Defectos del maxilar inferior: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento

Según la etiología, todos los defectos de la mandíbula inferior se dividen en dos grupos principales: por arma de fuego y no por arma de fuego. El primer grupo de defectos es característico principalmente de la guerra.

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¿Qué causa los defectos mandibulares?

En tiempos de paz, se observan habitualmente defectos mandibulares no causados por arma de fuego. Surgen como resultado de la resección o exarticulación mandibular (debido a un tumor benigno o maligno), su alargamiento durante la corrección de un subdesarrollo, tras osteomielitis o una secuestrectomía excesivamente extensa y desperdiciada, tras un traumatismo accidental, etc.

El cuadro clínico de un defecto mandibular depende de su localización y extensión, la presencia de contracciones cicatriciales entre los fragmentos mandibulares, la presencia de dientes en los fragmentos óseos y dientes antagonistas en el maxilar superior, la integridad de la piel en las zonas adyacentes, etc. Según la clasificación de V. F. Rudko, se distinguen los siguientes tipos de defectos mandibulares:

1. defectos de la sección media;
2. defectos de las partes laterales del cuerpo;
3. defectos combinados de las partes media y lateral del cuerpo;
4. defectos de ramificación y ángulo;
5. defectos corporales subtotales y totales;
6. ausencia de una rama o parte del cuerpo;
7. defectos múltiples

BL Pavlov divide los defectos de la mandíbula inferior en 3 clases y 8 subclases:

• Clase I - defectos terminales (con un fragmento óseo libre);
• Clase II: defectos a lo largo de la mandíbula (con dos fragmentos óseos libres);
• Clase III: defectos mandibulares dobles (bilaterales) (con tres fragmentos óseos libres).

En las clases I y II, el autor identifica tres subclases: con preservación de la sección del mentón, con pérdida parcial (hasta la mitad) de la misma y con pérdida completa; y en la clase III, dos subclases: con preservación y sin preservación de la sección del mentón.

Las clasificaciones anteriores no consideran la presencia de dientes en los fragmentos mandibulares, la contracción cicatricial entre ellos, etc. Por lo tanto, no ayudan al cirujano a elegir el método de formación del lecho para la plántula ni el método de fijación intraoral de los fragmentos tras la cirugía. En este sentido, las clasificaciones propuestas por los odontólogos ortopédicos, que dan gran importancia a la presencia de dientes en los fragmentos mandibulares, difieren favorablemente, ya que esto soluciona el problema de la fijación de los fragmentos mandibulares y garantiza el descanso para el trasplante en el postoperatorio.

Según la clasificación de K. S. Yadrova, los defectos de disparo se dividen en tres grupos:

1. con desplazamiento inestable de los fragmentos (sin cicatriz acortada o con ligero acortamiento);
2. con desplazamiento persistente de fragmentos (con cicatriz acortada);
3. Fracturas mal curadas con pérdida de sustancia ósea de la mandíbula inferior (con acortamiento de la mandíbula).

Cada uno de estos grupos se divide, a su vez, en los siguientes subgrupos:

1. defecto único de la parte anterior del cuerpo de la mandíbula inferior;
2. defecto único de la parte lateral del cuerpo de la mandíbula inferior;
3. defecto único de una rama o de una rama con una parte del cuerpo de la mandíbula inferior;
4. Doble defecto de la mandíbula inferior.

Esta clasificación, cercana a la clasificación de VF Rudko, tampoco refleja la presencia o ausencia de dientes en fragmentos del cuerpo de la mandíbula.

Es simplemente imposible compilar una clasificación exhaustiva de los defectos mandibulares que sea compacta y práctica. Por lo tanto, el diagnóstico debe indicar únicamente las principales características del defecto: su origen, localización y extensión (en centímetros o con respecto a los dientes). En cuanto a las demás características del defecto mandibular, que aparecen en diversas clasificaciones y son sin duda de gran importancia, deben indicarse, pero no en el diagnóstico, sino al describir el estado local: reducción cicatricial de fragmentos entre sí, contractura cicatricial de un fragmento corto (rama de la mandíbula), presencia de un proceso osteomielítico incompleto, número y estabilidad de los dientes en cada fragmento y en el maxilar superior (fórmula dental, detallada en el texto), presencia de un defecto cutáneo en la zona del cuerpo y rama de la mandíbula, deformaciones cicatriciales de la lengua, el vestíbulo y el suelo de la cavidad oral. Los defectos mandibulares resultantes de heridas de bala suelen ir acompañados de contracciones cicatriciales en la lengua y el suelo de la boca, lo que dificulta considerablemente el habla. El cirujano debe examinar minuciosamente el estado de los tejidos blandos en la zona del defecto mandibular para determinar con antelación si son suficientes para crear un lecho de trasplante completo.

