibular, al acortarse gradualmente, vuelve casi o completamente a su posición anterior, lo que conlleva una recaída de la microgenia (retrognatia) y la asimetría asociada del mentón.

La extensión prolongada de la mandíbula inferior, así como el descenso de la cabeza en niños, o la osteotomía de la rama mandibular y la amplia separación de fragmentos, según A. A. Limberg (1955), solo por un corto periodo proporcionan una posición media del mentón, manteniendo la ilusión de bienestar estético tanto para el médico como para el paciente. Con el tiempo, la asimetría facial recurrente empieza a molestar al paciente o a sus padres, y en ocasiones se requieren intervenciones adicionales (cirugía plástica de contorno, alargamiento osteoplástico del cuerpo mandibular) para lograr la simetría facial.

En este sentido, en los últimos años los cirujanos han intentado utilizar (en presencia de una combinación de anquilosis y microgenia) espaciadores de material biológico más duradero (hueso, autoinjertos, aloinjertos o xenoinjertos de hueso-cartílago) o explantos protésicos de metal, metal-cerámica, o utilizar una protrusión escalonada de la rama de la mandíbula inferior (para alargar su altura), etc.

Artroplastia según el método de V.S. Yovchev

Se trata de una artroplastia denominada "de suspensión" de la articulación temporomandibular, que se utiliza para eliminar la anquilosis y la microgenia en adultos.

Luego de exponer la rama del maxilar inferior a través del abordaje submandibular, se realiza una osteotomía escalonada en el tercio superior.

Se desplaza la mandíbula hacia adelante y hacia el lado sano, y el muñón de la apófisis coronoides y la protrusión escalonada de la rama se conectan con una sutura (hilo de poliamida). Para eliminar la depresión retromandibular resultante, se sutura un trozo de cartílago alogénico a lo largo del borde posterior de la rama mandibular.

Aunque la operación se denomina artroplastia, en realidad no se recrea ninguna articulación.

Artroplastia según el método de VI Znamensky

La operación consiste en que después de la separación de las cicatrices y la osteotomía, la rama mandibular se desplaza a la posición correcta y luego se fija con un injerto de cartílago alogénico, que se sutura a lo largo del borde posterior de la rama.

El extremo proximal del trasplante se forma en forma de cabeza y se coloca con énfasis en la fosa mandibular.

Artroplastia según el método de GP Ioannidis

La operación se realiza de la siguiente manera: se realiza una incisión cutánea de 6-7 cm de longitud detrás del ángulo mandibular, a 0,5-1 cm por debajo del lóbulo de la oreja, que se extiende hasta la zona del mentón, a 2,5 cm del borde inferior de la mandíbula.

La incisión submandibular se realiza más abajo de lo habitual, de modo que después de bajar la rama de la mandíbula inferior, la cicatriz no queda en la mejilla, como cuando se utiliza una incisión submandibular convencional, sino debajo del borde inferior de la mandíbula.

Gracias a la incisión baja, es posible evitar la lesión de la rama marginal del nervio facial de la mandíbula inferior.

Luego de diseccionar los tejidos blandos, se separan los músculos masetero y pterigoideo interno de sus sitios de inserción en el borde de la mandíbula inferior con tijeras de tal manera que el periostio no se separe del hueso.

La osteotomía de la rama mandibular se realiza con una sierra de Gigli o una sierra de alambre convencional. Para ello, se inserta una aguja Kerger 1 cm por delante del trago auricular, en el borde inferior del arco cigomático. El extremo afilado de la aguja se desliza primero por el borde posterior de la rama mandibular y luego por su superficie interna. Bordeando así el borde anterior de la rama, la punta de la aguja se extiende hasta la mejilla, debajo del hueso cigomático. Se ata una sierra de Gigli a la aguja con un hilo de seda grueso. A continuación, se retira la aguja Kerger y se coloca una sierra de Gigli en su lugar.

La rama se corta lo más alto posible, en la zona del tercio superior de la rama de la mandíbula inferior, aproximadamente 35 mm por debajo de la muesca de la mandíbula inferior.

Durante la osteotomía, se utiliza una espátula de metal para desplazar los tejidos blandos detrás y debajo de la rama de la mandíbula inferior, lo que los protege de lesiones y evita el sangrado.

Las agujas Kerger se seleccionan durante la cirugía de acuerdo con el grosor y el ancho de la rama de la mandíbula inferior.