Los extremos de los fragmentos mandibulares pueden ser espinas escleróticas afiladas o en forma de sierra (con un puente entre ellas, por así decirlo). Estas espinas están cubiertas de cicatrices rugosas, que pueden ser difíciles de separar del hueso sin dañar la mucosa oral. Existe evidencia de que, en la pseudoartrosis mandibular con defecto óseo, se determina histológicamente una zona de haces óseos de nueva formación, que son una continuación de los antiguos haces de la capa esponjosa. La neoformación de estos haces se produce metaplásicamente y, en parte, osteoblásticamente. Este proceso a menudo no se expresa lo suficiente, por lo que el callo óseo entre fragmentos incluso relativamente cercanos deja de desarrollarse, lo que finalmente conduce a la falta de unión de los fragmentos y a la formación de la llamada articulación "falsa".

Un defecto en la mandíbula inferior causa graves trastornos en la masticación, la deglución y el habla. Con un defecto en la sección del mentón, el paciente sufre retracción constante de la lengua y le impide dormir boca arriba.

Si el defecto óseo se combina con un defecto en los tejidos circundantes, se observa salivación constante.

Si existe un defecto en la sección del mentón, ambos fragmentos se desplazan hacia adentro y arriba; si existe un defecto en la sección lateral del cuerpo mandibular, el fragmento corto (edéntulo) se desplaza hacia arriba y hacia adentro, y el largo se desplaza hacia abajo y hacia adentro. En este caso, el mentón se desplaza hacia el lado afectado y el ángulo mandibular de este lado desciende hacia adentro.

Tratamiento de defectos de la mandíbula inferior

El tratamiento de los defectos de la mandíbula inferior es, por regla general, una tarea quirúrgica compleja, cuya solución llevan más de 100 años tratando destacados cirujanos y ortopedistas de diversos países.

Reemplazo ortopédico de defectos

El reemplazo ortopédico de defectos mandibulares fue utilizado por primera vez por Larrey en 1838, quien fabricó una prótesis de plata para la zona del mentón. Hasta la fecha, en casos en que el tratamiento quirúrgico se pospone o parece imposible, los ortopedistas utilizan diversos tipos de prótesis y férulas fijadas a los dientes o las encías.

En cuanto a la explantación de materiales extraños entre los fragmentos del maxilar inferior, históricamente se comienza con prótesis de goma y espaciadores de alambre, utilizados más para la inmovilización que para el relleno del defecto. Posteriormente, se utilizaron otros explantos aloplásticos para este fin: placas metálicas (incluido el oro), preparaciones acrílicas como AKR-7, esponjas de polivinilo y polietileno, prótesis de vitalio, poliacrilato, aleación de cromo-cobalto-molibdeno, tántalo y otros metales.

Estos explantes solo pueden ubicarse temporalmente entre los fragmentos del maxilar inferior, ya que no pueden unirse a los fragmentos óseos. Además, suelen surgir complicaciones como perforaciones y fístulas en la mucosa o la piel, por lo que es necesario extraer los explantes. Por lo tanto, los materiales aloplásticos se utilizan solo para la sustitución temporal de defectos del maxilar inferior, con el fin de preservar el lecho óseo para un injerto óseo posterior (cuando no se puede realizar simultáneamente con la resección del maxilar inferior) y prevenir una deformación postoperatoria significativa en la zona resecada.

En el desarrollo del injerto óseo para defectos mandibulares, se distinguen varios períodos durante los cuales los cirujanos buscaron métodos que aliviaran al paciente del autotrasplante óseo necesario para reemplazar el defecto mandibular, es decir, del trauma adicional en la zona donante (tórax, cresta ilíaca, etc.). Estos incluyen métodos de xenoplastia y aloplastia, así como los métodos más suaves de autoosteoplastia mandibular. A continuación, enumeraremos los principales.

Reemplazo xenoplásico de defectos

La sustitución xenoplásica de defectos de la mandíbula inferior libera al paciente de una operación adicional (tomando prestado material óseo de una costilla, etc.). Este tipo de cirugía plástica comenzó a utilizarse a principios del siglo XIX, pero su uso generalizado tuvo que abandonarse debido a la incompatibilidad biológica del material xenoplásico.

Para superar este obstáculo, algunos autores proponen pretratar la xenohuesa con etilendiamina, tras lo cual se disuelven todos los componentes orgánicos del hueso y la parte restante queda formada únicamente por sales inorgánicas cristalinas y amorfas.

Aloplastia

La aloplastia de la mandíbula inferior se ha utilizado durante mucho tiempo; por ejemplo, Lexer realizó dos operaciones de este tipo en 1908. Sin embargo, todas ellas fracasaron, por regla general, no solo por la incompatibilidad tisular, sino también por las grandes dificultades para realizar un trasplante óseo inmediato. Por lo tanto, los cirujanos comenzaron a recurrir a diversos métodos de tratamiento químico y preservación de fragmentos de la mandíbula inferior de un cadáver humano («os purum» - «hueso puro» y «os novum» - «hueso nuevo»).