Este método de osteotomía se caracteriza por su facilidad y rapidez de ejecución (30-60 seg).

El fragmento inferior de la rama se baja lo máximo posible con un gancho de un solo diente. En el fragmento superior restante, se corta el delgado puente óseo formado entre la apófisis coronoides y la masa ósea superior (para separarlos).

La masa ósea superior se extrae con una fresa y un cincel. El cincel se coloca paralelo a la base del cráneo o incluso ligeramente inclinado de abajo hacia arriba, lo que siempre puede hacerse mediante una incisión submandibular.

Dependiendo de la extensión de las adherencias óseas, la apófisis coronoides se conserva o se extirpa. Si la extirpación de la masa ósea superior es técnicamente imposible, se forma una cavidad profunda en su centro y se coloca un fragmento de alocondria en ella, creando una especie de cavidad artificial.

En algunos pacientes, después de un corte profundo con una fresa, se retira la masa ósea superior con unas pinzas, si es posible.

Esta intervención permite la destrucción completa de las zonas de crecimiento restantes en la zona de la masa ósea superior, y elimina la posibilidad de formación de hueso nuevo a partir de sus restos (es decir, recaída de la anquilosis).

Por lo tanto, el autor considera que la extirpación de la masa ósea superior es obligatoria en pacientes jóvenes (menores de 20-25 años), especialmente en casos de anquilosis traumática y recidivas de anquilosis de cualquier etiología. En pacientes mayores, la osteotomía por sí sola puede ser suficiente.

Después de esto, se crea una depresión, un lecho en el área de la masa ósea inferior de la mandíbula (eliminando el hueso esponjoso a una profundidad de 1-1,5 cm) y se coloca en él un aloinjerto de hueso y cartílago modelado de la costilla (d, e; indicado por la flecha).

Si el lecho es suficientemente ancho, la porción ósea del injerto, de 1-1,5 cm de largo, se coloca en él completamente; si el lecho es estrecho, la porción ósea del injerto se divide longitudinalmente, con una mitad del injerto colocada en el lecho y la otra en la superficie externa de la mandíbula inferior.

Ambos métodos proporcionan una buena fijación del trasplante y no requieren osteosíntesis adicional. Durante el modelado, se redondea la parte cartilaginosa del trasplante.

Al determinar el tamaño del aloinjerto osteocondral de la rama mandibular, es necesario tener en cuenta el tamaño de la masa ósea extraída y el grado de acortamiento de la rama mandibular afectada.

Así, como resultado de la operación, la longitud de la rama de la mandíbula inferior del lado afectado corresponde a la longitud de la rama del lado sano, y la pseudoartrosis queda casi al nivel de la natural.

La rama se alarga después del trasplante y toda la mandíbula se desplaza hacia el lado sano y hacia delante; en este caso, el mentón se desplaza hacia el centro y su recesión hacia atrás se reduce significativamente.

Como resultado del desplazamiento hacia adelante de la mandíbula inferior, se produce una notable depresión de tejidos blandos en el espacio retromaxilar del lado enfermo, para eliminar lo cual se trasplanta un trozo de alocondria, de longitud igual a la longitud de la rama de la mandíbula inferior y de aproximadamente 1,5-2 cm de ancho; el trasplante se fija al periostio de la rama de la mandíbula y a los tejidos blandos del borde posterior de la rama de la mandíbula inferior.

Una vez finalizada la operación, se insertan espaciadores de goma o plástico entre las muelas y se conectan las mandíbulas mediante férulas de alambre dental con bucles de gancho en un estado de hipercorrección durante 30-40 días.

Como resultado de la operación, los puntos de inserción de los músculos masticatorios se mueven en relación con la mandíbula inferior avanzada, y su fijación prolongada promueve el fuerte crecimiento de estos músculos en nuevos lugares, lo cual es una condición necesaria para la retención estable de la mandíbula en una nueva posición.

Una técnica similar se utiliza en el tratamiento de la anquilosis bilateral de la articulación temporomandibular, con la única diferencia de que la operación se realiza en ambos lados (el mismo día).

Antes y después de la cirugía se utilizan ejercicios generales y locales y fisioterapia.

Artroplastia según el método de A. M. Nikandrov

Tras la resección de todo el conglomerado óseo en la zona de la articulación alterada, se introduce en el defecto resultante un autoinjerto costal formado por una parte de la costilla y 2 cm de cartílago con una zona de crecimiento entre ellos.

A partir de la parte cartilaginosa se forma una especie de cabeza de la mandíbula inferior (indicada por la flecha), que se inserta en la fosa mandibular.

El injerto debe ser de tal largo y ancho que sea posible alargar la rama subdesarrollada de la mandíbula y moverla hacia adelante para darle al mentón una posición simétrica (mediana).

El trasplante se fija con una sutura ósea.

La inmovilización de la mandíbula inferior (durante 25-30 días) se realiza mediante férulas de alambre dental, después de su retirada se utiliza mecanoterapia activa.

Según los datos disponibles, es posible el crecimiento mediante trasplante preservando las zonas de crecimiento, así como el crecimiento mediante autotrasplante en niños. Esta circunstancia es fundamental para mantener la simetría facial a largo plazo tras las intervenciones quirúrgicas en niños, cuando, al utilizar alo o xenohueso, es necesario hipercorregir la posición del mentón.

Artroplastia según el método de N.A. Plotnikov

El acceso a la articulación se obtiene a través de una incisión cutánea semiovalada, que comienza 1,5-2 cm por debajo del lóbulo de la oreja, rodea el ángulo y continúa hasta la zona del mentón, donde se lleva 2-3 cm por debajo del borde de la mandíbula inferior, teniendo en cuenta el acortamiento y descenso de su rama.

Los tejidos se disecan capa por capa hasta el hueso. Los tendones del músculo masetero no se separan del hueso, sino que se separan junto con la lámina externa de la sustancia compacta de la mandíbula inferior. Para ello, se realiza una incisión lineal a lo largo del borde inferior interno del ángulo mandibular, es decir, en el límite de la inserción de los músculos masetero y pterigoideo medial. Las fibras tendinoso-musculares se disecan y se separan del borde inferior del hueso.

En la zona del borde inferior del ángulo de la mandíbula inferior y el borde anterior del músculo masetero, mediante un taladro, una sierra circular o ultrasonidos, se realiza un corte en la placa exterior de la sustancia compacta de la mandíbula inferior, que se separa junto con el músculo unido a ella utilizando un cincel fino, ancho y afilado.

En la sección restante de la rama mandibular (a lo largo de sus superficies externa e interna) a lo largo de toda su longitud hasta el arco cigomático, los tejidos blandos se separan subperiósticamente con un raspador.

Para crear un lecho receptivo para el trasplante, se retira la placa restante de sustancia compacta de la superficie exterior de la rama mandibular en una capa uniforme utilizando una fresa hasta que aparezcan puntos de sangrado.

El nivel de intersección de la rama mandibular se determina por la naturaleza y la extensión de los cambios patológicos en el hueso. Por lo tanto, en caso de fusión fibrosa u ósea de solo la cabeza de la mandíbula con la superficie articular del hueso temporal, se realiza la resección del proceso condilar (condilectomía); el hueso se diseca con una sierra de alambre en dirección oblicua a través de la escotadura mandibular, hacia atrás y hacia abajo.

Si después de la escisión del proceso condilar la tracción del músculo temporal impide el descenso de la rama de la mandíbula, entonces también se realiza una osteotomía en la base del proceso coronoides.

En caso de crecimientos óseos masivos, cuando las apófisis condilar y coronoides forman un único conglomerado óseo, se realiza una osteotomía transversal en el tercio superior de la mandíbula, lo más cerca posible de la articulación. Para ello, se utiliza un trépano largo y afilado. Se perforan una serie de orificios pasantes con una broca, que se conectan con un alicate quirúrgico triangular. Tras cruzar la rama mandibular, se desplaza hacia abajo y se nivela la superficie de corte del hueso con un alicate.

La porción removida de la mandíbula inferior (encima de la osteotomía) debe ser lo más grande posible para acercarse a la ubicación de la articulación en condiciones normales.

En algunos casos, es posible extirpar completamente la cabeza alterada del maxilar inferior. Si el conglomerado óseo se extiende hasta la base del cráneo, el maxilar superior y la fosa mandibular, no es necesario extirparlo por completo: en estos casos, el tejido óseo se elimina mediante cortes con diversos instrumentos de corte hasta un nivel ligeramente por debajo del tubérculo articular del hueso temporal.

A nivel de la superficie articular natural, se forma una nueva superficie articular semiovalada con un cortador esférico. Su superficie debe pulirse cuidadosamente.