El uso experimental y clínico de "hueso puro" por ES Malevich (1959), utilizando un método modificado por AA Kravchenko, lo llevó a la conclusión de que solo con resección subperióstica del maxilar inferior (debido a un tumor benigno), sin abrir la cavidad corneal, es posible reemplazar el defecto óseo resultante con "hueso puro". La necesidad de las condiciones mencionadas, así como la complejidad (multietapa) y la duración de la preparación de los trasplantes de "hueso puro", determinaron que este método no fuera ampliamente utilizado.

Cada método de conservación existente presenta sus propias ventajas y desventajas. Los fragmentos óseos conservados se utilizan para ciertas indicaciones.

Según algunos autores, la sustitución de defectos mandibulares grandes (superiores a 25 cm) mediante aloinjertos óseos y cartilaginosos preservados en frío ha resultado poco prometedora. Como lo demuestran estudios experimentales y clínicos, los aloinjertos preservados en frío no pueden utilizarse como injerto óseo secundario si el defecto a reemplazar mide 2 cm o más. Al mismo tiempo, otros autores consideran recomendable utilizar tejido óseo y cartilaginoso preservado a bajas y ultrabajas temperaturas para cirugías reconstructivas faciales, ya que esto produce buenos resultados clínicos y estéticos.

En los últimos años, el uso de aloinjertos liofilizados, especialmente los extraídos de la mandíbula inferior, ha ocupado un lugar destacado entre los métodos de aloplastia mandibular. Este material puede conservarse durante mucho tiempo a temperatura ambiente, su transporte es sencillo y la reacción del organismo al trasplante es menos pronunciada.

La esencia del método de liofilización reside en la sublimación del agua del tejido previamente congelado al vacío. La deshidratación del tejido se lleva a cabo manteniendo el equilibrio de la concentración de vapor de agua en los tejidos y el espacio circundante. Con este secado, no se produce la desnaturalización de proteínas, enzimas ni otras sustancias inestables. La humedad residual del material seco depende en gran medida del método de liofilización y del equipo, y afecta significativamente la calidad del trasplante y, por lo tanto, su resultado.

Al mismo tiempo, recientemente se han buscado otras formas de resolver el problema de la “donación” de material plástico duro para operaciones restauradoras y reconstructivas en áreas craneofaciales; por ejemplo, VA Belchenko et al. (1996) demostraron el uso exitoso de placas de titanio perforadas como endoprótesis para defectos postraumáticos extensos del tejido óseo del cráneo craneal y facial.

AI Nerobeev et al. (1997) consideran que los implantes de titanio pueden ser una alternativa al injerto óseo en pacientes ancianos y seniles, mientras que en pacientes jóvenes deben considerarse como un método temporal para preservar la función de la parte restante (tras la resección) de la mandíbula inferior hasta la cicatrización de la herida y como la formación de un lecho de trasplante para el injerto óseo posterior. Las endoprótesis de malla de titanio, diseñadas a la medida de la mandíbula, permiten el injerto óseo inmediato al colocar el hueso autógeno en el surco del implante de titanio.

EU Makhamov, Sh. Yu. Abdullayev (1996), habiendo comparado los resultados de la sustitución de defectos de la mandíbula inferior con autoinjertos, aloinjertos e implantes vitrocerámicos, indican la ventaja de utilizar estos últimos.

Junto con esto, en los últimos años ha habido un desarrollo activo de nuevos materiales de implantación basados en hidroxiapatita (VK Leontiev, 1996; VM Bezrukov, AS Grigoryan, 1996), que posiblemente puedan ser una alternativa al hueso auto y alogénico.

El éxito del uso de diversas formas de hidroxiapatita y materiales basados en ellas dependerá de la tasa de desarrollo de indicaciones diferenciadas para su uso en experimentos y en la práctica clínica; por ejemplo, AS Grigoryan et al. (1996) demostraron en experimentos con animales el alto potencial de utilizar una nueva composición con colágeno estructurado, polvo y granulado de hidroxiapatita (KP-2) en cirugía maxilofacial.

La hidroxiapatita, cuya composición media se presenta habitualmente como Ca₁₄ ₍ PO₃ ₎ ₆ ₍ OH) _₂, ya se ha utilizado para la reparación de defectos en tejidos duros, órganos duros o sus partes (articulaciones, huesos, implantes), como componente de materiales biológicos compuestos o como estimulador de la osteogénesis (V.K. Leontiev, 1996). Sin embargo, en los últimos años se han generado diversas controversias, incluyendo algunas relacionadas con la experiencia negativa con el uso de este material.