Delante de la superficie articular, para evitar la luxación, se crea un tubérculo óseo que impide el desplazamiento hacia adelante de la cabeza maxilar. (El autor cree que, gracias a esto, la cabeza maxilar puede realizar no solo movimientos de bisagra, sino también, en cierta medida, movimientos de traslación).

Si es necesario, se baja la rama de la mandíbula y se desplaza la mandíbula hacia el lado sano para que el mentón se ubique en la posición correcta a lo largo de la línea media.

Teniendo en cuenta el crecimiento posterior de la mitad sana de la mandíbula en niños y adolescentes, su mordida se fija con cierta hipercorrección. En esta posición, la mandíbula se fija con una férula.

Para reemplazar el defecto resultante de la cabeza del maxilar inferior tras la extirpación de su fragmento superior, se utiliza un aloinjerto liofilizado preservado de la rama maxilar inferior, junto con la cabeza (c) y, en algunos casos, con la apófisis coronoides. Se extrae una placa de sustancia compacta de la superficie interna del trasplante, que corresponde al lecho óseo del receptor.

También se crea un lecho receptivo en el lado de su superficie exterior (en la zona de unión de la placa exterior de la sustancia compacta con el músculo masticador).

El injerto tomado de un cadáver debe incluir el ángulo de la mandíbula en todo su ancho para que pueda simultáneamente no solo alargar la rama, sino también crear un ángulo de la mandíbula, y también compensar la parte faltante del hueso en el área del borde posterior de su rama debido al movimiento hacia adelante de la mandíbula.

El defecto de la mandíbula se sustituye con un trasplante de manera que su cabeza coincida con la superficie articular creada durante la operación.

El proceso coronoideo conservado de la mandíbula inferior se conecta al proceso coronoideo del trasplante.

El otro extremo del trasplante se conecta al extremo mandibular del receptor de forma superpuesta y se fija firmemente con dos suturas de alambre. Las apófisis coronarias se fijan con hilo de pescar o catgut crómico.

Los tendones del músculo pterigoideo medial y del músculo masetero, junto con la placa ósea, no se insertan en el ángulo mandibular, sino detrás de él, en el borde posterior de la rama mandibular, es decir, sin modificar la longitud de los músculos, para reproducir su tensión fisiológica. Preservar la integridad y la tensión fisiológica de estos músculos tiene, sin duda, un efecto positivo en la función masticatoria. Se inyectan antibióticos en la herida y se sutura capa por capa.

En caso de anquilosis bilateral de la ATM, se realiza una operación similar simultáneamente en el otro lado.

En casos donde la anquilosis se combina no solo con retrognatia, sino también con mordida abierta, está indicada la intervención simultánea en ambas articulaciones. En este caso, tras la osteotomía de las ramas, el maxilar inferior puede moverse en cualquier dirección para corregir la mordida. Tras fijar la mandíbula con férulas dentales, se realiza un injerto óseo primero en un lado y luego en el otro. Durante este período, el maxilar inferior se fija al maxilar superior.

Tras la operación, se coloca un espaciador en la zona de los últimos dientes del lado donde se extrajo el cóndilo durante 5 a 7 días. Tras su extracción, el paciente comienza a desarrollar gradualmente movimientos mandibulares activos con terapia funcional.

Este método es muy eficaz, pero presenta una desventaja importante: requiere una o dos ramas cadavéricas liofilizadas de la mandíbula inferior, lo que lo hace prácticamente inaccesible para la mayoría de las clínicas modernas. Tras la creación de un banco de huesos que abastece a todas las clínicas con el material plástico necesario, este método puede considerarse el más aceptable.

Artroplastia según el método de NN Kasparova

Luego de exponer el ángulo y rama de la mandíbula (a través de una incisión submandibular), se realiza una osteotomía de la rama, se realiza el saneamiento quirúrgico de la cavidad bucal, se confeccionan férulas dentales y se fija la mandíbula en la posición correcta.

Para la sustitución osteoplástica del defecto de la rama mandibular, que se produce debido a su descenso y avance para normalizar los contornos de la parte inferior del rostro, se utiliza un aloinjerto de la lámina externa de la sustancia compacta de la tibia. Su tamaño debe permitir que el maxilar inferior se mueva a la posición correcta en relación con el maxilar superior y proporcionar un soporte fiable para el maxilar inferior en la articulación recién creada. La posición del mentón y el estado de la mordida sirven como punto de referencia.

La aplicación del injerto en la superficie externa de la rama inferior del maxilar inferior proporciona un área de contacto suficiente entre los fragmentos óseos y elimina el aplanamiento del cuerpo maxilar. El borde superior del injerto adquiere una forma hemisférica y se fija con una sutura de alambre de acero inoxidable, lo que proporciona compresión estática e inmovilidad a las superficies óseas adyacentes.

La nueva superficie articular debe tener una forma y un tamaño tales que eviten la dislocación de la articulación al abrir la boca.

Se sutura la herida capa por capa, pero se deja un drenaje de goma durante 24 horas; se aplica un vendaje aséptico.

Después de la cirugía, se prescribe una terapia profiláctica antibacteriana (antiinflamatoria), de deshidratación y desensibilizante.

La mandíbula inferior se fija (un día después de la operación, bajo anestesia) durante un mes. Tras retirar la fijación, se indica saneamiento oral terapéutico, terapia funcional y corrección ortodóncica de la mordida.

Artroplastia según el método II de GP y Yu.I. Vernadsky

La artroplastia con autoinjerto, aloinjerto o xenoinjerto tiene una serie de desventajas, a saber: traumatismo adicional para el paciente debido a la extracción de un fragmento de costilla o la búsqueda de un cadáver humano o animal adecuado para recibir un trasplante; conservación, almacenamiento y transporte de aloinjertos y xenoinjertos; la posibilidad de una reacción alérgica del paciente al tejido de un donante extraño.

En niños, la intervención quirúrgica que consiste en la toma de un autoinjerto (generalmente de una costilla) puede ser más difícil que la operación principal y, en todos los casos, prolonga la estancia del paciente en la mesa de operaciones. A esto se suman otros factores negativos del autotrasplante, como la pérdida de sangre adicional, la posibilidad de lesión de la pleura o el peritoneo (si se resecan una costilla o cresta ilíaca), la supuración de una herida adicional como resultado de la operación de toma de un autoinjerto del hueso del paciente, la disminución de la resistencia corporal del niño, el aumento de la estancia hospitalaria, el gasto de tiempo del personal, medicamentos y apósitos para vendajes adicionales en la zona del trasplante, etc.

Al mismo tiempo, el autoinjerto es el material más adecuado para alargar la mandíbula inferior.

Para evitar un traumatismo adicional al paciente durante el autotrasplante (fragmento de costilla u otro hueso), recomendamos utilizar la apófisis coronoides del lado afectado, que suele estar significativamente hipertrofiada (2-2,5 veces).

Como demostraron nuestros estudios posteriores, en el lado afectado, la amplitud de los biopotenciales del propio músculo masticatorio se reduce drásticamente y la actividad bioeléctrica del músculo temporal aumenta. Esto podría explicar el desarrollo excesivo de la apófisis coronoides del maxilar inferior en el lado afectado en la anquilosis.

Anteriormente, este proceso se cortaba de la rama de la mandíbula y del músculo temporal y se desechaba, pero, como se ha demostrado, se puede utilizar como autoinjerto.

Técnica de operación

La técnica quirúrgica es la siguiente. La rama mandibular se expone extraoralmente; se realiza una osteotomía escalonada de la rama mandibular de la forma habitual o con las pinzas escalonadas que hemos propuesto, durante la cual se reseca la apófisis coronoides y se coloca temporalmente en una solución antibiótica.

Después de una osteotomía escalonada del proceso condilar (a nivel de su base), la rama de la mandíbula se desplaza hacia delante hasta colocar el mentón en la posición media (en un paciente adulto) o con cierta hipercorrección (en un niño) y la mandíbula se fija en esta posición con férulas dentales u otro método ortopédico.

La apófisis coronoides seccionada se utiliza como injerto para crear una apófisis condilar. Para ello, se forma un surco (canal) en la apófisis coronoides y se decortica la sección anteroposterior del borde de la rama mandibular con una fresa. El surco de la apófisis coronoides y la sección decorticada de la rama mandibular se alinean, se perforan en dos secciones con una fresa en forma de lanza y se conectan con una sutura doble de hilo sintético o alambre de tantalio.

De esta forma, al utilizar la apófisis coronoides habitualmente hipertrofiada, se extiende y aumenta la altura de la rama subdesarrollada de la mandíbula inferior y, como la apófisis coronoides se conecta a la rama de la mandíbula inferior desde atrás, simultáneamente se mueve hacia adelante horizontalmente y la cara adquiere simetría.

Si no se requiere una osteotomía escalonada de la apófisis articular y solo se baja la apófisis condilar (en caso de anquilosis fibrosa sin complicaciones), se remata (se complementa) y, por lo tanto, se alarga conectándola con la apófisis coronoides trasplantada. Para ello, se reseca la apófisis coronoides con pinzas que cortan horizontalmente su base, es decir, con pinzas con bordes de corte rectos en lugar de escalonados.

Si la microgenia en un adulto no es muy pronunciada y la rama de la mandíbula inferior está subdesarrollada solo en dirección vertical, entonces para aumentar su altura, el proceso coronoideo se puede conectar a la rama no superponiéndose en la parte posterior, sino de extremo a extremo en la parte superior.

El plano libre de la rama mandibular en la zona de la osteotomía se puede cauterizar con electrocauterio, fenol, piocida o cubrir con una membrana esclerocorneal xenogénica, que se fija con catgut.

Después de la cirugía, son necesarias las siguientes medidas de rehabilitación:

1. manteniendo un espaciador entre las molares del lado de la operación durante 25-30 días para asegurar el descanso de la rama operada de la mandíbula para la fusión del proceso coronoideo con la rama de la mandíbula inferior;
2. ejercicios funcionales activos de la mandíbula inferior (a partir del día 25-30) para crear reflejos miostáticos normales;
3. prescribir una dieta general en casa después del alta de la clínica;
4. Implementación, si es necesario, después de 4-5 meses de corrección ortodóncica de la mordida mediante métodos conocidos.

La técnica descrita de osteotomía escalonada y autoplastia para la combinación de anquilosis de las articulaciones temporomandibulares y microgenia se puede utilizar tanto en adultos como en niños.

Una de las ventajas de este método es una fuerte disminución del riesgo de recurrencia de la anquilosis y deformación de la mandíbula inferior por dos razones: en primer lugar, porque el proceso coronoideo trasplantado, cubierto con una potente placa ósea, proporciona la posibilidad de una terapia funcional temprana y crea condiciones para la retención a largo plazo de la sección media de la mandíbula inferior en la posición correcta (hasta la finalización de la autorregulación completa o parcial de la mordida); en segundo lugar, porque la osteotomía de la rama se realiza utilizando un instrumento de mordida (no perforando o aserrando), es decir, sin la formación de muchas astillas de hueso y pequeños fragmentos que tienen la capacidad de crecimiento osteogenético y estimulación del desarrollo de un nuevo conglomerado óseo.

Si es necesario aumentar significativamente la altura de la rama subdesarrollada de la mandíbula inferior, proponemos utilizar no solo el proceso coronoideo, sino también su continuación debajo: la placa cortical externa de la rama (dentro de sus 2/3 superiores).

En caso de eliminación simultánea de anquilosis y microgenia (retrognatia), se puede utilizar el método propuesto por Yu. D. Gershuni, que consiste en que, tras la osteotomía de la rama mandibular cercana a la articulación anquilosada, se realiza la movilización, tracción y fijación de la mandíbula en el postoperatorio utilizando sus dispositivos para el tratamiento de fracturas mandibulares. En comparación con los métodos existentes, este método presenta las siguientes ventajas: asegura una fijación fiable de la mandíbula tras su desplazamiento a la posición correcta y permite iniciar el tratamiento funcional en el postoperatorio temprano; permite crear una separación fiable entre los extremos óseos en la zona de la pseudoartrosis en formación durante todo el periodo de tracción; elimina la necesidad de material interpuesto, férulas intraorales o gorros craneales voluminosos (para niños enfermos).

Artroplastia según el método de VA Malanchuk y coautores

Se realiza en casos de anquilosis ósea y fibrosa, combinada o no con microgenia. Siguiendo el desarrollo de los estudios experimentales de O. N. Stutevelle y P. P. Lanfranchi (1955), V. A. Malanchuk ha utilizado con éxito el hueso metatarsiano II, III o IV con la articulación metatarsofalángica como autotrasplante en nuestra clínica desde 1986. En 11 pacientes (de 28), se requirió un alargamiento adicional del cuerpo mandibular (segunda etapa).

En caso de anquilosis fibrosa, la primera etapa del tratamiento fue el alargamiento del cuerpo de la mandíbula.

Cuidados postoperatorios del paciente

Al paciente se le debe proporcionar una dieta variada, rica en energía y vitaminas; durante las 2 primeras semanas después de la operación, se le alimenta con alimentos líquidos a través de un tubo colocado en el pico de un vaso.

Después de cada comida, se debe irrigar la cavidad bucal con una solución de permanganato de potasio (1:1000) con una taza o jeringa Esmarch. Al mismo tiempo, se debe tener cuidado de que el vendaje no se moje ni se contamine con residuos de alimentos. Por lo tanto, antes de la irrigación, se le entrega al paciente un delantal de plástico ligero especial, que debe ajustarse firmemente a la base del labio inferior. Si el vendaje se moja, se retira inmediatamente y la línea de sutura se lubrica con alcohol y se cubre con un vendaje estéril.

En caso de tracción extraoral del maxilar inferior con una pinza ósea o un hilo de poliamida introducido en la zona del mentón, es necesario vigilar cuidadosamente las suturas en la base de la pinza o en la salida del hilo a diario para evitar que una infección penetre en los tejidos blandos y el hueso. Para ello, tanto la varilla (hilo) como la piel circundante se tratan con alcohol a diario. Posteriormente, la base de la varilla y las suturas circundantes se cubren con una gasa yodoformo, fijada con esparadrapo.

Para prevenir la osteomielitis en la zona de los extremos osteotomizados de la rama mandibular, se prescriben antibióticos de amplio espectro durante los primeros 6-7 días después de la cirugía. Las suturas se retiran al séptimo día después de la cirugía.

Tras una osteotomía unilateral simple con interposición de una almohadilla blanda, se realiza mecanoterapia activa a partir del quinto día, y tras una osteotomía bilateral, del décimo al duodécimo día. A los 20 días de la operación, se utiliza mecanoterapia activa y pasiva (con dispositivos). Esta se utiliza para lograr no solo la máxima apertura bucal, sino también el cierre de dientes y labios. Si se observa mordida abierta en las primeras 2-3 semanas tras la operación, es necesario instalar sistemáticamente una tracción intermaxilar o de mentón por la noche (según el método de AA Limberg), fijada al cráneo, así como un espaciador entre los molares antagonistas (del lado de la operación) durante 30-40 días. Como resultado de la acción del espaciador intermaxilar y el mentón (o tracción intermaxilar), se crea una palanca de dos brazos: el ángulo y la rama de la mandíbula inferior descienden, y la sección del mentón se desplaza hacia arriba.

Para asegurar una separación mandibular constante, también se puede utilizar con éxito el método de N. N. Yezhkin, que consiste en colocar entre las muelas una placa de goma doblada por la mitad, de 5 cm de largo y 2 cm de ancho. El grosor de la placa debe ser igual a la mitad de la distancia entre las muelas superiores e inferiores, con la mandíbula inferior lo más baja posible. Para evitar que la placa se deslice de los dientes, se envuelve en una gasa y se inserta entre las muelas con el lado curvo hacia atrás. Los pacientes usan esta placa las 24 horas del día, retirándola solo durante las comidas y la higiene bucal. En algunos casos, para aumentar la separación mandibular, se insertan placas en ambos lados. A medida que la boca se abre más, las placas se reemplazan por otras más gruesas.

En los casos en que la mecanoterapia activa no produce un efecto perceptible, debe complementarse con ejercicios pasivos. Para ello, se utilizan tapones de goma, tubos de goma doblados por la mitad o en tres, cuñas de goma o madera, tornillos de plástico y expansores bucales especiales.

AV Smirnov propuso un aparato compuesto por dos férulas o cubetas ortopédicas (de impresión) rellenas de masa de impresión. Dos resortes arqueados de alambre de acero (de unos 2-3 mm de diámetro) se fijan a las superficies laterales de las férulas o cubetas, lo que permite que el aparato presione uniformemente las arcadas dentales superior e inferior, separando los maxilares. Las cubetas del aparato están precargadas con stens para asegurar una fijación firme y estable a los dientes.

La dinámica del aumento del grado de apertura bucal debe documentarse en milímetros, determinándose mediante un dispositivo de medición triangular especial, que debe instalarse delante de los mismos dientes antagonistas cada vez; los datos obtenidos se registran en el historial médico y en casa, en un cuaderno.

Resultados funcionales y cosméticos del tratamiento de la anquilosis

Los resultados del tratamiento solo deben considerarse después de un período suficientemente prolongado, ya que aproximadamente el 50 % de las recaídas de anquilosis ocurren durante el primer año después de la cirugía; el resto se desarrolla mucho más tarde, entre 2 y 3 años. En algunos casos, las recaídas de anquilosis ocurren 3 años después de la cirugía e incluso después de 5 o 6 años o más.

Según los datos disponibles, la recidiva de la anquilosis se observa en un promedio del 28-33% de los pacientes. Sin embargo, el número real de recidivas es mucho mayor, ya que es necesario tener en cuenta los casos que los autores no pudieron registrar por razones técnicas, así como los casos no detectados de reducción incompleta de los maxilares tras la cirugía (en los que el paciente está más o menos satisfecho con el grado de apertura bucal).

Como han demostrado los estudios clínicos, la frecuencia de las recaídas de anquilosis depende de la técnica quirúrgica (el nivel de osteotomía, la naturaleza del material interpuesto, la movilidad de la mandíbula inferior lograda durante la cirugía), las complicaciones durante y después de la cirugía (roturas de la mucosa oral, escaras en la misma, sangrado, supuración, hematomas, etc.), el correcto manejo del postoperatorio con el uso de antibióticos, tracción, mecanoterapia, etc.

La anquilosis suele reaparecer en los casos en los que la mandíbula inferior no se movilizó lo suficiente durante la cirugía, es decir, la boca se abrió solo 1-2 cm.

Se observó un alto porcentaje de recaídas después del uso de plástico como espaciador interóseo (73%), todas las capas de piel o membrana placentaria conservadas según el método de NS Kharchenko (66,6%), así como en los casos en que no se realizó interposición en absoluto (50%).

Tras la interposición del colgajo de piel desepidermizada según el método de Yu. I. Vernadsky, no se observaron resultados insatisfactorios inmediatos. La apertura bucal lograda durante la operación y poco después (durante 5 años) se mantuvo o, como se observó con mayor frecuencia, aumentó gradualmente entre 0,3 y 0,5 cm. En términos estéticos, este método quirúrgico también demostró ser más eficaz. Por lo general, después de la operación, el paciente podía abrir la boca entre 3 y 4 cm.

Un estudio de resultados de tratamientos aún más remotos (tras 8-15 años) mostró que algunos pacientes (5 de 21) presentaron una recaída de anquilosis, cuyo signo, sin embargo, se consideraba convencionalmente abrir la boca menos de 1,8 cm. La causa de la recaída en estos casos podría ser errores en la técnica de la artroplastia, rotura accidental de la mucosa oral, infección de la herida (durante el descenso de la rama mandibular) y la inflamación asociada, que limitó la mecanoterapia postoperatoria, así como rotura de tejido y hemorragia inevitable durante la corrección de la articulación rígida del lado opuesto a la operación.

Después de utilizar la membrana xenogénica de los testículos del toro como revestimiento, una recaída de la anquilosis en el postoperatorio tardío puede deberse a la imposibilidad de establecer un espaciador entre las mandíbulas debido al aflojamiento pronunciado de los dientes de leche o al desarrollo de un proceso flemonoso en el área de la inflamación.

Después de una artroplastia con espaciador de membrana esclerocorneal y espaciador de proceso coronoideo autógeno, no se observó recurrencia de anquilosis en los siguientes 5 años después de la cirugía (los pacientes están siendo monitoreados).

El efecto cosmético de la operación está determinado por el grado en que fue posible darle al mentón la posición correcta (media), así como eliminar la asimetría facial en las áreas parótidas.

Como se indicó anteriormente, la depresión detrás de la mandíbula inferior, que se produce después de llevar su rama hacia adelante, se puede rellenar con un tallo de Filatov desepidermizado o con un colgajo de piel desepidermizada trasplantado libremente, completamente desprovisto de tejido subcutáneo; cartílago alogénico o xenogénico, etc.

En ocasiones, para eliminar la asimetría facial se recurre a la implantación plástica, trasplante libre de tejido subcutáneo o cartílago en el lado sano (para eliminar la planitud de su sección inferior).

Resultados de la artroplastia de la articulación temporomandibular

Los resultados de la artroplastia dependen de las complicaciones que surjan durante y poco después de la operación. El uso de almohadillas de tejido blando no elimina la asimetría facial, especialmente con la boca abierta. Por ello, es necesario utilizar diversos tipos de prótesis y férulas (como Vankevich, Weber, etc.), así como cirugía plástica de contorno, incluyendo la basada en la reconstrucción de las ramas y el cuerpo del maxilar inferior.